mortalidad relacionada al intervalo interdialítico

Dr. Alan Burguete TorresResidente Medicina InternaPrograma Multicéntrico de Especialidades MédicasITESM-HSJ-SSANL

INTRODUCCIÓN A pesar de los avances médicos las

tasas de sobrevida en pacientes que reciben hemodiálisis (HD) permanecen entre las más bajas.

Típicamente los programas: 3 veces por semana con 2 intervalos de 1 día y 1 intervalo de 2 días. (LU-MI-VI ó MA-JU-SA)

Preocupación que el intervalo de 2 días incremente la mortalidad.

Se ha demostrado que la HD diaria mejora calidad de vida y función ventricular.

MÉTODOS Expedientes clínicos de pacientes en

programa de HD de 3/semana. Del 2005 al 2008.Compararon la ocurrencia de eventos del

día POST-intervalo largo VS cualquier otro día.

Objetivo:Encontrar diferencias en:

Mortalidad general Mortalidad específica

Causas cardíacasVasculares InfecciosasMortalidad por 5 más comunes:

Paro cardíaco Retiro del tratamiento de uremia IAM Septicemia EVC

Primer internamiento por: IAMEVC ICCArritmias

SUJETOS Y MEDICIONES Participantes del End Stage Renal Disease

Clinical Performance Measures: Seguimientos anuales que examinan componentes

del tratamiento dialítico (acceso vascular, aclaramiento Urea, etc)

Elegibles Medicare, >18 años que recibieran HD el último día

de Diciembre de cada año del estudio De estos pacientes se tomó una muestra

aleatorizada: El tamaño de muestra fue tal que diera un IC del 95% para

la prevalencia de ciertas medidas de desempeño clínico Cada encuesta anual se medían variables

demográficas y características específicas de la HD en los 3 meses previos a la inclusión.

SUJETOS Y MEDICIONES Pacientes que recibieran 3 sesiones/sem

Siempre y cuando el BUN se midiera cualquier día excepto domingo.

Para saber si los pacientes estaban en LU-MI-VI se utilizó la fecha de los últimos niveles pre-diálisis.

33,927 pacientes 1862 (5.5%) excluídos

921 no estaban 3/ semana.703 tenían BUN medido en domingo238 Ambos motivos de exclusión.

Se utilizaron archivos del sistema nacional para las variables de hospitalización, etc.

Sesión 1 (HD¹) = LUNES Para los LU-MI-VI

Sesión 1 (HD¹) = MARTES Para los MA-JU-SA

HD¹+1= MARTES Para los LU-MI-VI

HD¹+1= MIERCOLES Para los MA-JU-SA

HD² = MIERCOLES y HD²+ 1= JUEVES Para los LU-MI-VI

HD² = JUEVES y HD²+ 1= VIERNES Para los MA-JU-SA

HD³ = VIERNES , HD³+ 1= SABADO y HD³+ 2= DOMINGO Para los LU-MI-VI

HD³ = SABADO, HD³+ 1= DOMINGO y HD³+ 2= LUNES Para los MA-JU-SA

**Por tanto el HD¹ para ambos grupos representa el día POST-intervalo largo sin diálisis.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis de los resultados inició el 1

Enero de los años 2005-2008 y terminaron en el día que ocurrieran eventos o el 30 Junio 2009 (Lo que ocurriese primero).

Se utilizó regresión de Poisson para cuantificar tasas de eventos e intervalos de confianza entre los subgrupos.

RESULTADOS Seguimiento medio 2.2 años

41% de la población murió 17.4% Causas cardíacas 2.7% Vasculares 4.8% Infecciosas

Internamientos:9.0% IAM33.1% ICC7.1% EVC25.9 Disritmias45.8 cualquiera de éstos: (Tabla2)

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v

v

v

v

v

A

DISCUSIÓN En este estudio se demostró que la

ocurrencia de eventos es mayor en el día post-intervalo largo del programa dialítico.

Hay pocos estudios al respecto y solo evalúan muerte súbita y paro cardíaco.Bleyer et al: 1977-1997; otras causas de

muerte sin cambios.Otro estudio; riesgo muerte súbita en las 12

horas antes y después de la terapia dialitica.

Otro estudio; paro cardíaco ocurría más frecuentemente en lunes.

DISCUSIÓN Las muertes en días de HD; no se determina

si fue antes, durante o después de la misma.

No se estudian efectos de aquellos que “faltaron” a su sesión de HD

Se ha estudiado que >60 años:Turno de mañana: Menor mortalidadTurno de noche: Menor mortalidad.

¿Si la mortalidad es mayor entonces, no los dializamos?Sí, porque las tasas de eventos en los fines de

semana fueron MENORES en el primer día post-diálisis.

LIMITACIONES Uso de datos retrospectivos Depende de los códigos de captura de

los eventos. No hay datos de la función renal

residual de los participantes. En el subgrupo de <1 año en terapia

dialítica no se encontró mayor mortalidad en el intervalo largo.

No se estimaron costos de:Añadir una sesión de HD vs costos por

atención a la salud de las complicaciones posibles.