mario e díaz md msc internista y reumatólogo hospital universitario fsfb facultad de medicina...

Mario E Díaz MD MSCInternista y Reumatólogo

Hospital Universitario FSFBFacultad de Medicina Universidad de los

Andes. Bogotá.

Es la OA la enfermedad musculo esquelética mas frecuente en el mundo.

El 80% de las personas mayores de 70 años tienen hallazgos radiológicos de OA .

Es la segunda causa de discapacidad en USA después de la enfermedad coronaria en personas mayores de 50 años.

Fidelix TSA .Cochrane Plus 2008 Numero 2.

Toda la articulación se compromete pero el cartílago articular y el hueso subcondral presentan las alteraciones más notables.

Representa la insuficiencia de la articulación como órgano de manera similar a lo que ocurre con el riñón o el corazón.

Fidelix TSA .Cochrane Plus 2008 Numero 2.

Objetivo◦ Disminuir dolor y rigidez.◦ Mantener y mejorar movilidad articular.◦ Minimizar discapacidad.◦ Mejorar la calidad de vida.◦ Limitar la progresión del daño articular.◦ Educar al paciente respecto a la enfermedad y su

manejo.

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• Tamaño del efecto (Effect Size) : se calcula mediante un cociente de la diferencia promedio de los tratamientos y la desviación estándar de la diferencia.

• Un resultado de 0.2 se considera pequeño;0.5 moderado;> 0.8 grande .

• Numero necesario a tratar (NNT) : es el numero de pacientes que necesita tratarse para obtener efecto terapéutico en un paciente.

CLASIFICACION◦ Moléculas con acción sintomática rápida◦ Moléculas con acción sintomática lenta

(SYSADOA)◦ Moleculas condroprotectoras o modificadoras

(Structure Disease Modifying Osteoarthritis Drug-DMOAD)

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Beneficio analgésico pequeño pero estable en dolor de intensidad leve-moderada.

NNT entre 3 -7. Dosis < 3 gr.(FDA) (Hepatotoxicidad) Riesgo: Digestivo (Pubs) (> 3 gr-HR 1.20),

Renal (> 3 gr-OR 2.04), HTA (> 500 mgr.RR 1.34)

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Beneficio analgésico en casos refractarios a AINE/Acetaminofen .(Codeína ,Tramadol, Propoxifeno).

Mejora estado funcional. Efectos secundarios : nauseas (30% ) ,

vomito (13% ) , estreñimiento (23% ) , somnolencia (13% ).

Abandonos por efectos secundarios 25 % vs 7% placebo. NNH 5.

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Efecto analgésico superior al acetaminofen. Deben utilizarse a dosis mínima efectiva durante

el menor tiempo posible. Hospitalización por Pubs (HR 1.63). En pacientes con riesgo de sangrado digestivo

debe utilizarse COX 2 inhibidor con IBP. IBP reducen en 30% las complicaciones

gastrointestinales por AINE o COX2 y es costo efectiva.

Hospitalización por Pubs (AINE + Acetaminofen ) RR 2.46.

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• Efecto analgésico (ES 0.41); mejora rigidez (ES 0.49); mejora función (ES 0.39) . NNT 3.

• Pero el efecto analgésico disminuye en el tiempo (ES 0.28)

• Seguridad : efectos secundarios similares al placebo.

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En dolor moderado a severo refractario a AINE/Acetaminofen con signos inflamatorios.

Efecto analgésico global ES 0.58. NNT 5. Efecto analgésico inicial ES 0.72/NNT 3 que

decrece en el tiempo ES 0.28. Mejora estado funcional y la rigidez (ES

0.21)

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• Estudios a 4 semanas de seguimiento el ES respecto a placebo fue de 0.60 (95% CI0.37, 0.83) para disminución del dolor .

• Mejora funcionalidad (0.61 - 0.35, 0.87) .• Mejora la rigidez significativamente ( 0.54 -

0.17, 1.26)• NNT of 7 .• Problema heterogeneidad de desenlaces ,

presentaciones y esquemas terapéuticos.

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• Se caracteriza por su efecto analgésico de acción lenta

• Hasta 2006 (2005 Cochrane ) mostro moderada eficacia sintomática ES 0.46 (95% CI 0.23, 0.69). Pero hay heterogeneidad de desenlaces y sesgos

• Cuando se revisan los RTC de alta calidad el ES se reduce a 0.29 (95% CI 0.003, 0.57) .Hay heterogeneidad de desenlaces.

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Como agente modificador de la enfermedad hay controversia respecto a los resultados.

En estudio observacional con seguimiento a 5 años (Rodilla) la incidencia de artroplastia en pacientes que habían tomado GS 1500 mg/dia al menos durante 12 meses fue menos de la mitad respecto al placebo (6.3 vs 14.5%) (P <0.0024).

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• Efecto analgésico ES 0.75( 95% CI 0.50, 0.99). Sin embargo hay sesgos de publicacion .

• El efecto terapeutico se reduce al incrementar el seguimiento y la calidad de los estudios (Jadad 5).

• Respecto a efectos modificadores hay efecto pequeño pero significativo al disminuir el deterioro del cartilago en OA de rodilla.(ES 0.26).

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Pruebas de nivel de “Oro” demuestran efecto benéfico en la reducción del dolor en OA de cadera y rodilla.

Efecto analgésico en OA de Cadera y Rodilla.(0.24 CI 95% 0.08-0.39)

Principal efecto secundario diarrea con un RR de 3.51 (2.55-4.83)

Efecto condroprotector en cadera.

• Es una planta de la familia Pedaliáceae que pertenece al genero Harpagophytum .

• Del Harpagophytum Procumbens se extrae el material que está involucrado en acciones farmacológicas anti inflamatorias entre muchas otras.

.

FITOQUIMICA◦ Los constituyentes del extracto del H.procumbens

son glicósidos iridoides.◦ El principal glicósido iridoide es el Harpagósido

(HG).◦ Otros iridoides son el procumbide y harpágide.◦ Contiene derivados fenólicos como el acetósido y

flavonoides como el kaempferol y luteolin.◦ Dosis terapéutica de Harpagósido: superior a 50-

60 mg diarios.

MECANISMO DE ACCION◦ Inhibe las vías del ácido araquidónico (CO-LO).◦ Inhibe la síntesis de Prostaglandina E2.◦ Inhibe la síntesis de citoquinas pro inflamatorias.◦ Estudios in vitro recientes demuestran efectos

inhibitorios específicos sobre la COX 2.

Chantre y Cols. 2000• OA (Cadera Rodilla)• Aleatorizado, doble ciego, multicentrico .• n = 122; Edad promedio: 61.5 años; Hombres

37%, Mujeres 63% .• Extracto (HG 57 mg) vs. Diacerina (100 mg/día).

(4meses)• Desenlaces: Dolor (VAS 0-100), Índice funcional

de Lequesne, Consumo de AINEs.• Escala de Jadad (5)

Chrubasik JE y cols. Osteoartritis y Dolor Lumbar (Ref. OARSI) Eficacia analgesica.

Evaluaron 15 RS 1985 – 2006 Nivel de Evidencia : Fuerte, Moderado, Insuficiente. Mayor evidencia para el ASU y preparaciones de

Harpagophytum que contengan >50 mgr (HG). Moderado para el Gengibre, y para la Rosa canina

(rose hip & seed powder).

Chrubasik S y cols.◦ Diseño :Observacional◦ Pacientes (N 114)◦ OA Lumbar (56) Rodilla (37) Cadera(21)◦ Seguimiento 54 semanas◦ HG 60 mgr /dia

Phytomedicine 14 (2007) 371–376

Phytomedicine 14 (2007) 371–376

SEGURIDAD◦ Revisión Sistemática publicaciones desde 1985◦ Estudios (28) – Pacientes (6892)◦ Estudios doble ciego (n = 615 )◦ Estudios Observacionales (n = 6277)◦ Seguimiento : 8 semanas -1 año

J. Vlachojannis1

◦ EA menores en 138/4274 pacientes (3%).◦ En ninguno de los estudios doble ciego los EA

fueron superiores al placebo/comparador.◦ Teratogenicidad , carcinogénesis no fueron

detectados.◦ Efectos adversos a nivel gastrointestinal en su

mayoría.

Recomendaciones◦ El HP puede incrementar la secreción HCl en

estómago por lo tanto se contraindica en pacientes con enfermedad ulcerosa.

CONCLUSIONES◦ De las medicinas herbales el H. procumbens ha

mostrado en estudios de buena calidad eficacia analgésica en Osteoartritis axial , de cadera y rodilla.

◦ La mayor evidencia esta en manufacturas que utilizan métodos de pulverización en seco de la raíz de la planta .

◦ Los EA han sido en general menores respecto al placebo y a otras alternativas terapéuticas utilizadas para el manejo de la entidad.