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SECRETARÍA DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
MANUAL DEL SISTEMA DE ATENCIÓN
AMBULATORIA
Componente de Gestión Clínica
Modelo de Gestión Hospitalaria
Marzo de 2015 Tegucigalpa, Honduras
CÓDIGO MN-GC-AA-1
N° DE PÁGINAS 40
FECHA 18/03/2015
Programa de Fortalecimiento de la Gestión y Oferta Descentralizada de los Servicios de Salud
Asistencia Técnica para el Fortalecimiento de la Gestión Hospitalaria en Tres Hospitales de la Secretaría de Salud de Honduras
Departamento de Servicios de Segundo Nivel de Atención
CSC Consultoría i Gestió
Primera Edición
Marzo 2015
Primera Edición, Marzo 2015
SECRETARÍA DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................1
2. OBJETIVO DEL MANUAL ..................................................................................................................................1
3. MISIÓN Y VISIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AMBULATORIA .................................................................2
4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AMBULATORIA ....................................3
4.1. Mapa de procesos y procedimientos del Sistema de Atención Ambulatoria .............................................3
4.2. Actividades de los procedimientos del Sistema de Atención Ambulatoria .................................................3
4.3. Flujogramas y Fichas de Actividades de Procedimientos del Sistema de Atención Ambulatoria..............6
4.4. Instrumentos e instructivos para los procedimientos del sistema de atención ambulatoria ................... 26
5. DOCUMENTOS TÉCNICOS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AMBULATORIA ............................................. 37
Primera Edición, Marzo 2015 |1
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1. INTRODUCCIÓN
La República de Honduras ha realizado durante los últimos años modificaciones importantes en el campo de la
atención de salud, especialmente referidos a los programas de extensión de cobertura hacia sectores postergados de
la población. Estos cambios institucionales han sido muy importantes por la ampliación de la oferta de servicios, pero
no han sido suficientes para lograr la satisfacción de las necesidades, aspiraciones y demandas de la población
hondureña. En efecto, la población hondureña continúa enfrentando problemas de salud con una red de servicios, que
en términos generales, carece de la capacidad para proporcionar respuestas para mejorar su salud.
La Secretaría de Salud (SESAL) ha hecho referencia a la necesidad de un cambio rápido, para disminuir las brechas
entre los estratos de la sociedad de Honduras y contribuir a la generación de mejores condiciones de vida y por ende,
de salud para todos. Se ha priorizado la reestructuración del sistema de salud con el fortalecimiento de las funciones
básicas de rectoría, promoción y aseguramiento, además de disponer de servicios de salud con distinta capacidad
resolutiva articulados en redes para abordar adecuadamente los diferentes problemas de salud”.
La SESAL está desarrollando cambios estructurales en el sistema de salud, con el propósito de mejorar la calidad de
los servicios bajo un nuevo enfoque caracterizado por la Gestión por Resultados, como un instrumento que garantice la
eficacia, eficiencia, equidad y sostenibilidad de las intervenciones de salud, para poder mejorar la respuesta
institucional ante las necesidades y derechos de la población.
Este documento incluye como principales insumos, información relacionada a los flujogramas y la definición de
procesos y procedimientos del sistema de atención ambulatoria.
Considerando que los documentos básicos para realizar la implementación en los hospitales son los manuales de
procesos y procedimientos para cada uno de los sistemas, el documento que se presenta supone uno de los
principales insumos que contribuirán a la implementación del Sistema de Atención Ambulatoria del Componente de
Gestión Clínica.
2. OBJETIVO DEL MANUAL
Presentar los procesos y procedimientos rediseñados del Sistema de Atención Ambulatoria para facilitar la
implementación de los mismos en los hospitales.
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3. MISIÓN Y VISIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AMBULATORIA
Todos los procesos y procedimientos del sistema de Atención Ambulatoria del componente de Gestión de Clínica (GC)
descritos en el presente manual, se basan en el Modelo de Gestión Hospitalaria (MGH), el cual orienta el trabajo de los
hospitales a la gestión por resultados, a través de un enfoque sistémico de gestión por procesos y delegando la toma
de decisiones sobre quien realiza la gestión, en consecuencia se orienta totalmente al usuario, que es la razón de ser
de los hospitales.
En este contexto, la implementación y desarrollo de los procesos en los hospitales se convierte en un insumo básico
para que las personas que trabajan en las diversas áreas del hospital realicen sus funciones en consonancia con el
MGH y contribuir así a cumplir la misión y visión definida por la organización hospitalaria.
Todo hospital, como parte de su Plan Estratégico, elabora y/o actualiza su misión y visión general, estos dos elementos
que marcan el horizonte y las aspiraciones posibles que persigue el hospital, sirven de base para que cada sistema
organizacional desarrolle su propia misión y visión que deben estar alineados con el marco estratégico global del
hospital. Cumplir con la misión y alcanzar la visión de cada sistema organizacional permitirá la sinergia y la integralidad
requerida para contribuir al logro de la misión y visión general de cada hospital.
Por lo tanto contar con la misión y visión del Sistema de Atención Ambulatoria es esencial para identificar cómo se
integra y se asocia a los planteamientos estratégicos generales del hospital.
A continuación se establece un ejemplo de misión y visión del Sistema de Atención Ambulatoria, el cual puede servir
como guía para que cada hospital la adapte a su entorno y a su marco estratégico global.
Sistema de Atención Ambulatoria
Misión Visión
Somos un Sistema dedicado a proveer Atención
Ambulatoria integral a usuarios mediante acciones
de promoción, prevención, preservación y
recuperación, de forma coordinada con la red y a
través del cumplimiento de normas, protocolos y
procedimientos, para la resolución de problemas
de salud de la población.
Al año 201…, el Sistema de Atención Ambulatoria
atenderá a la población usuaria garantizando la
coordinación de flujos en un proceso de continuo
en coordinación con la red y disponiendo de
recurso humano capacitado y actualizado, todo
ello para contribuir a mejorar las condiciones de
salud de la población y a reducir las tasas de
mortalidad.
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4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN
AMBULATORIA
4.1. Mapa de procesos y procedimientos del Sistema de Atención Ambulatoria
2.1 Gestión Clínica
2.1.1 Sistema de Atención Ambulatoria
Código Proceso Código Procedimientos
2.1.1.1 Atención de urgencias
2.1.1.1.1 Triaje
2.1.1.1.2 Diagnóstico del paciente
2.1.1.1.3 Definición del manejo a seguir
2.1.1.1.4 Atención en observación
2.1.1.1.5 Alta médica
2.1.1.2 Atención de consulta externa
2.1.1.2.1 Preclínica
2.1.1.2.2 Diagnóstico del paciente
2.1.1.2.3 Definición del manejo a seguir
2.1.1.2.4 Posclínica
2.1.1.2.5 Alta médica
Dirección del sistema
Planificación
Conducción y socialización
Toma de decisiones
4.2. Actividades de los procedimientos del Sistema de Atención Ambulatoria SISTEMA DE ATENCIÓN AMBULATORIA Cuadro de procedimientos y actividades
2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.1 Proceso: Atención de urgencias
2.1.1.1.1 Procedimiento: Triaje
Actividades
2.1.1.1.1.1 Clasifica al paciente en función de su gravedad y la necesidad de la atención inmediata.
2.1.1.1.1.2 Si requiere atención inmediata traslada paciente al cubículo del médico para su atención
2.1.1.1.1.3 Le informa del caso a enfermera/auxiliar de enfermería de urgencias para que solicite el expediente clínico
2.1.1.1.1.4 Si no requiere atención inmediata, ubica al paciente en sala de espera de urgencias y solicita expediente clínico
2.1.1.1.2 Procedimiento: Admisión y documentación de urgencias
Actividades
2.1.1.1.2.1 Recibe a paciente con expediente clínico y realiza la anamnesis y registra la información necesaria
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2.1.1.1.2.2 Realiza examen físico y registra la información necesaria
2.1.1.1.2.3 Si no requiere el paciente exámenes complementarios establece diagnostico/s
2.1.1.1.2.4 Si requiere el paciente exámenes complementarios elabora solicitud de exámenes complementarios, recibe resultados y establece diagnostico
2.1.1.1.2.5 Registra diagnostico/s en el expediente clínico y ATA
2.1.1.1.3 Procedimiento: Definición del manejo a seguir
Actividades
2.1.1.1.3.1
Con base en el diagnóstico del paciente toma las decisiones sobre el manejo a seguir: -referencia y respuesta, -atención en observación, -internamiento no quirúrgico, -cirugía mayor, -cirugía menor -alta médica) y hace registro correspondiente.
2.1.1.1.4 Procedimiento: Atención en observación
Actividades
2.1.1.1.4.1 Recibe a paciente, realiza las actividades del ingreso, asigna la cama y registra el ingreso en el libro diario.
2.1.1.1.4.2 Administra medicamentos y/o sueros de acuerdo a indicaciones médicas y cumple las medidas de seguridad necesarias.
2.1.1.1.4.3 Revisa y cumple ordenes medicas de cuidados generales y/o especiales indicados
2.1.1.1.4.4 Revisa resultados de laboratorio y/o imagenología
2.1.1.1.4.5 Revisa el cumplimiento de indicaciones médicas de medicamentos.
2.1.1.1.4.6 Revisa el cumplimiento de cuidados generales y especiales.
2.1.1.1.4.7 Realiza evaluación médica de la evolución del paciente.
2.1.1.1.5 Procedimiento: Alta medica
Actividades
2.1.1.1.5.1 Realiza las tareas del alta (nota de alta, llena hoja de alta médica, elaboración de citas y recetas)
2.1.1.1.5.2 Realiza los procedimientos de enfermería requeridos para al alta (retiro de catéteres, curaciones, administración de medicamento, gestión de citas y registros necesarios.
2.1.1.1.5.3 Explica sobre los cuidados a seguir en domicilio, recuerda sobre fecha de cita, realiza acciones si el paciente es referido
2.1.1.2 Proceso: Atención de consulta externa
2.1.1.2.1 Procedimiento: Preclínica
Actividades
2.1.1.2.1.1 Entrega números a los pacientes de acuerdo al orden de llegada
2.1.1.2.1.2 Realiza la toma de signos vitales y medidas antropométricas
2.1.1.2.1.3 Registra datos de signos vitales, medidas antropométricas y datos generales que competen
2.1.1.2.1.4 Ubica los expedientes en el consultorio correspondiente
2.1.1.2.2 Procedimiento: Diagnostico del paciente
Actividades
2.1.1.2.2.1 Recibe al paciente y realiza la anamnesis y registra la información necesaria
2.1.1.2.2.2 Realiza examen físico y registra la información necesaria
2.1.1.2.2.3 Si no requiere el paciente exámenes complementario establece diagnostico/s
2.1.1.2.2.4 Si requiere el paciente exámenes complementario elabora solicitud de exámenes complementarios, recibe resultados y establece diagnostico
2.1.1.2.2.5 Registra diagnostico/s en el expediente clínico y ATA
2.1.1.2.3 Procedimiento: Definición del manejo a seguir
Actividades
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2.1.1.2.3.1
Con base en el diagnóstico del paciente toma las decisiones sobre el manejo a seguir: -referencia y respuesta, -internamiento no quirúrgico, -solicitud de inclusión del paciente en LEQ -alta médica) y hace registro correspondiente.
2.1.1.2.4 Procedimiento: Posclínica
Actividades
2.1.1.2.4.1 Envía el paciente a la Posclínica
2.1.1.2.4.2 Revisa recetas, ordenes de laboratorio e imagenología, referencia, hoja de alta etc. para brindarle al paciente y/o familiar las orientaciones necesarias.
2.1.1.2.4.3 Proporciona educación en salud de acuerdo a las necesidades del paciente atendido.
2.1.1.2.4.4 Realiza las acciones para gestionar citas (sea para seguimiento en la CCEE y/o con los servicios de apoyo diagnostico). registra e informa al paciente
2.1.1.2.5 Procedimiento: Alta medica
Actividades
2.1.1.2.5.1 Llena hoja de alta médica, entrega a paciente y deja copia en el expediente clínico.
Nota: Los responsables de cumplir los procedimientos y actividades, se enuncian en la ficha correspondiente
presentada después de cada flujograma.
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Sistema: Atención ambulatoria Código: 2.1.1
Proceso: Atención de urgencias Código: 2.1.1.1
Procedimiento: Triaje Código: 2.1.1.1.1
Paciente Enfermera de TriajeMédico General/Médico
EspecialistaAuxiliar de Admisión
Enfermera/Auxiliar
de Enfermería
INICIO
Llega a la
sala de
urgencias
Clasifica al
paciente
¿Requiere
atención
inmediata?
Atiende al
paciente de
acuerdo a los
protocolos
establecidos
Admisión y
Documentación
de urgencia
FIN
Ubica al
paciente en
sala de
espera de
urgencia
NO
Registro de
triaje
actualizado
Solicita
expediente
clínico
Le informa del caso
a enfermera/auxiliar
de enfermería de
urgencia
Traslada paciente
para su atención
SI
4.3. Flujogramas y Fichas de Actividades de Procedimientos del Sistema de Atención Ambulatoria A continuación se detalla el flujograma y la ficha de documentación para los procedimientos del Sistema de Atención Ambulatoria
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2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.1 Proceso: Atención de urgencias
Producto: Paciente de urgencia clasificado
2.1.1.1.1 Procedimiento: Triaje
Responsable: Responsable de la unidad de urgencias
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guías/
lineamientos Estándar
2.1.1.1.1.1 Clasifica al paciente en función de su gravedad y la necesidad de la atención inmediata.
Enfermera de triaje Hoja de triaje
Lineamientos de triaje
1. 100% de pacientes que solicitan atención de urgencia son clasificados en triaje. 2. 100% de las hojas de triaje están llenadas correctamente. 3. El 100% de los pacientes clasificados en triaje son atendidos en el tiempo definido de acuerdo a su prioridad.
2.1.1.1.1.2 Si requiere atención inmediata traslada paciente al cubículo del médico para su atención
Enfermera de triaje
2.1.1.1.1.3 Le informa del caso a enfermera/auxiliar de enfermería de urgencias para que solicite el expediente clínico
Enfermera de triaje
2.1.1.1.1.4 Si no requiere atención inmediata, ubica al paciente en sala de espera de urgencias y solicita expediente clínico
Enfermera de triaje
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Sistema: Atención ambulatoria Código: 2.1.1
Proceso: Atención de urgencias Código: 2.1.1.1
Procedimiento: Diagnostico del paciente Código: 2.1.1.1.2
Médico general/médico especialistaEnfermera/Auxiliar de enfermería de
urgencias
Técnico de laboratorio/
Técnico en rayos X
INICIO
Recibe a
paciente con
expediente
clínico
Realiza la
anamnesis
Realiza
examen físico
Registra
diagnostico/s en
el expediente
clínico
¿Requiere el
paciente
exámenes
complemenarios
?
SI
Sistema de
servicios de
apoyo
diagnóstico
NO
Establece
diagnostico/s
Expediente
clínico
actualizado
Definición
del manejo a
seguir
FIN
ATA
actualizado
Toma de
signos vitales
Elabora solicitud
de exámenes
complementarios
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2.1.1. Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.1 Proceso: Atención de urgencias
Producto: Paciente atendido en Urgencias
2.1.1.1.2 Procedimiento: Diagnostico del paciente
Responsable: Responsable de la unidad de urgencias
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guías/
lineamientos Estándar
2.1.1.1.2.1 Recibe a paciente con expediente clínico y realiza la anamnesis y registra la información necesaria
Médico especialista /Medico general
1. Normas, protocolos y guías de la atención de urgencias. 2. Manual del manejo del expediente clínico
1. El 100% de los pacientes son atendidos según Normas, protocolos y guías de atención de urgencias. 2. El 100% de las atenciones de urgencias cuentan con registro en el expediente clínico (Incluyendo actos médicos y de enfermería realizados).
2.1.1.1.2.2 Realiza examen físico y registra la información necesaria
Médico especialista /Medico general
2.1.1.1.2.3 Si no requiere el paciente exámenes complementarios establece diagnostico/s
Médico especialista /Medico general
2.1.1.1.2.4
Si requiere el paciente exámenes complementarios elabora solicitud de exámenes complementarios, recibe resultados y establece diagnostico
Médico especialista /Medico general
2.1.1.1.2.5 Registra diagnostico/s en el expediente clínico y ATA
Médico especialista /Medico general
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Sistema: Atención ambulatoria Código: 2.1.1
Proceso: Atención de urgencias Código: 2.1.1.1
Procedimiento: Definición del manejo a seguir Código: 2.1.1.1.3
Médico general/médico especialista de urgencia
INICIO
Diagnostico
del paciente
¿El paciente puede
ser manejado en
este nivel?
SI
NOReferencia y
respuesta
¿Requiere
ingreso en
observación
?
Atención en
observación
SI
Alta medica
¿Requiere
cirugía
menor?
SI
Cirugía
menor
FIN
¿Requiere
cirugía
mayor?
NO
Cirugía
mayor
SI
NO NO
¿Requiere
internamient
o no
quirúrgico?
Internamiento
no quirúrgico
SI
NO
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2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.1 Proceso: Atención de urgencias
Producto: Pacientes atendidos en urgencias
2.1.1.1.3 Procedimiento: Definición del manejo a seguir
Responsable: Responsable de la unidad de urgencias
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guía
s/lineamientos Estándar
2.1.1.1.3.1
Con base en el diagnóstico del paciente toma las decisiones sobre el manejo a seguir: -referencia y respuesta, -atención en observación, -internamiento no quirúrgico, -cirugía mayor, -cirugía menor -alta médica) y hace registro correspondiente.
Médico general/médico especialista de urgencias (pediatra).
1. Normas, protocolos y guías de la atención de urgencias. 2. Manual del manejo del expediente clínico.
1. El 100% de los pacientes son atendidos según Normas, protocolos y guías de atención de urgencias. 2. El 100% de las atenciones de urgencias cuentan con registro en el expediente clínico (Incluyendo actos médicos y de enfermería realizados).
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Sistema: Atención ambulatoria Código: 2.1.1
Proceso: Atención de urgencias Código: 2.1.1.1
Procedimiento: Atención en observación Código: 2.1.1.1.4
Técnicos de
laboratorio
Técnico en rayos X/
Radiólogo/
Ginecólogo
Médico general/médico
especialista de urgencia
Enfermera/Auxiliar de enfermería de
observaciónAuxiliar de Farmacia
Enfermera/Auxiliar de enfermería de
observaciónMédico general/médico especialista de observación
INICIO
Definición
del manejo
a seguir
Recibe a
paciente y
registra en
libro diario
Hoja de enfermería
del expediente
clínico actualizada
Libro diario
actualizado
Dispensación de
medicamentos
para pacientes
de CAI, CCEE y
urgencia
Toma y
recepción de
muestras en
urgencia
Pruebas de
Imagenología
originadas en
urgencia
Ultrasonido
originado en
urgencia
Recibe
resultados de
laboratorio y los
anexa en el
expediente
clínico
Recibe
resultados de
imagenología y
los anexa en el
expediente
clínico
Recibe y revisa
medicamentos
y/o sueros
Expediente
clínico
actualizado
Administra
medicamentos y/o
sueros de
acuerdo a
indicaciones
médicas
Hoja de
enfermería del
expediente clínico
actualizada
Revisa
resultados de
laboratorio/
imagenología
Revisa el
cumplimiento de
indicaciones
medicas de
medicamentos y/
o sueros
Revisa el
cumplimiento
de indicaciones
de cuidados
generales y
especiales
Realiza
evaluación
medica de la
evolución
del paciente
Expediente
clínico
actualizado
¿Es
evolución
satisfactor
ia?
Alta
medica
SI
Cirugía
mayor
Internamiento
no quirúrgico
¿Requiere
internamie
nto?
NO SI
FIN
NO
¿Se
puede
manejar
a este
nivel?
SI
Referencia
y
respuesta
NO
Revisa
cuidados
generales y/
o especiales
indicados
Cumple
cuidados
generales y/o
especiales
indicados
Revisa y envía
ordenes medicas:
nuevos exámenes
de laboratorio,
pruebas de
imagenología y
recetas
Primera Edición, Marzo 2015 |13
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.1 Proceso: Atención de urgencias
Producto: Pacientes atendidos en Urgencias
2.1.1.1.4 Procedimiento: Atención en observación
Responsable: Responsable de la unidad de urgencias
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guía
s/lineamientos Estándar
2.1.1.1.4.1 Recibe a paciente, realiza las actividades del ingreso, asigna la cama y registra el ingreso en el libro diario.
Enfermera/Auxiliar de enfermería de observación
1. Lineamientos para la atención en Observación 2. Protocolos de enfermería.
1. 100% de los pacientes ingresados en Observación son anotados diariamente en el libro de registro de la observación. 2. El 100% de las atenciones de la Observación cuentan con registro en el expediente clínico (Incluyendo actos médicos y de enfermería realizados). 3. Al menos el 85% de los pacientes son atendidos según Normas, protocolos y guías de atención de observación. 4. Al 100% de los pacientes atendidos en Observación se les cumple manejo de acuerdo con las órdenes médicas registradas. 5. El 100% de los pacientes dados de alta de Observación cuentan con copia de la hoja de alta en el expediente clínico.
2.1.1.1.4.2 Administra medicamentos y/o sueros de acuerdo a indicaciones médicas y cumple las medidas de seguridad necesarias.
Enfermera/Auxiliar de enfermería de observación
2.1.1.1.4.3 Revisa y cumple ordenes medicas de cuidados generales y/o especiales indicados
Enfermera/Auxiliar de enfermería de observación
2.1.1.1.4.4 Revisa resultados de laboratorio y/o imagenología
Médico general/médico especialista de observación
2.1.1.1.4.5 Revisa el cumplimiento de indicaciones médicas de medicamentos.
Médico general/médico especialista de observación
2.1.1.1.4.6 Revisa el cumplimiento de cuidados generales y especiales.
Médico general/médico especialista de observación
2.1.1.1.4.7 Realiza evaluación médica de la evolución del paciente.
Médico general/médico especialista de observación
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Sistema: Atención ambulatoria Código: 2.1.1
Proceso: Atención de urgencias Código: 2.1.1.1
Procedimiento: Alta medica Código: 2.1.1.1.5
Enfermera/Auxiliar de EnfermeríaMédico general/Médico EspecialistaResponsable/Auxiliar
de Farmacia
Auxiliar de
Contabilidad
Auxiliar de
Admisión
Trabajadora
Social
INICIO
Llena hoja de
alta medica
Entrega copia
de hoja de
alta al
paciente o
familiar
Explica sobre
los cuidados
a seguir en
casa
Registra la
atención de
enfermería
Expediente
clínico
actualizado
Registro de
atenciones
Referencia
y respuesta
¿Se le indico
seguimiento
en este nivel?
NO
¿Se le
indico
seguimiento
ambulatorio
?
SI
Exoneración
(si aplica)
NO
SI
Gestión de
cita originada
en urgencias
e
internamiento FIN
Hoja de alta
medica para
el paciente
Expediente
clínico
actualizado
Evolución
satisfactoria
del paciente
Realiza la
atención de
enfermería
Facturación
a terceros
Dispensación de
medicamentos
para pacientes
de CCEE,
urgencias y CAI
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.1 Proceso: Atención de urgencias
Producto: Pacientes atendidos en urgencias
2.1.1.1.5 Procedimiento: Alta medica
Responsable: Responsable de la unidad de urgencias
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guías/
lineamientos Estándar
2.1.1.1.5.1 Realiza las tareas del alta (nota de alta, llena hoja de alta médica, elaboración de citas y recetas)
Médico general/Médico especialista
Hoja de alta médica de consulta ambulatoria
1. Lineamientos sobre Alta Médica 2. Protocolos de enfermería
1. Al 100% de los pacientes dados de alta se les entrega su Hoja de alta. 2. El 100% de las Hojas de alta están correctamente llenadas
2.1.1.1.5.2
Realiza los procedimientos de enfermería requeridos para al alta (retiro de catéteres, curaciones, administración de medicamento, gestión de citas y registros necesarios.
Enfermera/Auxiliar de enfermería
2.1.1.1.5.3 Explica sobre los cuidados a seguir en domicilio, recuerda sobre fecha de cita, realiza acciones si el paciente es referido
Enfermera/Auxiliar de enfermería
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Sistema: Atención ambulatoria Código. 2.1.1
Proceso: Atención de consulta externa Código: 2.1.1.2
Procedimiento: Preclínica Código: 2.1.1.2.1
Enfermera/Auxiliar de EnfermeríaAuxiliar de Admisión Médico Especialista
Admisión y
Documentación
de consulta
externa
INICIO
Realiza la
toma de
signos vitales
Registra signos
vitales en
instrumento del
expediente
clínico
Entrega números
a los pacientes
de acuerdo al
orden de llegada
Ubica los expedientes en el
consultorio correspondiente y
los pacientes esperan
sentados para ser atendidos
por el médico
Atención
de
consulta
externa
FIN
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2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.2 Proceso: Atención de consulta externa
Producto: Pacientes atendidos en consulta externa
2.1.1.2.1 Procedimiento: Preclínica
Responsable: Responsable de la unidad de la consulta externa
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guía
s/lineamientos Estándar
2.1.1.2.1.1 Entrega números a los pacientes de acuerdo al orden de llegada
Enfermera/Auxiliar de enfermería de CCEE.
1. Protocolo de enfermería 2. Lineamientos de Preclínica
1. El 100% de los pacientes que requieran consulta externa especializada son atendidos previamente en la preclínica. 2. El 100% de las atenciones de preclínica cuentan con registro en el expediente clínico.
2.1.1.2.1.2 Realiza la toma de signos vitales y medidas antropométricas
Enfermera/Auxiliar de enfermería de CCEE.
2.1.1.2.1.3 Registra datos de signos vitales, medidas antropométricas y datos generales que competen
Enfermera/Auxiliar de enfermería de CCEE.
2.1.1.2.1.4 Ubica los expedientes en el consultorio correspondiente
Enfermera/Auxiliar de enfermería de CCEE.
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Sistema: Atención ambulatoria Código. 2.1.1
Proceso: Atención de consulta externa Código: 2.1.1.2
Procedimiento: Diagnostico del paciente Código: 2.1.1.2.2
Médico Especialista
Radiólogo/Técnico en
rayos X/Ginecólogo/
Técnico de
laboratorio
INICIORecibe a
paciente
Realiza la
anamnesis
Realiza
examen
físico
Registra en el
expediente
clínico
¿Requiere el paciente
exámenes
complemenarios?
SI
Sistema de
servicios de
apoyo diagnóstico
NO
Modifica o
establece
nuevo diagnostico/s
Expediente
clínico
actualizado
Definición del
manejo a
seguir
FIN
ATA
actualizado
Revisa resultados de exámenes de
laboratorio y/o
imagenología indicados previamente
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2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.2 Proceso: Atención de consulta externa
Producto: Pacientes atendidos en consulta externa
2.1.1.2.2 Procedimiento: Diagnostico del paciente
Responsable: Responsable de la unidad de la consulta externa
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guía
s/lineamientos Estándar
2.1.1.2.2.1 Recibe al paciente y realiza la anamnesis y registra la información necesaria
Médico general/médico especialista/psicólogo/odontólogo
Normas y protocolo de atención de consulta externa especializada
1. Al menos el 85% de los pacientes son atendidos según Normas, protocolos y guías de atención de consulta externa especializada. 2. El 100% de las atenciones de consulta externa especializada cuentan con registro en el expediente clínico (Incluyendo actos médicos y de enfermería realizados).
2.1.1.2.2.2 Realiza examen físico y registra la información necesaria
Médico general/médico especialista/psicólogo/odontólogo
2.1.1.2.2.3 Si no requiere el paciente exámenes complementario establece diagnostico/s
Médico general/médico especialista/psicólogo/odontólogo
2.1.1.2.2.4
Si requiere el paciente exámenes complementario elabora solicitud de exámenes complementarios, recibe resultados y establece diagnostico
Médico general/médico especialista/psicólogo/odontólogo
2.1.1.2.2.5 Registra diagnostico/s en el expediente clínico y ATA
Médico general/médico especialista/psicólogo/odontólogo
Hoja de consentimiento informado para procedimientos médicos
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Sistema: Atención ambulatoria Código. 2.1.1
Proceso: Atención de consulta externa Código: 2.1.1.2
Procedimiento: Definición del manejo a seguir Código: 2.1.1.2.3
Médico General/Especialista Auxiliar de Admisión
Enfermera/Auxiliar de
Enfermería de
Posclínica
Posclínica
FIN
INICIO
Diagnostico
del paciente ¿Se puede resolver
en este nivel?
NO
Referencia y
respuesta
Alta
medica
¿Requiere
cirugía ?
Programación y
lista de espera
quirúrgica
SI
NO
NO
¿Requiere
internamient
o?
Internamiento
no quirúrgicoSI
SI
¿Es alta
médica?
Gestión de
cita originada
en CCEE
NO
¿Requiere
evaluación por
otra
especialidad?
SI
NO
SI
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2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.2 Proceso: Atención de consulta externa
Producto: Pacientes atendidos en consulta externa
2.1.1.2.3 Procedimiento: Definición del manejo a seguir
Responsable: Responsable de la unidad de la consulta externa
Actividades Cargo Instrumentos
Normas/protocolos/guías/lineamientos
Estándar
2.1.1.2.3.1
Con base en el diagnóstico del paciente toma las decisiones sobre el manejo a seguir: -referencia y respuesta, -internamiento no quirúrgico, -solicitud de inclusión del paciente en LEQ -alta médica) y hace registro correspondiente.
Médico general/médico especialista dela consulta externa especializada.
Normas, protocolos y guías de atención en Consulta Externa.
1. Al menos el 85% de los pacientes son atendidos según Normas, protocolos y guías de atención de urgencias. 2. El 100% de las atenciones de consulta externa cuentan con registro en el expediente clínico (Incluyendo actos médicos y de enfermería realizados).
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Sistema: Atención ambulatoria Código. 2.1.1Proceso: Atención de consulta externa Código: 2.1.1.2Procedimiento: POSCLÍNICA Código: 2.1.1.2.4
Enfermera/Auxiliar de EnfermeríaMédico Especialista Auxiliar de farmaciaTécnicos en rayos XTrabajadora
social
Auxiliar de
admisiónTécnicos de laboratorio
Auxiliar de
contabilidad
Envía
paciente a
POSCLÍNICA
INICIO
¿Están las
recetas,
ordenes de
laboratorio e
imagenología
llenas
correctamente?
SI
Brinda
orientación y
educación en
salud al pacientes
Revisa recetas,
ordenes de
laboratorio e
imagenología (si
aplica)
Definición
del manejo
a seguir
NO
Hoja de
POSCLÍNICA de
expediente clínico
actualizada
¿Se indico
exámenes
complement
arios?
FINFacturación a
terceros
Gestión de
cita originada
en CCEE
Exoneración
(si aplica)
Dispensación
de
medicamentos
para pacientes
de CCEE,
urgencias y CAI
Gestión de
cita para
pruebas de
imagenología
(si aplica)
Gestión de cita
para pruebas de
laboratorio (si
aplica)
Carnet de citasCarnet de
citas
SI
NO
Notifica y registra
fecha de próxima
consulta al paciente
¿Se le indico
cita
subsiguiente
en CCEE?
Alta
medica
NO
¿Se le indico
seguimiento
en este
nivel?
Referencia y
respuesta
SI
NO
SI
Carnet de
citas
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2.1.1 Sistema: Atención ambulatoria
2.1.1.2 Proceso: Atención de consulta externa
Producto: Pacientes atendidos en consulta externa especializada
2.1.1.2.4 Procedimiento: Posclínica
Responsable: Responsable de la unidad de la consulta externa
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guías/
lineamientos Estándar
2.1.1.2.4.1 Envía el paciente a la Posclínica Médico especialista
Hoja de Posclínica
1. Normas y protocolos de atención de consulta externa. 2. Lineamientos de Posclínica
1. El 100% de los pacientes atendidos en consulta externa especializada reciben la atención de Posclínica
2.1.1.2.4.2
Revisa recetas, ordenes de laboratorio e imagenología, referencia, hoja de alta etc. para brindarle al paciente y/o familiar las orientaciones necesarias.
Enfermera/ auxiliar de enfermería
1. Hoja de alta médica de consulta ambulatoria 2. Hoja de Posclínica
2.1.1.2.4.3 Proporciona educación en salud de acuerdo a las necesidades del paciente atendido.
Enfermera/ auxiliar de enfermería
2.1.1.2.4.4
Realiza las acciones para gestionar citas (sea para seguimiento en la CCEE y/o con los servicios de apoyo diagnostico). registra e informa al paciente
Enfermera/ auxiliar de enfermería
Primera Edición, Marzo 2015 |24
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Sistema: Atención ambulatoria Código. 2.1.1
Proceso: Atención de consulta externa Código: 2.1.1.2
Procedimiento: Alta medica Código: 2.1.1.2.5
Enfermera/Auxiliar de EnfermeríaMédico EspecialistaAuxiliar de
ContabilidadTrabajadora Social
Responsable/Auxiliar de
Farmacia
INICIOLlena hoja de
alta medicaPosclínica
FIN
SI
¿Requiere
continuidad
de atención
en el primer
nivel?
Referencia
y respuesta
NOHoja de alta
medica para
el paciente
Expediente
clínico
actualizado
Facturación
a terceros
Exoneración
(si aplica)
Dispensación de
medicamentos para
pacientes de CCEE,
urgencias y CAI
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
2.1.1 Sistema: Sistema de atención ambulatoria
2.1.1.2 Proceso: atención de consulta externa
Producto: Atenciones de consulta externa
2.1.1.2.5 Procedimiento: Alta medica
Responsable: Responsable de la unidad de la consulta externa
Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guías
/lineamientos Estándar
2.1.1.2.5.1 Llena hoja de alta médica, entrega a paciente y deja copia en el expediente clínico.
Médico general/Médico especialista
Hoja de alta médica de consulta ambulatoria
Lineamientos de alta médica
1. Al 100% de los pacientes dados de alta se les entrega su Hoja de alta. 2. El 100% de las Hojas de alta están correctamente llenadas
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4.4. Instrumentos e instructivos para los procedimientos del sistema de
atención ambulatoria
SIGNOS PRIORIDAD II PRIORIDAD IV
IGUAL O MAYOR A 60 POR MIN.
MENOR 20 POR MINUTO
FR EN ADULTOSFR MENOR DE 10 Y MAYOR DE 30 POR
MINUTOFR ENTRE 16 Y 24 POR MINUTO
COLOR DE LA PIEL CIANOSIS NORMAL
ESTRIDOR NORMAL
TIRAJE INTERCOSTAL/SUBCOSTAL NORMAL
ALETEO NASAL NORMAL
SATURACIÓN O2 MENOR DE 90% MAYOR 92%
P/A SISTOLICA MAYOR DE 200 O MENOR DE
90 mmHg.P/A SISTÓLICA 120 +/- 20 mmHg.
P/A DIASTOLICA MENOR DE 60 Y MAYOR DE
120P/A DIASTOLICA de 80 +/- 20 mmHg
PERFUSIÓN DE PIEL SUDOR FRIO NORMAL
FREC. CARDIACA FC < de 40 ó > 130 POR MINUTO FC entre 60 y 80 POR MINUTO
FIEBRE EN NIÑOS MENORES DE 3 MESES
MAYOR DE 38 °C, Y MENOR DE 35.5 °C ,
(TEMP RECTAL)
ENTRE 36.5°C Y 37 °C
T. AXILAR < de 35.5° C ó > 40°C T° AXILAR ENTRE 36.5°C y 37°C
FIEBRE CON LESIONES CUTANEAS
GENERALIZADASNORMAL
ESTADO ANIMICO AGITACION PSICOMOTRIZ NORMAL
NIVEL DE CONCIENCIA COMA, ESTUPOR CONCIENTE
ESCALA DEL DOLOR MAYOR A 8 MENOR QUE 4
MENOR DE 40 mg/dl
MAYOR DE 300 mg/dl
RETENCION DE ORINA MAYOR DE 8 h SIN RETENCION
CONVULSIONES CONTINUAS CONCIENCIA CONSERVADA
VOMITOS INCONTENIBLES LEVES
CLASIFICACIÓN: PRIORIDAD I
PRIORIDAD II
PRIORIDAD III
PRIORIDAD IV
DOLOR
4 a 8
Nombre de la enfermera
Motivo de la consulta
OTROS
GLICEMIA CAPILAR
TEMPERATURA
MENOR DE 36°C Y MAYOR DE 37.5°C
T° AXILAR < DE 36°C ó > de 38°C
FIEBRE Y LESIONES CUTANEAS FOCALIZADAS
SIGNOS PSICO-NEUROLOGICOS
ESTADO RESPIRATORIO
SIGNOS CARDIO CIRCULATORIOS
PRESION ARTERIAL
PACIENTES CON RIESGO VITAL QUE REQUIEREN ATENCION INMEDIATA PRIORIDAD I
PARO CARDIORRESPIRATORIO
TRAUMATISMO MAYOR
CONVULSIONES GENERALIZADAS
SIGNOS RESPIRATORIOS
ENTRE 40 Y 80 O MAYOR DE 110 A 130 POR MINUTO
DISNEA SEVERA
COMA
DESHIDRATACIÓN GRAVE
SHOCK HEMODINÁMICO
FR PREMATUROS
DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA
90-92 %
P/A SISTÓLICA MAYOR DE 140mmHg HASTA 200 mmHg
P/A DIASTÓLICA MAYOR 0 IGUAL A 100 HASTA 120 mmHg
DISCRETO SUDOR
COMENTARIO
FIRMA
HOJA DE TRIAJE
Fecha
Nombre del paciente
HEMORRAGIA INCONTROLABLE
FIEBRE EN NEONATO O SEPSIS NEONATAL
VÓMITOS Y/O DIARREA EN MENOR DE 5 AÑOS
REACCIÓN ALÉRGICA GRAVE (SHOCK ANAFILÁCTICO)
INTOXICACIONES EN NIÑOS Y ADULTOS
MORDEDURAS GRAVES
TERMOREGULACION INEFICAZ (TEMPERATURA CORPORAL MENOR O
IGUAL A 35 °C)
21-40 POR MINUTO
70-100 mg/dl
5-8 h
ESTADO POSTCRITICO
MODERADOS
40-59 POR MINUTO
Hora
# de Identidad
PRIORIDAD III
ANSIEDAD
PERDIDA TRANSITORIA MAYOR DE 3 MIN
ENTRE 40 Y 70 mg/dl
101 a 299 mg/dl
ENTRE 10 Y 16, Y > DE 24 POR MINUTO
PALIDEZ
SIBILANCIAS
USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS
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Instructivo para el llenado de la hoja de Triaje
Para hacer uso de la hoja de Triaje, la enfermera profesional debe proceder a inspeccionar e interrogar acerca de los signos y síntomas que presenta el paciente observando los siguientes pasos:
Evaluación de la presencia de signos o síntomas priorizados y clasificación.
Si la enfermera profesional identifica en el paciente un signo o síntoma de la Prioridad I debe pasarlo de inmediato a la atención por el médico. Los datos en esta prioridad pueden ser llenados posteriormente.
Si el paciente no tiene signos o síntomas prioridad I, la enfermera profesional debe continuar con la evaluación y descartar la presencia de signos o síntomas prioridad II.
Si la enfermera profesional no encuentra signos o síntomas prioridad II, debe continuar la evaluación y descartar signos y síntomas prioridad III.
Si al evaluar el paciente la enfermera profesional no encuentra signos prioridad III, deberá clasificarlo como prioridad IV y gestionarle la atención en consulta externa o enviarlo a sala de espera para que sea atendido cuando haya disponibilidad.
Clasificación del paciente
Una vez evaluados los criterios de prioridad la enfermera profesional debe clasificar al paciente y marcar con una X la prioridad en la sección de clasificación de la hoja.
El apartado de Comentario es para que la enfermera profesional pueda agregar sus observaciones acerca de los hallazgos encontrados.
Finalmente, el instrumento debe contar con la firma de la enfermera profesional que realizó el triaje.
Distribución del paciente
La enfermera profesional de triaje debe derivar los pacientes de acuerdo a la prioridad identificada. Los pacientes prioridad I debe ubicarlos en el cubículo correspondiente y notificar a la enfermera profesional de Urgencias y médico de inmediato.
Si los pacientes son Prioridad II, la enfermera profesional debe colocar la hoja de Triaje en el cubículo correspondiente e informar al paciente y/o familiar sobre el lugar de atención y tiempo de espera probable.
Si los pacientes son Prioridad III y IV, la enfermera profesional debe colocar las hojas de Triaje en el cubículo correspondiente teniendo cuidado de ponerlas debajo de las hojas de triaje de los pacientes prioridad II (amarillos) que ya están esperando atención. Asimismo, deberá informar al paciente y/o familiar sobre el lugar de atención y tiempo de espera probable.
Aspectos básicos al realizar el triaje:
1. Se deberá llenar una hoja de triaje por cada paciente evaluado. 2. Para el registro en la hoja, la enfermera profesional utilizará el símbolo X en las secciones de criterios de
prioridad y en la clasificación.
3. Toda hoja de Triaje debe tener consignado el nombre y la firma de la enfermera que realizó el procedimiento.
4. En primer lugar, la enfermera profesional debe recibir el paciente en el sitio de llegada, realizando una
inmediata inspección, adecuada inmovilización y traslado hasta el área de evaluación o tratamiento, si es
necesario.
5. Debe utilizar recursos clínicos básicos, sencillos y precisos para valorar y clasificar el paciente (Signos vitales,
inspección general, estado de conciencia).
6. Los criterios que son evidentes y que amenazan la vida del paciente son causa de atención inmediata. 7. Si el paciente es prioridad I, debe ingresarlo inmediatamente al cubículo de atención.
Primera Edición, Marzo 2015 |28
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8. Si no identifica un criterio de riesgo vital (Prioridad I), la enfermera profesional deberá continuar con la evaluación de los otros criterios Prioridad II, III y IV.
9. Realizar reevaluación periódica de los pacientes que ya fueron clasificados y que están en sala de espera para
identificar si el paciente que espera no se ha complicado convirtiéndose en una prioridad mayor.
10. Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas de tratamiento para proporcionar
información oportuna a los familiares acerca de la evolución de los pacientes.
11. La enfermera profesional o médico de Urgencias deben iniciar el contacto con el paciente y la familia e
informarles acerca del proceso de atención en el Servicio, que debe estar explicado en un instructivo
entendible para los familiares.
12. El personal de la UAU debe informar, orientar y educar a los usuarios sobre la utilización óptima y racional del
servicio.
13. La enfermera profesional debe asegurarse de que los pacientes recibieron la atención correspondiente a la
prioridad identificada en el Triaje.
Primera Edición, Marzo 2015 |29
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1er Apellido 2do Apellido Nombres Edad Sexo N° Expediente / ID
1. Hombre
2. Mujer
Procedimientos
Resumen de atención médica
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones
Médico responsable
__________________________________
Firma y Sello Fecha
Secretaria de Salud
HOSPITAL :
MUNICIPIO/DEPARTAMENTO:
Nombre
HOJA DE ALTA DE CONSULTA AMBULATORIA
Servicio
Fecha de AltaFecha de Primera Consulta
Diagnóstico
Día: Mes: Año: Día: Mes: Año:
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Instructivo para el llenado de la hoja de alta médica de consulta ambulatoria y urgencias.
Nombre y apellidos: colocar los nombres y apellidos del paciente
Edad: en años si es adulto. En meses si el paciente es menor de 2 años.
Sexo: (1) si es hombre; (2) si es mujer.
Número de expediente/ identidad: Colocar ambos números si son diferentes.
Servicio: anotar el nombre del servicio donde se atendió al paciente.
Fecha de primera consulta: anotar día, mes, y año.
Fecha de alta: anotar el día, mes y año.
Diagnóstico: se debe anotar el diagnóstico de forma clara y legible.
Procedimientos: anotar los procedimientos médicos, enfermería y otros, que fueron aplicados al paciente
durante su atención.
Resumen de atención médica: se deberá hacer un resumen clínico de la situación del paciente relacionadas a
la atención recibida escritas de forma clara y legible.
Plan de manejo y tratamiento: explicar de forma resumida el plan de manejo y tratamiento.
Recomendaciones: anotar las recomendaciones que el médico considere necesarias orientadas hacia la
recuperación de la salud del paciente.
Médico responsable: el médico responsable anotara su nombre, y firmara y sellara la hoja de alta de consulta
ambulatoria.
Fecha: anotar fecha.
Primera Edición, Marzo 2015 |31
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1er Apellido 2do Apellido Nombres Edad Sexo N° Expediente / ID
1. Hombre
2. Mujer
Teléfono
Nombre del Padre/Madre
ó representante legal ___________________________________________Firma ___________________________
Testigo (allegado al paciente)____________________________________ Firma____________________________
A pesar de las propuestas de manejo Quirúrgico arriba referidas y de la información recibida sobre su importancia para mi
salud, niego la autorización para recibir dicho procedimiento y libero de toda responsabilidad sobre esta decisión al
Hospital
__________________________________________ __________________________________________
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante
__________________________________________ __________________________________________
Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo
SI EL PACIENTE NO PUEDE REPRESENTARSE POR SI MISMO COMPLETAR
El paciente es un menor de __________ años de edad o tutelado por terceros y nosotros los firmantes somos: los padres,
Tutor(es) o encargado(s) del paciente y por la presente autorizamos a la/o el Dr. (a) y a su equipo quirúrgico a realizar la
operación conocida como:
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________ __________________________________________
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante
Testigo ________________________________________Firma__________________________________________
Testigo ________________________________________Firma__________________________________________
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS MÉDICOS
Secretaria de Salud
HOSPITAL :
MUNICIPIO/DEPARTAMENTO:
Responsable de llenado Dirección
Atendiendo al principio de confidencialidad, designo a:
_____________________________________________________
Para que solo él (ella) reciba información sobre mi estado de salud, diagnóstico, tratamiento y/o pronóstico.
Por medio de la presente, el (la) que suscribe (paciente), _________________________________________________,
No. de ID__________________________ de manera libre y sin coerción alguna, autoriza a ser sometido al acto médico
llamado: _______________________________________________________________________________________,
que será realizado por el (la) Dr. (a) (es) _______________________________________________________________
____________________________________________________________, Quien (es) labora(n) en esta Institución.
Dicho Procedimiento será practicado el Día __________mes _____________ año__________ a las ___________ horas.
De igual forma, se me informó de los riesgos que conlleva el procedimiento, entendiendo tales como: ______
_______________________________________________________________________________________________
_.
Además se me ha dado la oportunidad de despejar todas mis dudas. Asimismo, acepto voluntariamente enfrentar los
posibles riesgos que resultasen en función de que considero aún mayor el beneficio esperado.
Aunado a lo anterior, autorizo que de presentarse cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento, tales
como una urgencia médica, quirúrgica y/o anestésica me sean practicados los procedimientos y las técnicas médico
–quirúrgicas necesarias para la protección de mi Salud.
Primera Edición, Marzo 2015 |32
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Instructivo para el uso del formato sobre consentimiento informado para procedimientos médicos El consentimiento informado es un documento que da evidencia de que el paciente recibió la información necesaria relacionada con el procedimiento médico que se le hará y los posibles riesgos propios del mismo, por lo cual da su consentimiento y firma autorizando al personal para que se lleve a cabo el procedimiento. El llenado del documento es responsabilidad del médico que efectuará el procedimiento médico. Para su llenado el personal del servicio médico deberá seguir los siguientes pasos:
Nombre del hospital: Poner el nombre del hospital en donde se realiza el procedimiento.
Municipio/Departamento: Poner los nombres del municipio y departamento donde se ubica el Hospital
1er apellido: Poner el primer apellido del paciente
2do apellido: Poner el segundo apellido del paciente
Nombres: Poner el o los nombres del paciente
Edad: Poner la edad en años del paciente si es adulto. Poner la edad en meses si el paciente es menor de 2
años.
Sexo: En el casillero vacío poner 1 si es hombre o 2 si es mujer.
N° de expediente/ID: Poner el n° de expediente que en la actualidad es el mismo que el ID. Si no lo fuera
poner los dos números.
Responsable del llenado: Nombre y apellido de la persona que llena la hoja de Consentimiento Informado.
Dirección: Consignar la dirección del paciente (calle, número, barrio o colonia, municipio y departamento)
Teléfono: Poner el n° de teléfono del paciente
2. Consentimiento Informado propiamente dicho
Por medio de la presente, el (la) que suscribe (paciente): Anotar los nombres y los apellidos (si es posible)
No. de ID: poner el No. Identificación personal
De manera libre y sin coerción alguna, autoriza a ser sometido al acto médico llamado: Poner el Nombre del
procedimiento médico a realizar
Que será realizado por el (la) Dr. (a) (es): Poner el nombre del médico (s) que realizarán el procedimiento
médico.
Dicho Procedimiento será practicado el Día: Día, mes, año y hora en que se llevará a cabo el procedimiento
médico.
De igual forma, se me informó de los riesgos que conlleva el procedimiento, entendiendo tales como:
Consignar el/los riesgos asociados al procedimiento médico.
Atendiendo al principio de confidencialidad, designo a: Nombre de una persona designada por el paciente para
recibir información relacionada con su estado.
Nombre y firma del paciente: Colocar el nombre completo y firma del paciente
Nombre y firma del médico tratante: Colocar el nombre completo y firma del médico tratante.
Nombre y firma de testigos: Poner el nombre y la firma de dos testigos.
Primera Edición, Marzo 2015 |33
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En caso de negativa del paciente a someterse al procedimiento médico:
Nombre y firma del paciente, del médico tratante y de dos testigos: colocar los nombres y firmas de las
personas indicadas.
3. En caso de que el paciente no pueda representarse por sí mismo
El paciente es un menor: colocar la edad del paciente
…autorizamos a la/o el Dr. (a) y a su equipo médico a realizar el procedimiento denominado: Poner la
denominación del procedimiento
Nombre del Padre/Madre o representante legal: Poner el nombre de la persona responsable del paciente
Firma: Colocar la firma dela persona responsable del paciente
Testigo (allegado al paciente): Poner el nombre de un testigo
Firma: El testigo debe poner su firma.
Primera Edición, Marzo 2015 |34
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1er Apellido 2do Apellido Nombres Edad Sexo N° Expediente / ID
1. Hombre
2. Mujer
Tiempo sugerido de cita
Pruebas diagnósticas Tipo de muestra Fecha de toma de muestra
Medicamento Dosis Vía Recomendaciones
Recomendaciones
Cita de seguimiento: Fecha: ______________________ Día: ____________________________ Hora: ________________________
Médico: _______________________________________ Servicio: _____________________________________________________
Cita de seguimiento: Fecha: ______________________ Día: ____________________________ Hora: ________________________
Médico: _______________________________________ Servicio: _____________________________________________________
Instrucciones que debe seguir en su domicilio:
Procedimientos a realizar:
Diagnóstico
M. General M. Interna Cirugía Pediatría Ginecobstetricia Odontología Psicología Otro
Diagnóstico
Procedimiento Frecuencia
Frecuencia
Día: Mes: Año:
Citas para la realización de sus pruebas diagnósticas
Fecha actual
HOJA DE POSCLÍNICA
Secretaria de Salud
HOSPITAL :
MUNICIPIO/DEPARTAMENTO:
Firma de enfermera(o) responsable
Para cualquier consulta o verificación de cita llame a los teléfonos 2xxxxxxxxx
Recomendaciones
Tratamiento a seguir:
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DIRECCIÓN GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA DE POSCLÍNICA
El presente instructivo contiene las indicaciones para el llenado de la Hoja de Posclínica por parte del personal de
enfermería.
La hoja de Posclínica es un documento que se llena inmediatamente después que el paciente ha salido de la consulta
con el médico y que tiene la finalidad de que el paciente cuente con un registro de las recomendaciones que el servicio
le brinda en relación a tratamientos, citas para exámenes diagnósticos, citas de seguimiento y otras recomendaciones.
La hoja es propiedad del paciente.
El llenado del documento es responsabilidad de la enfermera del servicio donde se brindó atención al paciente.
Las instrucciones para el llenado se detallan en el mismo orden en que aparecen en la hoja de Posclínica.
HOSPITAL: Colocar el nombre del hospital que realizó la consulta
MUNICIPIO/DEPARTAMENTO: Colocar la denominación del municipio/departamento sede del Hospital
A continuación se deben llenar los datos del paciente:
1er apellido: Anotar el 1er apellido del paciente tal como figura en el documento de identidad del mismo
2do apellido: Anotar el 2do apellido del paciente tal como figura en el documento de identidad del mismo
Nombres: Anotar el o los nombres del paciente tal como figura en el documento de identidad del mismo
Edad: anotar la edad en años del paciente. En niños menores de 2 años se debe consignar la edad en meses. A
partir de 2 años se consignará en años.
Sexo: Anotar 1 si es hombre y 2 si es mujer en la casilla correspondiente
Datos relativos a la consulta
Especialidad: Marcar con X la especialidad que brindó la consulta
Diagnóstico: Escribir el diagnóstico consignado por el médico en el expediente clínico del paciente
Fecha actual: Poner día, mes y año en que se realiza la atención de Posclínica
Tiempo sugerido de cita: Se debe consignar una de las dos modalidades de prioridad de citas: preferente (menos
de 15 días) o normal (entre quince y 60 días que es el máximo).
Citas para realización de sus pruebas diagnósticas
Pruebas: Enumerar las pruebas solicitadas por el médico
Tipo de muestra: Explicar cuál es la muestra del paciente que requiere la prueba (ej.: orina, LCR, Liquido pleural,
sangre, etc.).
Fecha de toma de la muestra: Consignar la fecha en que debe tomarse la muestra requerida.
Recomendaciones: Se debe incluir cualquier recomendación adicional que se estime conveniente.
Tratamiento a seguir
Medicamento: Se deben consignar los medicamentos indicados (uno por línea de la hoja).
Dosis: Se debe explicar la dosis indicada en la receta confeccionada por el médico (ej.: 1 comprimido con
desayuno y cena).
Vía: se debe explicar la vía de administración del medicamento (oral, intramuscular, sublingual, rectal,
subcutánea, intravenosa, etc.)
Frecuencia: Explicar cada cuanto tiempo (días, horas) tiene que tomar el paciente el medicamento y durante
cuánto tiempo debe hacerlo (ej.: 7 días, 10 días, etc.).
Recomendaciones: Se debe incluir cualquier recomendación adicional que se estime conveniente en relación a
los medicamentos.
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Procedimientos a realizar
Procedimiento: Describir el o los procedimientos indicados al paciente. Los mismos pueden ser realizados por el
paciente o por profesionales. (ej.: inyectables, nebulizaciones, aspiración de secreciones, recolección de
muestras, fisioterapia, etc.).
Citas de seguimiento (en este instrumento existe la posibilidad de incluir hasta dos citas)
Fecha: Consignar la fecha de la próxima cita (ej.: xx de febrero de 2015)
Día: consignar el día de la semana de la cita (ej.: lunes, martes, etc.)
Hora: Se debe consignar la hora de la cita
Instrucciones que debe seguir en su domicilio
Se consignará cualquier otra instrucción que no haya sido incluida en los apartados anteriores
Firma de la enfermera/o responsable: La hoja de Posclínica debe ser firmada por la enfermera que recogió los datos
y brindó la atención.
Para cualquier consulta llamar al teléfono: colocar el número de teléfono de la UAU
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5. DOCUMENTOS TÉCNICOS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AMBULATORIA
Como parte de los trabajos de rediseño de los procesos y procedimientos de los sistemas que funcionan en un
hospital, se han elaborado una serie de documentos técnicos con los lineamientos para la implementación de los
procesos del Sistema de Atención Ambulatoria en marco del nuevo Modelo de Gestión Hospitalaria.
El objetivo de los documentos técnicos es concretar los objetivos de los procesos del Sistema de Atención Ambulatoria,
su marco conceptual, conceptos y definiciones, así como las descripciones técnicas para qué sirve, en que se
diferencia de lo que se ha hecho hasta ahora.
Para el Sistema de Atención Ambulatoria se han definido los siguientes:
a. Lineamientos para implementar el procedimiento de Triaje con base en el nuevo MGH
b. Lineamientos para implementar el procedimiento de Observación con base en el nuevo MGH
c. Lineamientos para implementar el procedimiento de Preclínica en la consulta externa con base en el
nuevo MGH
d. Lineamientos para implementar el procedimiento de Posclínica en la consulta externa especializada
con base en el nuevo MGH
e. Lineamientos para implementar el procedimiento de Alta Médica en la Consulta Externa
Especializada, urgencias e internamiento, con base en el nuevo MGH
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