neuritis ópticas 2013
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Consuelo Gutiérrez Ortiz
Hospital Príncipe de Asturias
Madrid
NEURITIS ÓPTICAS
Consuelo Gutiérrez Ortiz
Alcalá de Henares, MadridAlcalá de Henares, Madrid
TERMINOLOGÍA• Inflamación nervio óptico • Término no específico• Amplio espectro etiológico• Si inflamación disco: NO
anterior o papilitis• Papila normal: NO
retrobulbar• Inflamación nervio y retina
peripapilar: Neurorretinitis• Edema papila, sin pérdida
AV: Perineuritis
ETIOLOGÍA• Lo más frecuente: IDIOPÁTICA• Infecciosas: viral (niños, adultos: zoster) , fúngica,
bacteriana, y postviral• Inflamación intraocular (Behcet, perdigonada)• Enfermedades sistémicas (sarcoidosis, sífilis, TBC)• Inflamación meninges, órbita o senos por contigüidad• Desmielinizante
– Enf Schilder– Esclerosis concéntrica de Baló– EM– NEUROMIELITIS ÓPTICA (DEVIC)
• Tóxicos
INMUNOPATOLOGÍA
1. INFLAMACIÓN mediada por células T específicas para antígenos de mielina
2. DESMIELINIZACIÓN3. PÉRDIDA AXONAL (degeneración primaria y
Valeriana)– PÉRDIDA AXONAL NO SOLO EN LAS LESIONES
AGUDAS SINO TAMBIÉN EN ZONAS MATERIA BLANCA NORMALES PARA RMN en enfermos con enf crónica progresiva
• Pérdida función visual también por afectación en radiaciones ópticas y lóbulo occipital
• APOPTOSIS de neuronas y oligodendrocitos
• 4. MUERTE NEURONAL PRIMARIA
EPIDEMIOLOGÍA
• 1/100.000• 3ª y 4ª década de la
vida• Mujeres• Raza caucásica
FORMAS CLÍNICAS
• AGUDA
• CRÓNICA
• FORMAS SUBCLÍNICAS
FORMA AGUDACLÍNICA
• Pérdida aguda o subaguda AV: horas a días
• Rango: NPL a 1 • Comienza a mejorar en la 2ª-
4º semana• Unilateral (en niños
bilaterales asociada a virus)• Dolor con los movimientos
oculares: 92%• Discromatopsia adquirida• Fosfenos 30%, alt sensación
profundidad• Sensibilidad contraste• DPAR
FONDO DEOJO
• 2/3 retrobulbar • 1/3 con inflamación
anterior• Envainamiento venoso
o celularidad vítrea
• Si reacción celular importante: pensar en trastorno sistémico asociado (sarcoidosis, sífilis, TBC, Lyme, EM)
PVE
• No necesarios para diagnóstico
• 65-100% casos alterados
• Suelen ser un marcador permanente
Retraso latencia
mPVE
¿Iniciar tratamiento si aumenta latencia z? ¿pacientes en riesgo?
CV
• NO particularmente útil para diferenciarlo de otros procesos (isquemia o compresión)
• DEFECTO DIFUSO: 48%
• Localizados: 51,8%– Altitudinales: 15%– Central: 8%
Cualquier defecto
OTROS TEST
• Letras bajo contraste (Sloan)• Test sensibilidad contraste (Pelli-Robson)• Ambos test: tienen la mayor capacidad de valorar
disfunciones visuales en pacientes con EM• Buena correlación con grosor CFN• En ocasiones hay alt de estos test en ausencia de
pérdida de CFN: lesión en radiaciones ópticas o lóbulo occipital.
• Buenos test para indicación de iniciar tratamientos neuroprotectores si hay deterioro.
RMN
• Alterada: 50-84%• T2• En EM: lesiones en
sustancia blanca periventricular, nervio óptico (técnicas de supresión grasa), quiasma, tallo, médula y cerebelo
• Lesiones activas: realzan con gadolinio
• En nervio a veces se aprecian focos ( no específico)
Marcador riesgo EM
RMN convencional (T1,T2, gadolinio)
• Da información acerca de inflamación y desmielinización
• No da información sobre enfermedad crónica en la vía visual anterior
• NO SE CONSIDERA COMPLETAMENTE ÚTIL PARA SEGUIMIENTO
RMN
• Secuencias particulares: diferentes tipos de lesiones– T3 Detecta más lesiones– Diffusion tensor RM (DTMRI): radiaciones ópticas– Magnetization transfer (MTR): daño axonal– RMN funcional: cambio patrón activación áreas
visuales y áreas corticales no visuales
• Lesiones mesencefálicas: factor riesgo para conversión
Seguimiento : OCT•CFN: ventana SNC.•OCT: biomarcador in vivo de pérdida axonal•Como CFN no contienen mielina la pérdida axonal ocurrida por MUERTE NEURONAL PRIMARIA se monitoriza mejor que con RMN•Puede haber leve edema macular•Candidato a ser biomarcador para los estudios de NO y EM
•Papel en control e indicación de terapias inmunomoduladoras
SEGUIMIENTO OCT
• Si ocurre pérdida de CFN en el seguimiento plantear tratamiento más agresivo
• Ojo afecto: pédida CFN durante 6 meses a pesar de mejoría clínica
• Ojo adelfo: si hay pérdida subclínica el tratamiento es neuroprotector para los axones que están parcialmente dañados y se ha demostrado mejoría en grosor CFN
SEGMENTACIÓN MACULAR: células ganglionares y plexiforma interna:
PRONÓSTICO• Adelgazamiento en todos tipos EM
> secundaria progresiva y pacientes con neuritis
• Correlación RM• Adelgazamiento macular con CFNR
normal: mayor daño neurológico: apoya daño neuronal primario
• 4,8% edema microquístico nuclear interna: peor pronóstico neurológico
LCR
• No necesario en casos típicos
• Pocas alteraciones, excepto bandas oligoclonales
• Inmunoglobulinas– Ig G– Bandas oligoclonales
• Celularidad aumentada• Aumento proteínas• Aumento LT
DIAGNÓSTICO
• AP: enfermedad viral, AF, EM, enf neurológicas
• CV, OCT, PL, RMN y pruebas función visual (color, sensibilidad contraste) y reflejos pupilares
• Descartar patología asociada solo si ATÍPICA: • Analítica, VDRL, FTA-ABS, tórax, gammagrafía, ECA, VSG,
ANA, anti-DNA.
Clínica y datos clínicos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: casos atípicos
Edad > 50 ó < 12
NO simultánea o secuencial
Pérdida muy severa que progresa > 2s
No dolor o dolor muy intenso o que no cede > 2s
Exploración ocular: inflamación, mucho edema, hemorragias, exudados, alt macular, shunts
No mejoría > 2s
Manifestaciones sistémicas
AF
Historia neoplasia
Atrofia NO sin historia NO o EM
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• PERINEURITIS ÓPTICA– AV, MOI y CV
normales– Dolor– AV a veces disminuída
en la perineuritis exudativa
– Mujeres edad adulta
NOIA
Desmielinizante NOIA
Edad 20-50 > 50
Edema disco 1/3, no hemorragias o exudados
Presente, a veces sectorial, hemorragia capa de fibras
Dolor Común (92%) Raro (<10%)
CV Variable (difuso) Altitudinal
RMN Lesiones disco Normal
ERG patrón Normal Disminución amplitud onda N95
– Neuromielitis óptica (Devic)
• Bilateral asociada mielitis transversa, neuritis recurrente con RMN no compatible con EM
• Niños y adultos jóvenes• AC anti aquaporina (AQP 4)• NMO Ig• CFS GFAO biomarcador LCR: sensibilidad 90,9 % y especificidad
97%• Pérdida de más de 15 micras CFN en OCT???• RMN: Atrofia cuerpo calloso Lesiones área postrema• MRS (espectroscopia). Diferencia EM• Tratamiento agresivo: esteroides, plasmaféresis, inmunosupresión
• Menos predecible (2 de 3)– Lesiones espinales en RMN contiguas y de al menos 3 segmentos de
longitud– RMN cerebral no compatible con EM– Seropositividad de NMO-IgG (aquaporina 4 )
LCR GFAP (glial fibrillary acidic protein)
• Biomarcador daño astrocítico endógeno en LCR: específico (91%) y sensible (97%): para diferenciar EM de NMO
• CSF GFAP
• Tanako (Neurology, 2010), Minu T (Brain Nerve, 2010)
NEUROMIELITIS ÓPTICANMO EM
BILATERAL +++ +/-
AV Pérdida severa Moderada
Lesiones sust blanca RMN Raras Normales
Mielitis transversa Lesiones espinales contiguas, 3 segmentos
Raras
Mejoría Rara Frecuente
Destrucción tejidos y cavitaciones
Más Menos
LCR
Bandas oligoclonales
Pr
Rara
Mayor
Frecuente
Menor
NMO IgG (suero) 70% no
Ac anti acuaporina si No
GFAP LCR Si (alta sensib y especf) no
Recurrencias Frecuente Menos frecuente
Tto CE, no inmunomoduladores CE, inmunomoduladores
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• NEUROPATÍA ÓPTICA DEPENDIENTE ESTEROIDES– Adenoma cromófobo– Craneofaringioma– Meduloblastoma– Plasmocitoma– Glioma– Carcinomatosis meníngea– Sarcoidosis
• OTRAS NEURITIS ÓPTICAS– Sifilítica– Postviral
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• LEBER
– Varones jóvenes– AF– Pérdida AV subaguda bilateral asimétrica– Telangiectasias peripapilares– Alt conducción cardíaca– Alt DNA mitocondrial (11778)
• NUTRICIONAL-TÓXICO-METABÓLICA– Pérdida visual subaguda bilateral– Indolora– Desnutrición, tóxicos
• GLIOMA ÓPTICO MALIGNO• HTA sistémica grave
– Edema bilateral– HTA– Hemorragias retinianas en llama y manchas
algodonosas• LESIONES COMPRESIVAS
– Pérdida visual subaguda, crónica que no mejora– Shunts óptico-ciliares
TRATAMIENTO: ONTT
• Estudio prospectivo, aleatorio 457 pacientes con neuritis óptica
• Tres grupos de tratamiento:– Prednisona oral (1mg/Kg/d) 14
días– Metilprednisolona (1g/d) 3 días
seguida de prednisona (1mg/Kg/d) 11 días
– Placebo oral 14 días
ONTT. RESULTADOS
• Recuperación visual más rápida en el grupo de tto iv, pero al año de seguimiento no diferencia en recuperación visual
• Al año: 95% AV> 0,5• Grupo con Prednisona oral más
recurrencias NO y EM– Este dato no se ha confirmado en otros estudios– Posiblemente sea la dosis, y no la vía de
administración (con dosis de 500mg/día no se ha visto este efecto deletéreo)
– Desametasona IV (200 mg/dx3d) eficaz
ONTT. RESULTADOS
Régimen iv a dosis altas y > 2 lesiones desmielinizantes RMN
• Menor riesgo de desarrollar EM a los 2 años
• El beneficio no se mantenía a los 3 años• Este dato no está corroborado por otros estudios
(CHAMPS)
ONTT. RESULTADOS
• PRONÓSTICO AV: BUENO– 20/25 o mejor: 87%– 20/30 a 20/40: 7%– 20/50 a 20/190: 3 %– 20/200 o peor: 3%
• DESARROLLO EM:– GLOBAL
• 5 años: 30%• 10 años: 28%
ONTT. RESULTADOS
• RMN EL MEJOR PREDICTOR RIESGO DESARROLLO EM:– No lesiones en RMN: 17%– Dos o más lesiones: 51%– Más lesiones no aumenta el
riesgo– ONTT RECOMIENDA
REALIZAR RMN EN TODOS LOS CASOS
CHAMPS(Controlled High Risk Subjects Avonex Multiple Sclerosis
Prevention Study)
• Estudio prospectivo aleatorio de 383 pacientes• Primer episodio desmielinizante (50% neuritis
óptica): síndrome neurológico aislado• 2 o más lesiones RMN (pacientes alto riesgo)• Grupos de tto:
– Protocolo ONTT iv seguido de 30μg im/semana interferón β1a (Avonex)
– Protocolo ONTT iv seguido inyección im/semanal placebo
CHAMPS. Resultados 3 años
• Desarrollo EM menor en el grupo interferón
• Reducción volumen de las lesiones cerebrales en grupo interferón
• Menor número de lesiones nuevas o lesiones captantes de Gadolinio en el grupo de interferón
• El estudio se suspendió por el claro beneficio de la terapia sobre el placebo
• Mayor beneficio si > 9 lesiones y casos multifocales
ETOMS confirmó los resultados CHAMPS
BENEFIT
• Betaseron
• Corrobora estudios anteriores
TRATAMIENTO modulador
• PRIMERA LÍNEA EMRR:• Interferón β-1b (Betaserón®) sc días alt• Interferón β-1a (Avonex®) im 1v/semana• Interferón β-1a (Rebif®) sc 3v/semana
– malestar, enzimas hepáticas, leucopenia, retinopatía
• Acetato glatiramero (Copaxone®) sc/d– atrofia grasa, flush, nauseas, altralgias
• COMBINACIONES Combi-Rx (estudio clínico)(Avonex y Copaxone) o con QT o con estatinas
Tto segunda línea
• Mitrosantrone: iv. Inmunomodulador e inmunosupresor. Formas progresivas– cardiotóxico: ECG– leucemia promielocítica
• Natalizumab (Tysabri®). Ac monoclonal (retirado mercado y reintroducido: leucoencefalopatía multifocal progresiva virus JC: ceguera cortical)
TRATAMIENTO
• RECOMENDACIONES:– Sociedad Nacional EM (USA) recomendó el uso de AGENTES
MODULADORES DE LA ENFERMEDAD (inmunomoduladores) una vez establecido el dco de EM (Criterios McDonald).
– Expertos: varía • Todos los casos• Si más de dos lesiones• Si no se ha pautado tratamiento y en el seguimiento con RMN (3-6 meses)
aparecen nuevas lesiones o lesiones captantes de gadolinio• Recurrente-remitente, secundariamente progresiva con
brotes y tras único acontecimiento desmielinizante si ha sido lo suficientemente grave y hay alto riesgo EM (Ministerio Sanidad y Consumo)
TTO ORAL: Fingolimod (Gilenya) (Huggins, 2011)
• Secuestro linfocitos dentro ganglios
• Formas remitentes-recurrentes
• Ensayos clínicos: – FREEDOMS: vs placebo– TRANSFORMS: vs Avonex (interferon beta-1
a)
Efectos adversos
• Cefalea, cuadros pseudogripales, diarrea, tos, aumento transaminasas. 10%
• Bradicardia y bloqueos a-v. ECG basal• Aumento TA (2 mmHg)• Asma• Tumores cutáneos• Infecciones:
– Cuidado con megadosis CE– Alertar pacientes infecciones graves– 2 fallecidos encefalitis herpética
• títulos HZ y vacuna si procede
• EM: 0,4%. 1%– OCT pre y cada 3-6-12 m, Amsler
OTRAS PRESENTACIONES CLÍNICAS
• DESMIELINIZACIÓN CRÓNICA– No historia de pérdida AV– Evidencias disfunción uni o
bilateral– Clínica: pérdida visual o
campimétrica progresiva– Tto con interferón β1a
• DESMIELINIZACIÓN SUBCLÍNICA– Ninguna queja subjetiva– Alteraciones laboratorio de
disfunción óptica
NO AUTOINMUNE
• Serología vasculitis autoinmune
• Cortico-dependiente
• Buena respuesta CE, terapia mantenimiento para evitar recidivas
NO EN NIÑOS
• Últimos estudios refutan antiguas teorías por las cuales en la NO en niños era bilateral, causada por virus y con menos riesgo de desarrollar EM que adultos
• Postviral, postvacunación• Bi/unilateral y anterior• Si bilateral > riesgo EM• Riesgo global EM: 35%• Buen pronóstico visual 80%• Protocolo recomendado en menores 15
años: RMN OCT, estudio de senos y órbitas y PL y Metilpredinsolona 1-30 mg/Kg/día iv 3-5 días y pauta oral descendente
Neuropatía y mielopatía
• Deficiencia B12• Deficiencia cobre• EM• Neuromielitis óptica• HIV• Sífilis• Lyme• Sarcoidosis
NEURORRETINITIS• Pérdida AV indolora• DPAR • Edema disco, a veces con
hemorragias en llama• Estrella macular• Lesiones discretas coriorretinianas
e inflamación moderada vítreo• Etiología:
– Infeccioso o autoinmune– Virus lo más frecuente– Bacterianas: Enf arañazo gato,
sífilis, Lyme– Toxo– TBC– HIV– Hepatitis
Inmunodeprimidos
• Neuroimagen• PL• Fármacos: interferón alfa y anticuerpo monoclonal
antiCD52 (inmunomodulador)• Serologías
– CMV– Toxo– Sífilis– Herpes zoster– Criptococo– Hepatitis– Neumocystis– TBC– HIV
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