medida de resultados en las alteraciones ortopédicas de

Medida de resultados en las

alteraciones ortopédicas de los miembros en

el niño

MªE. Martínez-Sahuquillo AmuedoUnidad de Rehabilitación Infantil y PCIHospital Universitario Virgen del Rocío

IntroducciIntroduccióónn

• Lenguaje objetivo y universal

• Base científica para la comunicación.

• Valorar áreas de discapacidad que requieren intervención médica, diagnóstica y/o terapéutica

• Valorar grado de severidad y minusvalía

• Implantar pautas terapéuticas

• Establecer pronósticos

IntroducciIntroduccióónn

• Valorar la eficacia de las intervenciones

• Reducir la variabilidad en la práctica clínica

• Mejorar la calidad asistencial

• Optimizar la gestión de los recursos sanitarios

Johnston MV, Keith RA, Hinderer SR. Measurement standards for interdisciplinary medical rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: S3-S23.

IntroducciIntroduccióónn

Edad infantil• Falta de colaboración

• Dificultad para explicar su grado de discapacidad

• Dificultad para aplicar en la práctica clínica

• La opinión de los padres no es siempre objetiva

• Ausencia de instrumentos desarrollados y validados para la participación

EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultadosInstrumentos generalesInstrumentos generales

• Movilidad articular

• Fuerza muscular

• Distancias anatómicas

• Valoración de la marcha

• Perfil Rotacional

• Medidas radiológicas

• Pruebas clínicas

EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultadosInstrumentos generalesInstrumentos generales

Exploración física1) Movilidad articular- Rango de movilidad (ROM)Sist. de 0-180º (Silver)Sist. de 180º a 0 (Clark)Sist. de 360º (West)Sistema SFTR (Sagittal, Frontal, Transverse Rotation)

2) Distancias anatómicas (distancia intercondílea, intramaleolar)

S: 10 - 0 - 140

Imagen: Cortesía Dr. Conejero

Rothstein J,Roy S,Wolf S. The rehabilitation Specialist´s

handbooK.2ªEd Paidotribo. 2005

EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultadosInstrumentos generalesInstrumentos generales

3) Fuerza Muscular:

- Escala de la fuerza muscular modificada de la MRC(Medical Research Council)

- Dinamómetría:- Dinamometría isocinética. Mide la fuerza muscular

dinámica con un dispositivo (dinamómetro isocinético) que da una resistencia controlada a una velocidad constante y recoge elmomento de fuerza que hace el músculo

- Dinamometría isométrica. Se diferencia de la isocinéticaen que en ésta no hay movimiento de la articulación

EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultadosInstrumentos generalesInstrumentos generales

• 4) Valoración de la marcha

- Videoanálisis de la marcha

- Análisis cinético. Analiza las fuerzas que se producen durante la marcha mediante plantillas instrumentadas o plataformas dinamométricas. Se obtiene un registro de las fuerzas ejercidas durante el apoyo y un análisis informático que permite conocer la velocidad, cadencia y longitud de zancada

- Análisis cinemático: se encarga del análisis de los patrones de movimiento independientemente de las fuerzas externas e internas que los producen, así como de los parámetros temporales y espaciales resultantes.

EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultadosInstrumentos generalesInstrumentos generales

• 5) Perfil rotacional

- Angulo muslo-pie

- Rotación interna-externa

de caderas

- Angulo de progresión del pie durante la marcha

- Deformidad del pie

Proporciona la información necesaria para establecer el nivel y la gravedad

de cualquier problema torsional.

Staheli LT. Pediatric Orthopaedic Secrets. Filadelfia: Ed. Hanley & Belfus; 1998.

EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultadosInstrumentos generalesInstrumentos generales

• 6) Mediciones radiológicas

• 7) Pruebas clínicas

Medidas de resultadosMedidas de resultadosInstrumentos especInstrumentos especííficosficos

• Parálisis Braquial Obstétrica

• Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

• Pie Zambo

• Pie Metatarso aducto

•• ParParáálisis Braquial lisis Braquial ObstObstéétricatrica

ParParáálisis Braquial Obstlisis Braquial Obstéétricatrica

• Escala de exploración motora en la PBO adaptada de Gilbert y Tassin (1987)

M0: Ausencia de contracción

M1: Contracción sin movimiento

M2: Movimiento a favor de la gravedad

M3: Movimiento completo contra gravedad

- Gilbert A, Tassin JL. Obstetric palsy: a clinical, pathologic and surgical review. En: Terzis JK (ed). Microreconstruction of Nerve Injuries. WB Saunders Company: Philadelphia: 1987.

pp. 529-553.

ParParáálisis Braquial Obstlisis Braquial Obstéétricatrica

• Escala de movimiento del Hospital forSickChildrenSin gravedad

Sin contracción 0

Contracción, sin movimiento 1

Movilidad < 50% 2

Movilidad > 50% 3

Movilidad completa 4

Contra gravedadMovilidad < 50% 5

Movilidad > 50% 6

Movilidad completa 7

- Clark HM, Curtis CG. An approach to obstetrical brachial plexus injuries. Hand

Clin. 1995;11:563–581,

ParParáálisis Braquial Obstlisis Braquial Obstéétricatrica

• Escala de evaluación sensitiva de NaraKasS0: No reacción a estímulos dolorosos ni táctilesS1:Reacción a estímulos dolorosos pero no táctilesS2:Reacción a estímulos táctiles pero no ligeros

S3:Sensibilidad aparentemente normal

Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop 1985; 9: 29-36.

ParParáálisis Braquial Obstlisis Braquial Obstéétricatrica

• Escala de Mallet– Grado 1: Hombro flácido

– Grado 2: ABD menor 30º

– Grado 3: ABD 30º-90º

– Grado 4: ABD mayor 90º

– Grado 5: Hombro normal

Mallet J. Paralyse obstétricale du plexus brachial. Traitement des séquelles. Primauté du traitement de l’épaule – Méthode d’expression des résultats. Rev Chir Orthop 1972; 58 (suppl 1): 166

ParParáálisis Braquial Obstlisis Braquial Obstéétricatrica

• Valoración de la afectación

Escala de Gilbert

Grado 0: Parálisis completa

Grado 1: Abducción de 45º, sin rotación externa

Grado 2: Abducción menor de 90º, sin rotación externa

Grado 3: Abducción de 90º,rotación externa leve

Grado 4: Abducción menor de 120º, rotación externa incompleta

Grado 5: Abducción mayor de 120º, rotación externa activa completa

Zafeiriou. Obstetrical brachial plexos palsy pediatric. Pediatric neurology 2008 Apr;38(4):235-42

• Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Enfermedad de LeggEnfermedad de Legg--CalvCalvéé--

PerthesPerthes

• Clasificación de Catterall (1971): según la extensión de la lesión epifisária

Tipo I: 0-25%

Tipo II: 25-50%

Tipo III: >50%

Tipo IV: 100%

• Signos de Riesgo (mal pronóstico):

Subluxación supero-externa de la cabeza femoral

Radiolucidez en la epífisis lateral (signo de Gage)

Calcificación lateral a la epífisis

La horizontalización de la fisis

Catterall A. The natural history of Perthes´ disease. J Bone Joint Surg (Br). 1971;53-B:37-53.

Enfermedad de LeggEnfermedad de Legg--CalvCalvéé--PerthesPerthes

• Clasificación de Salter y Thompson: Según la extensión de la fractura subcondral epifisaria en la radiografía axial:

Tipo A: <50%

Tipo B: >50%.

Salter RB, Thompson GH. Legg-Calvé-Perthes disease: the prognostic significance of the subchondral fracture and a two-group classification of the femoral head involvement.J Bone Joint Surg Am 1984; 66(4):479-89.

Enfermedad de LeggEnfermedad de Legg--CalvCalvéé--PerthesPerthes

• Clasificación de Herring: según la altura del pilar lateral de la cabeza femoral en el período de fragmentación:

• Tipo A: Normal

• Tipo B: >50%

• Tipo C: <50%

Tipo ATipo B

Tipo C

Herring JA et al. The lateral pillar classification of Legg-Calve-Perthes. J Pediatr Orthop.

1992;12:143-50.

Enfermedad de LeggEnfermedad de Legg--CalvCalvéé--PerthesPerthes

• Grado de esfericidad de MoseBasado en la deformidad del contorno de la cabeza femoral

• Bueno: < 1mm

• Regular:< 2mm

• Malo: > 2mm

Mose K. Methods of measuring in Legg-Calvé-Perthes disease with special regard to the prognosis. Clin Orthop 1980; 150:103-9.

Enfermedad de LeggEnfermedad de Legg--CalvCalvéé--PerthesPerthes

• Clasificación de StulbergTipo I: esferica, buen pronóstico.

Tipo II: esférica, (<2mm)

Tipo III: elíptica, congruente

Tipo IV: aplanada o rectangular, congruente

Tipo V: aplanada e incongruente

Stulberg SD, Cooperman DR. The natural history of Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg (Am). 1981;63-A:1095-108.

•Pie Zambo

Pie ZamboPie Zambo

• Manes y Costa (1975): 3 grupos , sólo valora el equino-varo.

•• Harrold and Walker (1983):Harrold and Walker (1983): 3 grupos , equino-varo.• Catteral (1991): 4 grupos, valora la movilidad de ante y

del retropie.

• Golder (1993): Sistema de puntuación del 1-100. Sistema de valoración clínico y radiológico.

• Carroll (1993): sistema de valoración clínica (atrofia muscular, pliegues, cavo, equino, etc) con escala de 10 puntos.

• Pirani (1995): 6 grupos, valora aducto y equino.• Dimeglio (1995): 4 categorías de pie según el equino,

varo, aducto y rotación interna.

Colaço H, Patel S, Lee M, Shaw O. Congenital Clubfoot: A Review. British Journal of Hospital Medicine 71(4):200-205, Abr 2010

Pie ZamboPie Zambo

• Clasificación de Harrold & Walker Grado 1: Posición neutra

Grado 2: Equino / varo < 20º

Grado 3: Equino / varo > 20º

Harrold AJ, Walker CJ. Treatment and pognosis in congenital club foot. J Bone Joint

Surg 1983; 65-B: 8-11

Grado 2

Grado 3

Grado 3

Pie ZamboPie Zambo

• Clasificación Dimeglio - Equino

- Varo

- Rotación interna del bloque calcáneo-tarsiano.

- Aducción del antepié• Mal pronóstico

- pliegue posterior

- pliegue interno

- el cavo

- Estado musculatura

Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F: Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop B 1995; 4:129).

Pie ZamboPie Zambo

• Clasificación Dimeglio- de 0 a 5, pies benignos, pies totalmente reducibles;

- de 5 a 10, pies moderados, pies reducibles parcialmente resistentes;

- de 10 a 15, pies severos, pies resistentes, parcialmente reducibles;

- de 15 a 20, pies muy severos, pies prácticamente irreducibles.

Dimeglio A, F Canavese A. Pie zambo: revisión de los tratamientos actuales. Rev Ortp Traumatol. 2006;50:156-63.

Pie ZamboPie Zambo• Clasificación de la severidad de Pirani

Mediopié

- Borde lateral curvado

- Pliegue medial

- Cobertura de la cabeza del astrágalo

Retropié

- Pliegue posterior

- Equino rígido

- Talón vacío M. M. Porecha & D. S. Parmar : The Predictive Value of Pirani Scoring System in the Management of Idiopathic Club Foot by Ponseti Method. The Internet Journal of Orthopedic Surgery. 2009 Volume 11

Number 2

Puntuación

Normal:0

Moderado: 0,5

Severo: 1

Pie ZamboPie Zambo

• Escala funcional Laaveg /Ponseti

Satisfacción 20

Función 20

Dolor 30

Apoyo talón 10

Movilidad pasiva

10

Marcha 10

Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 23-31

Pie ZamboPie ZamboEscala funcional Laaveg /PonsetiEscala funcional Laaveg /Ponseti

• Satisfacción (4-20)

- Muy satisfecho 20

- Satisfecho 16

- Indiferente 12

- Insatisfecho 8

- Muy insatisfecho 4

• Función (4-20)- No limita mis actividades 20

- Ocasionalmente las actividades enérgicas 16

- Habitualmente las actividades enérgicas 12

- Limitación ABVD 8

- Limitación de la marcha 4

Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 23-31

Pie ZamboPie ZamboEscala funcional Laaveg /PonsetiEscala funcional Laaveg /Ponseti

• Dolor- Nunca 30

- Dolor ocasional en actividades enérgicas 24

- Dolor habitual después actividades enérgicas 18

- Dolor actividades rutina 12

- Durante la marcha 6

• Posición talón- Varo 0º ó ligeramente en valgo 10- Varo 1º-5º 5- Varo 6º-10º 3- Varo > 10º 0

Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 23-31

Pie ZamboPie ZamboEscala funcional Laaveg /PonsetiEscala funcional Laaveg /Ponseti

• Movilidad pasiva- Dorsiflexión 1 punto por cada 5º (máx.5p)

- Varo-valgo del talón: 1 punto por cada 10 º (máx.3p)

- Inversión-eversión del antepié: 1 punto por cada 25 º(máx.2p)

• Marcha- Normal 6

- Puntillas 2

- Talones 2

- Cojera -2

- No puede ponerse de puntillas -2

- Exogirismo severo -2

Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 23-31

Pie ZamboPie ZamboResultadosResultados

Excelentes 90-100

Buenos 80-89

Regulares 70-79

Malos >70

Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 23-31

Pie ZamboPie Zambo• Larrubia Ceballos I, García González C, Alvarez Salas M,

Martos Mora C, Martinez Llanos R, Conejero Casares JA. Estudio comparativo de 8 escalas de valoración funcional en 36 pies zambos. Rehabilitación (Madr) 1996; 30: 175-180

• Flynn JM, Donohoe M, Mackenzie WG, An independent assessment of two clubfoot classification systems. J Pediatr Orthop. 1998 May-Jun;18(3):323-7

• Wainwright AM, Auld T, Benson MK, Theologis TN., The classification of congenital talipes equinovarus. J Bone Joint Surg Br. 2002 Sep;84(7):1020-4

• Colaço H, Patel S, Lee M, Shaw O. Congenital Clubfoot: A Review. British Journal of Hospital Medicine 71(4):200-205, Abr 2010

•Pie Metatarso aducto

Metatarso aductoMetatarso aducto• Clasificación Bleck

- Severidad: Método bisector del talón- Normal :Bisectriz del talón entre el

2º-3º dedo- Leve: 3º dedo- Moderado: Entre 3º y 4º dedo- Severo: Entre el 4º y 5º dedos

- Flexibilidad: corrección pasiva del antepié. - Leve: Flexible- Moderado: parcialmente flexible- Severo: Rígido

Widge T. Foot Deformities at birth: a longitudinal prospective study over a 16-year period. J Pediatr Orthop Jan-Feb 1997, 17(1);20-24.

BlecK EE: Metatarsus adductus: Clasification and relationship to outcomes of treatment, J. Pediatric Orthop 3: 2-9,1983

Metatarso aductoMetatarso aducto• Diagnostico radiológico

(deformidad rígida)

Proyección DP:

– ÁNGULO DE MTT ADUCTO • Hasta 4m � 20º a 30º

• 1 a 3a � 15º a 20º

• 4 a 6a � 10º a 15º

0 a 4

meses

1 a 3 años

4 a 6

años

Leve Leve 31-40 21-25 16-20

ModeradoModerado 41-45 26-30 21-25

SeveroSevero >45 >30 >25

Simple method of documenting metatarsus adductus. J Pediatr Orthop 1991 Sept-Oct; 11(5):679-80

Metatarso aductoMetatarso aducto

• Clasificación Hospital Virgen Macarena

- Grado I

• Antepié en aducción

• Corrección pasiva

• Flexible

- Grado II

• Antepié en aducción & inversión

• Corrección parcial

• Rígido

- Grado III

• No corregible

Gentil J, Martos C, Conejero JA. Clasificación clínica del metatarso aducto. Premio SERMEF 2010.

Bibliografía- Johnston MV, Keith RA, Hinderer SR. Measurement standards for

interdisciplinary medical rehabilitation. Arch Phys Med rehabil 1992;73:S3-S33

- Rothstein J,Roy S,Wolf S. The rehabilitation Specialist´s handbooK. 2ªEd Paidotribo. 2005

- Staheli LT. Pediatric Orthopaedic Secrets. Filadelfia: Ed. Hanley & Belfus; 1998.

- Conejero Casares J A. Evaluation with functional scales in childhood locomotion system disorders. Ponencia 15º European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine. 44º Congreso nacional SERMEF Madrid 16-20 Mayo 2006.

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- BlecK EE: Metatarsus adductus: Clasification and relationship tooutcomes of treatment, J. Pediatric Orthop 3: 2-9,1983.

- Gentil J, Martos Mora C, Conejero Casares JA. Clasificación clínica del metatarso aducto. Premio SERMEF 2010.

Muchas Gracias