manejo de la sepsis y el shock séptico en pediatría · pdf filecaso...
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CASO CLÍNICO!Lactante ♂ de 17 meses que acude por
fiebre y petequias.
!Refieren fiebre de 11 hs de evolución, máx 39ºC, que en la última media hora asocia 2 petequias en cara posterior de tórax.
!Vacunación triple vírica hacía 3 días.
ANTECEDENTES PERSONALES!RNP (33+2 SG)/AEG!Hipoglucemia neonatal precoz! Soplo cardíaco inocente (FOP)!Hernia inguinal derecha!Retraso psicomotor moderado!Hidrocefalia externa e interna benigna!Dilatación pielocalicial riñón izquierdo!RGE
EXAMEN FÍSICO INICIAL! MEG. Tª 36,7ºC. Consciente pero
letárgico.
! Lesiones petequiales y purpúricas > 3mm, en cuello, tronco y extremidades inferiores. Relleno capilar < 2 seg.
ACTITUD1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS.
Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos
plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU. 4. Plasma. Dopamina 10 µg/kg/min. 5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina. Succinilcolina. Propofol.6. Traslado UCI.
Hemograma Bioquímica
Hb (g/dl) 11,9 Glucosa (mg/dl)
95
Hto (%) 35,0 Urea (mg/dl)Creatinina
560,911
Leucocitos(*103/ul)
3530 Proteínas totales(g/dl)
6,05
Fórmula (%)S/L/M/C
36/58/4/2 Sodio (mEq/l)Potasio
1424,36
Plaquetas(*103/ul)
73000 PCR (mg/l)Procalcitonina(ng/ml)
70,1> 10
Coagulación Gasometríavenosa
TP (seg) 22,6 pH 7,1
I QUICK (%) 35 pCO2 (mmHg) 50,3
APTT (seg) 126,8 pO2 (mmHg) 35,3
Fibrinógeno(mg/dl)
163 HCO3 (mmol/l) 15,8
EB (mmol/l) -12,9
1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS. Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.
2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos
plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.4. Plasma. Dopamina 10µg/kg/min. 5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina.
Succinilcolina. Propofol.6. Traslado UCI.
ACTITUD
1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS. Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.
2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos
plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.4. Plasma. Dopamina 10mcg/kg/min. 5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina.
Succinilcolina. Propofol.6. Traslado UCI.
ACTITUD
SEPSIS Y SHOCK SEPTICOImportante causa de morbilidad y mortalidad en cualquier grupo de edad.
Principal causa de muerte en UCIs tanto de adultos como de niños.
Definiciones del consenso internacional de Sepsis pediátrica
! INFECCIÓN:" Infección sospechada.
"Confirmada. " Sme. clínico asociado a una alta probabilidad de infección.
Brahm Goldstein et al. and international members. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS):
2 de 4 criterios:1. Tª central > 38,5 ºC o <36ºC.2. FC*: > 2 DE o ↑ inexplicado persistente durante 0,5h-4h.
< p10 persistente >30 min en menores de 1 año.
3. FR > 2 DE o necesidad aguda de VMA. 4. Recuento leucocitario ↑ o ↓ o > 10 % C.
SEPSIS GRAVESEPSIS + 1 de:1. Disfunción cardiovascular:
" Hipotensión persistente > 1h con reanimación con fluidos adecuada.
" Necesidad de agentes inotrópicos o vasopresores. " 2 de: Ac. Metabólica con EB> 5, ↑ lactato x2, diuresis <
0,5ml/kg/h, relleno capilar >5 seg, ∆ Tª Central-Tª periférica > 3 ºC.
2. S. de dificultad respiratoria aguda (SDRA):
" PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg, infltrados bilaterales, sin fallo V. Izquierdo.
SHOCK SÉPTICO
SEPSIS GRAVE +:" Hipotensión persistente > 1h a pesar de reanimación con fluidos adecuada. PAS < 70 mmHg, o ↓ PAS > 40mmH o < 2DE en ausencia de otra causa.
" Necesidad de agentes inotrópicos o vasopresores.
EL SHOCK SÉPTICO PUEDE SER…!REFRACTARIO A FLUIDOS:
fluidos ≥ 60 ml/kg en 1ª hora.!RF Y RESISTENTE A DOPAMINA:
DOPA 10µg/kg/min!RESISTENTE A CATECOLAMINAS:
Adrenalina y/o Noradrenalina.!REFRACTARIO:
Fluidos, vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores.
SINDROME DE DISFUNCIÓN
Presencia de alteración función orgánica de forma que no puede mantenerse la homeostasis sin intervención médica.
ETIOLOGÍA Edad Microorganismos ATB recomendada
Lactante < 3 meses EnterobacteriasN. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzaeL. monocitogenes
Ampicilina + Cefotaximao
Ampicilina + Ceftriaxona+
Vancomicina (sos S. pneumoniae)
3 meses – 5 años N. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzaeEstafilococo
Cefotaxima o Ceftriaxona+
Vanco (si cateter o S. pneumoniae)
> 5 años N. meningitidisS. pneumoniae EstafilocoEstreptococo
Cefotaxima o Ceftriaxona+
Vanco (si cateter o S. pneumoniae)
Situaciones especiales
InmunocomprometidoY neutropénico febril
S. epidermidisS. aureusGram negativos
Ceftazidima + Aminoglucósido +
Vancomicina (si cateter)
Infección invasiva SG A Penicilina + Clindamicina
Grupos de riesgo! Deficiencia inmunitaria.! Anormalidades del tracto urinario.! Portadores de catéteres vasculares.! Infecciones locales abdominales, urológicas y
meníngeas.! Pacientes con pérdida de barrera cutánea. ! Niños con pérdida barrera intestinal.! Portadores de sondas de drenajes.! Posoperatorios de paciente en UCIP.! Cualquier niño ingresado en UCIP o UCIN.! Paciente colonizado por mo patógenos.! Contactos cercanos de infección fácilmente
transmisible, st. < 2 años.
DIAGNOSTICO!ANAMNESIS!EXPLORACIÓN FÍSICA!HEMOGRAMA!CULTIVOS (sangre, orina, LCR, abscesos, etc.)
!PRUEBAS DE IMAGEN
FACTORES DE RIESGO DE !Sepsis sin fiebre o hipotermia.!Leucopenia < 4000 leucocitos/mm3.!Sepsis de origen desconocido,
intestinal o pulmonar.!Pseudomona aeruginosa y Candida
spp.! Infección nosocomial.
Manejo de la Sepsis grave en !El tratamiento debe ser precoz y dirigido:
" Antibioticoterapia y/o eliminación del foco séptico." Expansión del volumen circulante (fluidos)." Drogas vasoactivas." Medidas de soporte vital.
!La reanimación rápida y agresiva con fluidos y catecolaminas se asocia a ↓ de la mortalidad.
UCI
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN – 2008/ACCM 2007
Grados de recomendación:
Dirección (a favor o en contra): ≤ 20% en desacuerdo
! Recomendación (“fuerte”): ≥ 70%.
o Sugerencia (“débil”): <70%.
Primera hora. ! ABC
• Mantener o restaurar vía aérea, oxigenación y ventilación. Iniciar O2 alto flujo.
• Reconocer el nivel de conciencia. • Mantener o restaurar circulación. Establecer vía
i.v./i.o.• Monitorización: pulsioxímetro, ECG, TA, presión
del pulso, Tª, diuresis, glucosa, calcio iónico.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
o Normalización FC.o Llenado capilar ≤ 2 seg.o Pulsos normales. o Extremidades calientes.o Diuresis > 1ml/Kg/ho Normalización nivel de consciencia
(2C).
VENTILACIÓN MECÁNICA:
No hay recomendación.La decisión de intubar/ventilar se basa en la clínica: aumento del
trabajo respiratorio, hipoventilación, disminución del nivel de consciencia.
Neonatos y niños pequeños pueden requerir intubación precoz debido a la baja capacidad residual funcional.
SEDACIÓN/ANALGESIA:!Pacientes críticos que requieren VMA (1D).Etomidato. No se recomienda debido a que produce supresión adrenal.
FLUIDOTERAPIA:
o Iniciar con infusión de cristaloides en bolos de 20 ml/Kg cada 5-10 min hasta máx. 200ml/Kg.
Ajustando según monitorización cardíaca (FC), diuresis, relleno capilar y nivel de consciencia (2C).
FLUIDOTERAPIA:
o Iniciar con infusión de cristaloides en bolos de 20 ml/Kg cada 5-10 min hasta máx. 200ml/Kg.
Ajustando según monitorización cardíaca (FC), diuresis, relleno capilar y nivel de consciencia (2C).
RAPIDA
YPRECOZ
ANTIBIOTICOS:
!Deben administrarse dentro de la 1ª hora de identificación de la sepsis, previo recogida de hemocultivos (1D).
Edad Microorganismos ATB recomendadaLactante < 3 meses Enterobacterias
N. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzaeL. monocitogenes
Ampicilina + Cefotaximao
Ampicilina + Ceftriaxona+
Vancomicina (sos S. pneumoniae)
3 meses – 5 años N. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzaeEstafilococo
Cefotaxima o Ceftriaxona+
Vanco (si cateter o S. pneumoniae)
> 5 años N. meningitidisS. pneumoniae EstafilocoEstreptococo
Cefotaxima o Ceftriaxona+
Vanco (si cateter o S. pneumoniae)
Situaciones especiales
InmunocomprometidoY neutropénico febril
S. epidermidisS. aureusGram negativos
Ceftazidima + Aminoglucósido +
Vancomicina (si cateter)
Infección invasiva SG A Penicilina + Clindamicina
VASOPRESORES/INOTRÓPICOS:
o Dopamina (10µg/Kg/min). Primera elección en niños con hipotensión refractaria a fluidos (2C).
o Dobutamina. Pacientes con bajo gasto cardiaco y RVS aumentada (shock frío). (2C).
Shock insensible a dopa/Shock frío: Adrenalina 0,1 µg/Kg/min en
dosis crecientes hasta 3-5 µg/Kg/min.
Shock caliente: Noradrenalina: 0,1 µg/Kg/min
en dosis crecientes hasta 2 µg/kg/min
ESTEROIDES:o Hidrocortisona. Se reserva para casos
resistentes a catecolaminas y en los que se sospeche o se haya confirmado Insuficiencia adrenal.
TRIIODOTIRONINA: Sme. Down, tumores o patología crónica cerebral o
tratamiento con hormona tiroidea.
CONTROL GLUCÉMICO:
No realizan recomendación. " Se desconoce el objetivo de glucemias en niños.
Adultos: Glucosa >80 y <150 mg/dl." Administrar 4-6- mg/kg/min glucosa o suero
Glucosa 10%/NaCl." Hiperglucemia se ha asociado ↑ del riesgo de
muerte y ↑ de la estancia . " Insulinoterapia, con monitorizacion frecuente de la
glucemia.
Después de la primera hora " Normalización FC." Llenado capilar ≤ 2 seg." Pulsos normales. " Extremidades calientes." Diuresis > 1ml/Kg/h" Normalización nivel de consciencia. " Índice cardiaco por catéter de
termodilución: entre 3,3 y 6,0 l/min/m2 con presión coronarias normal (PAM-PVC)
" ScvO2 ≥ 70% o SvO2 ≥ 65%, " Otros: lactato, déficit de bases, PVC 8-12
mmHg. Si Hipoxemia: Diferencia arterio-venosa de O2
Fluidoterapia IILa pérdidas de fluidos y la hipovolemia
secundaria a fragilidad capilar pueden permanecer durante días.
PRODUCTOS SANGUINEOS:No recomendación al respecto.No se conoce el valor óptimo de Hb en niños.
" Cristaloides si Hb > 10g/dl." Transfusión de hematíes Hb < 10 g/dl" Plasma fresco: infusión (no bolo).
SRC con ↓gasto, TA normal y " Nitroprusiato o Nitroglicerina: 1ª línea en
shock resistente a adrenalina." Milrinona: 0,75 µg/Kg/min dosis carga
seguido infusión 0,75-1µg/kg/min) o inamrinona.
" Levosimedan o enoximona (bolo 2-5 mg/kg, infusión 20-23 µg/kg/min).
" Triiodotironina, hidrocortisona.
SRC con ↓ gasto, ↓ TA, ↓ RVS " Agregar noradrenalina. " Cuando se normalice TA considerar: Dobutamina, IPD3, levosimendan." Triiodotironina, hidrocortisona.
SRC con ↑ gasto, ↓ RVS (20%)" Bajas dosis:
" vasopresina (no disponible)" angiotensina" terlipresina
" Monitorización gasto cardíaco/ScvO2.
" Triiodotironina, hidrocortisona.
SRC con ↑ gasto, ↓ RVS (20%)" Bajas dosis:
" vasopresina (no disponible)" angiotensina" terlipresina
" Monitorización gasto cardíaco/ScvO2.
" Triiodotironina, hidrocortisona.
No deben utilizarse de
forma rutinaria!
Shock refractarioDescartar:
" Tamponamiento cardíaco" Neumotorax" Hipoadrenalismo" Hipotiroidismo" Hemorragias" Aumento presión intraabdominal" Necrosis" Inapropiado control de la infección" Inmunosupresión
OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO):
o Shock séptico refractario o fallo respiratorio que no mejora con terapias convencionales (2C).
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL:
No realizan recomendación.
Puede ser útil en niños con anuria/oliguria severa antes de que presenten sobrecarga de fluidos.
PROTEÍNA C Y PROTEÍNA C ACTIVADA:! En contra de uso en niños (1B).
PROFILAXIS TVP:o Niños postpuberales con sepsis severa.
PROFILAXIS ULCERAS DE ESTRÉS:No realizan recomendación. AntiH2 pueden utilizarse en niños con VMA.
INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA:o Sepsis severa (2C).
Otras medidas terapéuticas
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS-REFRACTARIO A DOPAMINA/DOBUTAMINA
SHOCK
Adrenalina dosis
RESPUEST SHOCK
SHOCK CALIENTE
Noradren
SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS RIESGO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL?
SHOCK FRÍOTA NScvO2 < 70 %
SHOCK FRÍOTA ↓ScvO2 < 70 %• Aumentar
SHOCK CALIENTETA ↓• Aumentar
Hidrocortisona 50 mg/Kg/díaUCIP: PVC, ScvO2 > 70%, MAP-PVC
normal
SHOCK PERSISTENTE RESISTENTE A CATECOLAMINAS
Descartar causas de refracteriedad.Catéter arteria pulmonar, catéter termodilución femoral
Fluidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores, terapia hormonal. Objetivo: PAM y PVC normales, IC: entre 3,3 y 6,0 L/min/m2
Considerar ECMO
SHOCK REFRACTA
RIO
Si tenemos 2ª vía iniciar
Disminución nivel de conciencia y alteración perfusión periférica.
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS
Establecer cateter venoso central, monitorización arterial, intubación.Dopamina (10 µg/Kg/min) o Dobutamina.
0 min.5 min.
15 min.
60 min.
Observar en UCIP
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MUCHAS GRACIAS!!!
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