maneig del dolor 19 juny
Post on 01-Jul-2015
1.794 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
MANEIG DEL DOLOR EN AP I SENSIBILITZACIÓ CENTRAL
Dr. Eduard Borreguero
19 de juny Matí: 14.00 hores Tarda: 20.30 hores
Ja us podeu inscriure a la nostra pagina web
www.camfic.cat Sol·licitada acreditació al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries
Col·labora:
Organitza:
e-actualització
» OBJECTIUS: » Recordar aspectes bàsics del dolor. » Recordar les bases de la neuroanatomia i
neuroquímica. » Introducció al concepte de “Sensibilització
central”. » Maneig farmacològic bàsic del dolor en
Atenció Primària.
» ÍNDEX: » CONCEPTE DE DOLOR » CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR » NEUROANATOMIA » NEUROQUÍMICA » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL » MANEIG FARMACOLÒGIC DEL DOLOR A
L’A.P.
» DOLOR: “Experiència sensorial i emocional
desagradable associada a una lesió tissular real o potencial, o que es descriu com ocasionada per aquesta lesió”
International Association for the Study of Pain (IASP)
» CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR: » Duració: Agut Crònic » Etiologia: No neoplàsic Neoplàsic Inflamatori » Mecanisme: Nociceptiu: Somàtic Visceral Neuropàtic » Localització: Localitzat Difús » Intensitat: Lleu Moderat Sever » Qualitat: Urent Punxant Cremant …
» Dolor agut: Activació immediata de receptors Després de lesió Autolimitat Funció protectora Associat a lleu ansietat
» Dolor crònic: >1-3 mesos Sense funció protectora “Malaltia” per si mateix Refractari a tractaments Associat a símptomes psicològics
» Dolor nociceptiu somàtic: Lesió de la pell, múscul, lligament, articulació
o òssos. Localitzat. No associat a vegetatisme.
» Dolor nociceptiu visceral: Lesió d’òrgans interns. Difús o dolor referit. Associat a vegetatisme.
» Dolor neuropàtic: Afectació neurològica per alteració del
sistema nerviós. Dolor neuropàtic central o perifèric. Localitzat en el territori inervat pel nervi
afectat.
» Segons les característiques de l’estímul nociceptiu i la resposta a aquest diferenciem tres tipus de dolor:
Dolor de fase 1 Dolor de fase 2 Dolor de fase 3
» Dolor de fase 1: Precedit per estímul lleu. Hi ha lesió tissular. Pot patir inhibició. Hi ha relació temporal entre l’estímul i el
dolor.
» Dolor de fase 2: Estímul perllongat lesió tissular inflamació. La inflamació allibera factors tissulars que provoquen
sensibilització del nocirreceptors. Reducció del llindà d’excitació i augmenten
descàrregues aferents. A nivell SNCentral augmenta excitabilitat neuronal i
s’amplifiquen les respostes. Es perd la correlació entre l’estímul i el dolor.
» Dolor de fase 3: Són dolors anormals. No hi ha relació entre lesió i dolor. Apareix dolor espontani, alodinia i
hiperalgèsia.
» NEUROANATOMIA: NOCICEPTORS NEURONES DE PRIMER ORDRE NEURONES DE SEGON ORDRE VIES ASCENDENTS
» NOCICEPTORS: Terminacions nervioses perifèriques de fibres
sensitives aferents. Discriminen entre estímuls nocius i innocus. S’activen a partir de certa intensitat. Segons la localització: cutanis, musculars-
articulars, viscerals.
» NOCICEPTORS CUTANIS: S’activen quan hi ha estímul nociu intens. No tenen activitat espontània (sense estímul). Hi ha 2 tipus: -Nociceptors A-δ (estímuls nocius mecànics) -Nociceptors C (estímuls mecànics, tèrmics
o químics).
» NOCICEPTORS MUSCULARS-ARTICULARS: A nivell muscular hi ha: -Fibres A-δ (fibres del grup III). -Fibres del grup IV. A nivell articular hi ha: -Fibres aferents amielíniques -Fibres aferents mielíniques
» NOCICEPTORS VISCERALS: -Fibres de dintell elevat (estímuls intensos) -Fibres no específiques (resposta a estímuls
nocius i innocus)
» NEURONES DE PRIMER ORDRE: Terminació perifèrica-cos a gangli raquidi-
terminació a banya posterior de medul·la espinal.
» NEURONES DE SEGON ORDRE (I): La majoria de neurones nociceptives de la
medul·la espinal estan a les zones on finalitzen les fibres nervioses sensitives aferents primàries.
» NEURONES DE SEGON ORDRE (II): Neurones de classe II (ARD): Activades per estímuls nociceptius i no
nociceptius. Estímuls de receptors sensorials cutanis,
musculars i viscerals. No diferencien estímuls nociu d’innocu. Es poden sensibilitzar enfront estímuls
repetits.
» NEURONES DE SEGON ORDRE (III): Neurones de classe III (NR): S’activen per aferències nociceptives. Intervenen en localització precisa d’estímuls
perifèrics nocius.
» VIES ASCENDENTS: Neurones nociceptives envien axons a
centres supraespinals, bulbars i talàmics. Vies ascendents creuades majoritàriament.
» MODULACIÓ INHIBITÒRIA DE NOCICEPCIÓ:
Estímul nociceptiu Modulació inhibitòria Perifèrica Espinal Supraespinal
» NEUROQUÍMICA (I): Lesió Substàncies terminacions
nociceptives Excitació directa de membrana de
nociceptors “C” Modificació permeabilitat de la membrana
» NEUROQUÍMICA (II): Mediadors implicats en activació i
sensibilització: H+ Prostaglandines K+ Leucotriens Serotonina (5-HT) Citoquines Noradrenalina Subtància P Òxid nítric Histamina Factor de creixement nerviós Bradicinines
» NEUROQUÍMICA (III): H+ i K+ Apareixen a l’exudat inflamatori. Serotonina Diversos tipus de receptors
serotoninèrgics (SNC i neurones nociceptives aferents).
Noradrenalina Quan hi ha inflamació apareixen receptors α-adrenèrgics, que poden provocar excitació i sensibilització.
» NEUROQUÍMICA (IV): Histamina Alliberada pels mastòcits. Òxid nítric Radical lliure. Possible
implicació en transmissió nociceptiva durant la inflamació. Modula alliberació de transmissors a nivell central i potser relacionat amb sensibilització i plasticitat neuronal.
» NEUROQUÍMICA (V): Bradicicines implicades en inflamació i
nocicepció. Prostaglandines Derivades de l’àcid
araquidònic (ciclooxigenasa).Relacionades amb sensibilització de nociceptors.
Leucotriens Derivats de l’àcid araquidònic (lipooxigenasa). També relacionats amb la sensibilització.
» NEUROQUÍMICA (VI): Citoquines (IL, TNF o IF) Activen síntesi a
alliberació de prostaglandines. Factor de creixement nerviós (NGF)
Relacionat amb la sensibilització central (augment de la substància P i CGRP i facilita transmissió mediada per receptors NMDA).
» NEUROQUÍMICA (VII): Substància P Col·labora al manteniment de
la inflamació i sensibilització de nociceptors.
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (I): Estímul dolorós intens Alteracions morfològiques i funcionals modificació processament informació
sensorial perifèrica
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (II): Hiperexcitabilitat de neurones del SNC. Activació més fàcil, amplificació de la
informació. Dolor patològic
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (III): Manifestacions: -Dolor espontani. -Dolor persistent. -Ampliació de camps receptius de neurones
de la banya posterior. -Hiperalgèsia. -Alodinia.
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (IV): Mecanismes implicats: -Wind-up (potenciació). -LTP (potenciació a llarg plaç). -Alteració de fenotips de neurones. -Apoptosis neuronal.
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (V): Wind-up: Potenciació de respostes mediades per
fibres C. Increment de excitabilitat a estímuls
posteriors.
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VI): LTP: Potenciació a llarg plaç quan s’apliquen
estímuls d’alta freqüència repetits. Codificació de memòria a l’hipocamp. Cronificació del dolor.
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VII): Alteració de fenotips de neurones: La excitació de neurones de banyes
posteriors provoca augment en la expressió de factors de transcripció alteració del fenotipus (neurones de 2n ordre).
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VIII): Apoptosis neuronal: Dolor persistent Apoptosis neurones de la
banya posterior. L’apoptosis està induïda per cascada
intracel·lular mediada a través de receptors NMDA.
Provoca alteració en la modulació del dolor.
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (IX):
Estímul nociu Estímul innocu
Fibra amielínica
Fibra mielínica
Connexió aberrant
» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (X): Quadres clínics relacionats amb la
sensibilització central: Sdme membre fantasma Dolor musculoesquelètic crònic Neuràlgia postherpètica Sdme. Colon irritable …
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P.(I): Valoració: Inici Localització Qué millora/empitjora el dolor Curs (constant, episòdic,…) Qualitat (pulsant, punxant,…) Irradició Intensitat Resposta a tractaments Altres aspectes associats …
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P.(II): Intensitat
<3= dolor lleu
3-5= dolor moderat
>5= dolor moderat/intens
>7= dolor intens
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (III): Questionari DN-4
1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (IV): Escala analgèsica de la OMS
DOLOR LLEU
DOLOR MODERAT
DOLOR INTENS
ANALGÈSICS NO OPIOIDES:
Paracetamol
Metamizol
AINEs
+/- coadjuvants
OPIOIDES DÈBILS:
Tramadol
Codeïna
+/- coadjuvants
OPIOIDES POTENTS:
Morfina
Fentanil
Oxicodona
Buprenorfina
Hidromorfona
Tapentadol
+/- coadjuvants
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (V): PARACETAMOL:
Dolor lleu-moderat. Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària
recomanada és 2g/dia. El paracetamol en dosis ≥3 g/dia té un risc gastrointestinal
(GI) augmentat,similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes.
Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics. Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VI): AINEs (ibuprofèn, diclofenac, naproxè,
etoricoxib):
Dolor òssi i inflamatori.
Cal utilitzar la dosi més baixa eficaç durant un temps limitat.
Risc de complicacions digestives, cardiovasculars, renals, hepàtiques i hematològiques.
Tenen sostre terapèutic.
Associar-los a l’aliment.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VII): METAMIZOL:
Dolor visceral Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO Dosi màxima: 8 g/dia Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica,infreqüent: <1/106
tractaments.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VIII): CODEÏNA: Dolor moderat No produeix dependència Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 120 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,
vòmits, mareig En Insuf. Renal reduir la dosi i evitar-la en insuf.
Hepàtica.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (IX): TRAMADOL: Dolor moderat i dolor neuropàtic Doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la recaptació de
serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 400 mg/dia Reduir dosi en ancians, insuficiència renal i hepàtica moderada. Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc
interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (X): MORFINA: Dolor intens. Gold standard: fàrmac d’eleció del tercer esglaó. Via oral preferentment. Individualitzar la posologia. Inicar 5-10 mg c/4 hs. La morfina NO té sostre terapèutic (excepte dosis molt altes si
apareixen efectes adversos). Recomanar laxants d’entrada. Efectes secundaris: depressió SNC, nàusees, restrenyiment,
retenció orina, visió borrosa, suoració, mioclonies, confusió,... En insuf. Hepàtica evitar-la. Si Cl Cr <30%; ajustar la dosi al 50%.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XI): FENTANIL: Dolor intens. Diverses vies d’administració. Dosis incial 12-25 mcg/h cada 72 hs. Efectes secundaris com la morfina i la resta d’opioides majors.
Més risc de depressió respiratòria de les formes nasals i orals efervescents.
En insuf. Renal i hepàtica reduir la dosi.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XII): BUPRENORFINA: Dolor moderat-intens. Diverses presentacions. Inici a dosis baixes i ajustar segons necessitats. Efectes secundaris com la resta d’opioides. . En Insuf. Renal no cal ajustar la dosi. En Insuf. Hepàtica disminuir la dosi.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XIII): OXICODONA: Dolor intens. Iniciar 5-20 mg c/12 hs vo. Efectes secundaris iguals a la resta opioides. En insuf. Renal i hepàtica ajustar la dosi.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XIV): TAPENTADOL: Dolor moderat-intens. Dosis inicial 25 mg/12 hs. Efectes secundaris similars a la resta d’opioides majors. En insuf. Renal moderada i hepàtica clase A, no cal ajustar la
dosi. En insuf. Hepàtica classe B ajustar al dosi. En insuf. Renal i hepàtica greus, contraindicat.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XV): HIDROMORFONA: Dolor moderat-intens. Pautar segons equivalència amb altres opioides. Efectes secundaris com la resta d’opioides majors. Cal empassar comprimit sencer. Ajustar la dosi si hi ha insuf. Renal o hepàtica. En insuf. Hepàtica greu evitar-la. Contraindicat si existeix alteració intestinal.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XVI): METADONA: Dolor moderat-intens. Recomant si tenim experiència. Dosificació complicada. En insuf. Renal i hepàtica ajustar al dosi. Contraindicada en insuf. Hepàtica greu i antecedents alteraciosn
intestinals.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XVII): COADJUVANTS:
FARMAC Indicacions DOSIS Vies Efectes secundaris
Gabapentina de 1ª elecció per qualsevol tipus de DN PAROXISTIC o LANCINANT NPH NPD Dany medul-lar
Inici 300 mg, dosi única nocturna Increm. 300 mg c/ 2-3 dies, en 3 dosis diaries Dosi habitual: 1200-2400 mg/dia Dosi màx.: 3600 mg/dia
Oral Somnolència, astenia, inestabilitat, edema perifèric, boca seca. Dosi depenent.
Pregabalina de 1ª elecció per qualsevol tipus de DN NPH.NPD
Inici 75 mg / dia 75/12h Marge terapèutic 150/600 mg/dia
Oral Somnolència, mareig,astenia, inestabilitat, edema perferic, augment de pes. Dosi depenent.
» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XVIII):
COADJUVANTS:
FARMAC Indicacions DOSIS VIES EFECTES SECUNDARIS
Amitriptilina (AMT)
DN disestétic (cremor) CONTINU DN x NPH, PND, Post-mastectomia
Inici amb 10-25 mg, dosi única nocturna Increment gradual fins 50-150 mg/dia
Oral Hipotensió ortostàtica, RAO, somnolència, xerostomia, cansa-ment,restrenyiment, tremolor, palpitacions Precaució en arritmies, glaucomes i prostatisme
Nortriptilina Com AMT Igual que AMT Oral Menys hipotensió ortostàtica que AMT
Imipramina Com AMT Igual que AMT Oral Menys somnolència
Duloxetina PND Si ansietat o depre associada
Inici: 30 mg/dia Dosi habitual: 30-60 mg/dia
Oral Nausees, cefalees, marejos i somnolèn-cia,restrenyiment
» CONCLUSIONS: 1. El dolor crònic deixa de tenir funció protectora i
es converteix amb una malaltia. 2. La sensibilització central implica una modificació
del processament informació sensorial perifèrica 3. Des de l’Atenció Primària podem fer un bon
abordatge del dolor.
Gràcies!
top related