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7.- EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL DIAGNÓSTICO DEL
ALCOHOLISMO
Miquel Monrás
7.1. Introducción
Encuadre:
¿A quién evaluamos?
Evaluamos a personas que probablemente sufren un trastorno o enfermedad
mental (según el marco de referencia que utilicemos) llamado alcoholismo. Si
pensamos que evaluamos sólo a enfermos mentales entonces lo que veamos lo
interpretaremos a través del cristal de que todo es patológico y ello nos
dificultará entender y en definitiva ayudar a esa persona.
La simple denominación de la persona a quien atendemos y evaluamos como
un “enfermo” ya determina de antemano un cliché del que debemos
desligarnos. La alternativa “paciente” no es mucho mejor, pues implica todo lo
contrario de lo que pretendemos en la terapia: que el interesado sea el actor y
partícipe principal de su cambio.
Los términos “cliente” y “usuario” pueden no sonar apropiados en la
asistencia pública o ser en exceso burocráticos, por lo que finalmente
utilizaremos indistintamente cualquiera de todos ellos pero sabiendo que no
implica ningún prejuicio previo y que simplemente evaluamos a personas con
problemas relacionados con su consumo de alcohol.
¿Cómo es esta evaluación?
La evaluación psicológica no debe confundirse con la psicopatológica. La
psicopatología estudia estructuraciones patológicas de la psique, que es
entendida cualitativamente y de forma dicotómica como normal o anormal. No
entraremos a analizar la objetividad o las ventajas e inconvenientes de ello,
pero en contrapartida el enfoque psicológico tiende a ver la organización
psicológica como la mezcla de una serie de ingredientes en distintas
proporciones. Por ello su enfoque es cuantitativo: todos los sujetos tienen una
serie de características, pero que fluctúan a lo largo de un continuum, de un
extremo a otro.
La evaluación tampoco es un mero diagnóstico. Este intenta decidir si se
cumplen o no los criterios para establecer la presencia de una enfermedad o
trastorno, mientras que la evaluación implica la búsqueda de una comprensión
global de una persona determinada en una situación concreta y en que
cantidad y con que características tiene un problema.
La evaluación es un proceso dinámico y continuo. Empieza al intentar
diagnosticar el alcoholismo, pero continua durante todo el curso del
tratamiento. Si se utiliza correctamente y conjuntamente con el interesado es
en sí misma un instrumento terapéutico. En psicología es difícil separar la
evaluación del tratamiento mismo.
¿Cómo enfocamos esta evaluación?
1. Podríamos partir de una teoría general que nos aporte un marco en el que
establecer una estrategia evaluadora. Sin embargo no hay ninguna clasificación
general de los alcohólicos que nos permita una comprensión global. Cada teoría
aporta un conocimiento desde la perspectiva de ella misma y cada una conoce
y explora mejor que las otras aspectos concretos de la psique.
Existen diversas escuelas, paradigmas y marcos conceptuales. Incluso lo que
para unos profesionales es una enfermedad biológica para otros es un trastorno
psiquiátrico, o un mal aprendizaje, sea a base de condicionamientos o de
imitaciones sociales, o el resultado de una serie de conflictos intrapsíquicos
originados en las relaciones durante la infancia, pasando por los que aún creen,
que los hay, que es un vicio.
Otro problema deriva del error de considerar a los alcohólicos como un
grupo homogéneo. Probablemente este error viene de otro peor: el que
consideraba la existencia de una personalidad “pre-alcohólica” o “pre-
toxicómana” que los estudios longitudinales de seguimiento se han encargado
de descartar hace tiempo (Vaillant, 1983; Shuckit, Klein, Twitchell y Smith,
1994). Todo ello no contradice el que puedan existir estructuraciones de la
personalidad que bajo ciertas condiciones tienen mayor vulnerabilidad a los
tóxicos, lo cual será abordado en otros capítulos.
También se pueden establecer tipologías (Babor et al., 1992), basadas en
diversos aspectos, como pueden ser los genéticos (Begleiter y Kissin, 1995)
pero esta vía lleva a la creación de un número desmesurado y creciente de
tipos y subtipos a la medida de cada autor, que no aportan nada nuevo.
Así pues, a pesar de los distintos marcos conceptuales y tipologías, cada día
se hace más evidente que el alcoholismo es una enfermedad heterogénea, que
en realidad afecta a personas con estructuras de personalidad, motivaciones,
percepciones, funcionamientos, factores de riesgo y desencadenantes para
instaurarse una dependencia al alcohol muy distintos. Una demostración de ello
son los paulatinos y progresivos esfuerzos en la dirección de estudiar e
identificar tratamientos específicos en individualizados para enfermos tipo
concretos y diferenciados (Project Match Research Group, 1997).
2. Este esfuerzo de teorización sería poco práctico, por lo que creemos
preferible enfocar la evaluación de forma deductiva, de lo concreto a lo general
y abstracto y no al revés.
Además el no poder abarcar todos los terrenos nos debe hacer pensar por
dónde empezamos y hasta dónde llegamos.
Por una cuestión de optimización de la relación entre esfuerzo (del paciente
y del terapeuta para poder realizar la evaluación) y beneficio (conocimiento por
parte del terapeuta y del propio paciente) incidiremos en las áreas más
significativas de la psicología de los alcohólicos.
No entraremos tanto en el detalle de cómo se puede evaluar cada una de
ellas, que ya forma parte de los conocimientos del lector especializado, sino en
su importancia e interrelación para una evaluación global y comprensiva del
paciente alcohólico.
¿Y cuáles son estas?
Debe admitirse que hay una serie de factores comunes o significativamente
relevantes en la psicología de los alcohólicos, personas distintas que a través de
su relación prolongada, intensa y patológica con el alcohol van adoptando unos
comportamientos (mecanismos de defensa, actitudes, creencias y conductas)
similares.
En consecuencia nos interesa tanto conocer cómo era esa persona, y en el
fondo sigue siendo, independiente y previamente a su alcoholismo, como
investigar de qué manera su trastorno lo ha modificado en una serie de
aspectos que sí tienden a seguir un patrón homogéneo entre las personas a
medida que se convierten en adictas al alcohol.
¿Cuando lo evaluamos?
En la evaluación de una persona alcohólica es preciso tener en cuenta en
primer lugar el punto en que se encuentra en su relación con el alcohol. Esta
relación es un proceso que atraviesa a lo largo de la vida una serie de fases, en
las que no sólo importa si bebe o no, sino cómo es vivido por él ese consumo,
sus consecuencias objetivas y la causa que lo motiva.
Habitualmente empieza por una fase de consumo no problemático que dura
una serie de años, hasta que aparecen los problemas. Posteriormente puede
alternar fases de abstinencia con otras de consumo, en las que puede o no
haber intentos de frenar al máximo ese consumo, sin eliminarlo, mediante
“controles” o “dosificaciones”. Los objetivos habituales de los alcohólicos
oscilaran entre mantener estos controles o por el contrario conseguir una
abstinencia prolongada o indefinida.
No tener en cuenta todo lo anterior provoca la habitual confusión en la
evaluación del alcoholismo de confundir las causas con las consecuencias,
favorece la sobrevaloración de la comorbilidad psiquiátrica y en definitiva
engaña al clínico que pretende entender cómo se encuentra el paciente, saber
si su proceso va en la dirección correcta y predecir cómo y hacia dónde
evolucionara.
Casi cualquier problema psicológico y psiquiátrico puede asociarse al
alcoholismo en las dos direcciones de causalidad:
- De forma preexistente tanto para predisponer, enmascarar, agravar como
precipitar.
- Si coexisten ambos pueden ser consecuentes uno del otro, independientes
o codependientes.
- Si los trastornos psicológicos se presentan posteriormente al alcoholismo
pueden ser secuelas tardías o resultado de la desintoxicación o el craving
posterior.
Para valorar correctamente la posible comorbilidad del alcoholismo y otros
trastornos psicológicos debemos saber estudiar:
- si tienen un mecanismo asociativo y son relacionables con el alcoholismo.
- el orden de aparición cronológico.
- la proporcionalidad del trastorno con la ingesta.
- la aparición coincidiendo con incrementos o disminuciones de las ingestas.
- la existencia de tratamientos psiquiátrico-psicológicos previos, si se planteó
la abstinencia y las medidas tomadas, especialmente psicofarmacológicas.
No es lo mismo anímicamente que la abstinencia sea prolongada o breve, ni
si es forzada o voluntaria. La presencia de depresión, de impulsividad o de
ataques de pánico en un alcohólico se ha de interpretar de distinta manera si
se produce durante el consumo continuo, una temporada de dosificación,
cuando la abstinencia es reciente o si lleva meses sin beber. Su conciencia de
dependencia no será la misma si ha hecho intentos por su cuenta, con éxito o
no, para mantenerse periodos abstinente. Las percepciones y expectativas
también difieren si existe un consumo de alcohol, que a veces puede ser
encubierto y engaña al clínico.
7.2.- Diagnóstico de problemas relacionados con el alcohol
¿Por dónde empezar?
La primera pregunta es conocer si existen problemas debidos al consumo de
alcohol.
Habitualmente hay una discrepancia entre la demanda explícita del enfermo
y la implícita de la situación: el enfermo viene presionado y/o acompañado y
con la sensación de estar etiquetado de antemano, con una etiqueta que tiene
para él mucho más de moral que de sanitaria.
La simple exploración de las posibles consecuencias del consumo de alcohol,
desde el punto de vista del paciente, abarcando las áreas orgánica, familiar,
social, laboral, psicológica y legal, y con la importancia que éste quiera
otorgarles ya le permite a este convertirse en el centro de la entrevista y
desplazarlo de los problemas que puedan explicar los familiares.
Evidentemente serán cualitativa y cuantitativamente mucho más pequeños
que los que narraran estos, pero no corre prisa. Es mejor un buen pacto de
mínimos - que deje de beber aceptando un problema pequeño-, que un mal
pacto de máximos que querría la familia -que admita su alcoholismo y siga
bebiendo-. Ya vendrá después el momento de “cuadrar” las incongruencias y
contradicciones. El tratamiento empieza por los mínimos motivos que se
plantea el paciente y no por los objetivos a largo plazo.
Diagnóstico de dependencia alcohólica.
La segunda pregunta es si existe un trastorno por dependencia al alcohol. Es
una pregunta relacionada con la anterior pero con una perspectiva muy
distinta.
Son relativamente frecuentes las personas que tienen problemas
relacionados con su consumo de alcohol y en cambio no tienen una
dependencia psicológica con él. El prototipo seria el bebedor social abusivo de
toda la vida, a quien nadie, médicos, familia o amigos, le ha aconsejado nunca
moderar su consumo de alcohol, y a quien la primera aparición de un problema
relacionado con él, habitualmente orgánico, produce el efecto inmediato del
abandono de su consumo sin mayores problemas. Esta persona no llega a los
servicios especializados y es difícil que cumpla los suficientes criterios como
para considerarse alcohólica.
En el lado opuesto está la persona que no puede evitar, aunque lo intenta,
consumir alcohol pero que todavía no sufre sus consecuencias, habitualmente
debido a que es una persona joven. Hay una dependencia sin problemas
relacionados con el consumo, aunque en realidad el mismo sufrimiento por la
lucha para intentar controlar el consumo y los sentimientos de culpa y
desvalorización de la autoimagen que provoca ya son consecuencias
psicológicas importantes.
Suponemos que previamente se ha realizado, o intentado, un diagnóstico de
dependencia al alcohol, habitualmente con los criterios DSM-IV o CIE-10. Pero
estos no siempre aclaran nada, tienden a ser reduccionistas y pueden ser poco
útiles para el clínico, pues personas alcohólicas muy distintas pueden aparecer
con los mismos criterios y diagnóstico.
La primera posibilidad que se encuentra el clínico es que el/ella admita más
o menos abiertamente la necesidad de beber y la dependencia del alcohol, caso
poco frecuente pero que existe y por ello debe tenerse muy en cuenta este
dato. Aquí el diagnóstico no tiene mayores problemas.
También sucede el que el sujeto niegue su problemática con el alcohol, no
tan solo su alcoholismo, pero que las consecuencias o los síntomas sean
suficientemente evidentes para el terapeuta observador. Este caso es el más
frecuente y supone la existencia y predominancia clínica de una información
objetiva, que difiere de la subjetiva aportada por el interesado.
En el otro extremo hay las personas que también niegan cualquier tipo de
síntoma o problema, y de los que no hay datos objetivos o información
colateral. Estos casos se dan cuando la vía de llegada al terapeuta es indirecta,
a través de un familiar que lo presiona pero no acude, empresa que lo deriva o
servicio sanitario que lo remite sin una información detallada que lo acompañe.
En estas situaciones lo más práctico es recurrir a explorar la biografía del
enfermo, en donde tarde o temprano aparecen incoherencias, inconsistencias o
claramente contradicciones, en las que se ve la importancia del alcohol como
hilo conductor de la biografía, como “denominador común” en muchas de las
decisiones trascendentales tomadas en su vida. Se constata la existencia de
“problemas” (en sentido amplio), debido al consumo de alcohol, y a pesar de
ello su mantenimiento, en mayor o menor medida o frecuencia. Aquí aparecen
las típicas “excusas” y “justificaciones” de las personas con una dependencia
alcohólica, pudiendo ésta considerarse como una fuerza de atracción hacia el
alcohol superior a sus consecuencias adversas.
A veces este proceso de “reconstrucción” permite que el enfermo disminuya
su cerrazón, pero en caso contrario, si bien quizás no podremos establecer un
diagnóstico con criterios DSM-IV o CIE-10 objetivos al menos nos dejará
bastante seguros a nosotros de la presencia de consecuencias y de
dependencia a pesar de ello.
De todas maneras, en todos los casos debemos investigar las causas que
bloquean el proceso de cambio en el paciente y por tanto el éxito del
tratamiento y que globalmente son de dos tipos:
- las que interfieren en la identificación y aceptación de los problemas con el
alcohol por parte del sujeto y
- las que una vez identificado el problema bloquean su solución y el proceso
terapéutico.
Así, una vez el terapeuta detecta y diagnostica la existencia de un
alcoholismo, para preparar el camino terapéutico posterior, individualizar el
tratamiento y anticipar dificultades hay una serie de variables psicológicas a
evaluar, muchas de las cuales están interrelacionadas.
7.3.- Conciencia de toxicidad y de dependencia
Podríamos agrupar muchas de las causas que pueden ser interferidoras o
facilitadoras del tratamiento en una especie de factor de segundo orden, que
podría llamarse “conciencia de dependencia”. Este constructo definiría el nivel
de comprensión y conocimiento, pero sobretodo de aceptación de su trastorno
o enfermedad. No es necesario que la dependencia tenga que ser elevada para
ser consciente de ella. Implica que debe haber una correlación entre la
gravedad objetiva y la valoración subjetiva.
En otras enfermedades somáticas esta conciencia hasta ahora no había sido
tan importante en el pronóstico debido a que el paciente tenia un papel poco
activo (y de allí también el nombre de “paciente”) y de seguidor “mecánico” de
las indicaciones médicas. A pesar de ello cada vez se tiene más en cuenta esta
concienciación, sobretodo mediante una mejor información, para maximizar el
cumplimiento de los tratamientos.
En los trastornos mentales por el contrario la conciencia del paciente de su
enfermedad es crucial, ya que él es en realidad el agente o “actor” de todo el
proceso, que en definitiva se ha de traducir en un cambio.
La evaluación de esta conciencia subjetiva pasa simplemente por descubrir si
el paciente piensa que ha perdido libertad de decisión frente al alcohol, si su
sistema de prioridades está modificado por el alcohol, que ocupa un puesto
mas importante del que debería corresponderle, o si existe una sensación
íntima de lucha o desasosiego interior. La existencia de estos indicadores
creemos que es señal suficiente de conciencia de dependencia y muchas veces
superior a cuando algunos enfermos de modo teórico pero sin ninguna
autocrítica, mediante el mecanismo conocido como drunk-a-loguing (Levine,
1985), repiten que son alcohólicos (especialmente los alcohólicos cronificados)
o que tienen síndrome de abstinencia, pero en cambio siguen pensando que
controlan el alcohol.
La conciencia de dependencia hemos visto que tiene un importante valor
pronóstico (Monras, Garcia, Torres, Gual y Ortega, 1998) y revela en definitiva
la necesidad de ayuda externa que se cree tener.
Aunque no existen instrumentos psicométricos específicos puede usarse un
cuestionario para valoración de la gravedad de la dependencia alcohólica. La
discrepancia entre lo que responde el enfermo y la evidencia clínica es un buen
indicador de la distancia que tiene el alcohólico hasta lograr una adecuada
conciencia de su dependencia. Baste comentar como anécdota que nuestra
evaluación del cuestionario SADQ (Monras, Gual y Palau, 1997) reveló que los
pacientes ingresados tenían menores puntuaciones que los ambulatorios. La
lectura explícita seria que tienen menor gravedad (cosa evidentemente falsa);
la implícita, que es la que utilizamos, revela que, por diversas causas que ya
comentaremos, tienen una conciencia de enfermedad mucho menor y peor
pronóstico.
Los datos clínicos nos sugieren que la adquisición y mantenimiento de esta
conciencia esta mediada por dos tipos de factores: los emotivo/psicológicos y
los cognitivo/neurológicos (Monras, Freixa, Lligoña y Gual, 1999). No olvidemos
que otro hallazgo obtenido fue que estos factores guardan correlación con los
que componen los criterios DSM-III-R de dependencia alcohólica (Monras y
Salamero, 1998).
Finalmente hemos de tener en cuenta la flexibilidad de esta conciencia, pues
no debe ser entendida como un concepto estático, sino que puede modificarse
y adquirirse a lo largo del tiempo y en realidad es este uno de los objetivos del
tratamiento, no de sus premisas. De hecho las personas con un conocimiento
rígido y teórico de su dependencia, y que no evolucionan son los alcohólicos
cronificados, que tienden a recaer constantemente, aunque no abandonan los
tratamientos (Monras et al., 1998).
La consciencia de toxicidad implica un nivel mas elemental de comprensión,
pero algunos enfermos tampoco la tienen. Un cuestionario como el APQ que
mida la gravedad y cantidad de las alteraciones puede servir como indicador de
ella si podemos comparar esa valoración subjetiva con unos datos objetivos.
7.3.1.- Insight
A un nivel más general la conciencia de dependencia guarda relación con la
capacidad de introspección, autocrítica y autoanálisis.
Las personas con mayores dificultades psicológicas para aceptar su
dependencia son también las más reacias a explorar y tener en cuenta los
mecanismos psicológicos como causantes de muchas de sus conductas y sus
problemas.
Las tipologías de personalidad con mayores dificultades, aparte de los
trastornos psicóticos, serian las situadas en el cluster B:
las personalidades histéricas, límites, narcisistas y antisociales tienen serias
dificultades para lograr una conciencia y comprensión de su propio
funcionamiento psicológico y de las consecuencias que este les acarrea.
Curiosamente los sujetos antisociales y narcisistas tienen una especial
habilidad para captar el funcionamiento de los demás y sus “puntos débiles”
mediante los cuales lograr manipularlos, pero esta habilidad no la tienen para
consigo mismos.
Los sujetos histéricos en cambio, si cuentan con un terapeuta con el que
establecer una buena relación, pero al mismo tiempo que no se deje manipular,
pueden evolucionar mejorando su autoconocimiento, aunque a veces a base de
avances y retrocesos que son “pruebas” para el terapeuta.
Esta capacidad de insight tiene importancia porque también se relaciona con
las cualidades para detectar los propios sentimientos y emociones negativas, y
en definitiva el craving, lo cual es una capacidad primordial en las estrategias
de prevención de recaídas.
7.4.- Mecanismos de defensa
Su existencia hipertrofiada es quizás la característica clínica más típica de los
alcohólicos y lo que mejor ayuda a entender las resistencias y dificultades de
los alcohólicos para aceptar su enfermedad, tratarla, cambiar y mantener este
cambio. Usan un amplio abanico de ellos, empezando por:
1. la negación: Niega a los demás y a uno mismo una evidencia que
su aceptación puede generar ansiedad o sufrimiento. Simplemente las
cosas no pasan. No hay problemas y no hay ingestas por evidentes que
sean y por lo tanto no hay que cambiar nada.
2. la racionalización: Siempre hay un responsable o explicación de la
ingesta: el jefe, los problemas laborales o con los hijos, las injusticias
sociales, las depresiones (secundarias al hecho de beber) o simplemente
el hecho mismo de que la pareja señale o repruebe la ingesta alcohólica
del enfermo. Son las famosas “excusas”.
3. Continua con la proyección: atribuye las causas de los problemas
o los problemas mismos a los demás. La culpa es siempre de la sociedad
o del trabajo o la pareja y además es ella la que bebe y tiene problemas
psiquiátricos (lo cual se afirma con tanta vehemencia y convencimiento
que la pareja muchas veces acaba por creerlo).
4. La huida: ante una confrontación con sus problemas durante una
situación familiar, laboral o social comprometida la mejor defensa es
huir, preferentemente para poder beber sin control ni confrontación, o
bien cambiar de tema –los problemas son otros, mas graves y urgentes-,
o bien se minimiza y aplaza eternamente la solución: “ya lo arreglaremos
mañana”.
5. Progresivamente se da agresividad verbal, preferentemente hacia
las personas cercanas, con las que hay vínculos afectivos y que tienden
a interponerse con la bebida, ya que a veces la mejor defensa es el
ataque, procurando “girar la tortilla” y por tanto desenfocando y
desorganizando la comprensión del problema.
6. Finalmente ya existe agresividad física, que empezando en peleas
puede desembocar en homicidios y/o suicidios.
La negación es un mecanismo de defensa psicológico con la función de
evitar que emerjan a la conciencia recuerdos, sentimientos o hechos que
generan conflicto, ansiedad y sufrimiento insoportables para el sujeto.
Favorecen la ambivalencia y en definitiva el giro en la rueda de la
motivación. Los mecanismos de defensa y especialmente de negación son el
contrapeso de los importantes sentimientos de culpa que experimentan los
pacientes alcohólicos, sirviendo de tapón de su expresión. Probablemente
tienen una utilidad homeostática en algunas fases de la enfermedad, pero su
hipertrofia -que puede llegar a ser casi delirante, irracional e irreductible ante la
evidencia- al bloquear los sentimientos, impide el progreso del sujeto al no
permitirle analizar con objetividad su relación dependiente con el alcohol y
acaban provocando a la larga más sufrimiento del que pretendían evitar.
Una vez el paciente en tratamiento puede distorsionar el efecto de otros
factores, como la valoración artificialmente alta de su autoeficacia percibida,
provocando que en contra de lo esperado, estos pacientes tengan peores
resultados terapéuticos (Burling, Reilly, Moltzen y Ziff, 1989). También pueden
favorecer sus falsas expectativas, como de beber controlado, la minimización
del craving o las dificultades de abstinencia e incluso las racionalizaciones y
justificaciones del consumo en las recaídas.
Esta negación no parece relacionada con la edad o la experiencia de
consecuencias negativas del consumo de alcohol (Wiseman, Souder y
O'Sullivan, 1996).
Al igual que la conciencia de dependencia, de la que en cierta medida es el
reverso de la misma moneda, los mecanismos de defensa aparecen favorecidos
por dos tipos de factores:
a) el deterioro cognitivo (Tarter, Alterman y Edwards, 1984; Duffy, 1995),
que provoca la negación por incapacidad de “enterarse” de los problemas (lo
cual en sentido estricto no seria una negación, sino inconsciencia)
b) las causas psicológicas (Monras et al., 1999) y psicodinámicas, con la
misión de preservar el ego.
c) una tercera causa complementaria estaría fomentada por la actitud social:
la estigmatización que la sociedad y el mismo alcohólico como parte de ella,
hacen del alcoholismo. La causa se convierte en una culpa y esta se atribuye a
la persona, el alcohólico que no sabe beber, y no en la substancia, el alcohol,
cuyo uso social así queda preservado y protegido.
Existe una tendencia a la generalización de estos mecanismos: el enfermo
que minimiza o niega sus problemas con el alcohol, en general tiene un escaso
insight global de su propio funcionamiento psicológico, implicando una
disminución de la capacidad de introspección. Ello también nos permite utilizar
los mismos indicadores psicométricos de evaluación de la defensividad
psicológica a estos enfermos. En nuestro caso pueden ser útil las escalas L y K
del MMPI, cuyas elevaciones guardan una estrecha correlación con la negación
de problemas alcohólicos (Monras et al, 1999).
7.4.1. Sentimientos de culpa
Los sentimientos de culpa se relacionan con los mecanismos de defensa,
aunque la presencia de estos no siempre implica que haya aquellos.
Actúan de bloqueo del proceso de concienciación, pero en sí mismo es un
indicador de que la persona tiene alguna conciencia de que su conducta no se
adecua a sus intenciones y/o expectativas. De forma parecida al miedo, es tan
antiterapéutica su hipertrofia, que impide ningún cambio, como su inexistencia,
que simplemente quita motivos para cambiar.
Consisten en la atribución causal (o mas bien de culpa) por la enfermedad
alcohólica y todas sus consecuencias en uno mismo, sin margen de
responsabilidad para la substancia o el entorno. Esta atribución además tiene
características de intencionalidad y nunca de accidente, error o proceso.
Los sentimientos de culpa se acompañan de un sentimiento de impotencia
ante el alcohol que genera el pensamiento obsesivo de intentar no beber, el
pase a la acción del cual se ve interferido por el miedo al síndrome de
abstinencia. Esto se traduce en intentos de controlar el consumo de alcohol,
que cuando fracasan provocan más sentimientos se culpa generando un circulo
vicioso de culpa y fracaso.
En definitiva el “enganche”, es la sensación de no poder ir ”hacia delante ni
hacia atras” (seguir bebiendo tranquilamente porque sufre y se encuentra mal
o parar de hacerlo porque puede ser peor).
Ante esta tesitura el alcohólico prefiere creerse que es tonto, loco o
masoquista que alcohólico y necesita proyectar la culpa en alguien, racionalizar
sus problemas (“nervios”, trabajo, depresión, cansancio) y negar la existencia
de culpa
Estos sentimientos acostumbran a acompañarse de sintomatologia
depresivo-ansiosa y si son graves también de intentos autolíticos, pero para
ellos es necesaria también cierta dosis de impulsividad.
La culpa se relaciona con un lugar de control interno. Por ello aunque
terapéuticamente siempre procuramos disminuir la culpa, es útil que
permanezca algo bajo la forma de un sentido de responsabilidad, so pena de
caer en el riesgo de de responsabilizar a los enfermos, con lo que disminuiría el
autocontrol sobre sus conductas. De hecho muchos enfermos a los 2 años de
una evolución favorable siguen pensando que el alcoholismo no es una
enfermedad y que es culpa suya, a pesar de lo que digan sus terapeutas.
La culpa inicialmente bloquea al paciente, pero después de pedir ayuda hay
una sensación de liberación y entonces permite precisamente el trabajo hacia
un cambio, ya que sirve de motor motivacional. Cuando no se dan estos
sentimientos es difícil encontrar suficiente voluntad de cambio en el sujeto, que
de existir, lo es sólo a niveles racionales y cognitivos, con poco mantenimiento
en el tiempo.
El papel de motor del cambio que puede desempeñar la culpa lo demuestra
la mejor evolución alcohológica a largo plazo que tienen los alcohólicos que han
tenido más intentos suicidas (Monras, Marcos y Ramon, 1993; Monras, 1995).
Esta aparente paradoja, pues claramente son personas con mayor
psicopatologia, se explica porque el sufrimiento y la culpa actúa de motor
motivacional, que cuando encuentra una vía de ayuda (la también famosa luz al
final del túnel) aprovecha mucho más intensa y provechosamente esos recursos
terapéuticos.
Ello también concuerda con que los sentimientos de culpa son más
frecuentes en las mujeres, que al mismo tiempo también tienen más intentos
suicidas y son precisamente las que todos nuestros datos indican
repetidamente que se benefician en mayor medida y sacan mayor provecho de
las técnicas grupales (Monras, Freixa, Martinez y Bach, 1990, Monras y Gual,
2000, Monras et al, 2000, Monras, 2000).
Diríamos pues que a medida que disminuyen los mecanismos de negación
van aflorando los sentimientos de culpa, que al hacerse conscientes pueden ser
elaborados y utilizados para el progreso del paciente.
7.5.- Deterioro cognitivo
Aunque existe un capítulo dedicado a la exploración neuropsicológica,
merece la pena detenernos un momento a pensar en las implicaciones del
funcionamiento cognitivo en la evaluación psicológica del diagnóstico del
alcoholismo.
Las personas con dependencia al alcohol rinden neuropsicologicamente peor
que las personas sanas (Tarter y Edwards, 1985; Ryan y Butters, 1983), y ello
es debido tanto al efecto tóxico directo del alcohol sobre el SNC, como a la
mayor frecuencia de traumas cerebrales (Alterman y Tarter, 1985), la mayor
afectación hepática (Tarter y Edwards 1986; Tarter et al., 1986; Tarter et al,
1984), la presencia de hipertensión (Elias y Streeten, 1980), mayor
malnutrición (Mendenhal, 1981) o una peor salud global.
Incluso puede explicarse por factores genéticos, como la predisposición de
algunas personas al consumo de alcohol (Tarter, Hegedus, Goldstein, Shelly y
Alterman, 1984) a través de una menor sensibilidad a sus efectos o la
combinación de genética y un historial familiar más cargado de traumas y
problemas que provoca un riesgo aumentado de desarrollar personalidades
psicopáticas (Waldstein, Malloy, Stout y Longabaugh, 1996) o con déficits
atencionales (Pogge, Stokes y Harvey, 1992).
Independientemente del modelo teórico que explica los patrones de
deterioro cognitivo, lo cierto es que la memoria, la coordinación viso-motora y
la capacidad abstractiva son las áreas más habitualmente afectadas (Tarter y
Edwards, 1985), aunque se presenta con gran heterogeneidad: entre un 30 y
un 50% de alcohólicos no tienen ninguna afectación detectable y
funcionalmente hay áreas intelectivas que se mantienen intactas (Tarter y
Edwards 1986).
Existen variadas y conocidas pruebas neuropsicológicas estandarizadas para
la evaluación de la memoria (Wechsler, 1945), la capacidad abstractiva
(Wechsler, 1955) y la coordinación viso-motora (MacQuarrie, 1952), e
integraciones y combinaciones de ellas (Reitan y Davison, 1974), pero lo más
práctico es lograr un equilibrio (Monras y Freixa, 1990) entre el esfuerzo para
administrarlas –exploraciones habitualmente largas en tiempo y fatigosas para
el enfermo- y el beneficio –baja especificidad en algunas de ellas dependiendo
del grado y tipo de deterioro de los enfermos a los que las administramos-
La evaluación de las áreas mencionadas proporciona una comprensión
acerca de las capacidades del enfermo para modificar conductas, adquirir
ciertos conocimientos y actitudes, lograr un insight terapéutico e incluso
detectar las propias emociones (Tarter, Alterman y Edwards, 1984).
También nos ayuda a comprender conductas y actitudes de los enfermos y
que pueden desorientar al clínico e interferir en el tratamiento: la desinhibición
y pérdida de autocrítica debido al deterioro de los lóbulos frontales, la falta de
memoria causada en los lóbulos parieto-temporales o zonas subcorticales, los
problemas motores y en extremidades debidos a deterioro del cerebelo o de los
nervios periféricos, o los cambios de humor y las reacciones emocionales
banales o desproporcionadas por culpa de déficits subcorticales.
Es difícil intentar establecer estrategias de prevención de recaídas con quién
no tiene un recuerdo correcto de sus factores de riesgo o motivar a quien no
entiende las alteraciones que le produce el alcohol. Tampoco el humor, las
percepciones, o las atribuciones de autoeficacia serán las mismas en un
paciente deteriorado. Es razonable pensar que para beneficiarse de las terapias
utilizadas el enfermo ha de ser capaz de recibir nueva información, integrarla
en los esquemas previos y trasladarla hacia cambios en sus patrones
conductuales y que para ello son requisito necesario una serie de competencias
cognitivas (Goldman, 1983).
En general hemos de entender que muchas de las variables psicológicas que
podamos evaluar tendrán otro significado en función de la presencia o no de un
deterioro cognitivo.
La importancia práctica de los factores cognitivos se demuestra en que los
pacientes sin déficits neuropsicológicos tienen un mejor pronóstico en relación
al mantenimiento de la abstinencia (Monras, Freixa, Lligoña y Gual, 1999), pero
también en las personas deterioradas deberemos implementar estrategias
terapéuticas individualizadas, muchas veces orientadas a la disminución de
riesgos (Monras, Garcia, Torres, Gual y Ortega, 1998). La abstinencia y la
mejoría hepática que podamos conseguir redundará a su vez en una posible
rehabilitación espontanea de estos déficits, si bien no de forma total (Tarter et
al, 1984).
7.6.- Personalidad
Es difícil identificar de forma fiable un determinado perfil de personalidad
asociado al riesgo individual de desarrollar alcoholismo, excepto para el
trastorno antisocial de la personalidad (Schuckit, Klein, Twitchell y Smith,
1994). Sin embargo ello no excluye que sí pueden tener un peso importante
como factor pronóstico una vez instaurada la dependencia (Janowsky, Boone,
Morter y Howe, 1999), así como producir un efecto diferencial en los distintos
tipos de terapia usados (Cooney, Kadden, Litt y Getter, 1991).
Se ha tendido a confundir una posible personalidad previa causante con las
alteraciones consecuentes del alcoholismo. No hay una personalidad pre-
alcohólica tipo previa, ni las personalidades mas vulnerables devienen todas
alcohólicos, ni hay personalidades libres de riesgo, ni los alcohólicos són
iguales, estando representados todas las estructuras de personalidad como en
la población general, aunque con proporciones distintas.
Sí que es cierto que el alcoholismo tiende a uniformizar a personas distintas,
causando alteraciones homogéneas.
Ya hay un capítulo que aborda la evaluación de la personalidad, pero aquí
debemos recordar su interrelación con el resto de la psicología de las personas,
cuando no su confusión, si entendemos la personalidad en un sentido amplio.
Es preciso tener en cuenta que aunque la estructura global de la
personalidad de cada individuo puede influir en los resultados terapéuticos,
también pueden hacerlo cada uno de sus componentes por separado, como la
sociabilidad, el lugar de control, la emocionabilidad o la tendencia a la
depresión y la culpa. Ello explica que sujetos clasificados en las mismas
tipologías de personalidad puedan ser al mismo tiempo muy diferentes. Son los
ingredientes de la receta individual de cada persona los que se han de tener en
cuenta por separado y después organizarlos.
7.6.1.- Trastornos de la personalidad
Una primera diferenciación a tener en cuenta es si existe un trastorno de la
personalidad.
La barrera entre la personalidad normal y anormal es y será discutida, si bien
la psicopatologia pertenece más al campo de la psiquiatría. Para evaluar estos
trastornos el procedimiento mas utilizado son las entrevistas semiestructuradas.
También la alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica y trastornos de la
personalidad entre los adictos a drogas o alcohol es un tema de actualidad.
Aquí sólo queremos señalar la importancia de tenerlo en cuenta para el
pronóstico del alcoholismo, pues está claro que las personas que lo sufren
conjuntamente con un trastorno de personalidad tienen mayores dificultades de
adherencia terapéutica y un peor pronóstico (Verheul, van den Brink y
Hartgers, 1998).
7.6.2.- Los Clusters de la personalidad
Todos los sistemas teóricos que intentan explicar e investigar acerca de la
personalidad coinciden en hacer un intento clasificatorio y en crear
instrumentos para poder mediarla. Hay variedad de instrumentos, que van
desde técnicas proyectivas a medidas psicofisiológicas o perceptuales, hasta los
más conocidos inventarios.
De estos los hay con muchas categorías interdependientes o de pocas que
mantienen relaciones ortogonales entre ellas. Los hay que se basan en
diagnósticos clínicos y otros que parten de una teoría previa de la personalidad.
También pueden haber sido construidos de forma empírica o bien utilizando
complejos análisis factoriales.
Aunque unos sistemas son más utilizados que otros, sea cual sea el que
empleemos obtendremos una información importante acerca de las pautas más
estables y duraderas de funcionamiento del individuo. Lógicamente ello nos
dará mucha información predictiva sobre su conducta futura y las posibles
reacciones que tendrá y con ello sobre las indicaciones que deben hacérsele al
paciente y el tipo de métodos terapéuticos más indicados. Por ejemplo los
sujetos con bajos niveles de psicopatía se benefician más de las terapias de
grupo interaccionales, mientras que los que situados mayormente en esas
dimensiones de personalidad funcionan mejor con intervenciones de
entrenamiento en habilidades (Cooney, Kadden, Litt y Getter, 1991).
7.6.3.- Otros componentes clasificables dentro de la personalidad
Por su relativa estabilidad durante la vida del individuo y por el papel
premórbido que pueden desempeñar en el desarrollo del alcoholismo podemos
agrupar una serie de características psicológicas dentro de la esfera de su
personalidad.
7.6.3.1.- Humor
La presencia de depresión es una de las características mas frecuentes en los
pacientes alcohólicos. Los estudios de prevalencia confirman que alcoholismo y
depresión están muy asociados (Helzer, 1988) y farmacologicamente el alcohol
es un depresor del SNC, aunque empiece paradójicamente afectando sus
centros inhibidores, provocando una euforia inicial y aparente.
Sin embargo también es de los problemas que más se sobrevaloran y
confunden. La existencia de síntomas depresivos es del todo lógica a la vista de
los importantes mecanismos de defensa que tienen los alcohólicos y de los
sentimientos de culpa que generan y que ya se han comentado. Hasta cierto
punto lo sorprendente, e incluso señal de mal pronóstico, sería su ausencia.
Otra cosa es la gravedad y duración que tengan y el momento en que
aparecen.
Durante el consumo alcohólico en activo aparecen oscilaciones marcadas del
humor, pasando de la depresión a la euforia, que están directamente
relacionadas con la concentración de alcohol en la sangre.
Puede también exacerbarse la depresión en momentos de soledad, pero lo
más habitual es que estas oscilaciones motiven la consulta psiquiátrica y que
muchas veces no se detecte su causa alcohólica o por el contrario esta sea
vista como una consecuencia de la depresión, con lo que se ayuda a perpetuar
más a ambos.
Los días posteriores a dejar de beber acostumbran a producir el fenómeno
inicial de la “nube rosa”, una euforia producto de la sensación de liberación de
no beber, pero posteriormente viene la “bajada” al aflorar la consciencia de la
situación real y es habitual que aparezca una depresión de rebote.
Tan importante es detectarla como tratarla, lo que no quiere decir
necesariamente que sea con psicofármacos o técnicas terapéuticas específicas,
sino que basta que el paciente pueda analizar, conocer las consecuencias de su
consumo de alcohol, los sentimientos que le genera y verbalizar sus
sensaciones. La comprensión de ellas habitualmente pasa por pensamientos de
“tiempo perdido”, de culpa por la inatención a la pareja o los hijos, de baja
autoestima y autocrítica y de pérdida de roles o posiciones sociales.
Este es un proceso doloroso pero necesario que permite un contacto con la
realidad, una reestructuración cognitiva, una revaloración de la situación
presente, con todas sus ganancias y también sus pérdidas y en definitiva una
posterior evolución terapéutica.
A veces hay un “taponamiento” de estos sentimientos negativos, que puede
deberse tanto a características intrínsecas de la personalidad del paciente o a la
existencia de tabúes o aspectos que pretenden ser olvidados sin un abordaje
psicológico y que acaban “pasando factura”.
Entonces es necesario un tratamiento específico de la depresión.
La depresión debe entenderse como un fenómeno homeostático de
reequilibrio, y su presencia muchas veces es el motor motivacional hacia el
cambio.
Un ejemplo de que la depresión y el malestar personal convenientemente
ayudados pueden ser un poderoso factor para mejorar es el hallazgo de que los
alcohólicos con mayores niveles de padecimiento, psicopatologia, depresión y
más frecuencia de intentos autolíticos presentaban un mejor pronóstico
alcohológico a los 5 años, tiempo en el que habían solicitado y recibido mayor
ayuda terapéutica, producto sobretodo de una mayor motivación hacia el
cambio (Monras, Marcos y Ramon, 1993; Monras, 1995). Los nuevos intentos
posteriores de suicidio estaban relacionados no con la depresión, sino con la
impulsividad, las estructuraciones psicopáticas de la personalidad y se daban
mucho más frecuentemente en hombres.
7.6.3.2.- Ansiedad
De forma similar al humor, la ansiedad guarda estrecha relación con los
consumos de alcohol y es fuente de confusión entre las causas y las
consecuencias.
La ansiedad puede aparecer de forma aguda y abrupta o crónica, puede
anteceder o suceder a los consumos de alcohol y puede tener una explicación
distinta en función del estatus del enfermo a lo largo de su proceso de relación
con el alcohol.
El alcohol es un mal ansiolítico, de efectos agudos que al finalizar provocan
un efecto ansiógeno de rebote, más prolongado e intenso.
La repetición regular de estos episodios, junto con la tolerancia al alcohol y a
sus efectos relajantes favorece mas los síntomas de abstinencia que son
continuos y provocados por las oscilaciones de la concentración de alcohol en la
sangre y acaba causando una ansiedad permanente, crónica o fluctuante que
puede seguir unos ritmos a lo largo del día, con mayor ansiedad por la mañana
o posterior a las horas de menor consumo.
También puede cursar con irritabilidad, inquietud psicomotora e incluso
diversos grados de agresividad. Esta se inicia por la ansiedad, pero se complica
con la desinhibición provocada por el alcohol y la pérdida de la autocrítica bajo
sus efectos, y al mismo tiempo por la lucha interna ante su presencia, que
genera a menudo la agresividad externa como una forma de proyección de la
hostilidad que se siente hacia uno mismo.
Este estado crónico de ansiedad se complica por los miedos y fobias que
desencadena la búsqueda del alcohol y el control de su disponibilidad
constante.
El esfuerzo psicológico de alerta ante la posible falta de alcohol, de vigilar el
no ser descubierto, de evitar posibles abstinencias, de mentir y justificarse para
poder seguir bebiendo y seguir mintiendo y de excusarse ante uno mismo es
agotador y altamente estresante y atenazante, y sólo se puede comprender con
la gran sensación de liberación al cortar de forma estable con los consumos.
Si la aparición de ansiedad es súbita debe analizarse cuidadosamente si es el
resultado de la abstinencia alcohólica, o por el contrario existe una personalidad
con tendencia a las crisis de pánico en que el consumo de alcohol se ha iniciado
posteriormente, con una utilidad en parte de “automedicación”. En este caso es
difícil discernir si el alcohol ya estaba presente antes, pues en nuestra cultura
es habitual que el consumo empiece en la adolescencia.
También debe conocerse el consumo de psicofármacos tranquilizantes, que
pueden enmascarar y confundir la ansiedad, que empiezan tomándose como
una solución al problema y que pueden acabar convirtiéndose en parte del
problema.
Cuando la ansiedad o la depresión son persistentes en un alcohólico que
teóricamente esta abstinente debe investigarse si esta abstinencia es real o
bien hay consumos encubiertos, que los explicarían. Si no es el caso pueden ser
alcohólicos que simplemente han dejado de beber forzados y no han hecho un
trabajo psicológico posterior de análisis, comprensión y valoración de su
situación. No tienen los efectos positivos del alcohol, pero tampoco disfrutan de
los beneficios de la abstinencia. En el argot son alcohólicos que han “tapado la
botella”, una forma de decir que han tomado una decisión a la fuerza,
provisionalmente (con una alta probabilidad de recaída) y sin mirar mas allá.
En alcohólicos abstinentes la presencia de ansiedad y sobretodo su
persistencia debe evaluarse siempre ya que es un factor de riesgo para recaer,
por la alta vulnerabilidad a los estímulos externos y la tentación de buscar
soluciones inmediatas.
Cuando la ansiedad se da en el alcohólico en activo también puede tener un
papel motivador de búsqueda de soluciones, por el alto disconfort que provoca.
Por el contrario el que no sufre ansiedad es más difícil que acuda a tratamiento
por motivos psicológicos; en este caso si se detecta el alcoholismo es por
enfermedades orgánicas en estado avanzado: son personas que se describen
como “alegres y felices” toda su vida de consumo, apreciación que no coincide
con la de su familia que ha soportado las consecuencias negativas.
7.6.3.3.- Impulsividad
Debe evaluarse si la impulsividad es antecedente o consecuente con el
consumo crónico de alcohol:
a) Puede ser una tendencia previa de la persona, perteneciente a su
estructura de personalidad de base y presente desde la adolescencia. Estas
personas tienen mas facilidad para utilizar el alcohol por sus efectos
psicoactivos sin pensar en las consecuencias.
Sin embargo hay que distinguir dos tipos de personalidades impulsivas:
- El más típico se compone de personalidades de predominio antisocial, que
desarrollan un alcoholismo más rápidamente y de forma más maligna,
acostumbran a tener mas frecuencia de antecedentes familiares de alcoholismo
o trastornos psiquiátricos y padecen lo que se ha venido en llamar alcoholismos
tipo II (Penick et al.1990) o tipo B (Babor et al. 1992).
En este grupo de personas el alcohol puede favorecer un estado de
desinhibición que desactive todos los frenos de la conducta, dando lugar a
embriagueces patológicas altamente violentas. La impulsividad se relaciona con
la búsqueda de sensaciones y se cree que tienen un arousal mas bajo, por lo
que necesitan más emociones y experiencias, de las que se benefician en
menor medida y que sufren déficits de atención e hiperactividad y tienen menor
tolerancia ante las frustraciones. Ya se ha señalado que en estos casos el
clínico debe indicar estrategias terapéuticas más educativas y menos de insight,
pero también es su deber informar al paciente de los riesgos que corre con su
manera de ser e intentar hacer una terapia de prevención de recaídas y del
descontrol conductual en general.
- Existe otro grupo de personas que también actuan de forma impulsiva,
pero que el clínico debe saber distinguir del anterior, pues la conducta
impulsiva es secundaria y consecuencia de altas dosis de ansiedad
insoportables, que se liberan mediante el uso del alcohol como automedicación,
y no forma parte de la personalidad de base. Estos sujetos se encuadran
básicamente en el cluster neurótico, de predominio obsesivo-compulsivo.
Después de las conductas de beber compulsivamente experimentan grandes
sentimientos de culpa (el otro grupo no, sólo cierto fastidio por las
consecuencias negativas evidentes pasadas o miedo de las pendientes de
llegar) y esa misma culpa alimenta la ansiedad que favorece un nuevo circulo
compulsivo que se genera al volver a beber para relajarse, pero perdiendo otra
vez el control.
b) Si la impulsividad es posterior al consumo de alcohol, puede ser aguda,
producida por el efecto desinhibidor del alcohol, que acaba cuando acaba este
y acostumbra a producir cierto grado de amnesia y fuertes sentimientos de
culpa.
Si se produce por el efecto crónico del alcohol podemos pensar que se
relaciona o bien con la falta de control de su ansiedad o también podría
favorecerse por la presencia de deterioro cognitivo del lóbulo frontal. En ambos
casos el consumo de alcohol no hace sino empeorarla, por lo que la mera
abstinencia ya es un primer paso para su control.
Tanto si es previa como posterior la impulsividad se traduce
conductualmente en una mayor dependencia al alcohol, pues se busca un
efecto mas rápido y contingente y los síntomas de abstinencia son vividos de
forma mas aversiva, neurológicamente son más difíciles los razonamientos y la
autocrítica y aumenta la desinhibición.
Psicológicamente la mayor facilidad para ser condicionables y la intolerancia
a la espera y a las sensaciones negativas favorece que el funcionamiento global
de estas personas acabe dirigido constantemente hacia lo inmediato.
7.6.3.4.- Sociabilidad
El alcohol tiene fama de ser un facilitador social. Sin embargo la experiencia
clínica es clara y coherente al respecto: los alcohólicos sufren un proceso de
progresivo aislamiento con respecto de su entorno.
Este aislamiento, unido a la depresión, la ansiedad y la impulsividad es la
combinación que puede facilitar el paso al suicidio.
Como con tantos otros aspectos psicológicos ya comentados deben
separarse las características de base de la persona, de las producidas por el
alcoholismo y hacer especial hincapié en qué momento de la biografía de una
persona éste empieza a hacer efecto, teniendo en cuenta que el consumo se
inicia en la etapa de la adolescencia.
a) En los adolescentes sociables, pero impulsivos e inestables los efectos
psicoactivos del alcohol facilitan un incremento en su consumo que puede ser
rapidísimo, creando alcoholismos del tipo II o B.
b) Cuando la personalidad de base es extrovertida y sociable pero estable, el
alcohol puede ser un elemento más de relación, que sólo en el caso de
perdurar y aumentar va modelando un alcoholismo social, en que los efectos
negativos aparecen a largo plazo. Entre estos existe la introversión y el
aislamiento, y una hostilidad hacia la familia, reflejo de la propia rebelión hacia
la aceptación de su adicción. Mientras tanto acostumbran a seguir siendo cara a
los demás los “graciosos” del grupo.
Con la abstinencia recuperan espontáneamente toda la sociabilidad perdida y
disminuyen las relaciones con los compañeros bebedores.
c) En el caso de los adolescentes introvertidos de base es en los que el
alcohol puede actuar de facilitador social aparente. En ellos actúa rápidamente
de desinhibidor, pero tras el paso del efecto agudo el rebote es una mayor
introversión y sobretodo una inseguridad, provocada por el bloqueo en el
proceso de maduración personal. También produce alcohólicos muy jóvenes,
solitarios, muy neuróticos, en los que la mera abstinencia no es suficiente para
recuperar su capacidad de socialización, simplemente porque nunca la han
llegado a tener. En ellos es precisa una psicoterapia de apoyo, unida al
tratamiento alcohológico, para recuperar los retrasos en su desarrollo
emocional y del proceso de socialización y maduración.
Son personas parecidas a los primeros heroinómanos, que se caracterizaban
cuando empezaban a tratarse y dejaban de consumir, por una “adolescencia no
cronológica”, que aparecía con un retraso de años.
d) cuando existe una personalidad de base patológica el uso de alcohol es
“medicinal”, secundario y para aliviar los síntomas y no como elemento ritual o
cultural. Aquí la sociabilidad es deficitaria tanto con alcohol como sin él y las
estrategias terapéuticas deben dirigirse hacia el tratamiento de la patología de
base o bien a su control. La abstinencia será sólo un medio, aunque necesario,
para tal fin.
Finalmente, en todos ellos el alcohol tiende a hacer las relaciones
interpersonales superficiales, inestables.
7.6.3.5.- Afecto y emoción
Vistas la sociabilidad, el humor, la impulsividad y la personalidad de los
alcohólicos es relativamente fácil deducir las piezas que faltan en el puzzle.
El afecto en consecuencia también es superficial y a veces existe una
marcada insensibilidad interna, aunque el humor aparente sea explosivo. Debe
pensarse que es lógico tener embotados los sentimientos externos, cuando
también lo están los internos. El alcoholismo produce una anestesia emocional
que a veces se puede confundir con una falta de motivación. Esta anestesia
sirve también de mecanismo de defensa pero a un nivel más fisiológico.
Otras veces el afecto es irritable y oscila paralelamente a la concentración
del alcohol. Son personas que pasan de la amistad al odio de forma sutil,
también por los altibajos en la concentración de alcohol en la sangre. Están
distorsionados por los sentimientos de culpa, que por efecto del alcohol se
transforman en optimismo y alegría sin solución de continuidad y estos en
desconfianza y hostilidad cuando pasa el efecto del alcohol y se intuye el
resultado de la conducta bajo él.
La evaluación de la emocionabilidad puede dar pistas al clínico acerca de la
capacidad real de la persona para buscar la abstinencia, ya que existe una
diferencia entre lo que la persona “quiere” hacer -su voluntad, motivación e
intención- y lo que “puede” hacer. Puede no estar capacitado para su
búsqueda, tanto por un deterioro cognitivo como por este embotamiento
emocional. En el fondo esta anestesia es la expresión última de una gran
depresión, aunque aparezca bajo la forma de un “pasotismo”.
Clínicamente puede detectarse mediante señales como las reacciones ante
temas sensibles emocionalmente: habitualmente puede funcionar el sufrimiento
de los hijos pequeños, más que la pareja, con comentarios aparentemente
banales pero que provocan auténticas “cargas de profundidad” en la aparente
cerrazón del alcohólico.
La no existencia de un área igualmente “sensible” para todos los alcohólicos
ha de estimular al terapeuta a explorar en las emociones del paciente. No
siempre es posible detectar alguna: en estos casos es probable la presencia de
déficits cognitivos importantes, de alteraciones psicopatológicas o simplemente
que el grado y el tiempo de insensibilidad la hayan cronificado, creando
distancias insalvables entre el enfermo y su entorno.
Llegados a este punto los alcohólicos se encuentran en el peligroso trance de
iniciar un proceso de marginación social, que lo es sobretodo por la progresiva
pérdida de conexiones y relaciones emocionales, mas que por las pérdidas
laborales, las cuales siempre pueden ser subsanadas.
7.6.3.6.- Sensación y percepción
El consumo crónico de alcohol disminuye la exactitud en la recogida de la
información externa, pues los sistemas sensoriales se ven distorsionados, con lo
que la auto y heteropercepción se altera, el campo sensorial se reduce y el
tiempo de reacción aumenta.
Ello debe tenerse en cuenta cuando se analiza el aislamiento de los
alcohólicos y las interpretaciones subjetivas de su entorno; también las
características previas de la persona, que podría ser marcadamente
desconfiada, interpretativa y querulante. En ellas el alcohol puede llegar a
producir paranoias, entre las que la celotipia es la más habitual.
Aunque los instrumentos ideales para evaluar la percepción deberían ser de
tipo psicofisiológico, la presencia de una serie de síntomas de gravedad
creciente nos puede indicar la existencia de un deterioro perceptual, aunque no
sea la única causa posible.
La desconfianza, la hostilidad, la hipersensibilidad, la celotipia y los delirios
paranoides implican algún grado de distorsión perceptual. A pesar de ello la
causa también puede encontrarse a nivel central, con lo que el problema mas
que sensorial está en su interpretación por parte del cerebro.
La percepción se ve influida por los sentimientos, como demuestra el hecho
de que los alcohólicos, cuando están consumiendo, tienden a mostrarse más
confiados con los extraños, que con las personas de la familia o conocidos, con
quienes tienen una sensación de “deuda moral” o de “estar en falso”, por lo
que la conducta aparente debe ser protegida y controlada a toda costa,
escondiendo las ingestas. Por ello con la família existen abundantes
sentimientos de culpa.
La desconfianza y hostilidad se puede producir tanto debido a los consumos
de alcohol como a su interrupción. En este caso se produce en las percepciones
acerca de los demás una especie de movimiento pendular hacia el extremo
opuesto: la confianza y desinhibición anteriores se convierten en sensación de
crítica y reprobación, probablemente debido a que toman conciencia de la
verdadera dimensión de las actuaciones cometidas bajo los efectos del alcohol.
Esta aparente contradicción puede explicarse porque en definitiva la época
de consumos de alcohol es una montaña rusa de continuas intoxicaciones y
abstinencias, con lo que es difícil apreciar si los síntomas durante estas
temporadas son debidos al alcohol o a su ausencia.
7.6.3.7.- Lugar de control
Es un estilo cognitivo que se refiere a la percepción que tienen las personas
acerca del origen del control de su conducta: interno (de uno mismo) o externo
(debido a otras personas o acontecimientos).
En el primer caso el sujeto actúa de forma constante, perseverante e
independiente de los estímulos externos, tendiendo a seguir un plan propio y
con mecanismos internos de autorefuerzo. En el segundo es variable,
influenciable y poco predecible. No sabe de antemano si podrá seguir sus
intenciones o bien su conducta ira a rachas y en función de los refuerzos
externos “del tiempo” climatológico que hace o de la famosa “suerte” (que
acostumbra a ser mala en los alcohólicos).
La estrategia evaluadora debe dirigirse a indagar si la persona tiende a
atribuir su conducta (sobretodo los errores y los aciertos) a causas no
controlables por él (el tiempo, la suerte, el jefe, la pareja, los demás, etc.) o
bien carga sobre sí mismo las responsabilidades de sus actos. Existen también
cuestionarios al efecto: la Rotter Internal/External Locus of Control scale
(Rotter, 1966) es la mas conocida o bien alguno en castellano (Pelechano y
Baguena, 1983).
El lugar de control tiene relación con la dimensión “neuroticismo” de la
personalidad y en la práctica clínica lo que se observa es que los individuos más
psicopáticos son los más “externos” en su lugar de control. También se
relaciona con el grado de responsabilidad por la propia conducta y por tanto
con los sentimientos de culpa. Los “externos” tienden a proyectar ésta en los
demás.
Sorprendentemente es una variable psicológica poco de “moda” en el campo
de las adicciones hoy en día, pero a nivel pronóstico se sigue observando
claramente, coherentemente con lo esperable, que las personas “internas” en
su lugar de control se mantienen más frecuentemente abstinentes y en caso de
recaída beben menos y durante menos días (Koski-Jannes, 1994).
También es un indicador útil del proceso del tratamiento, pues la buena
evolución terapéutica corre pareja a una progresiva internalización del lugar de
control.
7.7.- Expectativas
La expectativa puede definirse como la probabilidad que una persona
anticipa de conseguir o recibir algún tipo de refuerzo de su conducta, sea
positivo o negativo. Es importante tener en cuenta que si la acción, objeto o
conducta no son reforzantes, o dicho de otro modo, no nos interesan para
nada, difícilmente tendremos expectativas acerca de ella. También que muchas
veces nos movemos más por refuerzos negativos que positivos.
No son lo mismo las expectativas que la motivación, pues esta se refiere más
a la disposición para pasar a la acción, mientras la primera se refiere a aspectos
más ideativos y mentales, pero obviamente guardan una estrecha correlación,
siendo necesaria la primera para que se mueva la segunda, aunque ésta
también requiere ciertas dosis de disconfort, pues por muy altas que sean las
expectativas una persona no cambiará si no tiene un detonante.
La tendencia hacia lo inmediato puede hacer buscar curaciones milagrosas
de dolencias antiguas y poner excesivas expectativas en la abstinencia (mejora
de la relación de pareja, trabajo, economía, organismo, etc.). Son los
alcohólicos impulsivos e inestables que buscan soluciones rápidas para
problemas antiguos y que normalmente permanecen poco tiempo en los
tratamientos cuando no encuentran lo que buscan de forma fácil pero que
deben reiniciarlos pues los problemas se van multiplicando.
Por el contrario si existe una historia de fracasos y decepciones, con
sentimientos de culpa, es probable que las expectativas o esperanzas de
mejoría sean escasas, siendo reforzado sólo por el alcohol, y con ello está
disminuida la posible motivación del paciente para intentar el cambio.
La evaluación de las expectativas es importante para el terapeuta porque le
permite apreciar las áreas “sensibles” y motivables del paciente, y para el
paciente porque le permite ser consciente de sus propias esperanzas.
También porque objetiviza todo un pensamiento subjetivo y en ocasiones
mágico o delirante, que se ha ido fabricando el alcohólico a lo largo de los
años, el miedo, el desconocimiento y la desesperanza. El resultado a veces es
sorprendente por la falta de expectativas, su distorsión, sus dudas o por la
distancia y la discrepancia existente entre lo que valora el paciente y lo que su
terapeuta cree que debería ser importante.
A partir de aquí se puede trabajar hasta que punto estas expectativas están
alejadas o no de la realidad, trabajar las discrepancias, estimular la búsqueda
de respuesta a los enigmas y trazar un camino, con unos medios, para llegar
hasta esas expectativas, los objetivos.
Un método habitual es el uso del balance decisional, una tabla que el
paciente valora subjetivamente, en que se recoge una lista de las expectativas
de consecuencias positivas y negativas que cree podrá haber tanto del uso de
alcohol como de su abstinencia. Estas consecuencias se pueden diferenciar
entre a corto y a medio-largo plazo.
El balance decisional es una técnica evaluadora que puede ser usada tanto
en programas de prevención de recaídas como en estrategias motivacionales, o
en cualquier otro tipo de enfoque terapéutico.
En el fondo recoge una mezcla tanto de las expectativas como de la
atribución de autoeficacia o de la propia capacidad de introspección, pues en
muchas ocasiones los alcohólicos simplemente no son conscientes o ni les ha
pasado por la cabeza muchos posibles cambios en su vida.
7.8.- Autoeficacia. Atribuciones
La autoeficacia puede ser entendida como la percepción de una persona de
que está realizando un proceso de cambio asequible de forma realista y
efectiva y de que es capaz de llevarlo a término.
La autoeficacia, al igual que las expectativas, de las que es una parte
referida al afrontamiento de situaciones, esta relacionada con la motivación.
Difieren en que valora la capacidad subjetiva de llevar a término una acción o
conducta, que habitualmente se refiere a un cambio, pues seguir haciendo lo
mismo no requiere tanto esfuerzo.
Por lo tanto una persona puede tener una gran expectativa de si cambia,
pero no sentirse capaz de hacerlo con eficacia y por consiguientemente no
pasar de la etapa motivacional de contemplación para el cambio. Diversos
factores podrían explicarlo, pero el más habitual tiene que ver con
características emocionales (culpa, depresión, etc.), que bloquean las
expectativas cognitivas.
Existen cuestionarios para evaluarla, como el SCQ-39 (Annis y Graham,
1988). Básicamente exponen un repertorio de situaciones tanto intrapsíquicas
como externas, consideradas potencialmente de riesgo para recaer en el
consumo de alcohol y la valoración subjetiva individual de la capacidad de
afrontarlas con éxito.
Las técnicas de prevención de recaídas se basan mucho en esta autoeficacia
y en la capacidad para enfrentarse a situaciones de riesgo para recaer. Aunque
hay muchas evidencias de que la autoeficacia percibida y las expectativas de
afrontamiento guardan estrecha relación con el éxito del tratamiento, también
debemos tener en cuenta si esa capacidad que se autoatribuye el paciente es
realista.
En muchas ocasiones pacientes con un historial de repetidos fracasos
terapéuticos y con un empeoramiento a todos los niveles manifiestan una
autoseguridad que no tiene una base sólida. Son los pacientes que “no tocan
de pies en el suelo”, personas deterioradas cognitiva y socialmente, con un
discurso voluntarista, escasamente autocrítico, que no analiza las dificultades y
problemas reales ni la causa de sus fracasos y que no establecen un plan de
acción para poner en práctica sus intenciones teóricas.
En otras situaciones hay sujetos con una elevada percepción de autoeficacia,
pero que en cambio pueden tener simplemente escasas intenciones o
motivaciones para cambiar. Son los que “cambian cuando quieren”, pero no se
lo proponen nunca.
En resumen, las atribuciones de autoeficacia son variables psicológicas a
tener en cuenta no de forma absoluta, sino relativa en función de otras
características del individuo.
7.9.- Actitudes y Motivación
Las actitudes de los alcohólicos y los drogodependientes en general son
cambiantes e imprevisibles. Reflejan dudas y temores ante un posible cambio y
un posible fracaso y por ello también la impotencia y la ambivalencia.
Esta ambivalencia dificulta el progreso en la rueda del cambio y es la
escenificación de la lucha de fuerzas antagónicas que se da en el interior de la
persona alcohólica: las conservadoras pero destructivas, que prefieren
mantenerse en lo “malo conocido” y que se alimentan por la misma
dependencia psicológica y las constructivas, de cambio y riesgo, que intentan
buscar lo “bueno por conocer”.
La ambivalencia también refleja el “enganche”: el alcohol es a la vez la vida
y la muerte. Se están matando si siguen bebiendo, pero pueden también morir
si intentan dejarlo. Es una relación teratógena y patológica de amor y odio: se
ha de convivir con el agresor.
El nivel de motivación es inicialmente bajo y variable por miedo al fracaso al
enfrentarse con la realidad, con lo que hay una fuerte tendencia a seguir
huyendo de ella, negándola.
Un capítulo específico describe la evaluación y el diagnóstico desde una
perspectiva motivacional. Aquí se ha descrito en último lugar, pero
probablemente en el proceso terapéutico sea el primer elemento a valorar,
incluso antes de saber si hay dependencia o no, pues sin un mínimo de
motivación todos los factores restantes carecen de sentido y utilidad práctica al
no poder iniciarse un proceso terapéutico.
7.10.- Conclusiones
Se debe enfatizar que la evaluación psicológica debe ser entendida dentro de
un setting terapéutico global y como parte constituyente del tratamiento
mismo.
De entre diversas opciones estratégicas acerca de qué aspectos psicológicos
evaluar hemos elegido un método práctico y ateórico, basado no en una teoría
determinada sino en el conocimiento de las áreas más significativas e
importantes en el pronóstico del tratamiento de los alcohólicos y que busca
recoger información lo más fácilmente posible de estas características
“sensibles”. Un posible orden lógico y la metodología para esa búsqueda
también se han propuesto.
Se ha argumentado el porqué de la evaluación de cada aspecto psicológico
mas que el cómo evaluarla, lo cual forma parte ya del bagaje técnico del lector.
El valor dado a cualquiera de los datos obtenidos es siempre relativo, pues
puede cambiar su significado según el contexto global de cada persona:
elementos de buen pronóstico en según que personas pueden ser negativos
para otras.
En cualquier caso la exploración psicológica debe guiarse por la constante
pregunta de porqué la persona actúa de ese modo, qué factores pueden
facilitar que modifique su conducta y cómo podemos prever que dirección
tomará ese cambio. Igual que en la investigación, el proceso de evaluación
individual a personas ha de ser un continuum en que a cada respuesta obtenida
se genere una nueva hipótesis y un nuevo proceso de confirmación de la
información disponible.
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