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MANEJO DEL NIÑO CON DESHIDRATACIÓN SEVERA

Rodolfo R. Paredes Palacios

Médico asistente. Servicio de Pediatría HBT. Abril 2015

AGUA Y PHCONCEPTOS BÁSICOS:

CONCEPTOS BÁSICOS:

Las moléculas polares en las células vivas, existen y reaccionan principalmente en un ambiente acuoso.

El agua, molécula, fundamental para la vida, solubiliza y modifica las propiedades de las biomoléculas, al formar enlaces de hidrógeno con los grupos polares funcionales de dichas moléculas, modificando sus propiedades y su configuración en la solución.

Las biomoléculas , inclusive las relativamente no polares ( ciertos lípidos), también modifican las propiedades del agua.

Rodwell VW. Agua y Ph. EN Murray,

Mayes, EN Bioquímica de Harper 15°Ed. México

2011.

CONCEPTOS BÁSICOS: EL AGUA. Constituye el producto final del metabolismo

oxidativo de los alimentos. Sirve como reactante y como producto en

muchas reacciones matabólicas. El sitio activo de las enzimas está construido de

tal manera que incluye o excluye al agua según ésta sea o no, un reactante.

La Homeostasia, el mantenimiento de la composición del ambiente interno, incluye considerar la distribución del agua en el cuerpo, el mantenimiento de un pH y concentraciones de electrólitos adecuados.

Rodwell VW. Agua y Ph. EN Murray, Mayes, EN

Bioquímica de Harper 15°Ed. México 2011.

EL AGUA: MOLÉCULA VITAL

CONCEPTOS BÁSICOS: REGULACIÓN HÍDRICA

Depende de mecanismos hipotalámicos para control de la sed, ADH, retención o excreción de agua por los riñones y pérdidas por evaporación debidas a la respiración y transpiración.

La depleción hídrica y exceso de agua corporal, a menudo se acompañan de depleción o exceso de Na.

Tanto mecanismos osmóticos como no osmóticos resguardan el agua y homeostasis osmótica del LEC.

Un incremento de sólo 2% en la osmolaridad del LEC y una disminución en 10% en el volumen del LEC, pueden desencadenar la sed y la liberación de ADH.

Rodwell VW. Agua y Ph. EN Murray, Mayes, EN

Bioquímica de Harper 15°Ed. México 2011.

CONTROL HÍDRICO: SED.

CONCEPTOS BÁSICOS: PH

La capacidad del agua para ionizarse, aunque ligera, tiene importancia crucial, para la vida en la tierra.

Al poder actuar como ácido o base, su ionización se puede representar como una transferencia intermo- lecular de protones, formando un ion hidronio (H₃O⁺) y un ion hidroxilo (OH¯) : H₂O+H₂O↔ H₃O⁺+ OH¯.

pH ( Sörensen 1909): logaritmo negativo de la concentración del ion Hidrógeno: pH: - log[H⁺].

Ácidos (donadores de H⁺). Bases ( receptores de H⁺). En la conservación del pH del LEC entre 7,35 y 7,45 es

crucial el sistema amortiguador del bicarbonato.Rodwell VW. Agua y Ph. EN Murray, Mayes, EN

Bioquímica de Harper 15°Ed. México 2011.

EQUILIBRIO ACIDO-BASE:

ACIDOSIS: MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

ALCALOSIS: MANIFESTACIONES CLÍNICAS

AGUA CORPORAL TOTAL:

El Agua Corporal Total (ACT), medida en porcentaje del peso corporal, varía con la edad y desciende rápidamente en las primeras etapas de la vida.

Al nacer el ACT constituye un 78% del peso corporal total, disminuyendo progresivamente , acercándose a los valores del adulto ( 55-60%), al cumplirse el 1° año de edad. En la pubertad, el ACT es menor en la mujer (55%), comparada con el varón (60%), por tener mayor proporción de grasa corporal (menor contenido de agua), con respecto al varón.

Behrman RE. Nelson. Tratado de

Pediatría.Tomo I 16° Ed. Madrid 2000.

AGUA CORPORAL TOTAL:

DESHIDRATACIÓN EN NIÑOSCONCEPTOS BÁSICOS:

DEFINICIONES:

HIDRATACIÓN: Acción y efecto de hidratar. HIDRATAR: Restablecer el grado de humedad

normal de la piel u otros tejidos. Combinar un cuerpo con el agua.

DESHIDRATACIÓN: Acción y efecto de deshidratar o deshidratarse.

DESHIDRATAR: Privar a un cuerpo o a un organismo del agua que contiene. Dicho de un organismo: perder parte del agua que entra en su composición.

Diccionario de la Lengua Española

Real Academia Española de la

Lengua, 22°ed. 2001.

DESHIDRATACIÓN: Desequilibrio por déficit de agua y electrolitos. Las principales causas son:

a) aumento de pérdidas intestinales; evacuaciones líquidas o con abundante líquido, incremento en el número de evacuaciones por día, vómitos, etc.

b) aumento de pérdidas extraintestinales, polipnea por acidosis metabólica, sudoración y/o evaporación por hipertermia y c) falta de aporte, escasa ingesta de agua y electrolitos y la administración insuficiente de soluciones endovenosas.

Las manifestaciones clínicas de la deshidratación se deben principalmente a la disminución de volumen del espacio extracelular.

ROMERO,HERRERA. SINDROME DIARREICO INFECCIOSO

Cap.47. p 556,Ed.Panamerica, México D:F: 2002.

ENTEROCOLITIS: SIGNOS Y SÍNTOMAS

BALANCE HÍDRICOINGRESOS• VIA ORAL.• VIA PARENTERAL

• AGUA ENDOGENA:10-15cc/100cal.

• GANANCIA POR RESPIRADOR: 18-20 ml/kg /24h

• AGUA ENDÓGENA: 10ml/kg/día.

EGRESOS• DIURESIS: 50-75ml/100Kcal. IDEAL:

mantener: 2-4ml/Kg/h.

• HECES: 5-10ml/100 Kcal.

• VÓMITOS/SONDAS/DRENES.• PÉRDIDAS INSENSIBLES HABITUALES :

SUDOR: 0-25ml/100 Kcal. RESPIRACIÓN: 10-20ml/100 Kcal. HECES: 5-10ml/100 Kcal. (RNPT: 5-7ml/kg/d).

• PÉRDIDAS INSENSIBLES: Niños: 24ml/kg/d. RNPT(<1000g): 1.8-2.5ml/kg/h (43-60ml/kg/d). RN: 2-2.5kg (en incubadora) : 0.6-0.7ml/kg/h. RNT: 0.7-1.6ml/kg/h Post Qx. cardiaca :400ml/m2/d

GOMES DE OLIVEIRA. BLACK BOOK 2º ed. Belo Horizonte 2002

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO: Valores Promedio (m Eq /L)

Cationes extracelulares

Aniones extracelulares

Cationes intracelulares

Aniones intracelulares

Na 142 Cl 103 Na 10 Cl 2

K 5 HCO3 27 K 150 HCO3 10

Ca 5 HPO4 2 Mg 40 SO4 20

Mg 3 SO4 1 HPO4 88

Ac. Orgánicos 6 Proteínas 80

Proteínas 16

GOMES DE OLIVEIRA.BLACK BOOK 2º Ed. BELO HORIZONTE. 2002.

REQUERIMIENTO HIDROELECTROLÍTICO EN NIÑOS

• LÍQUIDOS PARA MANTENIMIENTO ( Dos métodos):

1. Por área de superficie corporal (niños >10kg): 1500-2000ml/m2/d.2. Por peso corporal: <10kg : 100ml/cada Kg/ d.

11-20kg : 1000ml+50ml/cada kg (>10kg)/ d.>20kg : 1500ml+20ml/cada kg (>20kg)/ d.

• ELECTRÓLITOS PARA MANTENIMIENTO:1. Na: 3 – 4 mEq /kg/d o 30 – 50 mEq /m2 /d2. K : 2 – 3 mEq /kg /d o 20 – 40 mEq /m2 /d

Taketomo, Manual de Prescripción Pediátrica, 14º Ed.Lexi Comp. Ohio.2008.

TERAPÉUTICA POR DESHIDRATACIÓN

• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:1) Restaurar el volumen circulatorio, para prevenir el choque

(10-15%DH).2) Restaurar las deficiencias intra y extraceluares : combinados

de agua y electrólitos en el transcurso de 24h.3) Mantener el agua y electrólitos adecuados.4) Resolver las alteraciones homeostáticas (p.ej: acidosis) 5) Restituir las pérdidas persistentes.

Taketomo, Manual de Prescripción Padiátrica, 14º Ed.Lexi Comp.Ohio. 2008.

INTENSIDAD DE LA DESHIDRATACIÓN SEGUN LOS SIGNOS FÍSICOS.

SIGNO CLÍNICO LEVE MODERADA INTENSAPeso previo a enfermedad Pérdida:5% Pérdida: 10% Pérdida:15%Turgencia cutánea disminuida pliegue pliegueMucosas secas muy secas apergaminadasColor de piel pálido gris marmóreoDiuresis ↓ ↓↓ ↓↓↓Presión arterial normal normal, ↓ ↓↓Frecuencia cardiaca normal, ↑ ↑ ↑↑Fontanela (<7m) normal blanda hundidaIrritabilidad consolable inconsolable letargo, coma

(*) adolescentes y adultos muestran signos similares de deshidratación leve, moderada o intensa, con pérdidas de peso corporal de 3,6 y 9% respectivamente .

Taketomo, Manual de Prescripción Pediátrica, 14º Ed.Lexicomp.Ohio.2008.

SIGNOS CLÍNICOS DE DESHIDRATACIÓN:

RESTAURACIÓN DE VOLEMIA(Deshidratación de 10 a 15%)

Bolos de líquidos ( cristaloides o coloides), administradosTan rápido, como sea posible. Repetir hasta que mejore la circulación (piel tibia, reducción de taquicardia, mejoraDel llenado capilar, restauración del flujo urinario.• Cristaloides (p.ej. SS): 20ml/kg/do• Coloides (p.ej. Albúmina): 10ml/kg/do

Taketomo, Manual de Prescripción Pediátrica, 14º Ed. Lexi Comp. Ohio. 2008.

DÉFICIT ESTIMADO DE AGUA Y ELECTRÓLITOSPOR DESHIDRATACIÓN MODERADA O INTENSA

TIPO DE DESHIDRATACIÓN AGUA(ml/kg) Na (mEq/kg) K (mEq/kg) Cl y HCO3 (mEq/kg)

ISOTÓNICA(Na:130-150mEq/L) 100 - 150 8 – 10 8 – 10 16 – 20

HIPOTÓNICA(Na: <130mEq/L) 50 – 100 10 – 14 10 – 14 20 – 28

HIPERTÓNICA(Na: >150mEq/L) 120 – 180 2 – 5 2 – 5 4 – 10

Taketomo, Manual de Prescripción Pediátrica, 14º Ed. Lexi Comp. Ohio. 2008.

PÉRDIDA HÍDRICA EN RELACIÓN A Na SÉRICO(grado de deshidratación como % peso corporal)

Na sérico LEVE MODERADA INTENSA Isotónico 5% 10% 15%Hipotónico 4% 6% 8%Hipertónico 7% 12% 17%

Taketomo, Manual de Prescripción Pediátrica, 14º Ed. Lexi Comp. Ohio. 2008.

COMPOSICIÓN DE ELECTRÓLITOS DE LOS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS (mEq/L)

Tipo de Líquido Na K Cl HCO3Gástrico 20 – 120 5 – 25 90 – 160 0 - 5 Drenaje duodenal 20 – 140 3 – 30 30 – 120 10 - 50 Vías Biliares 120 – 160 3 – 12 70 – 130 30 - 50Intestino Delgado:(drenaje inicial) 100 -140 4 – 40 60 – 100 30 – 100(drenaje establecido) 4 - 20 4 – 10 10 – 100 40 – 120 Pancreático 110 – 160 4 – 15 30 – 80 70 - 130Heces diarréicas 10 – 25 10 – 30 30 – 120 10 – 50

Appleton & Lange, Current Pediatric Diagnosis & Treatment9º Ed. 1987.

COMPOSICIÓN DE SOLUCIONES ORALES DE USO COMÚN PARA RESTITUCIÓN DE ELECTRÓLITOS

SOLUCIONES: %CHO Na(mEq /L) K(mEq /L) Cl(mEq/L) HCO3(mEq/L) Solución Salina 154 154Lactato Ringer 130 4 109 28Glucosa5% en NaCl 0.25% Glucosa5% 38 38Solución OMS Glucosa5% 90 20 80 30(citrato)Solución OMS modificada Glucosa 2% 55 25 30 50Rehydralyte Glucosa 2.5% 75 20 65 30(citrato)Ricelyte CHO 3% 50 25 45 34(citrato)Resol Glucosa 2% 50 20 30 80Pedialyte Glucosa 2.5% 45 20 35 30(citrato)Electroral pediátrico* Glucosa 2.5% 45 20 35 30(citrato)Hidrax* Glucosa 1.35% 74 20 65 30(citrato)Gatorade Gluc:2.6%, Fruct:2% 23.5 <1 17 -Coca Cola Glucosa 10.6%* 1.6 <1 - 13.4citratoPepsi Cola Glucosa 11% * 6.5 0.8 - -Gelatina 24 Jugo:manzana Glu:3.2%,Sac:1.3%,Fru:7.5% <1 25 - -Jugo.naranja(⅓ ) Gluc:1%,Fruct:1.2% <1 50 - 50(citrato)Jugo:uva Gluc:1.6%,Fruct:2.1% 0.2-0.7 8-11 - 8Caldo:res 120 10Caldo:pollo 24

Taketomo, Manual de Prescripción Pediátrica, 14ºEd.Lexi Comp. Ohio. 2008.

SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORALY “REHIDRATANTES” DE USO COMÚN.

SOLUCIÓN Na K Cl Glucosa

buffer

SRO 75mEq/L

20mEq/L

65mEq/L

13.5g/L 10mEq/L c

HIDRAX 74mEq/L

20mEq/L

65mEq/L

13.5g/L 30mEq/L c

ELECTRORALPEDIÁTRICO

45mEq/L

20mEq/L

35mEq/L

25g/L 30mEq/L c

ELECTRORALNF/ELECTROLUSA

45mEq/L

20mEq/L

42mEq/L

25g/L 42mEq/L l

FRUTTI FLEX 50 50mEq/L

20mEq/L

40mEq/L

40g/L 30mEq/L c

GATORADE 20mEq/L

3mEq/L 11mEq/L

60g/L _____

ELECTROLIGHT 21mEq/L

3mEq/L 12mEq/L

60g/L _____

SPORADE 20mEq/L

3mEq/L 12mEq/L

58g/L _____

POWERADE 14mEq/L

3mEq/L ______ 62g/L _____

REHIDRATACIÓN:

REHIDRATACIÓN ORAL: OMS 1977: ( Na: 90 mEq/L, 310 mOsmol/L) :

utilizada inicialmente en cólera (altas pérdidas de Na), muestra utilidad en otros tipos de diarrea (viral: con menor pérdida de Na); pero con riesgo de hipernatremia.

AAP 1988: Recomienda:( Na: 75-90 mEq /L: Rehidratación), (Na:40-70 mEq /L: Mantenimiento).

ESPGHAN 1992: ( Na: 60 mEq/ L) OMS 2002: ( Na: 75 mEq/ L, 245 mOsmol/L):

menor necesidad de rehidratación EV , disminución en volumen de heces, n° de vómitos y sin riesgo adicional de hiponatremia. Util en diarreas de cualquier etiología y edad (cólera: en estudio)

AEP. Román E. Diarrea Aguda. Madrid 2010.

BENEFICIOS DE REHIDRATACIÓN ORAL: Bajo porcentaje de fracasos: 4% No diferencia en duración de diarrea, ganancia

ponderal o incidencia de hiper o hiponatremia. Reducción significativa de estancia hospitalaria, así

como menor incidencia de efectos adversos graves. Uso ambulatorio, evita hospitalización. Método de elección: tratamiento de la deshidratación Pocas contraindicaciones: a) deshidratación grave b) shock hipovolémico, c) trastorno de conciencia d) ileo paralítico, e) alto flujo defecatorio (>10ml

/kg /h), f) cuadro clínico quirúrgico. AEP. Román E. Diarrea Aguda. Madrid 2010.

RITMO DE ADMINISTRACIÓN:

DESHIDRATACIÓN LEVE: 30-50 mL/Kg (déficit) durante 4h + pérdidas (reposición).o DESHIDRATACIÓN MODERADA: 75-100 mL/Kg

durante 4h + reposición de pérdidas. HIDRATADO: 10mL/Kg por deposición líquida y

2mL/ Kg por vómito: reposición de pérdidas.o DESHIDRATACIÓN SEVERA: Volumen mínimo:

100mL/Kg a reponerse en 3h: SPE, RL, SSF: 1°hora:

50mL/Kg (50%déficit),2° y 3°horas: 25mL/Kg. SHOCK HIPOVOLÉMICO: 20mL/Kg hasta superar

hipotensión (hasta 3 bolos), luego rehidratación.

AEP. Román E. Diarrea Aguda. Madrid 2010.

MANEJO HÍDRICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

A. VOLUMEN EFECTIVO CIRCULANTE:La restitución hídrica inicia con 10-20ml/kg de cristaloides o coloides.

B. REEMPLAZO DE PÉRDIDAS :Medir la composición de electrólitos de los líquidos corporales perdidos. La mitad de las pérdidas calculadas se reponen con los fluidos de mantenimiento en las siguientes 8h, y el resto en 16h.Asumimos pérdidas agudas de peso como pérdidas de LEC. [ LEC:20% peso y 40% RN. Dividido 3:1(intersticial:15%, intravascular:5%) ].

C. PROVISIÓN NORMAL DE MANTENIMIENTO DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS:

1. 4ml/kg/h por los primeros 10kg de peso corporal (100ml/kg/d).2. 2ml/kg/h por los siguientes 10kg de peso corporal (50ml/kg/d).3. 1m/kg/h por cada Kg adicional de peso corporal (20ml/kg/d).4. Na: 2-4 mEq /100ml.5. K: 2-3 mEq /100ml.

NICHOLS, YASTER. GOLDEN HOUR. THE HANDBOOK OF APLS2º Ed. Mosby. 1996.

SIGNOS CLÍNICOS DE DESHIDRATACIÓN Y CHOQUE SÉPTICO EN NIÑOS MUY MALNUTRIDOS

SIGNOS: DH.MOD. DH.GRAVE. CHOQUE INCIPIENTE

CHOQUE MANIFIESTO

DIARREA ACUOSA

SI SI SI O NO SI O NO

SED BEBE CON AVIDEZ

BEBE POCO NO NO

HIPOTERMIA NO NO SI O NO SI O NO

ENOFTALMO SI SI NO NO

PULSO DÉBIL O AUSENTE

NO SI SI SI

FRIALDAD ACRAL

NO SI SI SI

DIURESIS SI NO SI NO

ESTADO MENTAL

IRRITABLE SOMNOLEN CIA/COMA

APÁTICO SOMNOLEN CIA

HIPOGLICE MIA

A VECES A VECES A VECES A VECES TRATAMIENTO DE MALNUTRICION GRAVE OMS 1999

MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN EN EL NIÑO MALNUTRIDO GRAVE

NOTA: Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo. La rehidratación EV, sólo debe usarse en caso de choque, en infusión lenta para evitar sobrecarga cardíaca.

TRATAMIENTO: SRO (90mmol/Na), contiene excesivo Na y poco K para un niño malnutrido grave. En su lugar se puede utilizar la solución de rehidratación especial para la malnutrición ( ReSoMal: Rehydrata- tion Solution for Malnutrition).Con base en los signos clínicos, es difícil evluar el grado de deshidratación, por ello, asumir que todo niño con diarrea acuosa puede estar deshidratado. Administre:

Primero: 5ml/Kg de ReSoMal c/30´ por 2h VO/ SNG. Después: 5-10ml/kg/h durante 4-10h: la cantidad dependerá de la

apetencia del niño y de sus pérdidas en heces y vómitos. Si entonces el niño todavía está en rehidratación administrar el régimen F-75 en lugar de ReSoMal a las 4,6,8 y 10h.

Durante el tratamiento debe disminuir la FC y FR anormales y el niño debe empezar a orinar.

Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños

con malnutrición grave, OMS 2004

DESHIDRATACIÓN EN EL NIÑO MALNUTRIDO GRAVE

DESHIDRATACIÓN EN EL NIÑO MALNUTRIDO GRAVE

SOLUCIÓN RESOMAL:

INGREDIENTES: Agua hervida: 2L, SRO OMS: un paquete de 1L, azúcar: 50g, Solución de electrolitos/ minerales: 40mL

SOLUCIÓN DE ELECTROLITOS/ MINERALES: Cloruro de K ( KCl): 224g (24mmol), Citrato tripo-

tásico ( C6H5K3O7H2O): 81g,2mmol, Cloruro de

magensio MgCl2,6H20:76g,3mmol, Acetato de zinc Zn(CH3COO),2H2O: 8.2g, 300Umol, Sulfato de cobre: CuSO4,5H2O: 1.4g, 45Umol, Agua hasta completar 2500mL.

CRITERIOS DE ALTA:

Ausencia de signos de deshidratación. Ingesta VO mayor que flujo diarreico. Flujo urinario: >20mL/Kg/d o

>12mL/m2/h Déficit de peso repuesto. Flujo diarreico < 10ml /Kg/h.

MUCHAS GRACIAS!