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MENINGITIS BACTERIANA
TERAPEUTICA
JULIO CESAR GARCIA CASALAS
MEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
www.evidenciaterapeutica.com
DEFINICION
Respuesta inflamatoria a la
infección bacteriana de la
piamadre, la aracnoides y del
LCR del espacio
subaracnoideo.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia 4 – 6 casos por 100000 > 16 AÑOS.
• Bacterias varia con la edad.
• Principales patógenos: N. meningitidis y S.
pneumoniae 80 % casos
• Varia con edad.
• N. meningitidis es la única causa importante de
epidemias de meningitis bacteriana.
Streptococcus pneumoniae
• Coco gram positivo
• Casi todos poseen cápsula externa
protectora de la fagocitosis.
• 80 serotipos en base a antígenos capsulares
• Principal sitio de colonización: nasofaringe
• Colonización persiste semanas a meses
Haemophilus influenzae
• Cocobacilo gram negativo
• Mayoría son no encapsuladas
• Pero entre las que causan meningitis la
mayoría son encapsuladas.
• Único huesped natural es el ser humano
• Transmisión persona a persona
Neisseria meningitidis
• Coco gram negativo encapsulado
• Típicamente aparece en pares
• Se asocia con epidemias
CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES DE LA MENINGOENCAFALITIS BACTERIANA
ORGANISMO
PUERTA DE
ENTRADA
RANGO DE EDAD
CONDICIONES
PREDISPONENTES
N. meningitidis
nasofaringe
Niñez a juventud
Usualmente ninguna,
deficiencia del
complemento
Streptococcus
pneumoniae
Nasofaringe o directa a
traves de fractura
Todas las edades
Condiciones que
predisponen a
bacteremia por
neumococo, fracturas
Listeria monocytogenes
GI, placenta
Todas las edades
Defectos en la
inmunidad mediada por
células
Staphylococcus
epidermidis
Piel o cuerpo extraño
Todas las edades
Cirugía o cuerpo
extraño
Staphylococcus aureus
Bacteremia, piel o
cuerpo extraño
Todas las edades
Endocarditis, cirugía y
cuerpo extraño
Gram negativos
varios
Todas las edades,
especialmente ancianos
Enfermedad médica
avanzada, neurocirugía
Haemophilus
influenzae
nasofaringe
niñez
Inmunidad humoral
disminuida, falta de
inmunización
ETIOLOGIA
• H. influenzae menores 6 años inmunosupresión.
• N. meningitidis, A y C.
• Meningitis neumocócica más frecuente en mayores de 30 años.
• Listeria monocytogenes.
• Gram negativos aerobios.
• S. aureus pacientes con derivaciones, pop, fistulas
• S. del grupo B.
• Anaerobios.
FISIOPATOLOGIA
• Colonización nasofaríngea.
• Invasión de células epiteliales nasofaríngeas.
• Invasión del torrente sanguíneo.
• Bacteremia con supervivencia intravascular.
• Traspaso de la BHE y entrada en LCR.
• Supervivencia y replicación dentro del espacio
subaracnoideo.
NEUROTROPISMO
• La meningitis es secundaria a una
bacteremia mantenida.
• La adhesión a componentes críticos de la
BHE.
• Los microorganismos son trasportados
dentro de los macrófagos al SNC.
APROXIMACION
DIAGNOSTICA
• Fiebre , rigidez nucal, alteración del estado
mental ( 44 % ). TRIADA
• Casi todos los paciente 2 de los siguientes 4
síntomas:
– Rigidez
– Fiebre
– Alteración conciencia
– Cefalea
APROXIMACION
DIAGNOSTICA
• PUNCION LUMBAR: riesgo de herniación
realización de imagen.
– Masas que ocupan espacio
– Empiema subdural
– Absceso cerebral
– Necrosis del lóbulo temporal en encefalitis
herpética.
INDICACIONES DE NEUROIMAGES
PREVIA PL
Meningitis que debuta con convulsiones.
Estado de inmunocompromiso.
Sospecha de lesion ocupando espacio.
Compromiso del estado de conciencia moderado a severo.
Focalización Neurológica.
Mayores de 60 años
PRIORITARIO INICIO TEMPRANO DE LA TERAPIA EMPIRICA POR
ENCIMA DE LA IMAGEN Y LA PL
QUE PARAMETROS ESPECIFICOS
DEL LCR SUGIEREN MENINGITIS
• Glóbulos blancos 100 a 10000c/mm
• Predominan neutrófilos.
• Glucosa < 40 mg/dl en 50-60%.
• Proteinas mayores a 50 g/l
• Relación glucosa suero/LCR < 0.4 sensibilidad
80% y especifidad 98%
• Gram sensibilidad 60-90 % especificidad 97 % y
su positividad depende de la concentración de
bacterias en LCR y del tipo de bacteria.
DIAGNÓSTICO
• Aglutinación con latex: útil en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico con gram y LCR negativo.
• Reacción en cadena de polimerasa: útil para reconocer etiología bacteriana, sin embargo se necesita concenso en cuanto a niveles e interpretación.
BACTERIANA VS VIRAL
• Glucosa < 34mg/dl
• Relación glucosa < 0.23
• Proteinas > 220
• Leucocitos > 2000
• Neutrofilos >1180 predictores de meningitis bacteriana con 99% de seguridad.
• PCR: pacientes con gram negativo
APROXIMACION INICIAL DE
TRATAMIENTO
• Reconocimiento rápido del síndrome meníngeo, evaluación diagnóstica rápida y terapia antibiótica y adyudante.
• Hemocultivos y punción lumbar.
• El retrazo de la PL, no debe retrazar el inicio de antibiótico ante sospecha de meningitis > 6 horas aumento de la mortalidad
• Inicio empírico esta condicionado por edad y otros factores predisponentes.
Consideraciones con respecto al
tratamiento.
• Aumento de la incidencia de p. neumonía resistente a penicilina.
• Estudios clínicos sobre la eficacia de rifampina en pacientes meningitis de pneumococo son escasas es posible el uso de este agente en la combinación cefalosporina de la tercera generación con o sin vancomicina
• Tales pacientes también deben recibir adyuvante con dexameasona
• Aislamiento respiratorio por 24 horas en sospecha de meningococo
Consideraciones con respecto al
tratamiento.
• Dexametasona previo al inicio de la primera dosis de antibiotico disminuye la mortalidad en un 7-15%.
• Mayor beneficio en severidad intermedia glasgow de 8-11.
• En pneumococo la tasa de desenlace desfavorable disminuye en 26-52 %. Mortalidad reducida de un 14-34 %.
• Dexamentasona 15 mit antes de la primera dosis y luego dosis de 8-10 mg cada 6 horas por 4 días.
• Antes más efectividad que despues de la primera dosis de antibiotico.
RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA EMPIRICA EN PACIENTES CON SOSPECHA
DE MEB Y ESTUDIO DE LCR NO DIAGNOSTICO
ANTIBIOTICOS SUGERIDOS
PATOGENOS PROBABLES
ADULTOS INMUNOCOMPETENTES
EDAD 18-50 AÑOS
Ceftriaxona 2Gq12h
S. pneumoniae, N. meningitidis
EDAD > 50 AÑOS
Ampicilina 2gQ4h más
Ceftriaxona 2gQ12h
S. pneumoniae, L. monocytogenes
Estreptococos del grupo B
Bacilos Gram negativos
ADULTOS CON ALTERACION DE LA INMUNIDAD CELULAR
Ampicilina 2gQ4h más
Cefepime 2 g IV Q 8h
L. monocytogenes, estreptococos del gru
Po B, Gram negativos
ADULTOS CON TRAUMA O NEUROCIRUGIA
Vancomicina 500 mgQ6h más
Ceftazidima 2gQ8h
Estafilococos, Gram negativos, neumoco-
co
RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTICOTERAPIA SELECTIVA DE ACUERDO AL GERMEN
DESCUBIERTO EN LA TINCION DE GRAM O CULTIVO DE LCR
MORFOLOGIA (GRAM DE LCR)
Cocos Gram positivos
Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g
cada 12 h
Cocos Gram negativos
Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h
Bacilos Gram positivos
Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg
cada 8 horas
Bacilos Gram negativos
Caftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2
mg/kg cada 8 h
CRECIMIENTO EN CULTIVO
S. pneumoniae
Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g
cada 12 h por 14 días
N. meningitidis
Penicilina G sódica 4 mill cada 4h por 7 días
H. influenzae
Ceftriaxona 2g cada 12 h por 7 días
L. monocytogenes
Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg
cada 8 h por 14 a 21 días
Estreptococos del grupo B
Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h por 14 a 21 días
Enterobacterias
Ceftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2
mg/kg cada 8 h por 21 días
Pseudomona o acinetobacter
Cefepime 2g cada 8 h por 21 días
USO DE CORTICOIDES
- FUNDAMENTO: ROL DE CITOQUINAS INFLAMATORIAS
- DEXAMETASONA DISMINUYE LA PRODUCCION DE CITOQUINAS Y EL EDEMA CEREBRAL
- MAYORIA DE ESTUDIOS EN NIÑOS CON H. INFLUENZAE
- NO HAY ESTUDIOS EQUIVALENTES PARA ADULTOS
Se recomienda el uso de corticoides a los
pacientes críticos y con mal pronóstico: los
hipotensos, los que presentan convulsiones
y los que tiene alteración en el nivel de la
conciencia
USO DE ANTIVIRAL
- MENINGITIS VIRAL
• ALTERACION ESTADO DE CONCIENCIA
• LCR NO CONCLUSIVO
• ALTA SOSPECHA DIAGNOSTICA
• INICIO EMPIRICO PARA DESPUES DESCALAR
• USO DEL TETRACONJUGADO: ABs + ACICLOVIR 10 A 20 MG/KG CADA 8 H
DOSIS AJUSTADAS
GRACIAS
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