manifestacions clÍniques poc habituals en les...

I Matí Al·lèrgia a Bellvitge

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES REACCIONS A FÀRMACS

Mercè Corominas Al·lergologia

Hospital Universitari de Bellvitge mcorominas@bellvitgehospital.cat

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÈNIC

REACCIONS CUTÀNIES GREUS (SCAR)

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÈNIC INDUÏT PER FÀRMACS

Opiacis (morfina, metadona),salicilats (aspirina), antidepressius triciclics, nifedipina, propanolol, fenotiazines, verapamil, acetazolamida, amlodipino, citarabina, gemcitabina, metrotexat, gadobutrol, hidroclorotiazida

FàrmacsHipoxèmia greu

Rx: Edema de distribució perifèrica.

Broncograma aèri

NO evidència d’alteració cardiàca

Característiques

✤ 4 pacients: ✤ Dones ✤ Edat: 63-76 anys ✤ Hipertensió arterial ✤ Inici ràpid dels símptomes ✤ Ingrés a UCI ✤ Recuperació amb tractament simptomàtic ✤ Inicialment no diagnòstic etiològic

Severe adverse reactions induced by hydrochlorotiazida. A persistent old problem. M Corominas, B Andrés-Lopez, R Lleonart. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117: 317-318.

Pacients

Casos clinics

Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax Diagnòstic

Pacient 1 63 a Nàusees, vòmits, calfreds, febre, dispnea Palidesa

mucocutània, hipotensió, hipòxia

AR.- Crepitació pulmonar bilateral

Edema alveolar bibasal

Infiltrat basal dret Hipotensió iatrogènica Al·lèrgia lisinopril?

Pacient 2 76 a Calfreds, febre, dolor abdominal i lumbar,

vòmits

Cianosi acral, hipotensió, hipòxia

AR.- Crepitació pulmonar bilateral

Infiltrats intersticials

TAC.- discret embassament pleural bilateral

Edema pulmonar no cardiògènic

Reacció al·lèrgica a hidroclorotiazida

Pacient 3 66 a Calfreds, vòmits, diarrea, opressió toràcica

Hipotensió. Hipòxia Infiltrats difusos bilaterals Pneumònia

Pacient 4 76 a Vòmits, debilitat, dolor interescapular i lumbar

Palidesa mucocutània.

Hipotensió. Hipòxia. IOT

Redistribució veno capilar

bilateral. Embassament

pleural

Edema pulmonar de causa desconeguda.

Casos clinics

Casos Fàrmac (mg) Dosi HCTZ (mg) N dosis Temps inici

reacció (min)

Pacient 1 Lisinopril/HCTZ (20/12,5)

12,5 Primera 30

Pacient 2 HCTZ (50)

25 Primera 10

Pacient 3 Amilodirina/HCTZ (5/50)

25 Primera 60

Pacient 4 Lisinopril/HCTZ (20/12,5)

12,5 Primera 30

Casos clinics

Casos Reaccions prèvies Clínica i diagnòstic

Pacient 1 Si (3a i 6 mesos) Calfreds, febre, nàusees, vòmits, diarrea i augment de transaminases

Gastroenteritis aguda

Pacient 2 Si (8a) Clinica similar a la presentada + aturada respiratòria (IOT)

Edema pulmonar no cardiògènic

Pacient 3 Si (6 i 5a) Pneumònia

Broncoespasme + CID Sèpsis bacteriana

Pacient 4 No

Hidroclorotiazida

Característiques dels pacients amb edema pulmonar no cardiogènic induït per HCTZ

Pacients HUB Revisió (39 pac)*

Genere Dones (100%) Dones (90%)

Edat (anys) 63-76 32-84 (57+/-1,8)

Inici simptomes 10-60 min 10-150 min (53+/-6,3)

Símptomes inicials Respiratoris (50%) GI i altres (50%)

Respiratoris (87%) + GI (54%)

Associació amb HCTZ 1 pacient 1 pacient

* Knwoles et al Pharmacotherapy 2005;25:1258-65

Conclusions

Reacció no freqüent

Mecanisme desconegut

No previsible (si no reaccions prèvies)

✤ IMPORTANT: ✤ Considerar aquests tipus de reacció en pacients que prenen el

fàrmac per primera vegada o que el prenen de forma intermitent ✤ Informar al pacient i alertar-ho a la seva HC ✤ Notificar-ho al servei de Farmacovigilància

Edema pulmonar no cardiogènic induït per HCTZ

REACCIONS ADVERSES CUTÀNIES GREUS (SCAR)

Reacció greu a fàrmacs (OMS): Aquelles reaccions que requereixen

hospitalització o perllonguen una hospitalització preexistent, que

causen discapacitat significativa o persistent i que posen en perill la

vida o son causa de mort.

SCAR

✤ Síndrome de Stevens-Johnson (SJS)

✤ Necrolisi epidèrmica tòxica (TEN)

✤ Pustulosi exentemàtica aguda generalitzada (AGEP)

✤ Síndrome d’hipersensibilitat /Reacció per fàrmac amb eosinofilia i símptomes sistèmics (HSS/DRESS)

✤ Erupció fixa ampul·lar generalitzada per fàrmacs (GBFDE)

✤ Eritema multiforme major (EMM)

SJS/TENLesions eritematoses concèntriques o lesions atípiques, amb butllofes.

Erosions de les mucoses

Febre

Malestar gral, anorèxia

Denudació cutània

Latència: entre 7 dies - 8 setmanes després inici medicació

Incidència 2-7 casos/1000.000 hab

Característiques de les reaccions

EMM SJS SJS/TEN TEN

Morfologia Lesions en diana típiques

Lesions en diana atípiques /butllofes. Rash maculopapular

Àrea corporal afectada (butllofes i denudació epidèrmica)

<10% <10% 10-30% >30%

Topografia Predomini extremitats

Predomini a tronc/gral

Predomini a tronc/gral

Predomini a tronc/gral

Afectació de mucoses

Mínima (cav oral, glande) Present Present Present

Mortalitat Pract inexistent 10% 30% 50%

Erupció fixa ampul·lar generalitzada per fàrmacs (GBFDE)

✤ Lesions violàcies amb butllofes

✤ Entre lesions, pell intacta

✤ Afectació mucosa es rara

✤ No febre. No sensació de malaltia

✤ Reaccions locals similars, prèvies

Latència: 1-5 dies Fàrmacs: metamizol, paracetamol, cotrimazol

Pustulosi exantemàtica aguda generalitzada

✤ Eritema edematós

✤ Múltiples pústules petites, no foliculars, estèrils

✤ Predomini a zones de flexió

✤ Febre

✤ Leucocitosi (neutrofilia)Fàrmacs: Beta-lactàmics, macròlids (pristinamicina), quinolones, sulfamides, terbinafina, hidrocloroquina, diltiazem

Incidència: 1-5 casos/1000.000/any

Latència: hores - 2 dies

HSS/DRESS

✤ Erupció cutània

✤ Febre >38ºC

✤ Malestar general

✤ Limfoadenopaties

✤ Alteracions hematològiques (eosinofilia)

✤ Afectació d’un o mes òrgans interns

Chen YC. Arch Dermatol 2010;146:1373-9

Latència: 2-6 setmanes introducció fàrmac

Mortalitat: 2-10%

Seqüència DRESS

SJS/TEN

Al·lopurinol (1) Lamotrigina (9) Sulfametoxazol (3) Carbamazepina (8) Fenitoïna (2) Nevirapina Pantoprazole(5) Diclofenac Sulfasalazina Amoxicil·lina (10) Doxiciclina Omeprazol Ciprofloxacina (4) (Acetilcisteïna -6-) (Metamizol -7-)

HSS/DRESS

Fàrmacs implicats

(intrahospitalari)

Mockenhaupt M. JDDG 2009

FACTORS GENÈTICS DE RISC

FÀRMAC Població HLA Clínica

Carbamazepina Sudest Àsia HLA-B*1502 HLA-B*1511 SJS/TEN

Al·lopurinol Xinesos (Han), Àsia, Europea HLA-B*5801 DRESS- SJS/

TEN

Abacavir Caucàsica HLA-B*5701 DRESS

SJS.- Stevens-Johnson syndrome. TEN.- Toxic epidermal necrolysis. DRESS.- Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms.

HSS/DRES per ranelat d’estronci

1 2 3 4 5 6 7 8 169setmanes

Ingrés

Símptomes

Ranelat d’estronci

antibiòtics corticoides antihistamínics

edema facial, exantema febre dispnea

SatO2 83%, pO2 51 eosinòfils (1200/mm3) AST 605 U/L ALT 1984 U/L LDH 768 U/L

exantema febre dispnea eosinofilia augment transaminases

Dona de 59 anys

AL·LERGOLOGIA

RegiSCAR: Criteris inclusió

Criteris grup de consens japonès

Carracedo Martinez et al. Gac Sanit. 2010;24(2):151–153

Any 2007

AEMPS alerta sanitària DRESS

Any 2014

AEMPS alerta sanitària Risc cardiovascular

182 pacients

Reducció 87,9%

16/22 pacients prescrip no correcta

Cantudo-Cuenca et al. Atención Primaria 2016

Ranelat d’Estronci

FÀRMAC CLÍNICA

IECA Angioedema de llengua

AINE Urticària/Angioedema Broncoespasme

PIRAZOLONES U/A. Anafilaxi

AMOXICIL·LINA U/A. Anafilaxi Exantema maculopapular

CONTRASTOS IODATS Exantema maculopapular

AL·LOPURINOL DRESS/SJS/TEN

CARBAMAZEPINA DRESS/SJS/TEN

HIDROCLOROTIAZIDA Edema de pulmó no cardiogènic

Moltes gràcies

allergies@bellvitgehospital.cat