neutropenia febril - sociedad de medicina interna de buenos … · 2020. 8. 26. · tratamiento...
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NEUTROPENIAFEBRIL
Neutropenia
• <500Neutrófilos/mm3.
• <1000conprediccióndedescensoa<500enlaspróximas48hs.
• Neutropeniaprofunda:recuentodePMN≤a100/mm3
• Neutropeniaprolongada:duraciónes≥a7días.
Fiebre
• 1registro≥38°• Pacientes<38ºCoafebrilesconfococlínicoinfeccioso
evidente.
Definiciones
Pacienteneutropénico+fiebrey/ofocoinfeccioso
Urgenciainfectológica!!!!
Elprincipiofundamentaldelmanejoinfectológicodelpacienteconneutropeniayfiebreeslaadministraciónempíricayprecozdeantibióticosdeamplioespectro.
• Rápidaprogresiónyaltamortalidadsiseretrasaeliniciodeuntratamientoapropiado.
• Altaincidenciadeinfeccionesbacterianas.• Altaincidenciadeinfeccionesbacteriémicas.
Evaluación
Todopacienteneutropénicofebrildebetenerunaprontayexhaustivaevaluaciónpreviaaliniciodeltratamientoantibiótico.
ExamenfísicoBoca,áreaperineal,tórax,abdomen,catéteres.ExámenescomplementariosØ Laboratorio:hemograma,hepatograma,funciónrenal,ionograma.
Ø Radiografíadetórax.
CultivosØ 2tomasdehemocultivos.Ø Hemocultivostranscatéterantepresenciadecatéterescentrales.
Ø Urocultivo:soloenpacientesconsíntomasosondavesical.
Ø Otroscultivossegúnelfoco(coprocultivo,hisopadonasofaríngeo,toxinaCD)
Estratificacióndelriesgo
BajoriesgovsaltoriesgoFundamentalparadecidireltratamientoantibiótico,lavíadeadministraciónylanecesidaddeinternación.
1. ScoreMASCC(MultinationalAssociationforSuportiveCareinCancer)
2. CriteriosClínicos
ScoreMASCCPresenciadeenfermedadsinsíntomas5síntomasleves5síntomasmoderados3Nohipotensión5NoEPOC4Tumorsólido/noinf.fúngica4Nodeshidratación3Ambulatorioaliniciofiebre3<60años2
Bajoriesgo>21puntos(máximo26)
Altoriesgo• Neutrófilos<100/mm3conduraciónesperadadela
neutropenia>7días.• Inestabilidadhemodinámica.• Alteracióndeconciencia.• Alteracióndelafunciónhepáticaorenal.• Intoleranciaoral:vómitos,diarrea,mucositisgradoII-IV.• Infecciónasociadaacatéter,neumonía,Infeccionesdepiely
partesblandas,focoabdominalyperianal.• Neoplasiashematológicas,TCPH.
Criteriosclínicos
Bajoriesgo• Duraciónesperadadelaneutropenia≤7días.Sincriteriodeneutropeniaprofunda.
• Sincomorbilidades.• Generalmenteenpacientescontumoressólidos.• Buenarespuestaaquimioterapiaencurso.• Fiebreencontextodepacienteambulatorio.• Sinevidenciademucositis.
AmbulatoriovsinternadoCondicionesparaeltratamientoambulatorio
• Provisióndeantibióticos.
• Ayudafamiliarlas24hs.
• Teléfonoymovilidad.
• Residencia≤1.5hsdelcentrodeatención.
• Indicacionesypautasdealarmaescritas
(abundantehidrataciónoral).
Tratamientodepacientesdebajoriesgo
Seguimientodelpacienteambulatorio
• Reevaluaciónenelcentroasistencialcada48hsconexamenfísico,laboratorio.
• Evaluaciónderespuesta,cultivosytoxicidad.
Indicacionesdeinternación:• Intoleranciaalamedicaciónoral.
• Persistenciadelafiebreal3-5día.
• Deterioroclínico/Progresióndeinfección.• Aislamientodegérmenesresistentes.
• Complicacionesclínicas.
Esquemaantibióticoempíricodeelección-Amoxicilinaclavulánicomásciprofloxacinasiguesiendoelesquemaempíricodeelección.
-Alternativa:levofloxacinaoenalergiaaB-lactamicos:ciprofloxacina+clindamicina.
Ajustarenaquelloscasosqueselogreidentificarla
etiología.
Tratamientoempíricoinicialenpacientesdealtoriesgo
Antibióticosdeelección1. Piperacilinatazobactam.2. Cefepime.3. Imipenem,meropenem.-Seutilizansolosocombinados:aminoglucósidos,colistin,
vancomicina-Recomendacióndetratamientocombinado:Infeccionesclínicamentedocumentadasdepresentaciónsevera
ysepsisgrave,pacientesconantecedentesdeinfecciónocolonizaciónporBGN-MR
-Adecuareltratamientoalospatroneslocalesderesistencia.
VancomicinaLaadministracióndevancomicinadebelimitarseaindicaciones
específicasparadisminuirelriesgodeemergenciadebacteriasresistentes,especialmenteenterococo:
• Hipotensiónoshockséptico.• Infecciónseveraasociadaacatéter.• Identificacióndecocos+enhemocultivos.• ColonizaciónpreviaporSAMR.• Infeccionesdepielypartesblandas.• Neumoníaconinfiltradosextensos,conhipoxemiayasociada
alsistemadesaludointrahospitalaria.
¿Cómocontinuarluegodelplanantibióticoempírico
inicial?
Losepisodiosdeinfecciónenlospacientesneutropénicosseclasificanen:
1. Fiebredeorigendesconocido.2. Infecciónclínicamentedocumentada.3. Infecciónmicrobiológicamentedocumentada.Aproximadamentelamitaddelospacientesseincluyen
enelgrupo1yesaquídondesurgenlascontroversiasencuántoacomocontinuarlos
tratamientosempíricos.
Coninfecciónclínicamenteomicrobiológicamentedocumentada:
• Neumoníabacteriana:7días• Focoabdominal:7-10días• ITU:7días• Pielypartesblandas:7-10días(valorarresolución)• Catétervenosocentraldelargaduración:-Retirarloencasodeinfecciónsevera-Laduracióndeltratamientodependerádemicroorganismoaislado(7-14días).
AJUSTAR SEGÚN
EVOLUCIÓN CLINICA
¿ComocontinuarluegodelrégimenATBinicialencasodeFOD?
Esquema empírico inicial
Afebrilentreel3-5día(Evaluar
antibioticoterapia)
Febrilentreel3-5día
Se puede modificar el esquema empírico inicial antes de los 3 días si se aísla germen resistente o bien si el
paciente tuviera rápido deterioro clínico.
Paciente febril entre el 3-5 día
• Nuevaevaluaciónclínicayepidemiológica.• Tomadecultivos• Imágenes• Ajustar/escalaresquemaantibiótico• Evaluartratamientoantifúngicoempírico(anfotericinaBliposomal,caspofungina.
Cuidados• Habitaciónindividual.• Lavadodemanosantesydespuésderevisaralpaciente.Nosonnecesariosbarbijo,guantesnicamisolín.
• Barbijoparaelpacientecuandosalgadelahabitación.
• Evitarplantas,flores,diariosdadoquepuedenactuarcomoreservoriodegérmeneshospitalarios.
• Evitarmaniobraspotencialmentebacteriémicas(enemas,temperaturarectal).
• Alimentaciónadecuada.
ConclusionesUrgenciainfectológica.Evaluacióncompletayexhaustiva.Categorizaralpaciente:alto/bajoriesgo.Tratamientoambulatoriovsinternado.IniciartratamientoATBprecozmente(<2hs).EvaluarnecesidaddevancomicinaenelesquemainicialAdecuareltratamientosegúnfocoygermensihayaislamiento.
Conductadeacuerdoalaevoluciónclínicayrescatesmicrobiológicos(3°a5°día).
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