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INDICE SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE CENTRO DOCENTE HOSPITALARIO
1. DATOS DE SOLICITUD 2. DATOS CENTRO DOCENTE HOSPITALARIO
2.1 Docencia de Grado 2.2 Investigación 2.3 Biblioteca 2.4 Personal vinculado al Hospital-Recursos Humanos 2.5 Estructura administrativa 2.6 Edificio-Recursos físicos 2.7 Especialidades 2.8 Actividad Hospitalaria 2.9 Indicadores 2.10 Departamento de Calidad 2.11 Contenido y archivo de Historias Clínicas
3. SERVICIOS BÁSICOS 3.1 Anatomía Patológica 3.2 Anestesia y Reanimación 3.3 Área de Consultas externas 3.4 Asistencia Social 3.5 Cirugía General 3.6 Cirugía Ortopédica y Traumatología 3.7 Cuidados Intensivos 3.8 Dietética 3.9 Enfermería 3.10 Farmacia hospitalaria y control de medicamentos 3.11 Laboratorio de diagnóstico clínico 3.12 Medicina Interna y especialidades afines 3.13 Obstetricia y Ginecología 3.14 Pediatría y sus Áreas Específicas 3.15 Psiquiatría 3.16 Radiología 3.17 Rehabilitación 3.18 Urgencias 3.19 Urología
Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 1.1 Noviembre 2011 Pág. 0
1.DATOS DE LA SOLICITUD DATOS DE LA ENTIDAD TITULAR DE LA DOCENCIA Gerente Teléfono e-mail Director médico Teléfono e-mail Director de enfermería Teléfono e-mail Calle Municipio N.º CP Web DATOS DE LA COMISIÓN DE DOCENCIA Ubicación Teléfono Jefe de estudios (nombramiento provisional) Teléfono E-mail
Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E- Mail Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E-Mail Detallar los miembros provisionales de la Comisión de Docencia, su titulación y puesto de trabajo como datos adjuntos en Anexo según modelo oficial. DATOS DE LA SUBCOMISIÓN DE DOCENCIA DE ENFERMERÍA Ubicación Teléfono Jefe de estudios Teléfono E-mail
Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E- Mail Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E-Mail Detallar los miembros provisionales de la Sub-Comisión de Docencia de Enfermería, su titulación y puesto de trabajo como datos adjuntos en Anexo según modelo oficial. GARANTÍA CONTINUA DE CALIDAD: ¿Cual es el estado del Plan de gestión de la Calidad Docente (PGCD)?
En desarrollo Implantado
Adjuntarlo como documentación anexa sea cual sea su estado OBSERVACIONES (Se incluirán aquí todo tipo de comentarios o aclaraciones sobre la solicitud de acreditación)
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Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág. 1
2. DATOS DEL CENTRO DOCENTE HOSPITALARIO Hospital Monográfico: SI NO Tipo: ¿Tiene vinculación a la Universidad?: SI NO Organismos o Entidad Jurídica de quien depende Año de inauguración 2.1 DOCENCIA de GRADO En Medicina SI NO Total:
Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada
En Enfermería SI NO Total: Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada
Otras profesiones sanitarias1 (farmacia, fisioterapia, podología, nutrición humana y dietética)
Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada
Becarios Procedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla N.º Estudiantes por Curso
Medicina Enfermería Otras Otras
1º
2º 3º
4º 5º
6º
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1 Según art. 2 de la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág. 2
2.2 INVESTIGACIÓN ¿Tiene Plan de Investigación? SI NO ¿Cuántos programas de investigación tiene abiertos? Propios: Concertados: Formación específica para Investigación: Presupuesto propio: SI NO Para personal: Cantidad: Para actividades: Cantidad: Ayudas ajenas: SI NO Principales entidades financiadoras: a) Cantidad b) Cantidad c) Cantidad ¿Tiene el Centro Programa de seguimiento de actividad investigadora? SI NO ¿Tiene instalaciones específicas para investigación? SI NO Comisión hospitalaria de Investigación SI NO Identificar, si existe, el coordinador de las actividades de investigación del Centro LOCALES PARA DOCENCIA E INVESTIGACIÓN:
N.º CAPACIDAD
Aulas específicas para Formación Sanitaria especializada
Salas de demostraciones
Locales específicos para investigación
2.3 BIBLIOTECA: Responsable jornada parcial jornada completa Presupuesto anual Horario de apertura ¿Cuenta con acceso a Internet? Si No ¿Cuenta con unidad de reprografía? Si No N.º de puestos de sala de lectura N.º de puestos con acceso a Internet Biblioteca con dotación de Libros y revistas adecuadas Si No Acceso a Internet desde los lugares de trabajo Si No Acceso a Bases documentales bibliográficas Si No Acceso a base de datos on-line Puede detallarse en archivo adjunto
Fondos bibliográficos en papel (libros, revistas) Puede detallarse en archivo adjunto
2.4 PERSONAL VINCULADO AL HOSPITAL- Recursos Humanos N.º de profesionales
Directores y Gerentes Administradores
Personal Sanitario Médico Medicina interna y especialidades Urgencias Cuidados críticos Anestesia
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Especialidades quirúrgicas (excepto Ginecología)
Obstetricia y Ginecología Pediatría
Psiquiatría Laboratorio de diagnóstico clínico Radiología Anatomía Patológica
Farmacéuticos Enfermería Supervisores
Enfermeros jefes Enfermeros Matronas
Auxiliares de Enfermería
Fisioterapeutas Psicólogos clínicos Nutricionistas Otros técnicos especialistas
No sanitario Personal administrativo Asistentes sociales
Otros titulados superiores Otros titulados de grado medio
Subalternos Personal de oficio cualificado
Personal sin cualificar Áreas con capacitación específica
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2.5 ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA Director Gerente Titulación y experiencia administrativa: Director Médico: Titulación y experiencia administrativa:
SI TIENE NO TIENE División médica División de Enfermería División de Gestión y Servicios Generales Subdivisiones médicas Medicina
Cirugía Servicios centrales
Materno-infantil Otras N.º
reuniones /año
Comisiones Hospitalarias Docencia Infecciones
Política antibiótica Tejidos
Mortalidad Historias Clínicas
Farmacia Tumores Utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos
Investigación Ensayos Clínicos
Biblioteca Catástrofes
Seguridad Bioética Humanización de la asistencia Participación Hospitalaria Otras
Servicio de atención al paciente
Horas de funcionamiento
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SI TIENE NO TIENE Servicio de Admisión
Normas escritas Procedimiento físico de identificación Horas funcionamiento al día
Comisión de Infecciones: Señalar si se llevan a cabo los siguientes controles para evitar infecciones:
SI NO
Informe de la existencia de infección Estudio de las mismas
Revisión periódica del manejo de la ropa contaminada Revisión periódica de la limpieza de los suelos
Revisión periódica de las técnicas de asepsia Revisión periódica de las técnicas de aislamiento
Revisión periódica del empleo de antibióticos Revisión periódica de la eliminación de residuos
Revisión periódica de lugares de polución Sistemas de acondicionamiento de aire
Máquina de hacer hielo Medios de transporte de alimentos y enfermos
Tráfico interno del Hospital VOLVER
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2.6 EDIFICIO- Recursos Físicos Año de construcción: Año de la última reforma importante: Superficie en m2:
Total del terreno: Superficie edificada: Superficie total construida (sumadas todas las plantas):
Habitaciones: 1 Cama 2 Camas 3 Camas En caso de emergencia, n.º de camas que pueden instalarse en buenas condiciones: N.º total de quirófanos:
N.º de Camas AÑO AÑO
Área Médica Área Quirúrgica Neonatología Pediatría UCI Área Obstétrica Área Psiquiátrica Unidades de corta estancia Hospital de Día Médico Quirúrgico C Mayor Ambulatoria Puestos de Diálisis
Hospital de día Hemato -Oncológico
Estado de conservación del hospital: LOCALES PARA EL PERSONAL: N.º de Dormitorios para el Staff de guardia en planta N.º de Dormitorios para el Staff de guardia en urgencias N.º de Dormitorios para los futuros residentes en formación Comedores de personal: Horario de apertura Vestuarios: 2.7 ESPECIALIDADES
SI TIENE NO TIENE Alergología Análisis clínicos Anatomía patológica Anestesiología y Reanimación Angiología y Cirugía Vascular Aparato Digestivo Bioquímica Clínica Cardiología Cirugía Cardiovascular Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Oral y Maxilofacial
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Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica, Estética y Reparadora Cirugía Torácica Dermatología Médico-quirúrgica y Venereología Endocrinología y Nutrición Enfermería Geriátrica Enfermería Obstétrico Ginecológica Enfermería Pediátrica Enfermería de Salud Mental Enfermería del Trabajo Farmacia Hospitalaria Farmacología Clínica Geriatría Hematología y Hemoterapia Inmunología Medicina del Trabajo Medicina Física y Rehabilitación Medicina Intensiva Medicina Interna Medicina Nuclear Medicina Preventiva y Salud Pública Microbiología y Parasitología Nefrología Neumología Neurocirugía Neurofisiología clínica Neurología Obstetricia y Ginecología Oftalmología Oncología Médica Oncología Radioterápica Otorrinolaringología Pediatría y sus áreas específicas Psiquiatría Psicología clínica Radiodiagnóstico Radiofarmacia Radiofísica Hospitalaria Reumatología Urología ¿Dispone de un organigrama y descripción de funciones por estamentos del Centro? SI NO Si es “Si” aportar documento en Anexo
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2.8 ACTIVIDAD HOSPITALARIA ÚLTIMO AÑO
INGRESADOS AMBULANTES URGENCIAS PROCEDENTES DE OTROS CENTROS
TOTALES
Estudios RX simple Ecografías Estudios TC Estudios RM Mamografías Gammagrafías Muestras hematológicas Muestras de bioquímica Muestras de microbiología Muestras de otros laboratorios Citologías Biopsias Transfusiones Cirugía extracorpórea
PENÚLTIMO AÑO INGRESADOS AMBULANTES URGENCIAS PROCEDENTES DE
OTROS CENTROS TOTALES
Estudios RX simple Ecografías Estudios TC Estudios RM Mamografías Gammagrafías Muestras hematológicas Muestras de bioquímica Muestras de microbiología Muestras de otros laboratorios Citologías Biopsias Transfusiones Cirugía extracorpórea
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ACTIVIDAD HOSPITALARIA NÚMERO AÑO NÚMERO AÑO
Partos por vía vaginal Cesáreas Recién nacidos Recién nacidos < 2.500 gramos Actos quirúrgicos totales Actos quirúrgicos > 1 h. Transplantes de órganos completos (implantes) Transplantes de órganos completos (explanes) Fallecimientos maternales Fallecimientos perinatales Fallecimientos neonatales precoces Fallecimientos preoperatorios Fallecimientos en ingresos < 48 h. Necropsias totales Necropsias en fallecidos perinatales
URGENCIAS NÚMERO AÑO NÚMERO AÑO
Altas Ingresos Traslados Fallecimientos TOTAL
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2.9 INDICADORES DEL RENDIMIENTO CUANTITATIVO INDICADORES DE CARÁCTER GENERAL
AÑO AÑO Estancia media general Estancias evitadas (GRD) N.º de horas de Consulta disponibles N.º de horas de Consulta empleadas Promedio diario de ingresos Promedio diario de altas Promedio diario de urgencias atendidas Promedio diario de pacientes ingresados desde Urgencias Promedio diario de pacientes en Consultas Primeras consultas
Sucesivas Índice de Ocupación Índice Casuístico (GRD) Índice de Utilización de Consultas Externas INDICADORES ESPECÍFICOS DE SERVICIOS QUIRÚRGICOS
Número de Intervenciones Nº sesiones quirófanos semanales Nº sesiones quirófanos utilizadas Promedio diario de intervenciones Promedio diario de Horas/Quirófano utilizadas
AÑO AÑO
OTROS INDICADORES ¿Existe un plan de actuación en casos de situaciones de emergencia? SI NO ¿Ha habido situaciones de emergencia en el último año? SI NO En caso afirmativo, ¿cómo se ha resuelto? QUEJAS RECLAMACIONES
Número total de reclamaciones 1er Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar
2º Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar
3er Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar
1er Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar
AÑO AÑO
2º Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar
3er Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar
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ÚLTIMO AÑO ESPECIALIDAD N.º
de camas
Estancias causadas
Estancia media
Altas en el año
Altas por curación
Altas por traslado
Altas por fallecimiento
Altas por otras
Primeras consultas
Consultas totales
causas Medicina Interna Cirugía General Obstetricia Ginecología Pediatría Psiquiatría Cirugía Ortopédica y Traumatología PENÚLTIMO AÑO ESPECIALIDAD N.º
de camas
Estancias causadas
Estancia media
Altas en el año
Altas por curación
Altas por traslado
Altas por fallecimiento
Altas por otras
Primeras consultas
Consultas totales
causas Medicina Interna Cirugía General Obstetricia Ginecología Pediatría Psiquiatría Cirugía Ortopédica y Traumatología
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2.10 DEPARTAMENTO DE CALIDAD ¿Tiene el centro un departamento de calidad? SI NO Indicar el responsable y su e-mail ¿Dispone de Plan de Mejora Continua? SI NO ¿Se integrará el Plan de Gestión de Calidad Docente dentro del Plan Global de Calidad del Centro? SI NO * Debe aportar Plan de Calidad del Centro y también el Plan de Gestión de Calidad Docente, si existe o compromiso explícito de llevarlo a cabo.
¿Tiene implantado en su centro docente el check-list pre-operatorio? SI NO 2.11 CONTENIDO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Jefe o encargado del Archivo:
Titulación y experiencia: Otros miembros del personal de archivo, con expresión del tiempo de dedicación
Parcial Completa
Indicar los procedimientos mediante los cuales la Comisión de Archivo controla las Historias Clínicas: a) Comprobación por muestreo al azar SI NO b) Comprobación sistemática de todas las historias SI NO c) Estudio de las historias mientras los pacientes están hospitalizados SI NO Indíquese el sistema de numeración y archivo de las Historias Clínicas ¿Existe historia clínica digitalizada? SI NO ¿Está el archivo informatizado o microfilmado? SI NO El fichado de historias está al día: SI NO (No debe haber más de 4 meses de retraso)
El archivado está al día: SI NO (No hay historias sin archivar de más de 30 días). Indíquese la nomenclatura utilizada en los índices de enfermedades y operaciones: Las Historias clínicas en formato informatizado y en formato papel, cumplen la legislación vigente (la Ley Orgánica de Protección de Datos y la Ley de Autonomía del Paciente). SI NO
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¿Las historias clínicas contienen datos referentes a?: SI NO
Datos personales Antecedentes familiares Antecedentes personales Diagnóstico previo Enfermedad Actual Motivo de estudio Exploración física Informe de estudios analíticos Informe de estudios radiográficos Informe de consultas con otros servicios Tratamientos médicos y quirúrgicos Informe de los tejidos extirpados o expulsados Proceso enfermero Comentarios sobre evolución Diagnóstico final Informe de salida En su caso, hallazgos en la autopsia ¿Las historias clínicas digitales están adaptadas al Conjunto Mínimo de Datos de Informes Clínicos del SNS?:
SI NO El informe de alta de hospitalización El informe de consultas externas de especialidades El informe de atención de urgencias El informe de consulta de atención primaria El informe de resultados de pruebas de laboratorio El informe de resultados de pruebas de imagen El informe de cuidados de enfermería La Historia Clínica resumida (HCR)
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3. SERVICIOS BÁSICOS 3.1 ANATOMÍA PATOLÓGICA Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Personas que trabajan en el Departamento de Anatomía patológica:
Jornada Parcial
Jornada Completa
Patólogos
Técnicos titulados o cualificados Otros
¿El patólogo participa en las sesiones generales, departamentales y en las clínico-patológicas? SI NO Todo tejido extirpado se examina, se hace informe por escrito y va firmado por el patólogo:
SI NO Examen macroscópico: SI NO Examen microscópico: SI NO
¿ Dispone de Sala de necropsia? SI NO VOLVER
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3.2 ANESTESIA Y REANIMACIÓN Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Otros
N.º de anestesias Último Año Penúltimo Año
Generales Epidurales En zonas alejadas del quirófano
¿Existe Consulta de preanestesia? SI NO N.º de personal adscrito: médicos enfermeros otros
N.º de consultas Último Año Penúltimo Año
N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas
¿Existe Unidad del Dolor? SI NO N.º de personal adscrito: médicos enfermeros otros
N.º de consultas Último Año Penúltimo Año
N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas
¿Existe una Sala de reanimación post anestésica? SI NO ¿Está bajo la supervisión de los anestesistas? SI NO N.º de aparatos de anestesia N.º de camas de reanimación Emplazamiento de la Sala de reanimación respecto a quirófanos Equipo de urgencia en la Sala de reanimación en n.º de unidades:
Aspiradores Desfibriladores Broncoscopios Ventiladores Instrumental de traqueotomía
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3.3 ÁREA DE CONSULTAS EXTERNAS ¿Hay un Área de consultas externas? SI NO Indíquese con qué fines se mantiene la consulta externa Los médicos a cargo de esta área son:
Personal adscrito al área: Jornada Parcial
Jornada Completa
Enfermeros supervisores Enfermeros especializados
Enfermeros titulados no especialistas Auxiliares de enfermería Descripción de la actividad
Último Año Penúltimo Año N.º medio de pacientes nuevos vistos en las consultas externas al día N.º medio de revisiones en consultas externas al día
N.º de despachos y cuartos de exploración de los que consta el Área: ¿Existe una agenda propia para enfermería? SI NO ¿En qué especialidades hay agenda propia para enfermería? ¿Se utiliza el mismo formato de historia en consultas que en las de Hospitalización? SI NO ¿Se archivan de manera diferente las historias de consultas externas a las del resto del Hospital? SI NO
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3.4 ASISTENCIA SOCIAL ¿Hay Servicio de Asistencia social? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:
Personal adscrito al área: Jornada parcial
Jornada completa
Trabajadores sociales Otro personal
Indíquese las funciones reservadas al Servicio a) Estudio médico-social del enfermo SI NO b) Evaluación de la situación económica SI NO c) Seguimiento de los enfermos dados de alta SI NO d) Rehabilitación social de los enfermos SI NO e) Investigación del medio ambiente SI NO f) Colaboración con otros Servicio de asistencia social SI NO g) Valoración de posibles víctimas de maltrato SI NO
Indíquese en qué reuniones participan los Trabajadores Sociales a) Reuniones de personal médico SI NO b) Reuniones de Servicios SI NO c) Reuniones de enfermeras SI NO
d) Con el médico o enfermeras responsables del enfermo SI NO VOLVER
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3.5 CIRUGÍA GENERAL Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefes de Servicio Jefes de Sección
Adjuntos
Otros
N.º de camas N.º total de quirófanos: Quirófanos especiales: N.º de sesiones de quirófano semanales N.º total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en último año penúltimo año N.º de intervenciones de Cirugía Menor en último año penúltimo año
N.º de consultas Último Año Penúltimo Año
N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas Personal destinado a quirófanos: Jornada
Parcial Jornada
Completa
Enfermeros supervisores Enfermeros especialistas
Enfermeros titulados no especialistas Alumnos de Escuelas de enfermería
Auxiliares de enfermería Indique los métodos de esterilización del material y agua
a) Autoclaves con control automático SI NO b) Tubos de fusión SI NO c) Indicadores de color SI NO d) Cultivos periódicos SI NO ¿Existen normas escritas acerca de la re-esterilización de material que ya se haya esterilizado? SI NO ¿Existe un Servicio de esterilización central? SI NO Señale el porcentaje de fallecimientos en el postoperatorio inmediato -Anestesia general:
n.º fallecidos en los 10 primeros días/n.º total de intervenciones = % -Sin anestesia general:
n.º fallecidos en los 10 primeros días/n.º total de intervenciones = % ¿Se conocen e informan todos los casos de intervenciones limpias que se infectan? SI NO Indique el % de infecciones postoperatorias en cirugía limpia del último año: n.º infecciones en cirugía limpia/n.º total de intervenciones limpias = % ¿Se estudian las infecciones de casos limpios? SI NO
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Marque el material de urgencia del que se dispone en los quirófanos: Sistema de llamada Desfibrilador Instrumental de toracotomía Resucitador Aspirador Instrumental de traqueotomía
ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año Año
Ingresos Cirugía General 10 GDRs más frecuentes
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3.6 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Otros
N.º de consultas Último Año Penúltimo Año
N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas
N.º de camas N.º total de quirófanos: N.º sesiones de quirófano/semana: N.º total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en el último año penúltimo año
Personal destinado a quirófanos: Jornada parcial
Jornada completa
Enfermeros supervisores Enfermeros especialistas Enfermeros titulados no especialistas Auxiliares de enfermería ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año Año
Ingresos Cirugía Ortopédica y Traumatología 10 GDRs más frecuentes
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3.7 CUIDADOS INTENSIVOS ¿Tiene el hospital Unidad de Cuidados intensivos? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Otros
Miembros del servicio Jornada Parcial
Jornada Completa
Enfermería especializada Auxiliares de enfermería
Indicadores: Número de camas
Número total de enfermos asistidos en el último año penúltimo año Tiempo medio de estancia en la unidad último año penúltimo año Proporción de enfermos médicos % último año penúltimo año Proporción de enfermos quirúrgicos % último año penúltimo año Porcentaje de mortalidad sobre el total de ingresados de más de 24 h:
Último año penúltimo año ¿Existe una Unidad Coronaria independiente? SI NO ¿Dónde se atienden los enfermos con cardiopatía isquémica o arritmias graves?
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3.8 DIETÉTICA ¿El servicio está dirigido por un especialista en Endocrinología y Nutrición? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable: Relación administrativa dentro del Hospital: Servicio Sección Unidad No existe
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Otros
Personal sanitario adscrito al área : Jornada Parcial
Jornada Completa
Dietistas y nutricionistas Diplomados en Enfermería Auxiliares de enfermería
3.9 ENFERMERÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º total de enfermeros con dedicación Jornada Parcial Jornada Completa
Director de Enfermería
Adjuntos a la Dirección de Enfermería Supervisores
Coordinadores Enfermeros especialistas
Enfermeros titulados no especialistas Auxiliares de Enfermería Censo diario de enfermos: Relación enfermeras/enfermos: Relación Supervisores/enfermos Relación Enfermeros/Auxiliares-alumnos ¿Hay un enfermero titulado a cargo de cada estación de enfermería?
De día: SI NO De tarde: SI NO De noche: SI NO
Indique el número de enfermeras tituladas a tiempo completo, destinadas a: Quirófano Sala de Partos Consultas Externas Banco de Sangre Radiología Otros Departamentos especializados
¿El personal de Enfermería lleva a cabo Reuniones periódicas? SI NO Indíquese la frecuencia: Trimestral Mensual Semanal ¿Se conservan las actas de esas reuniones? SI NO
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3.10 FARMACIA HOSPITALARIA Y CONTROL DE MEDICAMENTOS Nombre, titulación y experiencia del responsable: Año de especialidad del responsable en Farmacia Hospitalaria
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Farmacéuticos
Enfermeros
Auxiliares Técnicos de Farmacia Auxiliares de enfermería Otros
¿Existe una Comisión de Farmacia y medicamentos en el Hospital? SI NO ¿Se dispone de un formulario farmacológico actualizado? SI NO ¿Hay normas de prescripción para la administración de medicamentos tóxicos o peligrosos?
SI NO En caso de que no se encuentre el Farmacéutico, ¿la Farmacia despacha medicamentos?
SI NO ¿El farmacéutico controla los botiquines de los Servicios? SI NO ¿Hay un formulario de medicamentos o equivalente en cada uno de los cuartos de enfermeras?
SI NO ¿Tiene el Servicio de Farmacia establecido un sistema de dispensación de medicamentos monodosis? SI NO qué % en monodosis
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3.11 LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Indique el número de personas que trabajan en el Laboratorio:
Jornada Parcial
Jornada Completa
Especialistas y titulación: Análisis Clínicos
Bioquímica Clínica Genética Microbiología Hematología Inmunología
Técnicos titulados o cualificados
Otros ¿Los especialistas participan en las sesiones generales, departamentales y en las clínicopatológicas? SI NO En caso de que los laboratorios clínicos estén subdivididos, indique los que lo integran:
Bacteriología Hematología Bioquímica En caso de que no comprenda todos estos laboratorios, hágase constar si tiene afiliación con alguno en que se puedan realizar los correspondientes análisis SI NO ¿Existe la posibilidad de realizar determinaciones analíticas con carácter de urgencia, en cualquier momento del día y de la noche? SI NO Indíquese si se hacen, con carácter sistemático, ciertas determinaciones analíticas:
Al ingreso: SI NO Especificar: Pre-operatorias SI NO Especificar: ¿Existe un Sistema de Control de Calidad del laboratorio? SI NO BANCO DE SANGRE
¿Hay un banco de sangre en el Hospital? SI NO N.º de unidades/bolsas transfundidas por año N.º de unidades/bolsas extraídas por año ¿Está el Banco de sangre acreditado por el Comité de Acreditación en Transfusión, Terapia Celular y Tisular? SI NO ¿Qué porcentaje de sangre extraída se fracciona? N.º de profesionales:
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3.12 MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES AFINES Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Otros
Servicios que lo componen Incluir como Anexo un listado con los Jefes de los servicios que dispongan de jefatura independiente
N.º de camas
Medicina interna SI NO Endocrinología SI NO Reumatología SI NO Dermatología SI NO Alergia SI NO Digestivo SI NO Neurología SI NO Cardiología SI NO Nefrología SI NO Cuidados intensivos SI NO Otros SI NO CONSULTAS EXTERNAS ÚLTIMO AÑO N.º de consultas
externas semanales N.º de primeras consultas
N.º de consultas sucesivas
Medicina interna Endocrinología Reumatología Dermatología Alergia Digestivo Neurología Cardiología Nefrología Cuidados intensivos Otros PENÚLTIMO AÑO
N.º de consultas externas semanales
N.º de primeras consultas
N.º de consultas sucesivas
Medicina interna Endocrinología Reumatología Dermatología Alergia Digestivo Neurología Cardiología Nefrología Cuidados intensivos Otros
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ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año Año
Ingresos Medicina Interna y especialidades afines 10 GDRs más frecuentes
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3.13 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Matronas
Otros
N.º de salas de dilatación N.º de salas de partos N.º de quirófanos N.º de camas N.º partos atendidos último año penúltimo año N.º cesáreas en último año penúltimo año % partos con anestesia epidural en último año penúltimo año
N.º de consultas Último Año Penúltimo Año
N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas
N.º de sesiones quirófano/semana: N.º total intervenciones quirúrgicas en el último año penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en el último año penúltimo año
Año AñoACTIVIDAD ASISTENCIAL
Ingresos Obstetricia y Ginecología 10 GDRs más frecuentes
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3.14 PEDIATRÍA Y SUS ÁREAS ESPECÍFICAS Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Enfermeros especialistas en Pediatría Otros
¿El paciente pediátrico cuenta con áreas de hospitalización diferenciadas de las de los adultos? SI NO N.º de camas/cunas pediátricas
N.º de consultas Último Año Penúltimo Año
N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas
ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año Año
Ingresos Pediatría y sus áreas específicas 10 GDRs más frecuentes
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Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág.29
3.15 PSIQUIATRÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable: ¿De cuantos miembros consta la plantilla?
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Psicólogos clínicos
Enfermeros especialistas en Salud Mental Otros
¿Existe Unidad de Hospitalización psiquiátrica? SI NO ¿Existe Hospital de día? SI NO ¿Existe Unidad de Psiquiatría de Enlace? SI NO N.º de camas psiquiátricas
N.º de consultas Último Año Penúltimo Año
N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas
Año AñoACTIVIDAD ASISTENCIAL
Ingresos Psiquiatría 10 GDRs más frecuentes
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Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág.30
3.16 RADIOLOGÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable: N.º de profesionales Jornada Parcial Jornada Completa Radiólogos Jefe de Servicio Jefes de Sección
Adjuntos Técnicos titulados o cualificados
Otros Nº de Pruebas realizadas/año
Último Año Penúltimo Año Estudios RX simple TC RM Mamografías Ecografías PET- TC
El radiólogo participa en las sesiones generales, departamentales y en las clínico-patológicas SI NO El Servicio dispone de los siguientes medios para el diagnóstico radiológico: Número de aparatos: Instalaciones fijas portátiles Tipo y descripción de los mismos MEDICINA NUCLEAR
¿Existe una Unidad de Medicina nuclear? SI NO Médicos nucleares
Jefe de Servicio Jefes de Sección
Adjuntos Técnicos titulados o cualificados
Otros
RADIOTERAPIA
¿Existe un Servicio de Radioterapia? SI NO ¿Posee aislamientos radiactivos? SI NO ¿Posee instalaciones radiactivas autorizadas? SI NO ¿Vertido controlado residuos radiactivos? SI NO
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3.17 REHABILITACIÓN ¿Hay Servicio de Rehabilitación? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:
Personal adscrito al área: Jornada parcial
Jornada completa
Rehabilitadores Fisioterapeutas N.º de consultas
Último Año Penúltimo Año N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas
¿El tipo de tratamiento, es indicado por quien envía al enfermo? SI NO N.º de tratamientos realizados el último año penúltimo año ¿Hay sección de terapia ocupacional? SI NO
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3.18 URGENCIAS ¿Existe un Servicio de Urgencias? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:
Miembros del Servicio: Jornada parcial
Jornada completa
Médicos de Urgencias Enfermeros
Auxiliares de enfermería N.º de boxes de medicina: N.º de boxes de cirugía: N.º de boxes de traumatología: N.º de boxes de pediatría: N.º de boxes de obstetricia y ginecología: ¿Existe sala de curas? SI NO ¿Existe sala de paradas? SI NO ¿Tiene quirófano propio? SI NO N.º de camas de observación
Descripción de la actividad Último Año Penúltimo Año
Urgencias totales Urgencias médicas Urgencias quirúrgicas Urgencias traumatológicas Urgencias Obstétrico Ginecológicas Urgencias Pediátricas N.º de altas N.º de ingresos N.º de pacientes que pasan a Observación N.º de traslados N.º de hiperfrecuentaciones
¿Tiene establecido el Área de Urgencias un sistema de triaje protocolizado y estructurado para todos los pacientes que atiende? SI NO
¿Lo realiza personal de Enfermería? SI NO ¿Funciona las 24 h del día? SI NO
¿Existe un Plan documentado para la Asistencia de Catástrofes colectivas en el Hospital? SI NO
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3.19 UROLOGÍA Nombre, titulación y experiencia del responsable:
N.º de profesionales Jornada parcial Jornada completa
Jefe de Servicio
Jefes de Sección
Adjuntos
Otros
N.º de consultas Último Año Penúltimo Año
N.º de consultas externas semanales Primeras consultas Consultas sucesivas
N.º de camas Número total de quirófanos: Número sesiones quirófano/semana: Número total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año Número de intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en último año: penúltimo año
Año AñoACTIVIDAD ASISTENCIAL
Ingresos Urología 10 GDRs más frecuentes
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