manejo de enfermeria en la ulceras por presion

Manejo de enfermería en las Úlceras por presión

Bernarda Huilipan García E.U.Instituto Nacional de Geriatría Unidad de Ortogeriatria

Problema de salud

•Prevalencia. •Incidencia. •El 60% se desarrollan dentro de los

hospitales. •Un problema evitable en un 95% de los

casos. •Indicador de calidad negativo.

Objetivos

• Definir las actividades de enfermería, encaminadas a la prevención de las UPP.

• Estandarizar los cuidados de enfermería en la prevención de las UPP, utilizando la taxonomía NANDA.

• Implicar e instruir y/o cuidadores en la planificación y ejecución de cuidados, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y prevención de UPP.

• Implementar en todas las unidades de enfermería un plan de medidas /cuidados unificados de prevención de ulceras por presión

• Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de las UPP.

• Identificar por medio de la escala de Norton a los pacientes con riesgo de desarrollar UPP.

Úlceras por presión

Definición y etiología

• La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y/o tejido subyacentes, producida por la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presión, fricción y cizallamiento, siendo determinante la relación presión-tiempo.

Mecanismos de las UPP•Presión

Mecanismos de UPP•Fricción

Mecanismos de UPP•Cizallamiento:

Valoración del riesgo

• Pacientes con parálisis por lesión cerebral o espinal

• Pacientes inconscientes o sedados

• Pacientes mal nutridos

• Pacientes mayores de 70 años

• Pacientes encamados o en sillas de ruedas.

Factores de riesgo

Fisiopatológico

Derivados del Tratamiento

Situacionales

Del entorno

Del desarrollo

Localizaciones más frecuentes

Sacro 50,45%

Talon 19,26%

Trocanter 7,64%

Gluteo 4,58%

Maleolo 3,36%

Occipital 3,36%

Zonas mas susceptibles a desarrollar UPP Decúbito prono

Sentado

Zonas más susceptibles a desarrollar UPP

Decúbito supino

Decúbito lateral

Clasificación y estadiaje •Estadio I:

▫ Eritema cutáneo en piel íntegra que no palidece/desaparece con la presión; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados.

Clasificación y estadiaje •Estadio II:

▫ Pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas.

▫ Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

Clasificación y estadiaje •Estadio III:

▫ Pérdida total del grosor de la piel, que implica lesión del tejido subcutáneo, que puede extenderse hasta la fascia muscular.

Clasificación y estadiaje •Estadio IV:

▫ Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, lesión en músculo, hueso y/o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).

▫ En este estadio IV como en el III, pueden presentarse necrosis, lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Complicaciones

¿Qué nos dice el MINSAL?

Medidas de prevención

1. Movilización• Permanecer encamado el menor tiempo posible.• Animar a la deambulación y los interciclos de

movilización, por lo menos dos veces al día proporcionándole los dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas).

• Realizar cambios posturales cada 2- horas en paciente encamado y cada hora en pacientes con silla de ruedas.

• Evitar el roce de prominencias óseas entre sí.• Programar cambios posturales de manera individualizada. • Aliviar la presión

Posición de decúbito supino Posición decúbito prono

Posición decúbito lateral Posición sentada

En consideración a los cambios posturales

• Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio de la persona.

• Evitar el contacto directo entre prominencias óseas• Evitar en lo posible apoyar directamente a la persona

sobre sus lesiones• Evitar el arrastre: realizar las movilizaciones reduciendo

las fuerzas tangenciales y la fricción. • Utilizar sabanas traveseras • Elevar la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante

el mínimo tiempo posible (si su patología base lo permite)

SEMP

SEMP

Clasificación SEMP

Colchonetas estáticas de aire

Cama de aire fluidificado

Cama bariatrica

2.Limpieza y cuidados locales de la piel • Utilizar una esponjilla para cada parte del cuerpo.• Realizar correcta higiene corporal • Observar la integridad de la piel.• No dar jabón en la ulcera.• Hidratación corporal con crema.• No masajear prominencias óseas.• No utilizar ningún tipo de alcoholes.• No dar masajes intensos.

Manejo del exceso de humedad• Prestar especial atención también a las zonas expuestas a

humedad (por incontinencia, transpiración, secreciones).

• Observar la presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración.

Incontinencia urinaria/intestinal

APORTE NUTRICIONAL

• Valoración dietética: alimentación adecuada a su edad y patología.

• Aporte de líquidos mínimo 2 litros/día, si no existe contraindicación médica.

• Administrar suplementos hiperprotéicos si no toma una dieta completa.

• Dar suplementos minerales (zinc, hierro, cobre) y vitaminas (A, B, C).

• Si presenta problemas en la deglución, emplear espesantes y gelatinas.

5. Iatrogenia ▫Nariz▫Boca▫Meato urinario▫Muñeca, codos y talones▫Pabellón auricular ▫Pómulos ▫Talones, piernas y tronco▫Glúteos

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Diagnósticos de enfermería frecuentes en pacientes con riesgo de UPP (Taxonomía NANDA)

Dominio Nutrición Eliminación

Actividad/Reposo

Seguridad /Protección

Etiquetas •Desequilibrio nutricional por exceso •Desequilibrio nutricional por defecto•Déficit de volumen de líquidos

•Incontinencia urinaria total•Incontinencia fecal

•Deterioro de la movilidad física •Déficit del auto cuidado (baño, higiene)

•Riesgo de deterioro de la integridad cutánea •Riesgo de lesión

¿QUÉ SON LAS ESCALAS DE VALORACIÓN ?

Escalas de valoración de las UPP

Tipos de escalas Norton

Bradem

Cubbin-Jackson

Warterlow

Emina

Valoración del paciente •Al ingreso de los pacientes se realizará una

valoración inicial ,se le aplicará la escala de Norton modificada para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de desarrollar o no úlceras por presión.

•Si el paciente fuera ya portador de alguna U.P.P. se le aplicará el tratamiento y la de medidas preventivas

•Revisión de los factores de riesgo

Escala de NortonESTADO

GENERALESTADO MENTAL

ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4- Bueno 4- Alerta 4- Caminando

4- Total 4- Ninguna

3- Débil 3- Apático 3- Con ayuda 3- Disminuida

3- Urinaria

2- Malo 2- Confuso 2- Sentado 2- Muy limitada

2- Urinaria

1- Muy malo 1- Estuperoso

1- En cama 1- Inmóvil 1- Doble incontinenciaCLASIFICACIÓN DE RIESGO:

Puntuación de 5 a 9 RIESGO MUY ALTO

Puntuación de 10 a 12 RIESGO ALTO

Puntuación de 13 a 14 RIESGO MEDIO

Escala de BradenVALOR

ESTADO MENTAL

INCONTINENCIA

ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICIÓN

SENSIBILIDAD

CUTÁNEA

0 Alerta No o SV Normal Completa Buena Presente

1 Desorientado

Ocasional Camina con ayuda

Limitación ligera

Regular Disminuida

2 Letárgico Urinaria o fecal

Se sienta con ayuda

Limitación importante

Mala Presente en

extremidades

3 Comatoso Urinaria y fecal

Postrado en cama

Inmóvil NP’ o Caquéctic

o

Ausente

RIESGO ALTO con una puntuación < 1 3RIESGO MODERADO con una puntuación de entre 13 y 14RIESGO BAJO si < 7 5 años, puntuación 15-16 si > 75 años , puntuación de 15 -18

Cuidados para las UPP

Valoración de la lesión

Valoración de la lesión

Cuidados de la ulcera

ESTADIO I

Uso de barreras liquidas a base de petrolatos, oxido de zinc.

Uso de hidrocoloides extrafinos.

Uso de dispositivos para reducir al mínimo la presión.

Cambios posturales frecuentes.

Cuidados de la ulcera

ESTADIO II

LIMPIA:

Limpieza con solución salina, con aplicación de cura húmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días.

Uso de dispositivos para reducir la presión.

Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.

INFECTADA:

Limpieza con solución salina.

Antibiótico tópico

Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al día.

Cuidados de la ulcera ESTADIO III y IV

Utilización de técnica de curación de heridas en ambiente húmedo Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y

bacterianas Manejar la exudación para mantener húmedo el lecho de la lesión Prevenir maceración de la piel perilesional Evitar la desecación del lecho de la herida Dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión

El tratamiento en estadio III y IV esta determinado por la presencia o no de infección, exudado y/o necrosis/esfacelados

Abordajes de la infección bacteriana

Producto Indicaciones

Ácidos grasosHiperoxigenados

•Prevencion de las UPP.•Tratamiento de lesiones en estadio I.

Apósito de Plata •Lesiones superficiales o cavitadas con signos de colonización critica o infección .

Apósito de alginato cálcico

•Lesiones exudativas, profundas y/o cavitadas.•Desbridamiento enzimático en presencia de humedad. (por su carácter hemostático en desbridamiento cortante con sangrado)

Apósito de Espuma de poliuretano(Hidrocelulareso Hidropoliméricos)

•Prevención sobre prominencias óseas o zonas sometidas a presión y/o fricción.•Lesiones superficiales o profundas con exudado. •Como apósito secundario

Apósito de hidrofibra •Lesiones exudativas profundas

Apósito hidrocoloide •Lesiones superficiales poco exudativas, y como protector de la piel (segunda piel)

Producto Indicaciones

Colagenasa •Desbridamiento enzimático.

Colágeno •Lesiones superficiales o en fase de epitelización.

Hidrogel (en apósito o en estructuraamorfa)

•Lesiones poco exudativas.•Desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a la colagenasa.•Favorecer la granulación

Películas Barrera •Protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente, permite ver la lesión yretirarla fácilmente.

Pomadas de oxido de zinc •Protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente.•Las pomadas de óxido de zinc deben de ser retiradas con productos de base oleosa antes de ser aplicadas de nuevo.

Producto Indicaciones

Sulfadiazina Argéntica •Como segundo escalón en el tratamiento de lesiones con signos de colonización crítica o infección, si no ha mejorado con productos para el manejo de la carga bacteriana.

Gel o solución de Polihexanida con nUndecilenamidopropil Betaina

•Tratamiento de lesiones con signos de colonización crítica o infección.

Apósito de carbón activado •Lesiones que desprende mal olor con/sin infección.

Gérmenes más frecuentes en infecciones

Toma de muestras para cultivo bacteriano

Tipos de desbridamiento

Cuidados paliativos de enfermería en UPP

•Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atención prestada a los pacientes, facilitar el trabajo en equipo y permitir objetivar la práctica asistencial.•La problemática de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque multidisciplinario implicando necesariamente a las estructuras de gestión.•Los resultados de la prevención pueden medirse en base a la incidencia y prevalencia de las UPP.•Las UPP representan problema económico social importante.•Mejor tratamiento es la prevención.•La identificación de los factores de riesgo permite actuar específicamente sobre cada uno de ellos.•Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de calidad.

Conclusión

Tratar una úlcera por presión es mucho más difícil que prevenirla! ¡La prevención es la máxima prioridad!

Bibliografía

1. Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Logroño 2003.

2. Rodríguez M., Alzamora R., García F., Malia R., Rivera J. Cuidados de Enfermería al paciente con úlcera por presión. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz: Hospital Universitario Puerta del Mar. 2003.

3. Rich M., Ayora P., Carrillo M., Donaire MA. Protocolo de cuidados en úlceras por presión. Córdoba: Hospital Universitario Reina Sofía.1999.

4. Fundación Novartis para Estudios Gerontológicos. www.healthandage.co

5. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Protocolo y pautas de actuación: Directrices para el tratamiento de las úlceras por presión. [data d’accés: 17 d’abril de 2006]; disponible a www.epuap.org.

6. González JM et al. Escala de valoración del riesgo de úlceras por presión en cuidados intensivos (EVARUCI). Metas de Enfermería, sep 2004;

7. Montero, F. Arteaga, S y Villareal, S. (2007). Úlceras por presión: Prevención y Tratamiento. En: Temas Prácticos en Geriatría y Gerontología.

Bibliografía