manejo del recién nacido en choque séptico

Dr. David Enrique Barreto GarcíaJefe de Urgencias Pediátricas

Hospital Juárez de México

Manejo del recién nacido en estado de shock

Definición de sepsis en pediatría

La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.

Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.

Definición

El espectro clínico de la sepsis comienza cuando una infección sistémica o una infección localizada producen una afectación sistémica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock séptico y por último a la muerte

Infección

Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.

Evidencia de infecciónHallazgos en el examen clínicoImagenPruebas de laboratorio:

Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril

Perforación visceralRadiografía compatible con neumoníaExantema petequial o purpúrico Púrpura fulminante

Bacteremia

Presencia de bacterias viables en sangre.

No se debe considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática.

Además, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock sépticos

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Dos o mas de los siguientes criterios:

Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical, oral o sonda central)

Taquicardia

Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso.

Elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas

Bradicardia Bradicardia < percentil 10 para su edad en

ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita.

Disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas

TaquipneaFrecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media

para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.

Leucocitosis - leucopenia

Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.

Concepto de sepsis

SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada.

Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.

Sepsis graveSEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o

síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del resto de órganos

Shock séptico

Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular

Definición

Se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en la presencia o como resultado de infección probada o sospechada durante el primer mes de vida extrauterina

Clasificación de la sepsisSepsis temprana, si aparece en los

primeros 3 días de vida que es debida generalmente a microorganismos adquiridos de vía materna.

Sepsis tardía, la cual se presenta después de los 3 días de vida extrauterina y es causada frecuentemente por microorganismos adquiridos después del nacimiento

Sepsis tardía

Sepsis adquirida en la comunidad

Sepsis nosocomial

IncidenciaEn México y otros países en vías de

desarrollo, se informan tasas de15 a 30 por cada 1000 RN con una letalidad entre 25 a 30%.

Etiología

Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli , Pseudomonas aeruginosa y Salmonella.

De los microorganismos gram positivos, el estreptococo del grupo B (principalmente en Estados Unidos y Europa), Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativo y Listeria Monocytogenes son los más comunmente aislados

Factores de riesgoRuptura prematura y prolongada (más de 18

horas) de membranasCorioamnionitis Colonización del tracto genital con

Estreptococo del Grupo BInfección de vías urinariasEdad de gestación menor de 37 semanasRestricción en el crecimiento intrauterinoAsfixia al nacimiento y sexo masculino, lo cual

puede estar relacionado con genes inmunorreguladores ligados al cromosoma X

Signos de alarma - OMS

ConvulsionesRechazo al alimentoDificultad respiratoriaHipoactividadPolipnea

Signos de sepsis neonatal

Distermias Dificultad respiratoria Ictericia Apneas (con más frecuencia

en prematuros) Distensión abdominal Hepatomegalia Letargia Sangrados Hipoactividad Palidez Oliguria

CianosisPiel marmóreaCrisis convulsivas IrritabilidadEsplenomegaliaVómitoDiarreaHipotensión arterialPetequias o equimosisTrombocitopeniaAcidosis.

Diagnostico

Sospecha clínicaEstudios de laboratorioEstudios de imagenEstudios especialesCultivos

Tratamiento de la sepsis y choque séptico en

neonatos

Valoración inicial

Manejo del paciente con sepsis y choque séptico

“ SE REQUIERE UN ALTO INDICE DE SOSPECHA PARA HACER EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE

SEPSIS”

Apariencia

PostradoQuejosoHipotónicoObnubiladoIrritableAnsioso

Respiración

TaquipneaCualquier signo de

dificultad respiratoria.

Circulación Shock “caliente”

Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno

capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.

Circulación Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausenteExtremidades moteadas con gradiente térmico

>3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1

ml/kg/h )

El tiempo es vital….

Frecuentemente el médico quisiera tener la evidencia para - clínica de la sepsis para iniciar manejo.

Esta conducta es errónea

El tiempo es ORO al momento de tratar a un paciente grave

Exámenes de laboratorio

Pruebas complementarias

Anamnesis Antecedentes patológicos relevantes.Enfermedades crónicas.Situaciones clínicas que pueden implicar

inmunodepresiónMedicaciones que ha recibido el pacienteAlergias medicamentosasTratamientos antibióticos previosColonizaciones previas por gérmenes

potencialmente patógenos.

Manejo del choque séptico.

RECUERDA SOY UN

NEONATITO NO UN NIÑO

GRANDE !!!

Valoración cardiorrespiratoria

Estado de hidratación

Frecuencia y ritmo cardiaco

Presión arterial

Llenado capilar

Respiración y oximetría

Uresis

Estado de conciencia

Estado Acido - Base

Circulación Shock “frío”Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausenteExtremidades moteadas con gradiente térmico

>3º CPulsos periféricos débilesOliguria (disminución de la diuresis < 1

ml/kg/h )

Circulación Shock “caliente”

Piel seca y calienteMínimo retraso en el relleno capilar o relleno

capilar aceleradoAumento de la presión diferencialPulsos amplios y saltonesPresión diastólica bajaExtremidades calientesDiuresis normal o disminuida.

Primer minuto

Vía aérea permeable

Verificar ventilación

Ventilación adecuada

Ventilación ineficiente

Asista la ventilación

Administre oxígeno en casco

Intube

“LA VIA AEREA ES PRIMERO”

0 min

5min

10min

15min

Reconozca los datos de mala perfusión, dificultad respiratoria,

mantener vías endovenosas permeables

Administrar bolos de solución salina 10

mL kg

Corregir hipoglucemia a hipocalcemia

Hasta 60 mL kg o que mejore la perfusión o se presente

hepatomegalia

Comience antibióticos. Comience prostaglandina hasta que se descarte cardiopatía congénita

ductus dependiente.

Revaloración

El paciente no mejora sus datos de perfusión

Se determina que el neonato cursa con un estado de choque refractario a líquidos

15 min

30min

60 min

Choque séptico refractario a líquidos:

Titule dopamina 5-9 mcg / kg / min.

Añadir dobutamina hasta 10 mcg / kg / min.

Choque refractario dopamina-resistente a fluidos:

Valorar epinefrina 0,05 a 0,3 mcg / kg / min

Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN,

Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%,

Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min

60 min

Choque en frío con presión arterial normal y

evidencia de falla ventricular izquierda

Si ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg /

min o IC <3,3 l/m2/min,

Añadir vasodilatador (Iniciar un inodilatador como

milrinona) Preacargar adecuadamente

al paciente

Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN,

Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%,

Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min

Choque en frío con presión arterial baja y

evidencia de disfunción del VD

Si hay HAPP ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg /

min o IC <3,3 l/m2/min,

Añadir óxido nítrico inhaladoConsiderar milrinona,

Considerar iloprost inhalado o adenosina IV

Choque caliente con presión arterial baja

Añada volumen y norepinefrina.

Considere la posibilidad de vasopresina,

terlipresina o angiotensina. Utilice inotrópicos para

mantener ScvO2> 70%,

Flujo de la VCS> 40 ml / kg / min

y IC3,3 l/m2/min

Choque refractario: Descartar y corregir derrame

pericárdico, neumotórax. Utilice hidrocortisona para la

insuficiencia adrenal absoluta, y T3 para el hipotiroidismo.

Comience pentoxifilina si es un recién nacido de peso muy bajo al nacer.

Considere la posibilidad de cierre de la PCA si es hemodinámicamente

significativa.

ECMO

GRACIAS !!!