manejo del dolor en cuidados paliativos
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MANEJO DEL DOLOR EN
CUIDADOS PALIATIVOS
Adoración Borrell Gascón R1 MFYC Gloria Rabanaque Mallén:
tutora CA Navajas Segorbe 30 de Octubre
2013
El alivio del sufrimiento en el proceso de morir es un objetivo tan válido como la curación o la prolongación de la vida
El dolor se considera el síntoma que más altera la calidad de vida, presentándose en un 80% de los enfermos con cáncer.
Según las guías sobre tratamiento en más del 80% de los casos puede tratarse de forma eficaz, utilizando la farmacoterapia adecuada.
En España solo un 10 % de los médicos de Atención Primaria y Especializada aplican la escala analgésica de la OMS y particularmente existe una infrautilización de los analgésicos opioides.
¿COMO VALORAR EL DOLOR TIPO DE DOLOR
Nocicéptivo
Somático: Constante, sordo y bien localizado.
Visceral: Constante, sordo y peor localizado.
Neuropático
Central y periférico: paroxístico distribución por
dermatomos, descargas a nivel de SNC y SNP.
CARACTERISTICAS E INTENSIDAD: SE PUEDEN UTILIZAR VARIAS ESCALAS
1. Categórica-verbal: leve-moderado-grave-muy grave
2. Numérica: escala del 1 al 10
3. Visual-analógica: EVA es la más utilizada en nuestro medio
4. Cuestionario breve del dolor CBD
SINTOMAS ACOMPAÑANTES DEL DOLOR
DOLOR
DEPRESIÓN
ANSIEDAD
CONFUSIÓN
ASTENIA
DISNEA
INSOMNIO
NAUSEAS
ESTREÑIMIENTO
DIARREA
ANOREXIA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Siguiendo las recomendaciones de la OMS el tratamiento debe hacerse de forma escalonada:
•Utilizando analgesia progresivamente más potente
•Administración a intervalos regulares
•Utilización de medicación coadyuvante para minimizar los efectos secundarios
MODO DE EMPLEO
Valorar la causa e intensidad del dolor
Valorar los tratamientos recibidos hasta el momento , su utilidad o ineficacia
Pueden asociarse fármacos del primer y del segundo escalón
En todos los casos los fármacos analgésicos se pueden asociar con coadyuvantes
Los fármacos de primer y segundo escalón poseen techo terapéutico. Aunque se incremente la dosis no se produce efecto analgésico y se incrementan los efectos tóxicos
Los fármacos opioides mayores pueden incrementarse progresivamente hasta alcanzar el control del dolor
Carecen de techo terapéutico ,pero su incremento ha de ser progresivo
NORMAS PARA EL MANEJO GLOBAL DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Evaluación periódica del dolor con la escala EVA
Uso de la vía oral, mientras sea posible ,alternativa la transdérmica
Analgesia pautada y horaria (prevenir el dolor)
Asociación de analgésicos según la escala de OMS
Uso de fármacos coadyuvantes según el tipo de dolor: neuropático/ATD. Metástasis Oseas/Crt
Analgesia de rescate para el dolor irruptivo
Rotación de los opioides por los efectos adversos o tolerancia marcada a un opioide
Si ocurre tolerancia oral pasar a la vía subcutánea
El tiempo de mantenimiento será mientras dure la causa
La reducción de dosis se hará de forma progresiva, individualizada, valorando el riesgo y beneficio , la posible dependencia para evitar el síndrome e abstinencia
Con la reducción se prescribe dosis de rescate
Medidas preventivas para los efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos
ERRORES MÁS FRECUENTES
Iniciar con un opioide sin tener en cuenta las características y circunstancias del paciente
Utilizar de entrada un opioide en un dolor leve o moderado
Utilizar cualquier opioide a dosis estándar desde el inicio y sin titular
No tener en cuenta las variaciones individuales en la respuesta
No suministrar al paciente la información adecuada ,así como las medidas preventivas para el estreñimiento
No prescribir dosis de rescate
Suspender el tratamiento cuando aparecen efectos secundarios graves
Pensar que no es necesario monitorizar el tratamiento así como que son fármacos que se utilizan solo en unidades especificas
Pensar que son fármacos que desarrollan rápidamente tolerancia , y que son peligrosos por causar depresión respiratoria
TRATAMIENTO DEL DOLOR
PRIMER ESCALÓN PARACETAMOL: dosis máxima 4 gr/24h
AINES :los menos gastrolesivos Ibuprofeno, Naproxeno
AINES+ PARACETAMOL pueden asociarse a opioides de 2- 3 escalón
SEGUNDO ESCALÓN opioides en dolor leve-moderado
TRAMADOLLiberación rápida/ 6 h :dosis inicial 12,5-25mg/6h
Liberación sostenida/cada 12-24 h: dosis media 150/ 300 mg/día dosis máxima 400mg/ día
TERCER ESCALÓN:
MORFINA
FENTANILO TD
OXICODONA
BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA
AGONISTA PARCIAL DE LOS RECEPTORES OPIODES
Fármaco Presentaciones Dosificación
Morfina Libera-ción rápida (administración cada 6 horas)
Sevredol compOramorph (solución acuosa de morfina)
• Sin tratamiento previo opiodes:5 mh/ 4h
• En tratamiento previo opioides :10 mg/24 h
Liberación retardada (administración cada 12 h)
• Sin tratamiento previo con opioides . 10-15 mg/12h
• En tratamiento previo con opiodes 2 escalón: 30 mg/24h
Fentanilo trans -dérmico
Presentaciones : 12,5-25-50-75-100 cambio de parche cada 72 horas
• Sin tratamiento previo con opi-odes 12,5 mcg/72
• Tratamiento previo con opiodes 2 escalón:25 mcg/h
• Paciente en tratamiento previo con morfina :mg de morfina en 24 horas x 0,5 : dosis de fentanilo en mcg/ h
Fármaco Presentaciones Dosificación
Oxicodona Oxycontin 10,20,40,80 mgLiberación retardada, administración cada 12 horas
• Sin tratamiento previo con opiodes : 5 mcg/12 h
• En tratamiento previo con opiodes 2 escalón: 10 mg/ 12 h
• Tratamiento previo con morfina : dosis en mg de morfina /24 h x 0,5
Buprenorfina transdérmica
Presentaciones : 35.52,5 y 70 mcg/hCambio de parche cada 72 h
• Sin tratamiento previo con opiodes : ½ parche de 35 mcg/h
• En tratamiento previo con opiodes 2 escalón : 35 mcg/ h
CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS
DosisEfecto secundario Fármaco Dosis
Estreñimiento 1 Laxantes osmóticos•Lactulosa•Macrogol (Movicol)
Estimulante del peristaltismo•Bisacodilo (Dulcolaxo)•Senosidos (Pursenid)
2-3 sobres al día1-2 sobres al día
1-2 cápsulas al día
Nauseas y vómitos 2 • Haloperidol
• Metroclopramida
1- 2 mg/día ( 10- 20 gotas)10- 20 mg/8 horas
1 Aparece en todos los pacientes en tratamiento con opioides y no desarrolla tolerancia al mismo, por lo cual siempre que se prescriba un opioide asociaremos un laxante. Habitualmente es necesario combinar laxantes con diferentes mecanismos de acción.
2 Suelen aparecer al inicio del tratamiento, desarrollándose tolerancia posteriormente. En caso de persistencia deberemos plantearnos alternativas a la vía oral (transdermica o subcutánea)
Fármaco Dosis
Presentaciones
Morfina de liberación rápida
Citrato de fentanilo oral
• Sevredol
• Oramorph
• Actiq 200, 400, 600, 800,1.200 mcg
1/6 de la dosis morfina administrada en 24 horas
Comenzar con 200 mcg y titular en transmucosa (CFOT) en función de la respuesta
DOLOR EPISÓDICO
Es la exacerbación transitoria del dolor añadida a un dolor persistente. Para considerarlo como tal es necesario que el dolor basal este controlado
adecuadamente
ANALGÉSICOS COADYUVANTESSe asocian a los analgésicos en cualquier escalón
Fármacos Efectos secundarios
Indicaciones Dosis
• GabapentinaSomnolencia , nauseas, mareos Ganancia de peso
• Amitriptilina Sequedad de boca, hipotensión,
retención urinaria
• PregabalinaSomnolencia, náuseas, mareos ganancia
de peso y alucinaciones
• Duloxetina Mareos, somnolencia, nauseas
• Dexametasona
• Dolor neuropático
• Dolor neuropático
• Dolor neuropático
• Dolor neuropático
• Dolor óseo, compresión medular, HIC
Inicial 300 mg/día , con incrementos progresivos hasta 1.800-3.600 mg/día.
Inicial 25 mg/ día , incrementos progresivos hasta 75-100 mg/día.
Inicial 75 mg/día , habitual 150 mg/ 12 h. Máxima 600/día.
Inicio 30 mg/día, hasta 60 mg/día.
8-16 mg/día
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
AINES• El uso conjunto de diuréticos y aminoglucósidos aumenta el
riesgo de insuficiencia renal• Aumenta el efecto de las sulfonilureas y el riesgo de
hipoglucemias secundarias• Aumenta el riesgo de hemorragias secundarias a los ACO• Disminuyen los efectos de los diuréticos ,IECA, beta-
bloqueantes en la HTA• Favorecen la intoxicación por Litio• Favorecen la ototoxicidad de fármacos como la Vancomicina
Aminoglucósidos y Eritromicina.• Pueden provocar hipopotasemia
OPIODES
Situaciones especiales en pacientes ancianos o muy debilitados ,con insuficiencia hepática y renal es conveniente empezar con dosis del 50% menos de lo habitual
Las benzodiazepinas y las fenotiacinas potencian la depresión respiratoria
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES
Vómitos al inicio del tratamiento, sobretodo en personas mayores (metroclopramida haloperidol)
Estreñimiento : dieta rica en fibra adecuada y con varios laxantes (lactulosa, lactitol, sénosidos, parafina liquida)
Somnolencia : suele ser transitoria al inicio . Si persiste reducir la dosis al 30 / 50 % durante unos días o asociar metilfenidato . Si no cede sustituir el opiode
Alucinaciones : reducción de dosis al 30/ 50 % o cambiar de opioide
Nuerotoxicidad: mioclonias , delirios, alucinaciones, en tratamientos prolongados ;sustituir el opioide, es útil la metadona
Mioclonias en pacientes con IR que están sujetos a dosis elevadas ( morfina, oxicodona, tramadol)
Hipertermia
Depresión respiratoria , poco frecuente en tratamientos prolongados , aparece cuando se sustituye un opioide por otro o se asocian altas dosis de varios
VIASVIAS
• ELECCIÓN VIA ORAL• ELECCIÓN VIA ORAL
• ALTERNATIVAS• ALTERNATIVAS
• TRANSMUCOSA• TRANSMUCOSASUBCUTANEASUBCUTANEA
• EFICAZ• SENCILLA• BUENA
ACEPTACIÓN
• TRANSDÉRMICA• TRANSDÉRMICA
• EQUIVALENCIA• EQUIVALENCIA
• ORAL SUBCUTANEA = 2:1
• Dosis de morfina subcutánea = 1/2 de la dosis oral de morfina en 24 horas
• ORAL SUBCUTANEA = 2:1
• Dosis de morfina subcutánea = 1/2 de la dosis oral de morfina en 24 horas
• POTENCIA DE LA MORFINA SEGÚN LA VIA
• MORFINA ORAL • MORFINA ORAL
• RECTAL 1:1
• SUBCUTANEA 2:1
• INTRAVENOSA 3:1
• DIAMORFICA Subcutánea 3:1
• RECTAL 1:1
• SUBCUTANEA 2:1
• INTRAVENOSA 3:1
• DIAMORFICA Subcutánea 3:1
• DOSIS DE RESCATE VIA SUBCUTANEA
• CLORURO MORFICO SUBCUTANEA• CLORURO MORFICO SUBCUTANEA
1/6 DE LA DOSIS TOTAL DE MORFINA VIA SUBCUTANEA 24 HORAS
1/6 DE LA DOSIS TOTAL DE MORFINA VIA SUBCUTANEA 24 HORAS
RESCATES :
•Oral 30 minutos•Intravenosa < 5 minutos•Subcutánea 10- 15 minutos
RESCATES :
•Oral 30 minutos•Intravenosa < 5 minutos•Subcutánea 10- 15 minutos
• CONVERSIÓN FTD X MORFINA ORAL
• FT td mcg / h x 2 = Morfina oral 24 horas
• 100 mcg Fentanilo trasdérmico
• 200 mg Morfina / 24 horas oral
• 1/2 100 mg Morfina mg /24 h vía subcutánea
• FT td mcg / h x 2 = Morfina oral 24 horas
• 100 mcg Fentanilo trasdérmico
• 200 mg Morfina / 24 horas oral
• 1/2 100 mg Morfina mg /24 h vía subcutánea
NUEVOS FÁRMACOS• OXICODONA / NALOXONA
No supone un avance terapéutico y no presenta ventajas frente a las alternativas actuales.
El coste es superior a la administracción morfina u oxicodona junto con laxantes
El efecto analgésico es comparable la asociación a la monoterapia
La asociación no se ha comparado frente a un opiode + laxante profiláctico y un % importante requieren además laxantes adicionales
CADIME INT 2012 OXICODONA+NALOXONA Boletín terapéutico de la junta de Andalucía S. Andaluz de salud
• TAPENTADOL:No se disponen ensayos clínicos aleatorios que lo
comparen con otros opioides como la morfina, oxicodona, fentanilo
Perfil de seguridad es similar a otros opioides Se han efectuado comparaciones en EC frente a
placeboLa información es escasa y poco concluyente en
términos de eficacia y seguridad del Tapentadol en el tratamiento del dolor crónico intenso
CADYME 2012 TAPENTADOL: boletín terapéutico de la junta de Andalucía Servicio Andaluz de salud
• Contemplar esa hoja muerta con toda su belleza y color, es darse cuenta ,comprender muy profundamente lo que la propia muerte tiene que ser,no en el final sino en el comienzo mismo.
• La muerte no es alguna cosa horrenda ,algo que deba eludirse, posponerse, sino más bien algo para estar con ello día a día. Y de eso surge un sentido extraordinario de inmensidad.
Diario II El último diarioJ.Krishnamurti
BIBLIOGRAFIA www.svmfyc.org/ayudaenconsultas/fichas.php. Atención al
paciente / paliativos/terminal/at. domiciliaria CADYME 2012 Boletín terapéutico de la Junta de Andalucía.
Servicio Andaluz de salud . OXICODONA/NALOXONA CADYME 2012 Boletín terapéutico de la Junta de Andalucía.
Servicio Andaluz de salud. TAPENTADOL Manual de Urgencias y Emergencias : Luis Jiménez Murillo 4
edición. Dolor oncológico capitulo 109 Davies A. Dolor irruptivo oncológico. Madrid: Mayo ;2008 Atención Primaria 3 edición :Concepto y Practica clínica. Martin
Zurro 2011. El enfermo terminal B I T Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra.
Volumen 12 Octubre del 2004 CADYME 2007 Volumen 23 Uso de opioides en el tratamiento
del dolor
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