manejo de la hiperglicemia en el paciente intrahospitalario

V CURSO LATINOAMERICANO DE DIABETES MELLITUS

VIII CURSO INTERNACIONAL DE MANEJO DE PACIENTES

CON DIABETES MELLITUS

Manejo de la hiperglicemia en el

paciente intrahospitalario

José Antonio Aliss Samur

1 de cada 3 o 4 pacientes hospitalizados, presenta

diabetes o desarrolla hiperglucemia por estrés

La morbimortalidad de pacientes con diabetes en el

hospital es mayor que la de personas sin diabetes.

La mayoría de pacientes con diabetes

hospitalizados, lo están por una condición

diferente a su estado metabólico

J Clin Endocrinol Metab 87:978,2002

HIPERGLICEMIA: UN MARCADOR INDEPEDIENTE DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES

CON DIABETES NO DIAGNOSTICADA

1886 pacientes

DM 2 en 38%

¿Cuáles son los objetivos en el control de la

glucemia en el

paciente hospitalizado?

J Clin Endocrinol Metab, Volume 97 Issue 1 - January 1, 2012

Glycemic Control in Non-Critically ill Hospitalized

Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis

METAS DE CONTROL

Glucosa Preprandial < 140 mg/dl

Glucosa 2 Horas Postprandial < 180 mg/dl

Glucosa ocasional < 180 mg/dl

INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS

J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(1):16-38

METAS GLUCÉMICAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Guías ALAD 2013

.

THE NICE-SUGAR STUDY INVESTIGATORS. N ENGL J MED

2009;360:1283-1297.

Se aconseja la medición de glucemia a todos los pacientes que ingresen a un hospital. (recomendación de consenso).

Se aconseja la medición de A1c a todos los pacientes con glucemia de ingreso

mayor a 140 mg/dl. (recomendación de consenso).

MANEJO DE HIPERGLICEMIA EN EL

PACIENTE HOSPITALIZADO

Discontinuar los antidiabéticos orales al momento de la hospitalización.

La insulina es el método de control preferido.

En los pacientes que ya recibían insulina previo a la hospitalización, debe

ajustarse la dosis.

Evitar el esquema de insulina cristalina como único método de control.

¿Cuál debe ser el manejo de

un paciente portador de DM

2 durante una hospitalización por otra causa?

Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

130 Pacientes

65 pacientes

Basal/bolo

Glargina & Glulisina

65 pacientes

Esquema de

Insulina

Días de hospitalización

5.2 días

Días de hospitalización

5.1 días

¿CUÁL DEBE SER EL MANEJO DE UN PACIENTE

QUE ES DIAGNOSTICADO CON DM 2 DURANTE

UNA HOSPITALIZACIÓN POR OTRA CAUSA?

No se recomienda la utilización de escalas móviles para el

tratamiento intrahospitalario

En el paciente con diabetes hospitalizado, debemos realizar

controles de glucosa capilar como mínimo antes de cada comida principal y antes de dormir.

Se recomienda la utilización de esquemas basal/bolo con

esquemas de corrección, para la mayoría de pacientes con

hiperglucemia intrahospitalaria (recomendación A).

Use: BASAL + BOLOS + CORRECCIÓN

INSULINA SUPLEMENTARIA

Guías ALAD 2013

Diabetes Care 36:2169–2174, 2013

351 Pacientes

Basal &

Bolon =144

Esquema

de

Insulinan = 74Basal &

Correccionesn = 133

Perfil de acción de las insulinas

HoursNote: action curves are approximations for illustrative purposes. Actual patient response will vary.

regular 6-10 hours

NPH 12–20 hours

lispro/aspart 4–6 hours

BASAL INSULINS

detemir ~ 6-23 hours (dose dependant)

glargine ~ 20-26 hours

Mayfield, JA.. et al, Amer. Fam. Phys.; Aug. 2004, 70(3): 491

Plank, J. et.al. Diabetes Care, May 2005; 28(5): 1107-12

BOLUS INSULINS

Insulina NPH +

Cristalina

Vs

Análogos

(detemir o glargina

+

Ultrarápida)

J Clin Endocrinol MetabVolume 94 Issue 2 - February 1, 2009

130 pacientes

Detemir &

Aspart

n=67

pacientes

NPH &

Regular

n=63

pacientes

120

140

160

180

200

Breakfast Lunch Dinner Bedtime

Blo

od

glu

co

se (

mg

/dL

)

Detemir + Novolog

NPH + Regular

DEAN-Trial

J Clin Endocrinol MetabVolume 94 Issue 2 - February 1, 2009

El control glucémico, así como el riesgo

de hipoglucemia, fueron

Similares en los 2 grupos:

NPH + Regular = Detemir + Aspart

D A M C AA

PERFIL INSULÍNICO NORMAL DURANTE LAS 24 HORAS

PICOSPRANDIALES

INSULINEMIABASAL

ESQUEMA DE INSULINA BASAL-BOLO

EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Dosis de insulina de inicio (total)

0.4 ui kg/día si la concentración de glucosa está entre 140-200 mg/dl

0.5 ui kg/día si la concentración de glucosa está entre 201-400 mg/dl

0.3 ui kg/día en pacientes ancianos, con desnutrición o ERC

LA MITAD DE LA DOSIS DE INSULINA SE ADMINISTRA COMO INSULINA BASAL Y LA OTRA

MITAD COMO INSULINA RÁPIDA O ULTRARÁPIDA.

COMO INICIAR LA TERAPIA CON INSULINA

(SI EL PACIENTE NO ESTÁ CON INSULINA O NO ESTÁ BIEN CONTROLADO)

Escoger dosis adecuada

Dosis Baja

(DM 1 o DM 2

peso bajo)

Standard

(DM con

peso normal)

Moderada

(DM con

sobrepeso)

Agresiva

(DM obeso)

Dosis diaria

total

0.3 u/kg/día 0.4 u/kg/día 0.5 u/kg/día 0.6 u/kg/día

Basal 50% de la dosis diaria total

Prandial 50% de la dosis diaria total % en 3 comidas

Escala

De

corrección

Debe ser la misma insulina (rápida o ultrarápida) prandial

INSULINA SUPLEMENTARIA

Guías ALAD 2013

Corriente

NPH 1

NPH 2

D A M C AA

NPH + Cristalina + Corrección

AJUSTE DE LA INSULINA

Si la glucosa en ayunas o antes de los alimentos, es < 140 mg/dl:

sin cambios.

Si la glucosa en ayunas o el valor medio durante el día es > 140 mg/dl: incrementa la insulina basal 10%-20%

Si se presentan glucosas en ayunas inferiores a 110 mg/dl:

reducimos dosis de insulina basal un 10%-20%

¿Cuando debemos considerar la

infusión de insulina intravenosa?

• DM 1 en NPO, periodo perioperatorio o en labor de parto.

• Pacientes en UCI con hiperglucemia

• Pacientes con IAM e hiperglucemia significativa

• Mal control glucémico a pesar de la insulina sc• Diabetes post cirugía de corazón

• Cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar

¿CUÁL DEBE SER EL MANEJO DE LA DM2 EN UN

PACIENTE QUE SERÁ SOMETIDO A CIRUGÍA?

LA NOCHE PREVIA

Mantener plan de alimentación usual

Mantener dosis de insulina

Suspender sulfonilureas y metformina

El día de la cirugía

Omitir medicaciones orales o inyectables diferentes a la

insulina

Administrar la mitad de la dosis usual de NPH o un 70% del

análogo de acción prolongada

No utilizar insulinas de acción rápida

Si el paciente utiliza insulina premezclada, administrar la

mitad de la dosis correspondiente a la basal únicamente.

Posterior a la cirugía

• Medición de la glucemia al egresar de sala

• En el posoperatorio, instaurar un esquema con

sólo insulina basal mas corrección con insulina

rápida de acuerdo a escala (en paciente sin vía

oral), o un esquema basal/bolo (en pacientes con

vía oral).

Diabetes Care 34:256–261, 2011

211 PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 SOMETIDOS A CIRUGÍA GENERAL

Glargine + Glulisine(Gla+Glu)

N= 104

Group 1: 0.5 U/kg

Half as glargine once daily Half as glulisine before meals

Sliding scale insulin (SSRI) N= 107

RRANDOMIZACIÓN

Group 2:

4 times/day for BG >140 mg/dl

RABBIT 2 TRIAL

A: Glucose levels during basal-bolus and SSI treatment.

Umpierrez G E et al. Dia Care 2011;34:256-261

.

RABBIT 2 SURGERY

El tratamiento con insulina Glargina 1 vez por

día mas glulisina antes de las comidas

mejoró el control glucémico y redujo las

complicaciones intrahospitalarias

comparando con el esquema de insulina

cristalina en pacientes en cirugía general

con diabetes tipo 2.

CONCLUSIONES

aplique insulina como tratamiento de elección

NO USE el esquema de insulina rápida, como único

modo de control

inicie BASAL-BOLO + correcciones con insulina (rápida

o ultrarápida)

Evite las hipoglucemias