miguel a. sanz servicio de hematología y hemoterapia hospital universitario la fe valencia, españa...

Miguel A. SanzServicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital Universitario La FeValencia, España

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Utilidad de las ‘Guidelines’ en la Práctica Clínica Habitual

Valencia (junio 2009)

I Foro de Debate sobre el Tratamiento con Antifúngicos

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Profilaxis antifúngica en pacientes oncohematológicos: revisión de la literatura y recomendaciones

Antifungal prophylaxis in oncohematologic patients: literature review and recommendations

Rafael de la Cámarab, José Mensaa, Enric Carrerasb, Manuel Cuenca Estrellaa, José Ángel García Rodrígueza, Miguel Gobernadoa, Juan Picazoa, José María Aguadoa, Miguel Ángel Sanzb

a Sociedad Española de Quimioterapia, Madrid, Españab Asociación Española de Hematología y Hemoterapia, Madrid, España

¿Hay tongo en este

debate?

Contra las ‘Guidelines’ (con matices)Argumentos a desarrollar

• Suelen ser excelentes revisiones que pueden facilitar el conocimiento del estado actual de un asunto, pero…

• Tienen el riesgo de ser mal usadas, con el consiguiente riesgo de, además de perder su utilidad, ser potencialmente perjudiciales.

• Por su lectura acrítica

• Por usarse para controlar el gasto

• Por usarse para fomentar el gasto

• Por usarse para demandar mala praxis

Las ‘Guidelines’ como RevisionesExcelente material educativo

• La enorme cantidad de información actualmente disponible puede justificar unos documentos que sintetizan con mayor o menor acierto, pero siempre de modo incompleto, la información ‘disponible’ (publicada).

• Refinamiento de las clásicas ‘Revisiones’ realizadas por un ‘panel de expertos’ que ‘categorizan’ las recomendaciones en función del ‘grado de evidencia’. Lo que induce a no pensar.

• No se justifica su uso como una Biblia y menos como unos Mandamientos

Evidence-based GuidelinesLímites de las recomendaciones

• En las EBGs, los tratamientos solo pueden ser recomendados si están basados en evidencias obtenidas de rigurosos ensayos clínicos, ciegos, prospectivos y controlados.

• Ensayos menos rigurosos pueden ser usados para considerar, pero no recomendar, un tratamiento.

• No puede hacerse recomendaciones basadas en ensayos no controlados, estudios de cohortes o la opinión de expertos.

Evidence-based GuidelinesEBGs vs práctica clínica

• En la práctica clínica, el médico precisa hacer recomendaciones específicas basadas en las evidencias disponibles, pero también en su propia experiencia y juicio.

• Los ensayos clínicos están diseñados solo para comparar una opción de tratamiento con otra.

• Los ensayos clínicos controlados son útiles cuando se sospecha un sesgo o los beneficios de un determinado tratamiento son demasiado pequeños para ser obvios.

Evidence-based GuidelinesEBGs vs práctica clínica

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Evidence-based GuidelinesEBGs vs la mejor evidencia disponible

• Tradicionalmente, la práctica médica fue probada mediante la reproducibilidad y predictibilidad. No mediante ensayos controlados.

• Las condiciones encontradas en la práctica clínica muchas veces no reproducen los criterios de elegibilidad usados en los ensayos clínicos (mejor paciente, centro, profesionales, etc.) en los que se basa la recomendación terapéutica.

Evidence-based GuidelinesEl ímpetu por su uso

• El ímpetu adquirido por el uso de EBGs para guiar la práctica médica está fundamentalmente determinado por la confluencia de varios factores:

• El interés de las organizaciones proveedoras de servicios médicos (SNS, compañías aseguradoras) de controlar arbitrariamente el gasto.

• El interés de las compañías farmacéuticas cuando la recomendación les es favorable (fomentar el gasto).

Evidence-based GuidelinesConclusión

• Las EBGs crean incertidumbre y desconfianza en los médicos y en la medicina.

• Pueden ser usadas tanto para acusar a un médico de no usar un determinado tratamiento, como de usar uno ‘innecesariamente’ o de eficacia ‘no probada’.

• Tras la fachada de la EBGs, los proveedores de servicios médicos pueden determinar la política sanitaria con impunidad.

Evidence-based GuidelinesEjemplo 1

Enfermedad Tratamiento

A Ninguno eficaz

Sintomático

Algunos pacientes curados con X (reproducible)

¡X no hubiese sido recomendado en unas Guías!

Evidence-based GuidelinesEjemplo 1

Enfermedad Tratamiento

Anemia perniciosa

Ninguno eficaz

Sintomático

Algunos pacientes curados con

vitamina B12 (reproducible)

¡La vitamina B12 no hubiese sido recomendada en unas Guías!

Evidence-based GuidelinesEjemplo 2

Enfermedad Tratamiento

A Múltiples tratamientos (A, B, C, D) con

‘similares’ resultados

¡X es calificado AI y pasa a ser el nuevo estándar en unas Guías!

Ventaja terapéutica de X vs C en estudio

controlado

Evidence-based GuidelinesEjemplo profilaxis antifúngica

Las ‘Guidelin

es’ son

impecables, p

ero seguirla

s

sin actitud crít

ica y criterio

sería un despro

pósito.

Evidence-based GuidelinesEjemplo profilaxis antifúngica

• Fluconazol demostró ventaja frente a NADA hace casi 20 años.

• ¿Podemos asumir que su ventaja la produjo al prevenir solo IFIs por hongos Fluco-S?

• ¿Queremos prevenir sólo IFIs por hongos Fluco-S en alo-TPH o queremos un espectro mayor?

• ¿De qué alo-TPH estamos hablando?

• ¡Seamos serios! ¿Qué hace el fluconazol con un nivel de recomendación AI en el siglo XXI? Esto es confundir al personal.

Evidence-based GuidelinesEjemplo profilaxis antifúngica

• Basados en la falacia inicial de que Fluco era el ‘estándar’, ahora pasa a serlo Posaconazol.

• Un estudio aleatorizado demostró ventaja de Posa vs Fluco en la prevención de IFIs por Aspergillus en TPH con EICH ¡Para ese viaje no hacen falta esas alforjas!

Evidence-based GuidelinesEjemplo profilaxis antifúngica

• ¿Qué pasa con Vori? Se le reconoce como el fármaco de elección para el tratamiento de la aspergillosis y, sin embargo, ni se cita en las Guías ¡Claro, como no se han hecho estudios controlados! ¿es esto serio? ¿No podemos pensar por nosotros mismos para detectar esta nueva falacia?

• ¿Hace falta un estudio controlado para saber que cualquier antifúngico con actividad anti-Aspergillus prevendrá más aspergillosis que Fluco (que es nada)?

Evidence-based GuidelinesEjemplo profilaxis antifúngica

• Entonces la pregunta sería ¿Hay diferencias en la eficacia profiláctica entre los azoles con actividad frente a Aspergillus? NO HAY DATOS.

• Con la información actualmente disponible ¿sería previsible encontrar grandes diferencias entre ellos dados en condiciones comparables? Sinceramente, creo que no. Con grandes números y ‘torturando’ los datos es posible que alguno mostrase ‘alguna’ ventaja.

Evidence-based GuidelinesEjemplo profilaxis antifúngica

• ¿Por tanto, no sería razonable utilizar cualquiera de ellos sin ser considerado un heterodoxo?

• Por cierto, ¿qué pasará el día en que un paciente demande a un médico por atribuir un daño al uso de un fármaco, en este caso para la profilaxis antifúngica, que no esta recomendado con un nivel AI o ‘incomprensiblemente’ no está establecida su indicación en ficha técnica?

Erase una vez…

Evidence-based GuidelinesAhora les voy a contar un cuento (1)

• Érase una vez una Unidad de Hematología (en un país remoto) que, siguiendo los cánones establecidos, usaba Fluconazol para la profilaxis antifúngica de los enfermos con LMA y los sometidos a TPH alogénico.

• Con el paso del tiempo se observó un notable incremento de las IFIs producidas por Aspergillus, con la consiguiente mortalidad asociada, hasta alcanzar en algunos tipos de TPH la no despreciable tasa de 30% de aspergillosis.

Evidence-based GuidelinesAhora les voy a contar un cuento (2)

• Reunido el consejo de sabios de aquella Unidad de Hematología, se tomó la decisión de administrar Itraconazol, único pariente conocido del Fluconazol con actividad anti-Aspergillus, cuya conocida absorción errática justificó su administración IV.

• En los años siguientes, en estudios no controlados, se observó que la tasa de IFIs por Aspergillus era inferior al 10% y la felicidad volvió a reinar en aquella Unidad.

Evidence-based GuidelinesAhora les voy a contar un cuento (3)

• Pero la felicidad nunca es completa y definitiva. Resulta que en dicha Unidad NO se están siguiendo las actuales recomendaciones …

• ¿Deberán los sabios retomar el uso de Fluconazol (AI) o deberán administrar Posaconazol (AI), a pesar de que los habitantes de dicha Unidad tienen la mala costumbre de no comer adecuadamente?

… Continuará

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Evidence-based GuidelinesPara terminar

• Alguien duda de los progresos que han jalonado la historia del tratamiento de la LLA que han sido en su mayoría no controlados (estudios secuenciales del Saint-Jude y BFM).

• Finalmente, para terminar, un ejemplo palmario de lo que algunos estudios controlados pueden sesgar un asunto.

Evidence-based GuidelinesPara terminar (1)

• No más de 4-5 estrategias terapéuticas basadas en la administración de ATRA y quimioterapia conteniendo antraciclinas han sido usadas en el tratamiento de la LPA (GIMEMA, PETHEMA, MRC, FBS, Japanese).

• Los resultados de todas ellas son relativamente satisfactorios y no sensiblemente diferentes, aunque algunas diferencias parece haber. Pero, no han sido comparadas aleatorizadamente.

• Por fin, el US Intergroup ha realizado un estudio aleatorizado que cambiará el estándar (AI).

Evidence-based GuidelinesPara terminar (2)

• Dicho estudio controlado compara una nueva estrategia (incorporación de ATO en consolidación) con otra supuestamente estándar de ATRA y quimioterapia conteniendo antraciclinas, pero que no se ajusta a ninguna de las mencionadas anteriormente.

• Aunque los resultados con el comparador estándar parecen inferiores a los de las otras estrategias basadas en ATRA y quimioterapia conteniendo antraciclinas, quedará establecida y se recomendará la adición de ATO (AI).

Evidence-based GuidelinesPara terminar (3)

0

20

40

60

80

100

Tratamiento A

T ratamiento B

T ratamiento C

T ratamiento D

T ratamiento E

T ratamiento F

Variantes de ATRA + QT

Tratamiento F = ATRA + QT + ATO Pasa a ser el ‘standar of care’ (AI)

P = 0001

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“Sé que la medicación le mejoraría, pero de acuerdo con la medicina basada en la evidencia, no puedo confiar en mi propia opinión.”