nefrourología clase 8-2001

Medicina Nuclear enMedicina Nuclear en

Nefro-urologíaNefro-urología

Medicina NuclearMedicina Nuclear:

Es una Especialidad de la Medicina que, basada en procesos Fisiológicos/Bioquímicos y utilizando sus-tancias radioactivas, realiza:

Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de las

enfermedades

Medicina NuclearMedicina Nuclear:

Principios básicos (Radiaciones, Radiofármacos y radioprotección)

Instrumentación: Detector de radiaciones

Estudios Nefro-urológicos

Aplicaciones clínicas

Objetivos:Objetivos:

Evolución de la Medicina NuclearEvolución de la Medicina Nuclear

Instrumentación

Detectores SimplesCentellógrafo Lineal

Cámara GammaSPECT

PET

RadioisótoposEmisores purosRadiofármacos

Nuevas Moléculas MarcadasEmisores +

Radiofarmacia

Exploración de Procesos Fisiológicos y bioquímicos

RadiacionesRadiaciones:

Radiación X

Radiación

Partículas

Electromagnética

Origen Nuclear

Origen Orbital

Fotón Único

Radiación +

Radiación -

Radiación

2 fotones por aniquilación

Reacción de aniquilacíon

Radiaciones nuclearesRadiaciones nucleares:

Radioterapia metabólica

Radiación X

Radiación

Radiación +

Radiación -

Radiación

Rx/TAC

Cámara Planar/SPECT

PET

99mTc, 67Ga, 111In, 131I

18F, 15O, 11C, 13N

32P, 14C; 153Sm, 131I

7Li,

RadiofármacosRadiofármacos

Definición:Sustancia química utilizada para RadiodiagnósticoRadiodiagnóstico y

Radioterapia metabólicaRadioterapia metabólica, que presenta las propiedades de cualquier fármaco, y se diferencia de éstos dado que:

1) Emite radiación: (Posee un elemento radioactivo en su molécula)

/+ : Utilizado en Diagnóstico

- : Utilizado en Tratamiento

2) No posee actividad intrínseca (): Es farmacológicamente inerte.

FármacoR

FiltradoFiltrado

GlomerularGlomerular

DTPA-DTPA-99m99mTcTc

SecreciónSecreción

MAGMAG33--99m99mTcTc

Hipurán-131I

FijaciónFijación

DMSA-DMSA-99m99mTcTcGluconato-

99mTc

RadiofármacosRadiofármacos

Depósitos de Fe Depósitos de Fe (vacuolas sideró-(vacuolas sideró-foras bacterianas, foras bacterianas, Leuc; MF)Leuc; MF)

Citrato-Citrato-6767GaGa

FármacoR

FármacoRadio

Galio (67Ga)

Iodo (131I)

Tecnecio (99mTc)

DMSA

Gluconato

DTPA

MAG3Citrato de Galio

Hipurán

T1/2= T1/2= 6h6h

Energía Energía BajaBaja

T1/2= T1/2= 78h78h

Energía Energía MediaMedia

T1/2= T1/2= 8 días8 díasEnergía Energía AltaAlta

RadioprotecciónRadioprotecciónFuente Radioactiva:Fuente Radioactiva: Es todo aquello que contenga radioactividad.

Sábanas (si hay contaminación) Sondas vesicales Bolsas colectoras Ápósitos / Gasas Piso (si cae material radiactivo)

Materiales contaminados:Materiales contaminados:Paciente InyectadoPaciente Inyectado Órganos de Acumulación del

Radiofármaco Órganos de MTB y Excreción

(Hígado, Riñón, Vejiga)

Personal contaminadoPersonal contaminadoAccidentalmente por contacto Accidentalmente por contacto directodirecto con otras Fuentes con otras Fuentes radioactivasradioactivas

RadioprotecciónRadioprotección

Principios Básicos de Principios Básicos de RadioprotecciónRadioprotección

Tiempo de exposición Reducción en lo posible

Distancia a la fuente radioactiva

Barrera protectora para contacto con fluidos (guantes, etc)

Tipo de Radiación

, -, +, .

Energía(Alta, MedianaMediana, Baja)

Actividad de la fuente radioactiva.

Dosis en la fuente (Alta, MedianaMediana, Baja)

Gestión de Residuos de baja actividadGestión de Residuos de baja actividad

• Almacenamiento en lugar no transitado hasta su descarte• Orina/Líquidos: descarte habitual• Lavado con abundante agua y detergente de las superficies que puedan

contener material radioactivo.

OrinaOrina

Sondas vesicales / Bolsas colectoras de orinaSondas vesicales / Bolsas colectoras de orina

Apósitos / Gasas

Otro material en contacto con fluidos del paciente (dependiendo del RF administrado)

Residuos Radioactivos:Residuos Radioactivos:

RadioprotecciónRadioprotección

Tipos de EstudiosTipos de Estudios

Radiorrenograma Basal Diurético IECA

Centellograma Renal

Cistoureterografía RI Directa Indirecta

Angiografía Testicular Centellografía Testicular

Preparación del paciente (Preparación del paciente (GeneralidadesGeneralidades))

Historia Clínica Completa

Diagnóstico presuntivo.

Antecedentes relevantes a la patología a estudiar.

Medicación

Estudios complementarios relacionados.

Hidratación previa (O/IV; 500-1000 ml; 30-60 min)

48h previas al estudio, no debe realizarse estudios

contrastados (contrastes liposolubles)

No requiere Ayuno (excepto RRG Captopril: 4h)

En determinados casos se solicitará la suspensión de ciertos

medicamentos.

Preparación del paciente (Preparación del paciente (GeneralidadesGeneralidades))

Radiorrenograma: Generalidades Radiorrenograma: Generalidades Estudio de dinámica FUNCIONAL renal

Evolución de un radiofármaco en el Riñón f(Tiempo)

La Función renal evaluada depende del Radiofarmaco seleccionado:

DTPA-99mTc: Filtrado Glomerular

MAG3-99mTc: Secreción Tubular

Hipurán-131I: Secreción Tubular

Estos radiocompuestos NO poseen nefrotoxicidad

Diferentes Fases del Radiorrenograma

F1) Perfusión

F2) Funcional

F3) Excreción

Radiorrenograma: Generalidades Radiorrenograma: Generalidades

Insuficiencia renal (Necrosis tubular aguda, Embolia renal, IRC)

Transplante renal

Evaluación pre-quirúrgica del donante

Evaluación pos-qirúrgica

Inmediata: Rechazo agudo, Trombosis arterial, NTA.

Seguimiento: rechazo crónico (evaluación por seguimiento)

Screening de toxicidad (Quimioterapia, Inmunosupresión)

Evaluacion de obstrucción extrínseca (CA cervix, etc)

Radiorrenograma BasalRadiorrenograma BasalIndicacionesIndicaciones::

ProtocoloProtocolo::• Preparación del paciente:Preparación del paciente:

• Hidratación previa (>500 ml)Hidratación previa (>500 ml)

• Inyección IV en Bolo del radiofármacoInyección IV en Bolo del radiofármaco

• Imágenes de Flujo Ao/Rnl (60 cuadros; 1 seg/cuadro)Imágenes de Flujo Ao/Rnl (60 cuadros; 1 seg/cuadro)

• Imágenes de Clearance (80 cuadros; 15 seg/cuadro)Imágenes de Clearance (80 cuadros; 15 seg/cuadro)

• Tiempo total de estudio: 20 min.Tiempo total de estudio: 20 min.

Radiorrenograma BasalRadiorrenograma Basal

Diferentes tipos de Diferentes tipos de curvascurvas (MAG (MAG33))

Radiorrenograma Basal Radiorrenograma Basal

Radiorrenograma Basal Radiorrenograma Basal

Estudio Normal.

R.I Normal. RD Anulación funcional R.I Normal. RD Anulación funcional (Ausencia de captación)(Ausencia de captación)

Radiorrenograma Basal Radiorrenograma Basal

Paciente HIV+; VHB+; VHC+;Paciente HIV+; VHB+; VHC+;IRA; Ictericia; TBC Pulmonar, Toxoplasmosis Cerebral.IRA; Ictericia; TBC Pulmonar, Toxoplasmosis Cerebral.

Radiorrenograma Basal Radiorrenograma Basal

R.D: Insuficiencia glomerularR.D: Insuficiencia glomerular

y tubular.y tubular.

R.I: Función glomerular conservada, Obstructivo; Insuficiencia tubularR.I: Función glomerular conservada, Obstructivo; Insuficiencia tubular

Radiorrenograma DiuréticoRadiorrenograma Diurético

Uroestasis: (Hidronefrosis)Uroestasis: (Hidronefrosis)

Compresión extrínseca (Ca Cérvix, otros)Compresión extrínseca (Ca Cérvix, otros)

Obstrucción: (Litiasis; malformación, otros)Obstrucción: (Litiasis; malformación, otros) o Radiorrenograma Basal retentivoo Radiorrenograma Basal retentivo

Diurético: Furosemida (IV) Diurético: Furosemida (IV)

Adultos: 0,5-1 mg/kg peso (D.Max: 40 mg)Adultos: 0,5-1 mg/kg peso (D.Max: 40 mg)

Niños: 0.5 mg/kg (D.Máx: 20 mg)Niños: 0.5 mg/kg (D.Máx: 20 mg)

Indicaciones:Indicaciones:

1.1. Radiorrenograma Radiorrenograma ProlongadoProlongado (40 min) (40 min)

2.2. Imágenes de Clearance: 160 Imágenes de Clearance: 160 de 15 segde 15 seg

3.3. Furosemida a 20 minFurosemida a 20 min4.4. Imagen Pre/Post miccionalImagen Pre/Post miccional

1)1) Radiorrenograma BasalRadiorrenograma Basal

2)2) Furosemida Furosemida

3)3) Espera de 15 min – MicciónEspera de 15 min – Micción

4)4) Radiorrenograma DiuréticoRadiorrenograma Diurético

5)5) Imagen Pre/Post miccionalImagen Pre/Post miccional

Protocolos:Protocolos:

F-15F-15

Radiorrenograma DiuréticoRadiorrenograma Diurético

F+20F+20

Protocolo F-15Protocolo F-15

Radiorrenograma DiuréticoRadiorrenograma Diurético

Respuesta a diuresis forzada No obstrucción

Protocolo F-15Protocolo F-15

Radiorrenograma DiuréticoRadiorrenograma Diurético

R.D: Obstrucción

R.I.: No obstrucc.

Mejora func Glom

Curvas de RespuestaCurvas de Respuesta (RRG F+20) (RRG F+20)

ObstruidoObstruido

Rta DudosaRta Dudosa

No ObstruidoNo Obstruido

RRG F-15RRG F-15

Radiorrenograma DiuréticoRadiorrenograma Diurético

Es más sensible para establecer el diagnóstico

RRG Prolongado (F+20)RRG Prolongado (F+20)

Radiorrenograma DiuréticoRadiorrenograma Diurético

R.I: Insuficiente. R.D: Uroestasis (no obstructivo)

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECA

Sospecha de Sospecha de Hipertensión de origen RenovascularHipertensión de origen Renovascular

Hipertensión de comienzo agudoHipertensión de comienzo agudo

Pacientes < 30 años; > 65 añosPacientes < 30 años; > 65 años

IndicacionesIndicaciones::

Administación Administación DosisDosis

CaptoprilCaptopril:: OralOral 25-50-mg25-50-mg

EnalaprilatoEnalaprilato IVIV 40 40 mg/Kgmg/Kg

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECAFisiopatología H.RVFisiopatología H.RV AngiotensinógenoAngiotensinógeno

Angiotensina IAngiotensina I

Vasoconstricción Vasoconstricción PeriféricaPeriférica

Vasoconstricción Vasoconstricción Arteriola eferenteArteriola eferente

Retención de LíquidosRetención de Líquidos(Aldosterona)(Aldosterona)

Angiotensina IIAngiotensina II

E.C.A.E.C.A.

(+) Renina(+) Renina

Hipertensión Hipertensión ArterialArterial

AngiotensinógenoAngiotensinógeno

Angiotensina IAngiotensina I

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECAMecanismo RRG con Prueba IECAMecanismo RRG con Prueba IECA

(+) Renina(+) ReninaHTA

TA Liberación Art. eferenteLiberación Art. eferente

I.E.C.A.I.E.C.A.

Angiotensna IIAngiotensna II

X

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECAProtocoloProtocolo::• Preparación del paciente:

• Suspender IECA (24-72h); Diuréticos (48h)

• Ayuno 4h (No se realiza si se administra Enalaprilato IV)

• Hidratación previa del paciente (>500 ml)

• Colocación de vía IV (Riesgo de Hipo-TA; > si Enalap)

• Radiofármaco: DTPA-99mTc o MAG3 -99mTc (si IRC).

• Imágenes de Flujo Ao/Rnl (60 cuadros; 1 seg/cuadro) [Opcional]

• Imágenes de Clearance (80-90 cuadros; 15 seg/cuadro)

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECA

Protocolos:Protocolos:

1)1) Registro de TA BasalRegistro de TA Basal

2)2) Radiorrenograma BasalRadiorrenograma Basal

3)3) Administración IECA Administración IECA

4)4) Monitoreo TAMonitoreo TA

5)5) Radiorrenograma IECARadiorrenograma IECA

Día 1

1)1) Registro de TA BasalRegistro de TA Basal

2)2) Administración IECA Administración IECA

3)3) Monitoreo TAMonitoreo TA

4)4) RadiorrenogramaRadiorrenograma IECAIECA

1 Día1 Día 2 Días2 Días

No HRVNo HRVNormalSi

Día 2

1)1) Registro de TARegistro de TA

2)2) RadiorrenogramaRadiorrenograma BasalBasal

No

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECA

InterpretaciónInterpretación::

Baja probabilidad para HRV

Alta probabilidad para HRV

Probabilidad Indeterminada para HRV

10

2

3

45

RR

G

Bas

al

RRG I.E.C.A.1 2 50 43

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECAProtocolo 1 DíaProtocolo 1 Día

Estudio Positivo para HRV

RD Grado 0

RI: Grado 1

RD Grado 2

RI: Grado 0

RD

RI

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECAProtocolo 1 DíaProtocolo 1 Día

Pcte DBTm

HTA crónicaRD

RI

Radiorrenograma con prueba de IECARadiorrenograma con prueba de IECAProtocolo 2 DíasProtocolo 2 Días

Estudio Negativo para HRV; no hace falta realizar RRG Basal

Centellografía RenalCentellografía Renal Estudio EstáticoEstático MORFO-FUNCIONAL

Demuestra la distribución de células tubulares viables en el parénquima renal

Radiofarmacos:

DMSA-99mTc: Filtrado Glomerular y unión a células tubulares indemnes (en > medida TCP)

Gluconato-99mTc: captación por células tubulares.

Estos radiocompuestos NO poseen nefrotoxicidad

IndicacionesIndicaciones

ITU / reflujo vesico-ureteral [‘mandatorio’ en niños <5 años; aunque Eco (-)]

Pielonefritis

Cicatrices corticales pos-infecciosas

Determinacion de la funcion renal por separado

Estudio de lesiones ocupantes

Malformaciones congenitas

Ectopia renal

Centellografía RenalCentellografía Renal

Centellografía RenalCentellografía RenalProtocoloProtocolo

No requiere preparación

Administración IV de DMSA-99mTc

Tiempo de Espera (biodistribución): 4-6h

Rastreo: Imágenes de rutina: PA y oblicuas posteriores Accesorias: AP (Corrección de posición para cuantificación)

oblicuas anteriores u otras. Rastreo a 24h si IRC/IRA o niños < 6 meses SPECT: Malformaciones

Centellografía RenalCentellografía Renal

ITU / R-VU en agudo

C. RenalC. Renal

Defecto periférico

Sin alteraciones parenquimatosas

-

C Renal 2-6 meses C Renal 2-6 meses (Seguimiento)(Seguimiento)

Cisto-ureterografiaRx/RI (D-ID)

Confirmación anátomo-funcional

Defecto persistente

-

Alteración parenquimatosa

+

Secuela: Cicatriz

+

Centellografía RenalCentellografía Renal

C RenalC Renal

NormalNormal

Centellografía RenalCentellografía Renal

Pcte

58 años

Pielonefritis derecha

Centellografía RenalCentellografía Renal

Pcte (22 años)

Pielonefritis derecha

Dilatación calicial Inf

Centellografía RenalCentellografía Renal

Masa ocupante en polo inferior izquierdo; Estudio pre-Quirúrgico

Centellografía RenalCentellografía Renal

Pcte (60a)

IRC (DBTm)

Hemodiálisis

Aneurisma aorta abd

infra-renal.

C RenalC Renal

TardíoTardío

Centellografía RenalCentellografía Renal

Pcte (35 años) Riñón en herradura; Uronefrosis derecha

Cisto-ureterografía RadioisotópicaCisto-ureterografía Radioisotópica

Estudio Dinámico Dinámico FUNCIONAL

Demuestra la suficiencia del mecanismo antireflujo V-U y su magnitud

Radiofarmacos:

DTPA-99mTc: No difunde a través de las membranas biológicas (No sale del compartimiento donde es administrado: Vejiga/ ductos excretores)

Este radiocompuesto NO posee nefrotoxicidad

Cisto-ureterografía RICisto-ureterografía RI

IndicacionesIndicaciones

ITU / reflujo vesico-ureteral

Pielonefritis

Cicatrices corticales pos-infecciosas

ProtocolosProtocolos No requiere preparación

Hidratación previa >500 ml (O/IV)

Cisto-ureterografía RICisto-ureterografía RI

DirectaDirecta IndirectaIndirecta

Administración RF por Sonda vesical

Adquisición/ Evaluación RVU Baja presión (Lleno) Alta presión (máximo vol) Micción (vaciamiento)

Administración IV

Tiempo de espera hasta urgencia miccional

Adquisición / Evaluación RVU Alta presión (máximo vol) Micción (vaciamiento)

Cisto-ureterografía RICisto-ureterografía RI

Pcte (7a).

ITU a repetición

Pielonefritis

CUG Rx (-)

RVU (-)

[Doble estudio (-)]

Protocolo Protocolo CU DirectaCU Directa

Cisto-ureterografía RICisto-ureterografía RI

Pcte (4a). ITU a repeticiónProtocolo Protocolo CU DirectaCU Directa

Baja presión

Alta presión

Micción

RVU (+) durante la micción

Cisto-ureterografía RICisto-ureterografía RI

Curvas Actividad en f(Tiempo)

Cisto-ureterografía RICisto-ureterografía RI

Protocolo CU Protocolo CU IndirectaIndirecta

Pcte (3 años) ITU a repetición

Centellografía TesticularCentellografía Testicular Estudio dinámico de perfusión testicular

Evolución de un radiofármaco en trestículos f(Tiempo)

Radiofarmacos utilizados:

DTPA-99mTc: No difunde a través de las membranas biológicas (IV: Medición del flujo y perfusión de órganos)

99mTcO4-: Malo en cuanto a

Radioprotección

(irradiación Tiroides, Estómago)Estos radiocompuestos NO poseen nefrotoxicidad

Centellografía TesticularCentellografía Testicular

IndicacionesIndicaciones::

• Diagnóstico diferencial de dolor testicular de Diagnóstico diferencial de dolor testicular de comienzo agudo comienzo agudo

Dx temprano deTorsión testicular.Dx temprano deTorsión testicular.

Orquitis.Orquitis.

Epididimitis.Epididimitis.

Hernia inguinal.Hernia inguinal.

Centellografía TesticularCentellografía Testicular

ProtocoloProtocolo::• No requiere preparación del paciente:No requiere preparación del paciente:

• Posicionamiento de genitales masculinosPosicionamiento de genitales masculinos

• Inyección IV del radiofármacoInyección IV del radiofármaco

• Imágenes de Flujo testicular (24 cuadros; 4 seg/cuadro)Imágenes de Flujo testicular (24 cuadros; 4 seg/cuadro)

• Imágenes Precoces (5’; Estáticas c/s/ marker testicular)Imágenes Precoces (5’; Estáticas c/s/ marker testicular)

• Imágenes Tardías (1-2h; Estáticas c/s/ marker testicular)Imágenes Tardías (1-2h; Estáticas c/s/ marker testicular)

Centellografía TesticularCentellografía Testicular

Estudio NormalEstudio Normal

Pcte (24 años)

Dolor agudo

96h evol

Pcte (14 años)

Dolor agudo

10h evol

Estudio PositivoEstudio Positivo

Torsión testicular aguda (Testículo der)

Centellografía TesticularCentellografía Testicular

Centellografía TesticularCentellografía Testicular

Pcte (17 años)

Dolor de comienzo agudo

48h evol

Estudio PositivoEstudio Positivo

Torsión testicular Izq

(Sub-agudo)

Flujo

Precoz Tardía

Centellografía TesticularCentellografía Testicular

Pcte (9 años)

Dolor 24h evolDolor a la palpación cond inguinalAntecedentes: Esfuerzo y Hernia Inguinal IzquierdaSospecha:Torsión testicular

Estudio NegativoEstudio Negativo

Resultado.- Dx Dif:

Hernia/Patología conducto inguinal

Caso 1Caso 1

Cuantificación

RD: 98%

RI: 2%

Eco: RD único HTA RV?

P.B

Centellografía RenalCentellografía Renal

Caso 1Caso 1RRG Prueba funcional IECA.RRG Prueba funcional IECA.

RD

RI

Malformación congénita (Rñ en ‘L’)

Caso 2Caso 2

SPECT

Caso 2Caso 2

SPECT Reconstrucción 3D

Caso 2Caso 2

Caso 2Caso 2

RRG F-15

Sub-obstrucción bilateral

Estudio realizado en OAD 54º

Centro de Medicina NuclearCentro de Medicina Nuclear

Htal de Clínicas JSMHtal de Clínicas JSM

CNEA-UBACNEA-UBA