nefropatía lúpica

NEFROPATÍA LÚPICA JHON BUCHELI

NEFROPATIA LUPICA• DEFINICION:

• Complicación frecuente y grave del LES (50%)

• LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune, de etiología desconocida en la que hay daño celular y tisular por auto anticuerpos.

• Síntomas Frecuentes

MANIFESTACIONES CLINICAS

% según series

Síntomas constitucionales 80 – 90%Afectación Articular 80 – 95%

Eritema Malar 55 – 65%Lupus Discoide 15 – 25%

Afectación Renal 28 – 42%F. De Raynaud 24 - 34%

Serositis 36 – 55%

CRITERIOS LES: UN POCO DE HISTORIA

• Primeros criterios 1971: 14 criterios (Dx: ≥ 4)

• Revisión 1982: 11 criterios (Dx: ≥ 4)

• Actualización 1997: 11 criterios (Dx: ≥ 4)

• Propuesta SLICC 2012: 17 criterios (Dx: ≥ 4, uno debe ser inmunológico)

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• Eritema malar• Lupus bulloso• Variante lúpica de necrólisis epidérmica tóxica• Rash maculopapular• Rash fotosensibleen ausencia de dermatomiositiso• Lupus cutáneo subagudo (lesiones psoriasiformes

induradas y/o anulares policíclicas que se resuelven sin cicatriz aunque pueda haber despigmentación o telangiectasias postinflamatorias)

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• Rash discoide clásico localizado (por encima del cuello) o generalizado (por encima y debajo del cuello)

• Lupus hipertrófico (verrugoso)• Paniculitis lúpica (profundus)• Lupus mucoso• Lupus eritematoso tumidus• Lupus pernio• Superposición de lupus discoide/líquen plano

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• Úlceras palatinas, bucales, linguales o nasales

en ausencia de otras causas como vasculitis, enfermedad de Behçet, infección (herpesvirus), enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos acídicos

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• Adelgazamiento difuso del cabello o fragilidad capilar con cabellos quebrados visibles

en ausencia de otras causas como alopecia areata, fármacos, déficit de hierro y alopaecia androgénica

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Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• de 2 ó más articulaciones, caracterizadas por tumefacción o derrame

o• dolor en 2 ó más articulaciones y por lo menos 30 minutos

de rigidez matinal

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• Pleuritis típica de más de 1 díao derrame pleuralo frote pleural• Dolor pericárdico típico (en decúbito, mejora sentado e inclinándose

hacia adelante) de más de 1 díao derrame pericárdicoo frote pericárdicoo pericarditis por ECGen ausencia de otras causas como infección, uremia o pericarditis de Dressler

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa• Tasa de proteína/creatinina o proteinuria de 24hs de 500mgo• Cilindros hemáticos

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• Convulsiones• Psicosis• Mononeuritis múltiple en ausencia de otras causas conocidas

como vasculitis primaria• Mielitis• Neuropatía periférica o craneal en ausencia de otras causas

conocidas como vasculitis primaria, infección y diabetes mellitus

• Estado confusional agudo en ausencia de otras causas incluyendo las tóxico/metabólicas, uremia, drogas

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• Leucopenia (4000/mm³ al menos una vez) en ausencia de otras causas conocidas como el síndrome de Felty, drogas e hipertensión portal

o• Linfopenia (1000/mm³ al menos una vez) en ausencia de otras

causas conocidas como corticoides, drogas o infección

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa• Trombocitopenia (100.000/mm³) al menos una vez en

ausencia de otra causa conocida como drogas, hipertensión portal y púrpura trombocitopénica trombótica)

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA +

2. anti-dsDNA +

3. anti-Sm +

4. Antifosfolípidos +

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• Anticoagulante lúpico +• Prueba de la reagina plasmática rápida falsa +• Anticardiolipinas + en títulos medianos o altos (IgA,

IgG o IgM)• Anti β2-glicoproteína I + (IgA, IgG oIgM)

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

• ↓C3• ↓C4• ↓CH50

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Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

CRITERIOS DEL LES USADOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SLICC (SYSTEMIC LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) AGOSTO 2012

Clínicos

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Úlceras orales

4. Alopecia no cicatrizal

5. Sinovitis

6. Serositis

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurológica

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

11. Trombocitopenia

Inmunológicos

1. ANA

2. anti-dsDNA

3. anti-Sm

4. Antifosfolípidos

5. Hipocomplementemia

6. Coombs directa

Clasifica para LES si presenta:

• 4 criterios clínicos o inmunológicos incluyendo al menos 1

criterio clínico y 1 criterio inmunológico

O

• Nefritis probada por biopsia compatible con LES en presencia

de ANA o anti-dsDNA

EPIDEMIOLOGIA

Temprana

• Anaya y Cols• U. de Antioquia:

• 86.8% Dx – 1 año• 10% 1 - 5 año • 2.7% Después 5 año

Mujeres

60% adultos 80% niños (etapas tardías)

20 – 50% (etapas tempranas)

PATOGENIA

Lesión mediada por el complemento

Infiltración leucocitaria

Factores pro coagulantes

Liberación de citocinas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Proteinuria

Tratamiento

Evolución de la Enferm

edad

Manifestación

es clínicas

Cuadro Histopatológico

El signo mas frecuente

•Silente•Activa crónica •Rápidamente progresiva •Sx Nefrótico•Insuficiencia Renal Progresiva

KLIPPEL: describe 5

tipos clínicos:

Manifestaciones

extrarrenales

Anormalidades

serológicas

ACS Anti ADN de doble

hélice

Hipocomplementemia

BIOPSIA

Corroborar del Dx

Clasificar la NL

Determinar el pronostico y tto adecuado

Clasificación de la NL según la ISN/RPS (2003)

CORRELACIONES CLÍNICO PATOLÓGICAS

Criterios para determinar NL con una sensibilidad del 95% (Wallace y Dubois 1982)

Al menos uno de los siguientes debe estar presente:

Al menos 3 de los siguientes durante un periodo de seguimiento de 12 meses permiten hacer un Dx de NL

Clase I

• No se debe administrar tto inmunosupresor• La aparición de proteinuria significativa o Sx Nefrotico o hematuria macroscópica

obligaría a realizar una nueva biopsia renal

Clase II

• El tto inmunosupresor no debe estar indicado de entrada• Un proteinuria (>1 – 2 g/dia) o deterioro de la Fx renal se sugiere tto esteroideo (hasta 0.5mg/kg/dia, acompañado

o no de inmunosupresores (azatioprina, micofenilato) como ahorradores de corticoides, durante 6 a 12 meses

Tratamiento categorizado según la clase histológica de la biopsia renal

Tratamiento de inducción de respuesta

• Glucorticoides (prednisona 1mg/kg/dia)• Ciclofosfamida

• ( pulsos intravenosos que pueden ser mensuales (750 mg/m2, 6 meses ) o quincenales (500mg/m2, 3 meses) • Micofenilato mofetilo (1g al dia en 2 dosis) o micofenilato sódico con cubierta entérica (720mg en 2 dosis)• Deterioro de la Fx renal (creatinina sérica > 3mg/dl incluir ciclofosfamida

Tratamiento de mantenimiento de respuesta

• Esteroides (prednisona 10mg/dia)• Micofenilato mofetilo (1.5 a 2 mg/kg/ al dia) o• Azatioprina (1.5 a 2 mg/kg/ al dia)

Clases III y IV

Tratamiento de inducción de respuesta

• Prednisona (1mg/kg/dia)• Ciclofosfamida • Alticalcineurinicos: ciclosporina (2 a 5 mg/kg/dia) o tracolimus (0.1 a 0.2mg/kg/dia• Micofenolato de mofetilo• Azatioprina

Tratamiento de mantenimiento de respuesta

• Prednisolona (menor cantidad)• Micofenilato• Anticalcineuricos • Azatioprina

Clase V

Remisión

• Normalización de la creatinina y proteinuria.

Seguimiento

• Cada 4-6 meses después de lograda la remisión. Evaluar • hemograma • Creatinina• perfil hepático• sedimento urinario

Conclusiones La NL es una de las manifestaciones mas graves de LES

Varia desde proteinuria leve hasta Sx nefrótico

Clase III y IV son las formas mas severas y requieren manejo inmunosupresor mas agresivo

Tiene un pobre pronostico

Hay que realizar un tto generando la menor toxicidad posible