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1
Manejo sintomático del paciente terminal
Dra. Alejandra PalmaPrograma Cuidados Contínuos y Medicina Paliativa
Universidad Católica de Chile
Presentación
• Sobre pacientes terminales:– ¿Quiénes son?– ¿De qué mueren?– ¿Cómo mueren?
• Enfrentamiento del paciente terminal:– principios generales– manejo sintomático– atención en la agonía
2
Sobre pacientes terminales
¿Quiénes son?
Definición de paciente terminal
• Es aquel paciente portador de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico, cuyo pronóstico de vida es inferior a 6 meses
SECPAL
5
Prevalencia de Síntomas
Pacientes atendidos en P. Cuidados paliativos y dolor por cáncer avanzado, CHILE 2004
Informe consolidado 28 Servicios de Salud, Programa Nacional A. Dolor por Cáncer y C. Paliativos CHILE 2004
n 13.900
(AABD) Anorexia, ansiedad, baja de peso y Dolor
(EF) Estreñimiento, fatiga (NIV) Náuseas e Insomnio,
Vómitos (LISA) Linfedema , Singulto y
Ascitis (DAR) Disnea, Incontinencia
Depresión, Retención urinaria
( HemF ) Hemorragias/ Fístulas
68%
60%
50%
35%
71%
29%
AABD EF NIV DAR >9 <3
78%
LISA HEM/F
67%
Prevalencia de Síntomas
Pacientes atendidos en P. Cuidados paliativos y dolor por cáncer avanzado, CHILE 2004
Informe consolidado 28 Servicios de Salud, Programa Nacional A. Dolor por Cáncer y C. Paliativos CHILE 2004
n 13.900
(AABD) Anorexia, ansiedad, baja de peso y Dolor
(EF) Estreñimiento, fatiga (NIV) Náuseas e Insomnio,
Vómitos (LISA) Linfedema , Singulto y
Ascitis (DAR) Disnea, Incontinencia
Depresión, Retención urinaria
( HemF ) Hemorragias/ Fístulas
68%
60%
50%
35%
71%
29%
AABD EF NIV DAR >9 <3
78%
LISA HEM/F
67%
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Enfrentamiento del paciente terminal: principios generales
Cuidados Paliativos• afirman la vida y consideran a la muerte como
un proceso normal• no aceleran ni retardan la muerte• procuran alivio del dolor y otros síntomas• integran aspectos psíquicos, sociales y
espirituales• promueven la autonomía del paciente• brindan apoyo a la familia durante el proceso de
enfermedad y después del decesoOMS
8
Enfrentamiento del paciente terminal: principios generales
E S C U CH A R E S C U CH A R -- C O M U N I C A R S E C O M U N I C A R S E
Enfrentamiento del paciente terminalmanejo sintomático
9
Enfrentamiento del paciente terminal:manejo sintomático
• Pesquisar• Caracterizar• Evaluar impacto psicosocialy espiritual• Cuantificar (EVA)• Hipótesis etiológica,fisiopatología• Plan terapéutico• Monitorización
C
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M
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Enfrentamiento del paciente terminal:manejo sintomático
1. Dolor2. Disnea3. Náuseas-vómitos
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Enfrentamiento del paciente terminal:manejo sintomático
DOLOR
Dolordefinición
• « Experiencia sensorial y emocionaldesagradable, asociada a un daño tisularreal o potencial, o descrita en términosque evoquen dicho daño »
International Association for the Study of Pain
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Dolorcaracterizar: agudo vs crónico
t t
t = 3-6 meses
Dolorhipótesis etiológica y fisiopatología
• En cáncer: – 75% enfermedad de base– 15-20% tratamientos– 5-10% no relacionados al cáncer
Foley, NEJM
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Hipótesisetiología
Intensidad
Aplicación escalaOMS
Tipo
SomáticoVisceral
NeuropáticoLeve
ModeradoSevero
Dolor plan terapéutico
Siempre considerartratamiento paliativoenfermedad de base
Dolortratamiento farmacológico
Escala OMS Tratamiento del dolor
Analgésicos Ejemplos
Opioides fuertes
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
Opiodes débiles
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
Morfina,Metadona,Fentanyl
Tramadol,Codeína,Oxycodona
Paracetamol, Aspirina,AINES
(III)
(II)
(I)
14
Dolor tratamientos analgésicos
No-Opiodes Opioides
Dolor Tratamiento: analgésicos no-opioides
• Acetaminofeno (paracetamol)• Antiinflamatorios no esteroidales• Inhibidores selectivos de COX-2→ Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos,
respetar dosis máximas recomendadas, usarprotectores gástricos
IASP 2005
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Dosis Antiinflamatorios
4 g500-1000 mg voo600mgevc/6-8h
Metamizol(Dipirona)
200 mg vo150 mg ev
25-75 mg c/8hvo75 mg (infusión 30 min)
Diclofenaco
1500 mg vo250 mgc/6-8 hvoNaproxeno
300 mg vo300 mg ev
50-100 mg c/6-8 h vo100 mg ev (infusión20 min)
Ketoprofeno(Profenid)
3.2 g vo400 mgc/4-6h voIbuprofeno
4 g vo325-1000 mgc/4-6 h vo
Aspirina
40 mg vo120 mg ev
10 mg c/4-6 hrs30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev
Ketorolaco(Syndol)
Dosismáx/día
Dosis inicioAINE
Celecoxib (celebra) 200 mg/12 h vo
Parecoxib (pro-bextra) 40-80 mg/día ev
Dolortratamiento: Cual opioide uso?
Escala OMS Tratamiento del dolor
Analgésicos Ejemplos
Opioides fuertes
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
Opiodes débiles
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
Morfina,Metadona,Fentanyl
Tramadol,Codeína,Oxycodona
Paracetamol, Aspirina,AINES
(III)
(II)
(I)
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Dolortratamiento: Opioides
• Prejuicios sobre el uso de la morfina:
– Depresión respiratoria
– Dependencia / adicción
– Tolerancia
Dolortratamiento: Opioides
• Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa, sigma
• Localización en todos los niveles SN• Variabilidad interindividual en efecto• Analgesia dosis dependiente• Sin dosis techo, dosis limitada por efectos
colaterales
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Dolortratamiento: Opioides
• Vías de administración: oral,sc,iv,(im),tc• Titulación dosis• Dosis de fondo mínima + a la demanda (6-10%
dosis diaria vo o 50-100% dosis horaria si infusión sc/iv)
• Adecuar dosis según requerimientos totales• Monitorización de efectos secundarios• No combinar opioides
Dolor tratamiento: Opioides
4 - 12-30 - 602.5mg c/6-8 hMetadona
8 - 1290 - 18030 - 6010mg c/12 hOxicodona
8 - 1230 - 6030 - 6015mg c/12 hM-eslón
2 - 660 - 9015 - 60 10mg c/4 hMorfina
4 - 630 - 6015 - 3030mg c/4-6 hCodeina
3 - 6120 - 14060 25mg c/6-24 h(max400/d)
Tramadol
AnalgesiaInicio (min) Peak (min) Duración(h)
Dosis inicial
Opioide
Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003
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Dolortratamiento: Opioides
Efectos colaterales• Depresión respiratoria• GI: náuseas, vómitos, constipación• CV: hipotensión, bradicardia• Autonómicos : xerostomía, retención urinaria,
hipotensión ortostática• SNC: somnolencia, halucinaciones, delirium,
mioclonías, convulsiones, hiperalgesia• Cutáneos : prurito, sudoración
Naloxona 0.4 mg iv, titular
Dolortratamiento
Si efectos secundarios persistentes:
�↓ dosis�co-analgesia�cambiar vía administración�tratamiento efecto secundario�rotación opioide
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Dolortratamiento
Si dolor mal controlado:� reevaluacón clínica (QMT,RDT,Qx)� co-analgésicos (bifosfonatos, corticoides,
ketamina)� rotación de opioides� bloqueos nerviosos, neurolisis� analgesia espinal� radiofármacos
Equivalencias entre opioides(aproximadas)
5-10Oxycodona
parche 25 = 90 mg/d voparche mcg/hr = +/- M mg/día/iv
infusión contínua: F100 mcg/h = M 4mg/h iv
Fentanyl
50-100Codeína
50Tramadol
10 Morfina
Dosis (mg vo)Opioide
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Enfrentamiento del paciente terminal:manejo sintomático
DISNEA
DisneaDisneadefinicióndefinición
• Experiencia desagradable vinculada alacto de respirar y que varía en cuanto a sus características e intensidad
»»AmericanAmericanThoracicThoracicSocietySociety, 1999, 1999
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Enfrentamiento del paciente terminal:manejo sintomático
• Pesquisar• Caracterizar• Evaluar impacto psicosocialy espiritual• Cuantificar (EVA)• Hipótesis etiológica,fisiopatología• Plan terapéutico• Monitorización
C
O
M
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Disneaetiología
Causas locales
– malignas– asociadas a Tx
oncológico– comorbilidad
cardiopulmonarinfecciones, SBO, TEP, ICC...
Causas sistémicas
– debilidad muscular– anemia– elevación
diafragmática– acidosis metabólica
Oxford Textbook of Palliative Medicine
22
DisneaDisneaFactoresFactores de de riesgoriesgo
•• cáncercáncer primarioprimario ((pulmónpulmón, , mamamama, colorectal), colorectal)
•• metástasismetástasis pulmonarespulmonares o pleuraleso pleurales
•• irradiaciónirradiación toráxicatoráxica
•• tabaquismotabaquismo
•• antecedenteantecedente de de enfermedadenfermedad cardiocardio--pulmonarpulmonar
•• deteriorodeterioro deldel performance performance statusstatus
Reuben, Chest 1986
Dudgeon, JPSM 2001
DisneaDisneaFisiopatologíaFisiopatología
ActivaciActivacióónn corticalcortical
PEIFFER et al. AJRCCM,163 (4): 951. (2001)
23
Disneafisiopatología
Manning, NEJM 1995
Centro respiratorioCentro respiratorio(Tronco cerebral)(Tronco cerebral)
CortezaCortezasensitivasensitiva
QuimioreceptoresQuimioreceptores
EmocionesPsiquis
Receptores perifReceptores perifééricos :ricos :ttóórax, vrax, víías aas aééreas yreas y
pulmpulmóónn
EmocionesEmocionesPsiquisPsiquis
Disneafisiopatología
24
•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ inputs de inputs de quimioreceptoresquimioreceptores : : ↑↑↑↑↑↑↑↑PCOPCO22
•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ inputs de inputs de receptoresreceptores periféricosperiféricos•• ↑↑↑↑↑↑↑↑sensacisensaci óónn de de esfuerzoesfuerzo respiratoriorespiratorio•• «« afferentafferent mismatchmismatch »»•• modulacimodulaci óónn emocionalemocional
consensus statement. American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321.
Disneafisiopatología
Hipótesisetiología
Siempre considerartratamiento paliativoenfermedad de base
Intensidad
Factoresreversibles
Disneaplan terapéutico
SBO,TEP infecciones, IC,
anemia, derrame, pneumotx
LeveModerado
Severo
25
Disneatratamiento sintomático
• Aproximación farmacológica:– oxígeno– broncodilatadores– opioides– psicotrópicos– corticoides
Oxford Textbook of Palliative Medicine
TomasJR, Lancet Oncol 2002
Disneatratamiento sintomático farmacológico
• oxígeno:
– evidencia no concluyente– recomendación:
• sat < 90% → Ox y evaluar beneficio clínico• sat >/= 90% →Ox si beneficio sintomático +
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Disneatratamiento sintomático farmacológico
• broncodilatadores: siempre considerarlo
– asma: beta-agonistas– BPCO: anti Ach +/- beta-agonistas
– teofilina: tercera línea
Disneatratamiento sintomático farmacológico
• Opioides: primera línea– mecanismo de acción teórico– recomendación:
• opiodes para dolor previos: ↑ dosis basal 25 – 50 %• sin opiodes previos:
� disnea leve: codeina 30 mg/4h po + SOS c/1-2h
� disnea severa: morfina 5-15 mg/4 h po + SOS c/1-2h. Titular ↑50-100% dosis/24 h. BPCO: ↓ 50% todo
* Siempre monitorizar somnolencia y depresiónrespiratoria
27
Disneatratamiento sintomático farmacológico
• Psicotrópicos:
– componente ansioso/depresivo significativo– alternativas: benzodiazepinas, antidepresivos y
fenotiazinas
Disneatratamiento sintomático farmacológico
• Corticoides→ Posibles indicaciones:
– asma/EPOC – Síndrome VCS– linfangitis carcinomatosa– obstrucción vía aérea superior– pneumonitis por radio o quimioterapia
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Disneatratamiento sintomático
no farmacológico
• Compañía tranquilizadora• Aire frío o en movimiento• Ejercicio acondicionador,
Kinesioterapia• Técnicas de relajación• Educación:control• Optimizar manejo del
dolor
Bredin, 1999.BMJ 318, 901-4
Enfrentamiento del paciente terminal:manejo sintomático
NAUSEAS Y VOMITOS
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Enfrentamiento del paciente terminal:
Náuseas y vómitos
• Pesquisar• Caracterizar• Evaluar impacto psicosocialy espiritual• Cuantificar (EVA)• Hipótesis etiológica,fisiopatología• Plan terapéutico• Monitorización
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
Náuseas y vómitosetiologías frecuentes en el paciente terminal
• Opioides (y sus metaboliteos) • Otras drogas• Disautonomías• Úlcera péptica• Constipación • Obstrucción intestinal• Aletraciones metabólicas• Hipertensión endocraneana
Bruera, CMAJ 1998
30
Náuseas y vómitosfisiopatología
Zona Gatillo Centro del vómito
Sistemavestibular
MeningesCorteza
D2 5HT3H1 Achm 5HT2
H1 Achm
5HT3
+
DrogasToxinas
++
VagoSimpático
Quimio-Mecano-receptores
D2
++ +
_
Oxford Textbook of Palliative Medicine
Náuseas y vómitosAntieméticos de uso frecuente
2-6 en 24 hGranisetrón(kytril)
5 en 24 hTropisetrón(navoban)
8- 32 en 24 hQMT
RDT
Qx
5-HT3Ondansetrón(izofrán)
5-12.5 vo o iv
c/24 h
Levomepromazina(Sinogan)
6.5 vo o iv
c/8-24 h
Tietilperazina(Torecán)
25-50 c/4-6hEstimulación
vagal y vestibular
Hipertensiónendocraneana
D2
H1
Ach
5HT2
Clorpromazina
10-20 c/6-8h vo
40-100 iv-sc/24h
Drogas, tóxicos
Estasiagastrointestinal
D2Metoclopramida
1 c/12 vo
2.5-5 iv-sc/24h
Drogas, tóxicosD2Haldol
Dosis (mg)IndicaciónReceptorDroga
Oxford Textbook of Palliative MedicineCO
CORTICOIDES
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Los últimos días:atención en la agonía
• Tendencia a la somnolencia, puedeaparecer confusión, agitación...
• Estertores, acumulación de secreciones• Fiebre• Disminución ingesta• Exacerbación síntomas psicológicos,
sufrimiento espiritual
Los últimos días: atención en la agonía
• ¿Cómo será la muerte? • ¿Tendrá convulsiones? • ¿Sangrará? • ¿Vomitará? • ¿Se ahogará? • ¿Cómo reconoceré que ha muerto? • ¿Qué tengo que hacer entonces?
C
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M
U
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I
C
A
C
I
O
N
33
• Optimización cuidados de enfermería orientadosal confort del paciente
• Mantener fármacos con utilidad sintomática a corto plazo
• Mantener vía oral y luego evaluar necesidad de vía parenteral (sc)
• Explicar que la falta de ingesta es consecuanciay no causa del proceso
• Manejo de secreciones (buscapina)• Recordar siempre la presencia del enfermo
Los últimos días: atención en la agonía
Los últimos días: atención en la agonía
• Definición anticipada de conductas• Organización práctica del apoyo
(domicilio)• Establecer contacto para eventual apoyo
durante el duelo
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