mecanismos de accion. de. los aines

Antiinflamatorios no opiodes

Dr. Juan Escaño de la CruzAnestesiólogoEspecialista en el manejo del dolor

Los AINEs son un grupo heterogéneo de fármacos con efecto analgésico, antitérmico y antiinflamatorio principalmente, siendo unos de los fármacos más utilizados en la actualidad. Reciben la denominación de AINE para diferenciarlos de otros antiinflamatorio, los corticoesteroides.

Mecanismos de acción

Inhibición de la producción de la enzima ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2).

Inhibición de la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos.

Disminución del proceso inflamatorio.

Algunos son inhibidores selectivos de la COX-2, otros en cambio actúan sobre ambas formas de la enzima.

Analgésico.

Antitérmico.

Antiinflamatorio (antiagregación plaquetaria)

Indicaciones

Dolores musculares de mediana intensidad.

Cefaleas.

Dolores postoperatorios.

Dolores postraumáticos.

Cólicos renales.

Efectos

ClasificaciónTipo Fármacos Efectos

característicos

Salicilatos Ácido acetil salicílico (AAS)

Antiagragante plaquetario

Paraaminofenoles ParacetamolAntipiréticoNo efecto

antiinflamatorio ni antiagregante

Pirazolonas Metamizol, fenilbutazona

Ligero efecto relajante muscular

Derivados del ácido propionico

Naproxeno, ibuprofenoSimilares al AAS pero

menos potentes

Derivados del ácido acético

Indometacina, ketorolaco, diclofenaco,

aceclofenacoSimilares al AAS

Efectos adversos

Lesiones gastrointestinales.

Alteración del Sistema Nervioso Central.

Alteraciones de la función renal.

Reacciones alérgicas.

Reacciones hematológicas.

Constitutiva de riñón y TGI. Produce prostaglandinas:

Protección del epitelio gástrico.Mantenimiento del flujo renal. Agregación plaquetaria. Migración de neutrófilos.Endotelio vascular.

Bloqueo de COX-1: Responsable de efectos adversos.

COX-1

COX-2

Inducible. Se expresa por inducción de mediadores de inflamación. Interferón γ TNF-α e IL-1.Media procesos de inflamación.Constitutiva SNC y riñón.

Bloqueo produce efecto terapéutico.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS

Analgésica

Antitérmica

Antiinflamatoria

Antiagregante plaquetaria

Uricosúrica

ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA

Lesión tisular inicial (Trauma, Infección)

Sustancia P

Fibras nerviosas nociceptivas (C, Aδ)

Histamina

Mastocitos

Bradiquinina

Plaquetas

SerotoninaSerotonina

Endotelio vascular

Bradiquinina

Fase vascular (Vasodilatación, permeabilidad capilar

Fase celular

Fase de reparación

Lesión tisular inicial (Trauma, Infección)

Leucotrienos

Células fagocíticas

Quimiotaxis

Fibras nerviosas nociceptivas

Plaquetas

Tromboxanos

Agregación

r

Fibras nerviosas nociceptivas

Prostaglandinas

SensibilizaciónHIPERALGESIA

Fase vascular (Vasodilatación, permeabilidad capilar)

Fase celular

Fase de reparación

Inflamación

Mecanismos de acción de los AINEs

Mecanismos periféricos

Mecanismos centrales

Mecanismos de accion a nivel periférico

1) Bloqueo de prostaglandinas: se produce a través del bloqueo de la cascada del ácido araquidónico, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX); la capacidad de la aspirina de bloquear las PG y ejercer su acción analgésica estaría relacionada a su estructura acídica, en cambio la dipirona ejerce su acción sobre el edema por su característica no acídica.

2) Interferencia con la activación de los neutrófilos, fagocitando y destruyendo las diversas noxas, la aspirina inhibe la agregación de neutrófilos.

Mecanismos de accion a nivel periférico

3) Estimulación de la vía del óxido nítrico-GMP cíclico: La dipirona tendría este mecanismo de proveer analgesia ya que la liberación de óxido nítrico (ON) determina incrementos de GMPc restableciendo el equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del nociceptor.

Mecanismos de accion a nivel periférico

4) Inhibición de citoquinas, fármacos como la nimesulida antagonizan la bradiquinina y el factor de necrosis tumoral que son productores de hiperalgesia. 5) Estimulación de encefalinas endógenas.

Efectos centrales

1. Inhibición de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral. 2. Incorporación en la membrana, lo que altera su viscosidad, y se

modifica la transmisión de señales dolorosas que vienen desde la periferia hacia el SNC.

3. Activación de las vías 5HT en el asta posterior de la médula. Las neuronas serotoninergicas a este nivel están involucradas en la transmisión de la señal dolorosa desde la periferia hacia el SNC, su activación disminuye la transmisión.

Efectos centrales

4. Regulación eferente de los receptores NMDA.

5. Disminución de la expresión inmediata de genes inducida por aminoácidos excitatorios.

Efectos centrales

La COX2 es constitutiva en el SNC, por lo tanto genera prostaglandinas que son bloqueadas por inhibidores de la cox2.Se vincula a la COX su acción agonista en el receptor NMDA y por ende la acción de los Aines tiene que ver también con la plasticidad a nivel del SNC.Así como las PGs están involucradas en el proceso doloroso, tienen también otros numerosos roles fisiológicos.

el dolor inflamatorio se produce en neuronas de bajo umbral, porque el dolor inflamatorio necesita de 2 tipos de sustancias :sustancias que deben activar el nociceptor. sustancias que sensibilicen al nociceptor para que las primeras actúen. es decir sustancias que disminuyan el umbral

SEGUNDOS MENSAJEROS

AMPc ----GMPc

El AMPc y el GMPc son antagonistas biológicos en el organismo.Dentro de la neurona primaria del Dolor, también son antagonistas biológicos.Esta sería una neurona sin dolor, con un equilibrio estático.

RESPECTO A LOS SEGUNDOS MENSAJEROS, AMPc y GMPc..

Aquí se juega fundamentalmente todo el proceso doloroso y por lo tanto el analgésico y también parte del proceso antiinflamatorio.

El aumento de AMPc- abre una especie de compuerta que dispara la sensación dolorosa.

Dicho de otra manera, el aumento de AMPc, abre una especie de compuerta dentro del nociceptor, que dispara la sensación dolorosa.

DONADORES DE GMPc

Las drogas donadoras de GMPc, cierran la puerta de la sensación dolorosa y la célula vuelve a un equilibrio, no estático pero dinámico.

El oxido nítrico es un gas simple que se libera por la conversión de L-Arginina en L-citrulina. La enzima que cataliza esta reacción es la oxido nítrico sintetasa.

El óxido nítrico por ser un radical libre se une al oxígeno, dando dos productos principales que son: nitritos (NO2) y nitratos (NO3)

El oxido nítrico activa la guanidilciclasa (GC), lo que provoca el aumento intracelular de GMPc que es el mediador de sus efectos fisiológicos.

Características Diferenciales Entre COX-1 y COX-2

COX-1COX-2

Su expresión no se inhibe por los grupos corticoides Es constitutivaSe encuentra en la mayoria de los tejidos, particularmente en:

• Plaquetas• Estomago• Riñón.

•Su interacción con los aines es diferente de la COX-2

Su expresión se inhibe por los grupos corticoides a nivel de la fosfolipasa A2.

Es inducible (constitutiva en el SNC). Inducida por estímulos inflamatorios en: . Macrófagos/monocitos.

• Sinoviocitos.• Condrocitos.• Fibroblastos.• Células endoteliales.• Endotoxinas (IL1, FNT)

El sitio activo es mas grande que el de la COX-1.Su inhibición por los AINES se correlaciona significativamente (r=0.89 p>0.01) con la potencia en el modelo de carragenina .

La COX1 es constitutiva, no es bloqueada por los glucocorticoides, y está predominantemente promoviendo prostaglandinas:

1) a nivel gástrico preservando el mucus gástrico y por lo tanto la integridad de la mucosa del estómago.

2) a nivel renal provocando vasodilatación permitiendo un buen flujo renal, vasodilatación que inclusive se opone a las fuerzas vasoconstrictoras adrenérgicas en el caso de los hipertensos.

3) a nivel plaquetario promoviendo su agregación evitando el sangrado excesivo.

SALICILATOS

PARAAMINOFENOLES

DER. PIRAZÓLICOS

DER. AC. PROPIÓNICO

DER. AC. ACÉTICO

DER. AC. ANTRANÍLICOS

OXICAMS

COXIBES (SELECTIVOS COX-2)

AINE’s

Clasificación de los AINES

• Fármaco prototipo.

• Inhibe de forma irreversible las COX. Acciones: Cefaleas, otitis, sinusitis.

Postoperatorios, posparto.

Dismenorrea. Origen canceroso.

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Vía A. Oral.

Absorción Estómago y duodeno.

Distribución BHE, Placenta. Vd.: .15 l/kg.Vida media: 15-20 min; salicilato: 3-20 h.

Metabolismo 1er Paso. Hidrólisis. acido Salicílico.

Excreción Orina. con alcalinización.

Biodisponibilidad > 80%

Dosis 500 mg c/4-6h

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

PARACETAMOL

Paraaminofenoles.“Acetaminofén”.

No es un AINE

Acceso rápido a SNC

Antiinflamatorio

Antitérmico

Vía adm. Oral. Rectal.

Absorción Intestino delgado. – Vaciado gástrico.

Distribución BHE. Vd.: .95 l/kgVida media: 2-3h

Metabolismo Metabolismo hepático 95%. Acido Glucorónico.

Excreción Orina.

Biodisponibilidad 80%

Dosis 650mg c/4-6h. No más de 4gr/día.

PARACETAMOL

Intoxicación

Sobredosis Aguda: (10-15g)

5-8 g/varias semanas.

Necrosis hepática; lesiones renales, cardíacas y pancreáticas agudas.

Derivado Pirazólicos. Analgesico, antitérmico, antiespasmodico

Dependiente de dosis. 2 g = dosis baja de opioides.Menos lesivo Mucosa G. No complicaciones hemorrágicas.

METAMIZOL

AAS= Metamizol > Paracetamol.

METAMIZOLVía A. Oral. Rectal.Intramuscular.

Distribución BHE, BHP. Vd.: .2 l/kgVida media: 6-9h

Metabolismo Metabolismo hepático. 4-metilaminoantipirina4-metilantipirina

Excreción Orina.

Biodisponibilidad >90%

Dosis 575-1,150 mg c/6-8h

Derivados ácido propiónico

Dolor agudo.Fiebre.

Dismenorrea.Antirreumático. Artrosis.

IBUPROFENO NAPROXENO

Lesión GI.Hemorragias.

Mareo.Cefalea.

IBUPROFENOVía A. Oral.

Distribución Vd.: .15 l/kgVida media: 2-3h

Metabolismo Metabolismo hepático.

Excreción Orina.

Biodisponibilidad >80%

Dosis Antiinflamatorio: 1200-1800 mg/día.Analgésico: 200-800 mg c/8-12h

Vía A. Oral.

Distribución Vd: .2l/kg.Vida media:14h

Metabolismo Hepático. Desmetilación, conjugación.

Excreción Orina. <1% sin metabolizar.

Biodisponibilidad 99%

Dosis Dolor agudo-leve: 250 mg/ 6-8h. Inicial de 500mg.Antirreumático: 250-500 mg c/12h.

NAPROXENO

a) Indolacético: Indometacina

b) Pirrolacético: Ketorolaco

c) Fenilacético: Diclofenaco

Derivados acido acético

• Potente inhibidor de síntesis PG’s.• Acción típica de Aines. Cefalea.• No Uricosúrico.• Reacciones. adversas abundantes

INDOMETACINA

Usos:Espondilitis Anquilosante

Ataque agudo de gota.Procesos febriles (enf. Hodgkin)

Vértigo, aturdimiento, mareo, confusión. Agravan epilepsia, depresión, Parkinson.

Lesión GI. Agranulocitosis, anemia aplásica.Daño renal.

Teratogénos, fetotóxicos.Alergias.

Vía A. Oral. Rectal.

Distribución Todo organismo. Líquido sinovial. Vd: .29 l/kg. Vida media: 1-6h

Metabolismo 50% desmetilación.

Excreción Orina. 20% sin metabolizar.

Biodisponibilidad 90-100%

Dosis 25-50 mg c/6-12h

INDOMETACINA

KETOROLACO

Eficaz analgésico.

Dolor a corto plazo:

Postoperatorio, Migraña, Cólico renal.

Reacciones adversas:

Úlcera, hemorragia, dolor abdominal, mareo, náuseas.

Uso oftálmico: Conjuntivis alérgica.Post-Extracción cataratas.

Vía A. Oral. IM.

Distribución No BHE. Vd: .15 l/kg.Vida media: 4-6h

Metabolismo 50% Hígado.

Excreción Orina. 50% activo.

Biodisponibilidad 100%

Dosis IM. 30 mg c/6h

KETOROLACO

Aplicaciones:

Artritis reumatoide,Artrosis.

Dismenorrea, Cólico renal, Postoperatorio.

Reacciones adversas:

Aines mejor tolerados.Lesión GI.

Médula ósea.Efecto hepático/

reversible.

DICLOFENACO

Vía A. Oral. IM cólico renal.

Distribución Vd.: .17l/kg. Líquido sinovial.Vida media: 1-2h

Metabolismo Hidrólisis-Conjugación hepática.

Excreción Orina 65%; Bilis 35%.

Biodisponibilidad 54%

Dosis 50mg/8hIM 75 mg 1-2día

DICLOFENACO

Acido Mefenámico

Derivados del Acido Antranílico.No presenta ventajas a otros Aines

Aplicaciones:

Dolores dentarios; corta duración, dismenorrea.

Reacciones adversas:

Diarrea, Inflamación intestinal, Cefalea, Mareo,

Ins. Renal.

Vía A. Oral.Distribución Vd: 1.3l/kg.

Vida media: 2h.Metabolismo Hepático CYP2C9. Excreción Orina. Heces 25%.

Biodisponibilidad >90%

Dosis Inicial 500mg; 250mg c/6h.

Acido Mefenámico

Oxicams. Piroxicam, Tenoxicam, Lornoxicam.Inhibe ciclooxigenasa y lipooxigenasa.

Aplicaciones:

Artritis reumatoide; Artrosis.Inflamación y dolor crónicos.

Rx. Adversas:

Poco frecuentes:Lesión GI, función renal.

MELOXICAM

Vía A. Oral.

Distribución Vida media: 20h.

Metabolismo Hepático CYP450.

Excreción Orina y heces 50%

Biodisponibilidad 89%

Dosis Artrosis 7.5mg/día.Artritis 15mg/día.

CELECOXIB

Inhibición selectiva COX-2

Toxicidad

GIRenal

Hemorrágica

Analgésico

Antiinflamatorio

Antitérmico

AntiagregantePlaquetario

Uricosúrico

Aplicaciones:

Dolor, inflamación artrosis y artritis.

Reduce pólipos en colon y recto.

Reacciones adversas:

Edema, dolor abdominal, diarrea.

Cardiovasculares: HTA, IAM.

(Prostaciclinas)

CELECOXIB

Vía A. Oral.

Distribución Vida media: 11h. Vd: 5.7l/kg.

Metabolismo Hepático CYP2C9.

Excreción Orina 27% , heces 57%

Biodisponibilidad 22-40%

Dosis Artrosis 100-200mg/día.Artritis 200-400mg/día.

CELECOXIB

AINES: clasificación, dosis, duración del efecto y efectos.

ClaseNom. Genérico

DosisVO (mg)

Duración Analgesia Anti.inflamat.

Antipirético

SALICILATOS

AAS 500 4-6 +++ +++ +++

Diflunisal 500 8-12 +++ ++ +

PARAAMINOFENOLES

Paracetamol 650 4-6 +++ 0 +++

DER. PIRAZOLICOS

Metamizol 575-115 6-8 +++ ++ +++

DERIVADOS ACIDO PROPIÓNICO

Ibuprofeno 200-800 2-3 +++ +++ ++

Naproxeno 250-500 14 +++ +++ ++

DERIVADOS ACIDO ACÉTICO

Indometacina 25-76 1-6 +++ +++ +++

Diclofenaco 25-75 1-2 +++ +++ +++

Ketorolaco 15-30 4-6 +++ + ++

DERIVADO AC. ANTRANÍLICO

Acido mefenámico 500 6-8 ++ ++ +

OXICAMS

Meloxicam 10-20 12-24 +++ +++ +

COXIBES

Celecoxib 100-200 11 +++ +++ +

SEGÚN ACTIVIDAD:

Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima- Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h- Codeína 30mg/6h 60mg/4h- Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h

Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina)

SEGÚN ORIGEN:

Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)

Derivados semisintéticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)

Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)

ANALGÉSICOS OPIOIDES: CLASIFICACIÓN

BAJO CONSUMO DE OPIOIDES MEZCLAR OPIOIDES FUERTES Y DÉBILES RETRASAR LA ADMINISTRACION DE OPIOIDES TENEMOS DOSIS MÁXIMAS DE OPIOIDES USAR AGONISTAS PARCIALES Y

AGONISTAS/ANTAGONISTAS RESCATES USO DE MORFINA S.C. O I.V. CADA 6-8 HORAS OPIOIDES Y DOLOR “BENIGNO”

ERRORES EN EL USO DE LOS OPIOIDES

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO

DOSIS EQUIANALGÉSICAS DE LOS OPIOIDES MENORES,LA MORFINA ORAL Y EL FENTANILO

Morfina oral 60 mg.

Fentanilo 25 μgr • Codeína 360 mg.• Tramadol 400 mg.• Dihidrocodeína 240 mg.

Equivalencia de morfina en diferentes vías:

Oral………………………………..1SC…………………………………..1/2IV…………………………………… 1/3

-Estreñimiento: es imprescindible prevenir la aparición mediente la administración de laxantes desde el principio. Además deben acompañarse de ingesta líquida abundante.

-Naúseas y vómitos: en muchos pacientes es necesaria el tratamiento o la prevención con metoclopramida (10 mg./6-8h). Existe un efecto de tolerancia, con desaparición de la sintomatología en la primera semana de tratamiento. Como alternativa: ondansetrón, granisetrón…. Sino cede, pasar a haloperidol gotas.

-Depresión respiratoria: es el efecto más serio, aunque se presenta raramente, y asociado a disminución del nivel de conciencia. Se utiliza naloxona i.v. (diluir un vial de 0.4 mg. en 10 ml. de suero salino) hasta conseguir una frecuencia respiratoria de 10-12 por minuto y repitiendo la dosis si es necesario.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

-Mioclonias: el tratamiento de elección es el clonacepam (0.5 mg/8h vía oral). También Baclofen o Acido Valproico

-Alucinaciones: pueden ser visuales, tactiles e incluso auditivas.Se observan en pacientes con tratamientos prolongados y a dosis altas. En casos de cáncer avanzado hay que descartar otras causas como metástasis cerebrales, interacciones medicamentosas…Se pueden tratar con neurolépticos (haloperidol, risperidona) o benzodiacepinas (lorazepan, Midazolam)

-Delirium: Es muy raro. Generalmente precisa neurolépticos y valoración psiquiátrica urgente. Tratamiento similar a alucinaciones

-Retención urinaria: A dosis altas. Requiere cateterismo vesical de forma transitoria. Puede ser útil la naloxona parenteral a dosis muy reducidas

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto analgésico.Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su desarrollo en dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la medicación.Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las nauseas o la depresión respiratoria.No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la dosis por progresión de la enfermedad.Se reduce con el empleo de opioides por vía transdermica,en especial el fentanilo, debido a su mayor actividad intrínseca y una menor ocupación de los receptores.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Tolerancia:

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Dependencia psicológica del fármaco, tratando de obtener efectos placenteros sin buscar analgesia, y busca el fármaco de forma compulsiva y desesperada.

Es infrecuente en pacientes con dolor crónico a tratamiento con opioides, aunque debe informársele.

Adicción:

Síndrome de abstinencia: sudoración, ansiedad, cefalea, colicos abdominales o diarrea. Se evita con una adecuada dosificación en cada paciente, y con un descenso paulatino de la medicación en caso de mejoría del dolor.

- Ejemplo:

o Reducción del opioide mayor 25% cada 4-7 días. Si son dosis bajas puede retirarse en menos tiempo.

o Loracepam: 1 comp./8h.

o Bromacepam: 1.5 mg. si precisa

o Una vez retirado el opioide mayor, pasar al opioide menor + benzodiacepina.

o Para retirar el opioide menor, reducir un 25% la dosis cada 4-7 días, asociando una benzodiacepina, tipo loracepam.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son:

1. Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables

2. Rápido desarrollo de tolerancia

3. Dolor refractario

4. Síndromes de dolor díficil.

ROTACIÓN DE OPIOIDES: INDICACIONES

1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h.Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.

2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes, contrastadas en centros con experiencia

3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a:

a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.

b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides

c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clínica del enfermo: edad y comorbilidad.

4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

ROTACIÓN DE OPIOIDES: NORMAS

5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso de:

• Patología cardiopulmonar, hepética o renal grave• Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5 en EVA), puede

reducirse menos o no modificarse

El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.

6. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados.

7. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor.

8. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.

ROTACIÓN DE OPIOIDES: NORMAS

Receptor Subtipos Localizacion Funcion

delta Delta 1Delta 2

Brain -Nucleo pontino, amigdala, bulbo olfatorio, corteza profunda

-Analgesia-Efectos antidepre-sivos, dependencia fisica

Kappa (k) K1K2k3

Cerebro -hipotalamo, gris periacueductal, cord. esp, sustanciagelatinosa

-Analgesia espinal -Sedacion-miosis-dism. Liberacion ADH

mu M1M2m3

Cerebro -Corteza (lam 1 y 4)-talamo, gris periac,Cord esp, sust gelat.

M1Analgesa supraespi-Dependencia fisicaM2: dep resp, mio- sis,euforia, dism mot. GI, dep. Fisica

Opiodes endogenos: Dinorfinas, encelinas y endorfinas

Opioides naturales: Morfina, codeina y tebaina.

Opioides semisinteticos: hidromorfona, hidro-codona, oximorfona, oxicodona, dexomorfina, diacetilmorfina (heroina).

Opioides sinteticos: fentanil, pethidina, metadona, tramadol y propoxifeno.

USOS CLINICOS1. Dolor moderado a severo2. Tratamiento del dolor agudo3. Cuidado paliativo en enfermedad terminal Analgesico: morfina, fentanil, hidromorfona Tos: codeina, dihidrocodeina, etilmorfina

Reacciones adversas infrecuentes:

Depresion respiratoria relacionada con la dosis Bradicardia/taquicardia Hipotension Confusion Espasmo ureter Alucinaciones y biliar Delirio Rigidez muscular Drritmia cardiaca Mioclonos Hipotermia

Potencia relativa y dosis inicial en opioides usado mas comunmente

Opioides Parenteral relative strenght morfina:1

Neuroaxial relative strenght morfina:1

Dosis intratecal inicial sugerida

Morfina 1 1

1 mg

Hidromorfona 6 2 – 3 (32, 45, 46) 0.5 mg

Mexicodona 0.125 0.03 (51, 104) 25 mg

Metadona 1 0.5 (66, 105) 2.5 mg

Fentanil 100 10 - 15 (51, 106 50 mcg

Sufentanil 1000 82 – 100 (51, 107) 10 mcg

Factores de riesgo1. Paciente nunca ha recibido opioides2. Ausencia de dolor severo3. Edad avanzada y debilidad4. Enfermedad resp. y neurologica coexistente5. Administracion simultanea de otros

depresores

Mecanismo de acción Los receptores en las neuronas estan acoplados a proteínas GTP dependientes, e inhiben adenilil ciclasa, activan corriente de K+ operada por receptores y suprimen canales de Ca+2 sensibles a voltaje.

Efecto Analgésico CentralEstimula la sustancia gris periacueductal y el núcleo reticularparagigantocelular

A nivel de la médulaInhibe la transmisión del impulso nociceptivo en el asta posteriorInhibe la liberación de substancia P

A nivel periférico Inhiben la descarga de los estímulos nociceptivos

MORFINA Efectos sobre SNC

- Analgesia (disminuye o desaparece) - Somnolencia - Cambios del estado de animo - En individuos sin dolor es fcte nauseas,

vómitos, somnolencia, dificultad para pensar, apatia y disminución de actividad física

Analgesia: Dolor como sensación específica Dolor como sufrimiento

Estimulo de receptores nociceptivos transmitidos por neuronas intactas (Dolor nociceptivo) Dolor causado por lesión de estructuras neuronales que se caracteriza por hipersensibilidad neuronal (dolor neuropático).

Miosis Estimulo central del núcleo oculomotor mediado por y

Depresión respiratoriaes la causante de la muerte en intoxicación, efecto directo sobre el centro respiratorio disminuye la capacidad de activación por C02

Depresión de la tosMorfina y opiodes relacionados deprimen el reflejo de la tos

Efectos nauseosos y eméticos (40%)Activación de la zona quimiorreceptora desencadenante de la emesis/respuesta variable entre-individuos, en general son transitorios

Aparato CardiovascularVasodilatación periferica inducida por descarga de

histamina (anti-Hl) la que se manifiesta cuando el paciente alza la cabeza, o se pone de pie hipotensión ortostática lo que produce el desmayo

Broncoconstricción por liberación de histamina

Tubo digestivoEstómago-(-) motilidad gástrica (-) vaciamiento

gástrico-aumenta posibilidad de reflujo esofágico.I.D. (-) secreción biliar,pancreática e intestinales, (+) el tono en reposo se observan espasmos1.G. (- o desaparecen) ondas peristálticas aumenta el tono - espamo-desecación de fecas-estreñimiento

Aparato CardiovascularVasodilatación periferica inducida por descarga de histamina (anti-Hl) la que se manifiesta cuando el paciente alza la cabeza, o se pone de pie hipotensión ortostática lo que produce el desmayo

Broncoconstricción por liberación de histamina

Tubo digestivoEstómagoDisminuye la motilidad gástrica y vaciamiento gástrico Aumenta posibilidad de reflujo esofágico.

Intestino delgado disminuye secreción biliar, pancreática e intestinales. Aumenta el tono en reposo se observan espasmos

Intestino grueso disminuyen o desaparecen ondas peristálticas. Estreñimiento.

Contraindicaciones Precauciones:Mujeres en trabajo de parto,

pacientes con hepatopatias. pacientes con con problemas respiratorios, pacientes con reducción de volúmen sanguineo. Pacientes con asma Aplicaciones terapéuticas. -Analgésico -Dolor en enfemedades terminales y cáncer -Dolor postoperatorío -Cefalgías -Analgesia obstétrica -Tos

FARMACOS ADYUDANTES

Antidepresivos triciclicos

Anticonvulsivantes

Antidepresivos tricíclicos

1. Estos antidepresivos se caracterizan por que se absorben completamente en el intestino.

2. No se han encontrado ventajas con vías de administración distinta a la oral.

3. Estas sustancias llegan muy bien al cerebro, debido a que son muy solubles en lípidos, atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica.

4. Exactamente el por qué los antidepresivos cíclicos tienen efectos terapéuticos en la depresión, no se sabe.

• Los antidepresivos cíclicos inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina fundamentalmente.

• El efecto de esta acción redunda en una mayor disponibilidad de neurotrasmisor en el espacio sináptico donde puede ser utilizado en la comunicación neuronal.

• A la hora de iniciar el tratamiento con antidepresivos cíclicos se suele hacer con dosis iniciales bajas para luego ir aumentándolas.

• Tampoco se debe olvidar que los antidepresivos cíclicos tienen un buen grado de toxicidad.

Antidepresivos tricíclicos

amitriptilina 10–25 mg todos los días.desipramina 10–150 mg todos los días.maprotilina 25 mg -50 mg duloxetina 20 mg–30 mgnortriptilina 10–100 mg todos los díasvenlafaxina 37,5–225 mg todos los días

Estreñimiento. Resequedad en la boca. Visión borrosa. Cambios cognitivos. Taquicardia. Retensión urinaria.

Efectos secundarios más comunes

Anticonvulsivantes

GABAPENTIN

PREGABALINA

CARBAMAZEPINA

Particularmente útiles en el tratamiento del dolor neuropático

GABAPENTIN

Antimaníaco, anticíclico,anticonvulsivante.Mecanismo de Acción: desconocido.Farmacocinética: Biodisponibilidad 60%.Lig. Proteica: menor al 3%- No sufre metabolizaciòn. Vida ½: 5 a 7 hs.

dependiente del clearence de creatinina.Por lo que en ancianos e insuficientes renales exige ajuste de dosis.

Reacciones adversas y toxicidad

• Somnolencia• Fatiga• Mareos• Nistagmus• Temblor• Disartria• Aumento de peso etc.

POSOLOGÍA

• Capsulas de 100, 300 y 400 mg.• Comprimidos de 600 mg.• Para dolor neuropático la dosis recomendada

es de 1 comprimido de 300 mg cada 8 hs (900 mg /día), pudiendo escalarse la dosis hasta

3600 mg/dìa.

PREGABALINA

FARMACODINAMIA:

• Molécula “GABA simil” que no se liga al receptor. No tiene acciones gabaérgicas.

• Unión a la subunidad alfa-delta en los canales de calcio voltaje dependiente en SNC.

Absorción digestiva. Biodisponibilidad 90%..-Vida ½ de 6 hs ( permite dos dosis diarias).- No se liga a proteínas.- Se elimina inalterada por orina.- Escasas interacciones.- Exige ajuste de dosis en Insuficiencia renal.-

Farmacocinética:

Efectos adversos

• Mareos ( 23%)• Somnolencia (14%)• Sequedad bucal (6%)• Cefaleas.

Si se administra con oxicodona o lorazepan, potencia los efectos,

motores, cognitivos y sedantes de estas drogas.

DOSIS

• Comprimidos de 75 mg envase por 14.• La dosis inicial recomendada es de 150

mg día dividida en dos tomas (cada 12hs).

• Varios ensayos demostraron que 600g/día brindan respuesta óptima en el tratamiento del dolor neuropático

GRACIAS