manejo de liquidos y electrolitos (4)

MANEJO DE MANEJO DE LIQUIDOS Y LIQUIDOS Y

ELECTROLITOS ELECTROLITOS EN PEDIATRIAEN PEDIATRIA

Dr. Basilio DobrasDr. Basilio DobrasNefrólogo PediatraNefrólogo Pediatra

Hospital de Especialidades Hospital de Especialidades Pediátricas C.S.S.Pediátricas C.S.S.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Revisar algunos principios fisiológicosRevisar algunos principios fisiológicos Definir tipos y grados de DeshidrataciónDefinir tipos y grados de Deshidratación Comprender los aspectos más relevantes Comprender los aspectos más relevantes

de la evaluación del pacientede la evaluación del paciente Conocer el manejo de algunos trastornos Conocer el manejo de algunos trastornos

hidro-electrolíticoshidro-electrolíticos

COMPOSICIÓN COMPOSICIÓN CORPORAL DE CORPORAL DE

LIQUIDOSLIQUIDOS

70-80 % LIQUIDOS

60% LIQUIDOS

BALANCE HIDRO-BALANCE HIDRO-ELECTROLITICOELECTROLITICO

Na+K+ATP

asa

HCO3Cl

PERFILES IONICOSPERFILES IONICOS

Na+144

HCO3

Cl

L E C

K

L I C

Mg

HPO4

PROT

LIQUIDOS CORPORALESLIQUIDOS CORPORALES

INTRACELULAR

PLA

SM

A

INTER

STIC

IAL

TR

AN

SC

ELU

LA

R

TEJI

DO

S

DISTRIBUCION ANTES DE LOS 3 AÑOS

David H. Ellison

REGULACIÓN DEL NaREGULACIÓN DEL Na

Sumit Kumar & Tomas Berl

REGULACIÓN DEL AGUAREGULACIÓN DEL AGUA

BALANCE BALANCE HIDRICOHIDRICO

INGRESOSINGRESOS

SEDSED

DIFERENCIAS POR EDAD DIFERENCIAS POR EDAD ( 5 VECES MAS EN EL ( 5 VECES MAS EN EL

NIÑO)NIÑO)

70 CAL/KG LACTANTES70 CAL/KG LACTANTES

50 CAL/KG PRE-50 CAL/KG PRE-ESCOLARESESCOLARES

REQUERIMIENTOS 1.5cc = REQUERIMIENTOS 1.5cc = 1 cal.1 cal.

EGRESOSEGRESOS

PERDIDAS INSENSIBLES PERDIDAS INSENSIBLES

(PIEL, PULMÓN)(PIEL, PULMÓN)

45 ml POR 100 CAL.45 ml POR 100 CAL.

PERDIDAS URINARIASPERDIDAS URINARIAS

PERDIDAS INTESTINALESPERDIDAS INTESTINALES

TRASTORNOS DE VOLUMENTRASTORNOS DE VOLUMEN

DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN VASCULARDISMINUCIÓN DEL VOLUMEN VASCULARContracción intra-vascular del plasmaContracción intra-vascular del plasma

DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓNPerdida del agua y sodio plasmáticosPerdida del agua y sodio plasmáticos

DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN

Perdida en el volumen de los Perdida en el volumen de los líquidos corporales . Se líquidos corporales . Se distribuye a todos los espacios.distribuye a todos los espacios.

TIPOS DE DESHIDRATACIÓNTIPOS DE DESHIDRATACIÓN

Isotónica

Hipotónica

Hipertónica

perdidasL.E.C.

L.E.C.L.I.C

L.I.C

DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN ISOTONICA ISOTONICA

KNa Na

DESHIDRATACIÓN ISOTONICADESHIDRATACIÓN ISOTONICA

SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOSSE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOS

ES LA MAS FRECUENTEES LA MAS FRECUENTE

SE PRODUCE POR: SE PRODUCE POR: DISMINUCION EN EL INGRESODISMINUCION EN EL INGRESO INCREMENTO EN LAS PERDIDASINCREMENTO EN LAS PERDIDAS MIXTOMIXTO

DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA

160mEq

K+Na+

H2O

Na+

H2O

DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA

160mEq

K+Na+

H2O

Na+

H2O

DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN HIPERTONICAHIPERTONICA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

INCAPACIDAD RENAL PARA INCAPACIDAD RENAL PARA PRODUCIR ORINA PRODUCIR ORINA HIPERTONICAHIPERTONICA

INGESTION INSUFICIENTE DE INGESTION INSUFICIENTE DE LIQUIDOS HIPOTONICOSLIQUIDOS HIPOTONICOS

INGESTION ALTA DE SOLUTOSINGESTION ALTA DE SOLUTOS CORRECCION DE LA CORRECCION DE LA

DESHIDRATACIÓN CON BAJOS DESHIDRATACIÓN CON BAJOS VOLUMENES VOLUMENES

MALFUNCIÓN EN EL C. DE SEDMALFUNCIÓN EN EL C. DE SED

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

MAS FRECUENTE EN MAS FRECUENTE EN LACTANTESLACTANTES

MODERADA MODERADA DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN

ALIMENTACIÓN ARTIFICIALALIMENTACIÓN ARTIFICIAL

DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN HIPERTONICAHIPERTONICA

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

HEMORRAGIAS SUB-HEMORRAGIAS SUB-ARACNOIDEASARACNOIDEAS

Y EN lA CORTEZA Y EN lA CORTEZA CEREBRALCEREBRAL

ESTADOS HIPOTONICOSESTADOS HIPOTONICOS

HIPOTONIA AGUDA:HIPOTONIA AGUDA:

HIDRATADOS, DESHIDRATADOS, SOBREHIDRATADOSHIDRATADOS, DESHIDRATADOS, SOBREHIDRATADOS

HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDADHIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD

HIPOTONIA ASINTOMATICAHIPOTONIA ASINTOMATICA

DESHIDRATACIÓN HIPOTONICADESHIDRATACIÓN HIPOTONICA

H2O

Na 130 mEq

GRADOS DE GRADOS DE DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN

LEVE ( GRADOLEVE ( GRADO I ) I )

3-5%3-5%

MODERADA ( GRADO II )MODERADA ( GRADO II )

6-9%6-9%

GRAVE ( GRADO III )GRAVE ( GRADO III )

MAS DEL 10%MAS DEL 10%

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIONDESHIDRATACION

A.A. AMBULATORIA: AMBULATORIA: DIETA, NUTRICIÓN ADECUADA,DIETA, NUTRICIÓN ADECUADA, SUERO DE H. ORAL.SUERO DE H. ORAL.

B. BAJO VIGILANCIA MEDICA.B. BAJO VIGILANCIA MEDICA. SUERO ORAL 100 ml /Kg. en 4 SUERO ORAL 100 ml /Kg. en 4

horas + dieta.horas + dieta.

C. HIDRATACIÓN PARENTERAL + C. HIDRATACIÓN PARENTERAL + ORALORAL

La evaluación clínica de la La evaluación clínica de la hidratación es difícil ya menudo hidratación es difícil ya menudo inexacta.inexacta.

El estandar de oro es la pérdida El estandar de oro es la pérdida aguda de peso, pero no siempre es aguda de peso, pero no siempre es posibleposible

Evaluación del Estado de hidratación y las necesidades de

líquidos.

EVALUACIÓN GENERALEVALUACIÓN GENERAL

VARIABLEVARIABLE LEVE (<3%)LEVE (<3%) MODERADA MODERADA (3-10%)(3-10%)

GRAVE GRAVE (>10%)(>10%)

PULSOPULSO NORMALNORMAL N-DISMN-DISM DISM.DISM.

FCFC NORMALNORMAL AUM.AUM. AUM.+AUM.+

PIEL TURG.PIEL TURG. NORMALNORMAL DISM.DISM. DISM.+DISM.+

MUCOSASMUCOSAS MOD. SECASMOD. SECAS SECASSECAS SECAS+SECAS+

OJOSOJOS NORMALNORMAL ENOF.ENOF. ENOF.+ENOF.+

EXTREM.EXTREM. LLEN. LLEN. CAPILARCAPILAR

DISM .LLENADISM .LLENAD.D.

FRIOFRIO

NO LL.C.NO LL.C.

MENTALMENTAL NORMALNORMAL ADORM.ADORM. LETARG.LETARG.

ORINAORINA DISM.DISM. < 1ml/Kg/h< 1ml/Kg/h <<1 ml /kg/h<<1 ml /kg/h

SEDSED AUMAUM AUMAUM MUY AUMMUY AUM

T. ARTERIALT. ARTERIAL NORMALNORMAL NORMAL NORMAL DISMINUIDADISMINUIDA

FONTANELA FONTANELA NORMALNORMAL DEPRIMIDADEPRIMIDA DEPRIMIDA DEPRIMIDA ++

tiempo de llenado capilar tiempo de llenado capilar prolongado, turgencia anormal de la prolongado, turgencia anormal de la piel y ausencia de lágrimas son las piel y ausencia de lágrimas son las mejores medidas de examen . mejores medidas de examen .

Dos de cada cuatro presentes en el Dos de cada cuatro presentes en el

niño tiene una alta probabilidad de niño tiene una alta probabilidad de ser > 5% de deshidratación.ser > 5% de deshidratación.

EVALUACIÓN GENERALEVALUACIÓN GENERAL

ResucitaciónResucitación

Realizar si hay signos de colapso circulatorio Realizar si hay signos de colapso circulatorio tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia y / tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia y / o hipotensión. o hipotensión.

IV o intraósea. IV o intraósea.

Bolos de 20 ml / kg de cloruro sódico al 0,9% Bolos de 20 ml / kg de cloruro sódico al 0,9%

Nueva evaluación y repetir el bolo cuando sea Nueva evaluación y repetir el bolo cuando sea necesario necesario

Determinar la causa de choque.Determinar la causa de choque.

Requerimientos de Requerimientos de LíquidosLíquidos

Calcular déficit de líquidosCalcular déficit de líquidos

Déficit de Fluido (ml) = %DH x peso (kg) x Déficit de Fluido (ml) = %DH x peso (kg) x 1010

Calcular líquidos de MantenimientoCalcular líquidos de Mantenimiento Primero 10kg de peso 100mls/kg 4mls/kg/hrPrimero 10kg de peso 100mls/kg 4mls/kg/hr Segundo 10kg de peso 50mls/kg 2mls/kg/hrSegundo 10kg de peso 50mls/kg 2mls/kg/hr Todos kg adicionales de peso 20mls/kg Todos kg adicionales de peso 20mls/kg

1ml/kg/hr1ml/kg/hr

Ejemplo:Ejemplo:

Niño de 23 kg evaluado como moderadamente Niño de 23 kg evaluado como moderadamente deshidratado estimado en 5% de deshidratacióndeshidratado estimado en 5% de deshidratación

Déficit = 5 / 100 x 23 x 1000 = 1150mlsDéficit = 5 / 100 x 23 x 1000 = 1150mls

Al déficit se añade a la cantidad diaria de mantenimiento , Al déficit se añade a la cantidad diaria de mantenimiento , se restituye en 24 horas antes de dividir por 24 para se restituye en 24 horas antes de dividir por 24 para determinar la tasa por hora.determinar la tasa por hora.

Mantenimiento 1560ml + 5% de déficit de 1150ml = Mantenimiento 1560ml + 5% de déficit de 1150ml = 2710ml en 24 horas = 112mls/hr2710ml en 24 horas = 112mls/hr

¿Cuál líquido Utilizar?¿Cuál líquido Utilizar?

Por vía IV soluciones isotónicas para Por vía IV soluciones isotónicas para evitar la hiponatremia iatrogénica. evitar la hiponatremia iatrogénica.

Solución salina 0,9% con dextrosa al 5%, Solución salina 0,9% con dextrosa al 5%, con o sin 20 mm KCl / 1000ml en función con o sin 20 mm KCl / 1000ml en función del potasio sérico.del potasio sérico.

Las pérdidas en cursoLas pérdidas en curso

Evaluarlas cada cuatro horas.Evaluarlas cada cuatro horas. Líquidos para reponer las pérdidas Líquidos para reponer las pérdidas

en curso debe n reflejar la en curso debe n reflejar la composición electrolítica del líquido composición electrolítica del líquido que se pierde.que se pierde.

En la mayoría de circunstancias, En la mayoría de circunstancias, cloruro de sodio al 0,9% con o sin la cloruro de sodio al 0,9% con o sin la adición de potasio.adición de potasio.

SeguimientoSeguimiento

Pesar antes de tratamiento y después diariamente.Pesar antes de tratamiento y después diariamente. Balance HídricoBalance Hídrico Medir sodio, potasio, urea y creatinina basal al día Medir sodio, potasio, urea y creatinina basal al día

en niño con 50% o más de sus líquidos de en niño con 50% o más de sus líquidos de mantenimiento IV.mantenimiento IV.

Electrólitos cada cuatro a seis horas si hay lectura Electrólitos cada cuatro a seis horas si hay lectura anormal anormal

Electrolitos plasmáticos de inmediato si las Electrolitos plasmáticos de inmediato si las características clínicas sugieren hiponatremiacaracterísticas clínicas sugieren hiponatremia

Química de la orina cuando la causa detrás de un Química de la orina cuando la causa detrás de un resultado anormal de sodio no está claro.resultado anormal de sodio no está claro.

El niño con convulsiones o El niño con convulsiones o hiponatremica o depresión hiponatremica o depresión

del SNCdel SNC Reanimación (ABC) y anticonvulsivos IV.Reanimación (ABC) y anticonvulsivos IV. Solución al 3% de NaCl - 4ml/kg IV en 15-30 Solución al 3% de NaCl - 4ml/kg IV en 15-30

minutos. minutos. Vía periférica y luego vía central. Vía periférica y luego vía central. Elevar sodio hasta 125mmol / L o detener Elevar sodio hasta 125mmol / L o detener

convulsiones.convulsiones. Convulsiones e hiponatremia persistente Convulsiones e hiponatremia persistente

requieren más 3% de NaCl.requieren más 3% de NaCl. Buscar otras razones para convulsiones Buscar otras razones para convulsiones Electrolitos cada hora y después cada 4-6 horas Electrolitos cada hora y después cada 4-6 horas

hasta que el sodio sea normal y el niño está hasta que el sodio sea normal y el niño está fuera de vía IVfuera de vía IV

Deshidratación Deshidratación moderada y sodio 120-moderada y sodio 120-

130 mmol / L130 mmol / L

rehidratación oral o nasogástrica rehidratación oral o nasogástrica calcular mantenimiento y de déficitcalcular mantenimiento y de déficit • • Si rehidratación NG no es posible Si rehidratación NG no es posible

dar NaCl 0,9% con dextrosa al 5%.dar NaCl 0,9% con dextrosa al 5%.

Deshidratación severa o con Deshidratación severa o con sodio sérico <120 mmol / Lsodio sérico <120 mmol / L

NaCl 0,9% con D/5% IV hasta que el NaCl 0,9% con D/5% IV hasta que el niño puede tomar la alimentación niño puede tomar la alimentación

calcular el mantenimiento y el déficitcalcular el mantenimiento y el déficit Medir electrolitos cada 4 horas Medir electrolitos cada 4 horas

hasta que se estabilice.hasta que se estabilice.

Hipernatremia sodio Hipernatremia sodio sérico> 150 mmol / lsérico> 150 mmol / l

Evitar la corrección rápida.Evitar la corrección rápida. Corrección del déficit 48 horas y un Corrección del déficit 48 horas y un

descenso de Na <0,5 mmol / L por descenso de Na <0,5 mmol / L por horahora

SNG o IVSNG o IV Salina al 0,9%.Salina al 0,9%. mantenimiento y pérdidas en cursomantenimiento y pérdidas en curso Eletrólitos cada 4 horas.Eletrólitos cada 4 horas.

HIDRATACIÓN CON S.H.O.HIDRATACIÓN CON S.H.O.

LEVELEVE

S.H.O. A S.H.O. A 50 ML/KG50 ML/KG 4 4 HORASHORAS

REEMPLAZAR C/ REEMPLAZAR C/ DEPOSICIÓN CON 10 DEPOSICIÓN CON 10 ML/KG + OTRAS ML/KG + OTRAS PERDIDASPERDIDAS

VALORAR C/ 2 HORASVALORAR C/ 2 HORAS

MODERADAMODERADA

S..H.O. S..H.O. 100 ML/KG100 ML/KG 4 4 HORASHORAS

REEMPLAZAR REEMPLAZAR C/DEPOSICIÓN C/DEPOSICIÓN CON: 10 ML/KG. + CON: 10 ML/KG. + OTRAS PERDIDASOTRAS PERDIDAS

VALORA C/ HORAVALORA C/ HORA

EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA

SIGNOSSIGNOSBIENBIEN

HIDRATADO HIDRATADO 11

DESHIDRATADESHIDRATADO DO 22

HIPOVOLEMIHIPOVOLEMIA A

33SEDSED NORMALNORMAL AUMENTADAAUMENTADA NO PUEDENO PUEDE

ESTADOESTADO

GENERALGENERALALERTAALERTA INQUIETOINQUIETO INCONSCIENTEINCONSCIENTE

OJOSOJOS NORMALESNORMALES HUNDIDOSHUNDIDOS

BOCABOCA HUMEDAHUMEDA SECASECA

RESPIRACIRESPIRACIONON NORMALNORMAL RAPIDARAPIDA

PIELPIEL NORMALNORMALPLIEGUEPLIEGUE

DESHACE > DESHACE > 2SEG2SEG

LLENADO LLENADO

CAPILARCAPILAR3-5 SEG3-5 SEG 5SEG5SEG

FONTANELFONTANELAA

NORMALNORMAL HUNDIDAHUNDIDA

DECIDADECIDA AA BB CC

Historia y examen

PesoEstimado del % deDESHIDRATACION

Si uno de los siguientes esta presente:

10% deshidratadoShock

InconcienteIleo presente

3-5% de deshidrataciónPor peso o clinica

Si tiene de 6-9% de Deshidratación por .Peso o por signos

clinicos

Paciente con < de 3%De deshidratación

Dieta regularAgregar sol. hidratación

HospitalizarLíquidos endovenosos

Bolo sol.salina 20-40 ml/kg hReevaluar y repetirIniciar hidrat. Oral

Estable #6

Hidratación oral100 ml/kg por 4 horas+

Perdidas continuas

Hidratacion oral50 ml/kg por 4 horas+

perdidas

Tolera SHO

ContinuaSHO4-6 H

Terapia IVTubo NG

DietaLeche matReemplazoPerd.SHO

Academia Americana

De Pediatría

1

2

3 4

5 6

7 8

9 10

10

1113

1214

El descubrimiento de que el transporte de sodio y el de glucosa van unidos en el intestino delgado de manera que la glucosa acelera la absorción de agua y solutos fue posiblemente el avance médico más importante de este siglo.

-The Lancet, 1978 d.C.