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Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles
Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:
o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.
o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).
o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.
o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).
Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.
IND
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Lista de medicamentos seleccionados
¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.
¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:
o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.
La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).
Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:
o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio
en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. Algunos planes dividen el nivel 1 en nivel 1a y nivel 1b:
- Los medicamentos del nivel 1a tienen la distribución de costos más baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. - Los medicamentos del nivel 1b tienen una distribución de costos baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.
o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca
preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.
o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.
o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de
marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.
¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.
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Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo?
Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:
o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.
o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.
o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso
se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.
¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.
Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.
Recursos de farmacia en línea
Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.
¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.
¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA). .
Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido. Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.
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REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.
Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.
Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.
$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.
DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.
LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.
PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.
QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.
SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.
ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.
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Lista de medicamentos selectos de Nevada 2021
Table of Contents
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 8AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 8AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ..............................................................................................................................10AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ............................................................................................................................................ 11AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................11AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 11AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 13AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO ................................................................................................ 13AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 13AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................20AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................21AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 22AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................23AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 23AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................25AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................25AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 25AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 27AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 28AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................29AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 29AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................29AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS ................................................................................................................................. 32AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 32AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 33ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 33ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 35ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 38ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................39ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 40ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 40ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................41ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................47ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 48ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................49ANTIDIARRÉICOS ................................................................................................................................................................. 54ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 54ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS .................................................................................................................54ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 54ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 55ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 55ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 55ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................56ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................58ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 59ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 59ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................62ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................62ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES TERAPÉUTICOS RELACIONADOS ......................................................................62ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 63BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................66BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 66CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................68CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................68
5
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CLASES TERAPÉUTICAS VARIAS ...................................................................................................................................... 68CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................69CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 69DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 70DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS ........................................................................................................................77DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 81ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................82EXTRACTOS ALERGÉNICOS/PRODUCTOS BIOLÓGICOS MISCELÁNEOS ................................................................... 82FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................82HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................83HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO ........................................................................82LAXANTES .............................................................................................................................................................................83MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................85MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................86MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 87MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS ......................................................... 87MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 88MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................88MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 91NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 95OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................96PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 96PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................96PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................97PRODUCTOS DIGESTIVOS ................................................................................................................................................ 102PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ................................................................................................................102PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................. 103PROGESTINAS .................................................................................................................................................................... 103SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................. 103TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ......................................................................................103TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................. 105TOXOIDES ............................................................................................................................................................................105VACUNAS ............................................................................................................................................................................ 106VASOPRESORES ................................................................................................................................................................ 108VITAMINAS .......................................................................................................................................................................... 108
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CURRENT AS OF 5/1/2021
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS
VEHÍCULOS ORALES
cherry concentrate oral syrup
Nivel 2
cvs distilled water oral liquid
Nivel 2
distilled water oral liquid Nivel 2
grape syrup oral syrup Nivel 2
NICE DISTILLED WATER ORAL LIQUID
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
syrpalta oral syrup Nivel 2
syrup vehicle oral syrup Nivel 2
VEHÍCULOS SEMISÓLIDOS
cvs petroleum jelly external gel
Nivel 1b
eq petroleum jelly external gel
Nivel 1b
gnp petroleum jelly gel Nivel 1b
goodsense petroleum jelly gel
Nivel 1b
hm petroleum jelly gel Nivel 1b
petrolatum gel Nivel 1b
petrolatum white gel Nivel 1b
petroleum jelly gel Nivel 1b
ra petroleum jelly gel Nivel 1b
RA TUGABOOS PETROLEUM JELLY GEL
Nivel 1b
VASELINE GEL Nivel 1b
white petrolatum gel Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANORRECTALES
AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS
RECTIV RECTAL OINTMENT
Nivel 3 QL
ANESTÉSICOS/ESTEROIDES RECTALES
hydrocortisone ace-pramoxine external cream 1-1 %
Nivel 1b
hydrocortisone ace-pramoxine rectal cream 1-1 %
Nivel 1b
lidocaine-hydrocortisone ace rectal gel
Nivel 3
lidocaine-hydrocortisone ace rectal kit 3-0.5 %
Nivel 1b
pramcort rectal cream 1-1 %
Nivel 1b
ESTEROIDES INTRARRECTALES
COLOCORT RECTAL ENEMA 100 MG/60ML
Nivel 1b
hydrocortisone rectal enema
Nivel 1b
ESTEROIDES RECTALES
hydrocortisone (perianal) external cream
Nivel 1b
hydrocortisone rectal cream 1 %, 2.5 %
Nivel 1b
PROCTO-MED HC EXTERNAL CREAM
Nivel 1b
PROCTO-MED HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1b
PROCTO-PAK EXTERNAL CREAM
Nivel 1b
PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 %
Nivel 1b
PROCTOSOL HC EXTERNAL CREAM 2.5 %
Nivel 1b
En vigencia desde el 05/01/2021
7
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Nombre del medicamento
Nivel Notas
PROCTOSOL HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1b
PROCTOZONE-HC EXTERNAL CREAM
Nivel 1b
PROCTOZONE-HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1b
AGENTES ANSIOLÍTICOS
AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS
buspirone hcl oral tablet Nivel 1b
hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1b
hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1b
hydroxyzine pamoate oral capsule
Nivel 1a
meprobamate oral tablet Nivel 1b
BENZODIAZEPINAS
alprazolam oral tablet Nivel 1b QL
DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE
Nivel 1a QL
diazepam oral concentrate Nivel 1a QL
diazepam oral solution Nivel 1a
diazepam oral tablet Nivel 1a QL
lorazepam oral tablet Nivel 1b QL
oxazepam oral capsule Nivel 2 QL
AGENTES ANTIANGINOSOS
AGENTES ANTIANGINOSOS - OTRO
ranolazine er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2
NITRATOS
ISOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 40 MG
Nivel 1b
isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg
Nivel 1b
isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b
isosorbide mononitrate oral tablet
Nivel 1b
NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT
Nivel 2
nitroglycerin er oral capsule extended release
Nivel 1b
nitroglycerin sublingual tablet sublingual
Nivel 1b
nitroglycerin translingual aerosol solution 400 mcg/spray
Nivel 2
nitroglycerin translingual solution
Nivel 2
NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE
Nivel 1b
AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
cromolyn sodium inhalation nebulization solution
Nivel 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO
montelukast sodium oral packet
Nivel 1b QL
montelukast sodium oral tablet
Nivel 1b QL
montelukast sodium oral tablet chewable
Nivel 1b QL
zafirlukast oral tablet Nivel 1b QL
BETA AGONISTAS
ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 1b QL
albuterol sulfate inhalation nebulization solution
Nivel 1b QL
albuterol sulfate oral syrup Nivel 1b
En vigencia desde el 05/01/2021
8
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Nombre del medicamento
Nivel Notas
ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE75 MCG
Nivel 3 QL
BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION
Nivel 3 QL
levalbuterol hcl inhalation nebulization solution
Nivel 2 QL
levalbuterol tartrate inhalation aerosol
Nivel 1b QL
metaproterenol sulfate oral syrup 10 mg/5ml
Nivel 1a
metaproterenol sulfate oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1a
PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION
Nivel 3 QL
SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
terbutaline sulfate oral tablet
Nivel 2
BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS
ipratropium bromide inhalation solution
Nivel 1b QL
SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE
Nivel 3 QL
SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 3 QL
TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 3 QL
COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS
ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol
Nivel 2 QL
DULERA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose
Nivel 1b QL
ipratropium-albuterol inhalation solution
Nivel 2
wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated
Nivel 1b QL
INHALANTES DE ESTEROIDES
ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (14 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (30 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (60 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (7 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
budesonide inhalation suspension
Nivel 1b QL
FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
9
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Nombre del medicamento
Nivel Notas
QVAR INHALATION AEROSOL SOLUTION 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT
Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA 5-LIPOOXIGENASA
zileuton er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2 PA; QL
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS
DALIRESP ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
XANTINAS
THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG
Nivel 1b
THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 300 MG
Nivel 1b QL
theophylline er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg
Nivel 1b
theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg
Nivel 1b QL
theophylline er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b QL
theophylline oral solution Nivel 1b
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS
*URINARY ANTI-INFECTIVES***
methenamine hippurate oral tablet
Nivel 2
methenamine mandelate oral tablet
Nivel 2
MONUROL ORAL PACKET
Nivel 3 QL
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg
Nivel 1b QL
nitrofurantoin monohyd macro oral capsule
Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
nitrofurantoin oral suspension
Nivel 1b QL
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension
Nivel 1a
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet
Nivel 1a
SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION
Nivel 1a
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS
metronidazole oral capsule
Nivel 1a
metronidazole oral tablet Nivel 1a
pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted
Nivel 2
PRIMSOL ORAL SOLUTION
Nivel 3
trimethoprim oral tablet Nivel 1a
XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
AGENTES ANTIPROTOZOARIOS
ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3
ALINIA ORAL TABLET Nivel 3
atovaquone oral suspension
Nivel 2
nitazoxanide oral tablet Nivel 2
AGENTES LEPROSTÁTICOS
dapsone oral tablet Nivel 2
CARBAPENEMAS
ertapenem sodium injection solution reconstituted
Nivel 2
INVANZ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM
Nivel 3
En vigencia desde el 05/01/2021
10
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Nombre del medicamento
Nivel Notas
CETÓLIDOS
KETEK ORAL TABLET300 MG
Nivel 3
GLUCOPÉPTIDOS
vancomycin hcl oral capsule
Nivel 2 PA
LINCOSAMIDAS
clindamycin hcl oral capsule
Nivel 1b
clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted
Nivel 1b
MONOBACTÁMICOS
CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 SP; LD; QL
OXAZOLIDONAS
linezolid oral suspension reconstituted
Nivel 2 PA; QL
linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS
guanidine hcl oral tablet Nivel 2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES
cycloserine oral capsule Nivel 2
ethambutol hcl oral tablet Nivel 2
isoniazid oral syrup Nivel 1a
isoniazid oral tablet Nivel 1a
PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3
pyrazinamide oral tablet Nivel 2
rifabutin oral capsule Nivel 2
rifampin oral capsule Nivel 2
TRECATOR ORAL TABLET
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS
RIFATER ORAL TABLET50-120-300 MG
Nivel 3
AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS
AGENTES ANTIMANÍACOS
lithium carbonate er oral tablet extended release
Nivel 1a
lithium carbonate oral capsule
Nivel 1a
lithium carbonate oral tablet
Nivel 1a
lithium oral solution Nivel 2
ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS
LATUDA ORAL TABLET120 MG, 80 MG
Nivel 3 PA; QL
LATUDA ORAL TABLET20 MG, 40 MG, 60 MG
Nivel 3 PA; DO
ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg
Nivel 2 PA; DO
ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg
Nivel 2 PA; QL
BENZISOXAZOLES
FANAPT ORAL TABLET1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG
Nivel 3 PA; DO
FANAPT ORAL TABLET10 MG, 12 MG, 8 MG
Nivel 3 PA; QL
FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg
Nivel 2 PA; DO
paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg, 9 mg
Nivel 2 PA; QL
RISPERIDONE M-TAB ORAL TABLET DISPERSIBLE 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG
Nivel 2 PA; QL
risperidone oral solution Nivel 1b PA; QL
risperidone oral tablet Nivel 1b PA; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
11
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Nombre del medicamento
Nivel Notas
risperidone oral tablet dispersible
Nivel 2 PA; QL
BENZODIACEPINAS
olanzapine oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg
Nivel 2 PA; DO
olanzapine oral tablet 15 mg, 20 mg
Nivel 2 PA; QL
olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg
Nivel 2 PA; DO
olanzapine oral tablet dispersible 15 mg, 20 mg
Nivel 2 PA; QL
BUTIROFENONAS
haloperidol oral tablet Nivel 1b PA
DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS
aripiprazole oral solution Nivel 2 PA; QL
aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg
Nivel 2 PA; DO
aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg
Nivel 2 PA; QL
DIBENZODIACEPÍNICOS
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; DO
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; QL
quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; DO
quetiapine fumarate oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg
Nivel 2 PA; QL
DIBENZODIAZEPINAS
clozapine oral tablet 100 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; QL
clozapine oral tablet 25 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; DO
clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg, 25 mg
Nivel 2 PA; DO
DIBENZOOXEPINO PIRROLES
asenapine maleate sublingual tablet sublingual 10 mg
Nivel 2 PA; QL
asenapine maleate sublingual tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg
Nivel 2 PA; DO
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL10 MG
Nivel 3 PA; QL
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL2.5 MG, 5 MG
Nivel 3 PA; DO
DIBENZOXAZEPINAS
loxapine succinate oral capsule
Nivel 1b PA
FENOTIAZINAS
chlorpromazine hcl oral tablet
Nivel 2 PA
fluphenazine hcl oral concentrate
Nivel 1b PA
fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1b PA
fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1b PA
perphenazine oral tablet Nivel 1b PA
prochlorperazine maleate oral tablet
Nivel 1a
thioridazine hcl oral tablet Nivel 1b
trifluoperazine hcl oral tablet
Nivel 1b PA
TIOXANTENOS
thiothixene oral capsule Nivel 1b PA
En vigencia desde el 05/01/2021
12
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS
COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg
Nivel 1b QL
amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
Nivel 1b DO
HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA
ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL
bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL
HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL
sildenafil citrate oral tablet 20 mg
Nivel 4 PA; SP; QL
tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)
tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1b PA; QL
VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA
treprostinil injection solution
Nivel 4 PA; SP; LD
treprostinil sodium injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml
Nivel 4 PA
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VENTAVIS INHALATION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES
HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; LD
AGENTES DERMATOLÓGICOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS
diclofenac epolamine external patch
Nivel 2 ST; QL
diclofenac epolamine transdermal patch 1.3 %
Nivel 2 ST; QL
diclofenac sodium external gel 1 %
Nivel 2 QL
diclofenac sodium transdermal gel 1 %
Nivel 2 QL
AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES
tretinoin (emollient) external cream
Nivel 1b PA; QL
AGENTES PARA ROSÁCEA
azelaic acid external gel Nivel 2 QL
doxycycline oral capsule delayed release
Nivel 2 QL
metronidazole external cream
Nivel 1b QL
metronidazole external gel Nivel 1b QL
metronidazole external lotion
Nivel 1b QL
MIRVASO EXTERNAL GEL
Nivel 3 QL
ROSADAN EXTERNAL CREAM
Nivel 1b QL
ROSADAN EXTERNAL GEL
Nivel 1b QL
En vigencia desde el 05/01/2021
13
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS
podofilox external solution Nivel 1b
SALACYN EXTERNAL CREAM 6 %
Nivel 1b
SALACYN EXTERNAL LOTION 6 %
Nivel 1b
salicylic acid external cream 6 %
Nivel 1b
salicylic acid external liquid 27.5 %
Nivel 1b
salicylic acid-cleanser external kit
Nivel 1b
AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS TÓPICOS
TARGRETIN EXTERNAL GEL
Nivel 4 PA; SP
ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ
CLINDACIN ETZ EXTERNAL SWAB
Nivel 1b QL
CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB
Nivel 1b QL
clindamycin phosphate external foam
Nivel 1b
clindamycin phosphate external gel
Nivel 1b QL
clindamycin phosphate external lotion
Nivel 1b QL
clindamycin phosphate external solution
Nivel 1b QL
clindamycin phosphate external swab
Nivel 1b QL
dapsone external gel 5 % Nivel 2 ST; QL
ery external pad Nivel 1b QL
erythromycin external gel Nivel 1b QL
erythromycin external pad 2 %
Nivel 1b QL
erythromycin external solution
Nivel 1b
sulfacetamide sodium (acne) external lotion
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
ALTABAX EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3 QL
gentamicin sulfate external cream
Nivel 1b
gentamicin sulfate external ointment
Nivel 1b
mupirocin external ointment
Nivel 1b QL
ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS
fluorouracil external cream 5 %
Nivel 1b PA; QL
fluorouracil external solution
Nivel 1b PA; QL
ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS
clotrimazole-betamethasone external cream
Nivel 1b QL
clotrimazole-betamethasone external lotion
Nivel 1b QL
nystatin-triamcinolone external cream
Nivel 1b QL
nystatin-triamcinolone external ointment
Nivel 1b QL
ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS
anti-fungal external cream Nivel 1b QL
clotrimazole af external cream
Nivel 1b QL
clotrimazole anti-fungal external cream
Nivel 1b QL
clotrimazole external cream
Nivel 1b QL
clotrimazole external solution
Nivel 1b QL
CLOTRIMAZOLE GRX EXTERNAL CREAM 1 %
Nivel 1b QL
En vigencia desde el 05/01/2021
14
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cvs clotrimazole external cream
Nivel 1b QL
cvs clotrimazole external solution
Nivel 1b QL
econazole nitrate external cream
Nivel 1b QL
eq antifungal external cream
Nivel 1b QL
eq athletes foot external cream
Nivel 1b QL
eq jock itch external cream Nivel 1b QL
eql antifungal external cream
Nivel 1b QL
eql athletes foot external cream
Nivel 1b QL
ERTACZO EXTERNAL CREAM
Nivel 3 ST; QL
EXELDERM EXTERNAL SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
gnp athletes foot external cream
Nivel 1b QL
jock itch external cream Nivel 1b QL
jock itch relief external cream
Nivel 1b QL
ketoconazole external cream
Nivel 1b QL
ketoconazole external foam
Nivel 1b QL
ketoconazole external shampoo
Nivel 1b QL
kp clotrimazole external cream 1 %
Nivel 1b QL
oxiconazole nitrate external cream
Nivel 2 ST; QL
OXISTAT EXTERNAL LOTION
Nivel 3 ST; QL
qc clotrimazole external cream
Nivel 1b QL
ra clotrimazole external cream
Nivel 1b QL
ra jock itch external cream Nivel 1b QL
sm antifungal clotrimazole external cream
Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sulconazole nitrate external cream
Nivel 2 QL
sulconazole nitrate external solution
Nivel 2 QL
tgt clotrimazole external cream 1 %
Nivel 1b QL
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
ciclopirox external gel Nivel 1b QL
ciclopirox external shampoo
Nivel 1b QL
ciclopirox external solution Nivel 1b QL
ciclopirox olamine external cream
Nivel 1b QL
ciclopirox olamine external suspension
Nivel 1b QL
MENTAX EXTERNAL CREAM
Nivel 3 ST; QL
naftifine hcl external cream
Nivel 2 ST; QL
NYAMYC EXTERNAL POWDER
Nivel 1b QL
nystatin external cream Nivel 1b QL
nystatin external ointment Nivel 1b QL
nystatin external powder Nivel 1b QL
NYSTOP EXTERNAL POWDER
Nivel 1b QL
ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS
diclofenac sodium external gel 3 %
Nivel 2 PA
diclofenac sodium transdermal gel 3 %
Nivel 2 PA
ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO
PICATO EXTERNAL GEL0.015 %, 0.05 %
Nivel 3 PA; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
15
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS
acitretin oral capsule Nivel 2
COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
COSENTYX SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
methoxsalen oral capsule Nivel 2 SP
methoxsalen rapid oral capsule
Nivel 2 SP
ANTIPSORIÁSICOS
calcipotriene external cream
Nivel 1b QL
calcipotriene external ointment
Nivel 1b QL
calcipotriene external solution
Nivel 1b QL
CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT
Nivel 2 QL
calcitriol external ointment Nivel 1b QL
tazarotene external cream Nivel 2 QL
TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %
Nivel 3 QL
TAZORAC EXTERNAL GEL
Nivel 3 QL
ANTIVIRALES - TÓPICOS
acyclovir external ointment Nivel 3 QL
DENAVIR EXTERNAL CREAM
Nivel 3 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS
lidocaine-prilocaine external cream
Nivel 1b QL
lidocaine-prilocaine external kit
Nivel 1b QL
SYNERA EXTERNAL PATCH
Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES
CORTISPORIN EXTERNAL CREAM 3.5-10000-0.5
Nivel 3
CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT 1 %
Nivel 3
COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS
sodium sulfacetamide-bakuchiol external liquid
Nivel 2
COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS
calcipotriene-betameth diprop external ointment
Nivel 1b QL
COMBINACIONES PARA EL ACNÉ
adapalene-benzoyl peroxide external gel
Nivel 2 QL
benzoyl peroxide-erythromycin external gel
Nivel 1b QL
CERISA WASH EXTERNAL EMULSION10-1 %
Nivel 1b
clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %
Nivel 1b QL
clindamycin-tretinoin external gel
Nivel 2
sulfacetamide sod-sulfur wash external liquid
Nivel 1b
sulfacetamide-sulfur in urea external gel 10-5 %
Nivel 1b
sulfamez wash external emulsion
Nivel 1b
En vigencia desde el 05/01/2021
16
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS
alclometasone dipropionate external cream
Nivel 1b QL
alclometasone dipropionate external ointment
Nivel 1b QL
amcinonide external cream
Nivel 1b QL
amcinonide external lotion Nivel 1b QL
amcinonide external ointment
Nivel 2 QL
BESER EXTERNAL LOTION
Nivel 1b QL
betamethasone dipropionate aug external cream
Nivel 1b QL
betamethasone dipropionate aug external gel
Nivel 1b QL
betamethasone dipropionate aug external lotion
Nivel 1b QL
betamethasone dipropionate aug external ointment
Nivel 1b QL
betamethasone dipropionate external cream
Nivel 1b QL
betamethasone dipropionate external lotion
Nivel 1b QL
betamethasone dipropionate external ointment
Nivel 1b QL
betamethasone valerate external cream
Nivel 1b QL
betamethasone valerate external foam
Nivel 1b QL
betamethasone valerate external lotion
Nivel 1b QL
betamethasone valerate external ointment
Nivel 1b QL
clobetasol prop emollient base external cream
Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
clobetasol propionate e external cream
Nivel 1b QL
clobetasol propionate emulsion external foam
Nivel 1b QL
clobetasol propionate external cream
Nivel 1b QL
clobetasol propionate external foam
Nivel 1b QL
clobetasol propionate external gel
Nivel 1b QL
clobetasol propionate external lotion
Nivel 1b QL
clobetasol propionate external ointment
Nivel 1b QL
clobetasol propionate external shampoo
Nivel 1b QL
clobetasol propionate external solution
Nivel 1b QL
clocortolone pivalate external cream
Nivel 1b QL
clocortolone pivalate pump external cream 0.1 %
Nivel 1b QL
CORMAX SCALP APPLICATION EXTERNAL SOLUTION0.05 %
Nivel 1b QL
desonide external cream Nivel 1b QL
desonide external lotion Nivel 1b QL
desonide external ointment
Nivel 1b QL
desoximetasone external cream
Nivel 1b QL
desoximetasone external gel
Nivel 1b QL
desoximetasone external ointment
Nivel 1b QL
fluocinolone acetonide body external oil
Nivel 1b QL
fluocinolone acetonide external cream
Nivel 1b QL
fluocinolone acetonide external ointment
Nivel 1b QL
fluocinolone acetonide external solution
Nivel 1b QL
En vigencia desde el 05/01/2021
17
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
fluocinolone acetonide scalp external oil
Nivel 1b QL
fluocinonide emulsified base external cream
Nivel 1b
fluocinonide external cream 0.05 %
Nivel 1b QL
fluocinonide external gel Nivel 1b QL
fluocinonide external ointment
Nivel 1b QL
fluocinonide external solution
Nivel 1b QL
flurandrenolide external cream
Nivel 2 QL
flurandrenolide external lotion
Nivel 2 QL
fluticasone propionate external cream
Nivel 1b QL
fluticasone propionate external lotion
Nivel 1b QL
fluticasone propionate external ointment
Nivel 1b QL
halcinonide external cream
Nivel 2 QL
halobetasol propionate external cream
Nivel 1b QL
halobetasol propionate external ointment
Nivel 1b QL
HALOG EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3 QL
hydrocortisone butyr lipo base external cream
Nivel 1b QL
hydrocortisone butyrate external cream
Nivel 1b QL
hydrocortisone butyrate external lotion
Nivel 1b QL
hydrocortisone butyrate external ointment
Nivel 1b QL
hydrocortisone butyrate external solution
Nivel 1b QL
hydrocortisone external cream 2.5 %
Nivel 1a QL
hydrocortisone external lotion 2.5 %
Nivel 1a QL
hydrocortisone external ointment 2.5 %
Nivel 1a QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
hydrocortisone valerate external cream
Nivel 1b QL
hydrocortisone valerate external ointment
Nivel 1b QL
mometasone furoate external cream
Nivel 1b QL
mometasone furoate external ointment
Nivel 1b QL
mometasone furoate external solution
Nivel 1b QL
prednicarbate external cream
Nivel 1b QL
prednicarbate external ointment
Nivel 1b QL
TOVET EXTERNAL FOAM
Nivel 1b QL
triamcinolone acetonide external cream
Nivel 1a QL
triamcinolone acetonide external lotion
Nivel 1a QL
triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1a QL
triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %
Nivel 2 QL
TRIANEX EXTERNAL OINTMENT
Nivel 2 QL
TRIDERM EXTERNAL CREAM
Nivel 1a QL
CUIDADO DE HERIDAS - AGENTES PARA EL FACTOR DE CRECIMIENTO
REGRANEX EXTERNAL GEL
Nivel 3
EMOLIENTES
AL12 EXTERNAL LOTION
Nivel 1b
ammonium lactate external cream
Nivel 1b QL
ammonium lactate external lotion
Nivel 1b
cvs hydrating skin treatment external lotion
Nivel 1b
En vigencia desde el 05/01/2021
18
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ENZIMAS TÓPICAS
SANTYL EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3 QL
ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS
CROTAN EXTERNAL LOTION
Nivel 2 QL
EURAX EXTERNAL CREAM 10 %
Nivel 3 QL
ivermectin external lotion Nivel 1b QL
lindane external shampoo Nivel 1b QL
malathion external lotion Nivel 1b QL
permethrin external cream Nivel 1b QL
SKLICE EXTERNAL LOTION 0.5 %
Nivel 3 QL
spinosad external suspension
Nivel 1b QL
ULESFIA EXTERNAL LOTION 5 %
Nivel 3 QL
IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS
imiquimod external cream 5 %
Nivel 1b PA; QL
INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS
pimecrolimus external cream
Nivel 1b PA; QL
tacrolimus external ointment
Nivel 1b PA; QL
LIMPIADORES PARA LA PIEL
cvs isopropyl alcohol wipes external
Nivel 3
essentra wipes 9x9" external 70 %
Nivel 3
gnp isopropyl alcohol wipes external 70 %
Nivel 3
PHARMACIST CHOICE ALCOHOL EXTERNAL PAD 70 %
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PRODUCTOS ANTISEBORREICOS
selenium sulfide external lotion
Nivel 1a QL
PRODUCTOS DE QUEMA
mafenide acetate external packet
Nivel 2
silver sulfadiazine external cream
Nivel 1a
SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1a
SULFAMYLON EXTERNAL CREAM
Nivel 3
THERMAZENE EXTERNAL CREAM
Nivel 1a
PRODUCTOS PARA EL ACNÉ
adapalene external cream Nivel 1b PA; QL
adapalene external gel Nivel 1b PA; QL
AMNESTEEM ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
AVITA EXTERNAL CREAM
Nivel 1b PA; QL
BENZEFOAM EXTERNAL FOAM
Nivel 1b
benzoyl peroxide cleanser external liquid
Nivel 3
benzoyl peroxide cleanser external lotion 6 %
Nivel 1b
benzoyl peroxide external gel 10 %, 5 %
Nivel 1b
benzoyl peroxide wash external liquid
Nivel 1b
bpo foaming cloths external
Nivel 1b
CLARAVIS ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
CLEARPLEX X EXTERNAL GEL 10 %
Nivel 1b
cvs acne foaming face wash external liquid
Nivel 1b
cvs acne treatment external gel
Nivel 1b
tretinoin external cream Nivel 1b PA; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
19
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %
Nivel 1b PA; QL
ZENATANE ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
PROSTAGLANDINAS - TÓPICAS
bimatoprost external solution
Nivel 2
AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS
AGENTES CALCIOMIMÉTICOS
cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL
AGENTES DE SOMATOSTATINA
SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA
cabergoline oral tablet Nivel 1b QL
ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2
SAMSCA ORAL TABLET15 MG
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
tolvaptan oral tablet Nivel 3 QL
BISFOSFONATOS
alendronate sodium oral solution
Nivel 1b QL
alendronate sodium oral tablet
Nivel 1b QL
etidronate disodium oral tablet 200 mg, 400 mg
Nivel 2
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET
Nivel 3 QL
ibandronate sodium oral tablet
Nivel 1b ST; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
risedronate sodium oral tablet
Nivel 1b QL
CALCITONINAS
calcitonin (salmon) nasal solution
Nivel 2 QL
FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT
Nivel 2 QL
COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)
LUPANETA PACK COMBINATION KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS
chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted
Nivel 4 PA; SP
HORMONA PARATIROIDEA Y DERIVADOS
FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML
Nivel 4 PA; SP; QL
FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
HORMONAS DEL CRECIMIENTO
NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION 10 MG/2ML
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION 20 MG/2ML
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
20
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 MG/2ML
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH
SYNAREL NASAL SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)
raloxifene hcl oral tablet Nivel 1b $0
REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES
levocarnitine oral solution Nivel 1b
levocarnitine oral tablet Nivel 2
levocarnitine sf oral solution
Nivel 1b
TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES
sodium phenylbutyrate oral tablet
Nivel 2 PA; QL
TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES
sapropterin dihydrochloride oral tablet
Nivel 4 PA; SP
sapropterin dihydrochloride oral tablet soluble 100 mg
Nivel 4 PA; SP
TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES
CARBAGLU ORAL TABLET
Nivel 4 PA; LD
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES
CYSTADANE ORAL POWDER
Nivel 3 LD
TRATAMIENTO DE LA TIROSINEMIA TIPO 1 (HT-1) HEREDITARIA - AGENTES
nitisinone oral capsule Nivel 4 PA; SP
ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG
Nivel 4 PA; LD
TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D
calcitriol oral capsule Nivel 1b PA
calcitriol oral solution Nivel 2 PA
doxercalciferol oral capsule
Nivel 2 PA
paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA
VASOPRESINA
desmopressin ace spray refrig nasal solution
Nivel 2
desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg
Nivel 1b DO
desmopressin acetate oral tablet 0.2 mg
Nivel 1b QL
desmopressin acetate spray nasal solution
Nivel 2
AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS
ACIDULANTES INTESTINALES
enulose oral solution Nivel 1b
generlac oral solution Nivel 1b
lactulose encephalopathy oral solution
Nivel 1b
ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES
AMITIZA ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
lubiprostone oral capsule Nivel 2 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
21
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO
calcium acetate (phos binder) oral tablet
Nivel 2 QL
calcium acetate oral tablet 667 mg
Nivel 2 QL
FOSRENOL ORAL PACKET
Nivel 3 PA; QL
lanthanum carbonate oral tablet chewable
Nivel 2 QL
sevelamer carbonate oral packet
Nivel 1b QL
sevelamer carbonate oral tablet
Nivel 1b QL
AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES
CHOLBAM ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; LD; QL
AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU
VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3
alosetron hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL
AGENTES PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS) - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C)
LINZESS ORAL CAPSULE
Nivel 2 QL
AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL
balsalazide disodium oral capsule
Nivel 1b QL
DIPENTUM ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
mesalamine er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2 QL
mesalamine-cleanser rectal kit
Nivel 2 QL
sulfasalazine oral tablet Nivel 1b QL
sulfasalazine oral tablet delayed release
Nivel 1b QL
AGENTES SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES
ursodiol oral capsule Nivel 2
ursodiol oral tablet Nivel 2
ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES
metoclopramide hcl oral solution
Nivel 1a QL
metoclopramide hcl oral tablet
Nivel 1a QL
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg
Nivel 2 QL
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg
Nivel 1a QL
AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS
AGENTES PARA LA CISTINOSIS
CYSTAGON ORAL CAPSULE
Nivel 4 SP; LD
AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL
ELMIRON ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1
alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1b QL
silodosin oral capsule Nivel 1b QL
tamsulosin hcl oral capsule
Nivel 1b QL
CITRATOS
potassium citrate er oral tablet extended release
Nivel 2
En vigencia desde el 05/01/2021
22
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
potassium citrate-citric acid oral packet 3300-1002 mg
Nivel 1b
potassium citrate-citric acid oral solution
Nivel 1b
TARON-CRYSTALS ORAL PACKET 3300-1002 MG
Nivel 1b
virtrate-k oral solution 1100-334 mg/5ml
Nivel 1b
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA
dutasteride oral capsule Nivel 2 QL
finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1b QL
IRRIGANTES GENITOURINARIOS
CURITY STERILE SALINE IRRIGATION SOLUTION
Nivel 1b
sodium chloride irrigation solution
Nivel 1b
AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS
AGENTES DE QUINAZOLINA
anagrelide hcl oral capsule Nivel 2
AGENTES HEMORREOLÓGICOS
pentoxifylline er oral tablet extended release
Nivel 1b
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1)
ZONTIVITY ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DERIVADOS DE LA CICLO-PENTIL-TRIAZOLO-PIRIMIDINA (CPTP)
BRILINTA ORAL TABLET 60 MG
Nivel 3 QL
DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA
clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg
Nivel 2
clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg
Nivel 2 QL
ticlopidine hcl oral tablet 250 mg
Nivel 1b
INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12
BRILINTA ORAL TABLET 90 MG
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
dipyridamole oral tablet Nivel 2
INHIBIDORES DE C1
BERINERT INTRAVENOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III
cilostazol oral tablet Nivel 2
AGENTES HEMATOPOYÉTICOS
ÁCIDO FÓLICO/FOLATO
cvs folic acid oral tablet Nivel 1a $0
folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1a
folic acid oral tablet 800 mcg
Nivel 1a $0
gnp folic acid oral tablet Nivel 1a $0
hm folic acid oral tablet Nivel 1a $0
kp folic acid oral tablet 1 mg
Nivel 1a
px folic acid oral tablet Nivel 1a $0
ra folic acid oral tablet Nivel 1a $0
sm folic acid oral tablet Nivel 1a $0
yl folic acid oral tablet Nivel 1a $0
En vigencia desde el 05/01/2021
23
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES CITOTÓXICOS
DROXIA ORAL CAPSULE
Nivel 4
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER
miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)
PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG
Nivel 4 PA; SP; LD; DO
PROMACTA ORAL TABLET 50 MG, 75 MG
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
COBALAMINAS
cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml
Nivel 1a
COMBINACIONES DE HIERRO
fe c tab plus oral tablet Nivel 1a QL
ICAR-C PLUS ORAL TABLET
Nivel 1a QL
ERITROPOYETINA
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML
Nivel 4 PA; SP; QL
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 150 MCG/0.75ML
Nivel 4 PA
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
PROCRIT INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)
NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
HIERRO
cvs iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1a
cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg
Nivel 1a
eql iron supplement therapy oral tablet
Nivel 1a
ferrous sulfate iron oral tablet 200 (65 fe) mg
Nivel 1a
gnp iron oral tablet Nivel 1a
gnp slow release iron oral tablet extended release 47.5 mg
Nivel 1a
hm iron oral tablet Nivel 1a
iron high-potency oral tablet
Nivel 1a
iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1a
px iron oral tablet 200 (65 fe) mg
Nivel 1a
qc ferrous sulfate oral tablet
Nivel 1a
ra iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1a
slow iron oral tablet extended release
Nivel 1a
sm iron oral tablet Nivel 1a
En vigencia desde el 05/01/2021
24
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sm iron slow release oral tablet extended release
Nivel 1a
AGENTES HEMOSTÁTICOS
AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS
tranexamic acid oral tablet Nivel 1b QL
AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS
ANTICOLINÉRGICOS NASALES
ipratropium bromide nasal solution
Nivel 1b QL
ANTIHISTAMÍNICOS NASALES
azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray
Nivel 1b QL
olopatadine hcl nasal solution
Nivel 1b QL
ESTEROIDES NASALES
flunisolide nasal solution Nivel 1b ST; QL
fluticasone propionate nasal suspension
Nivel 1b QL
OMNARIS NASAL SUSPENSION
Nivel 3 ST; QL
triamcinolone acetonide nasal aerosol
Nivel 1b QL
AGENTES OFTÁLMICOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution
Nivel 2 QL
bromfenac sodium ophthalmic solution 0.09 %
Nivel 2
diclofenac sodium ophthalmic solution
Nivel 1b QL
flurbiprofen sodium ophthalmic solution
Nivel 1b QL
ketorolac tromethamine ophthalmic solution
Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3 QL
AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS
apraclonidine hcl ophthalmic solution
Nivel 1b
brimonidine tartrate ophthalmic solution
Nivel 1b QL
ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)
XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 PA; QL
ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS
ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
azelastine hcl ophthalmic solution
Nivel 1b QL
BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
cromolyn sodium ophthalmic solution
Nivel 1a QL
EMADINE OPHTHALMIC SOLUTION 0.05 %
Nivel 3 ST; QL
epinastine hcl ophthalmic solution
Nivel 1b QL
olopatadine hcl ophthalmic solution
Nivel 2 ST; QL
ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS
AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
bacitracin ophthalmic ointment
Nivel 1b QL
BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
ciprofloxacin hcl ophthalmic solution
Nivel 1a
En vigencia desde el 05/01/2021
25
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
erythromycin ophthalmic ointment
Nivel 1a
gatifloxacin ophthalmic solution
Nivel 1b
GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1a QL
gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %
Nivel 1a QL
gentamicin sulfate ophthalmic solution
Nivel 1a QL
levofloxacin ophthalmic solution
Nivel 1b
moxifloxacin hcl ophthalmic solution
Nivel 1b QL
ofloxacin ophthalmic solution
Nivel 1a QL
tobramycin ophthalmic solution
Nivel 1a QL
ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS
NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
ANTIVIRALES OFTÁLMICOS
trifluridine ophthalmic solution
Nivel 1b QL
ZIRGAN OPHTHALMIC GEL
Nivel 3 QL
BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS
COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 QL
dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution
Nivel 1b QL
BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS
betaxolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1b QL
carteolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1a
levobunolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1b
Nombre del medicamento
Nivel Notas
metipranolol ophthalmic solution 0.3 %
Nivel 1b
timolol maleate ophthalmic gel forming solution
Nivel 1b QL
timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %
Nivel 1b QL
COMBINACIÓN DE AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS E INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 2 QL
COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS
ak-poly-bac ophthalmic ointment
Nivel 1a
bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment
Nivel 1a
neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment
Nivel 1b
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution
Nivel 1b QL
NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1b
POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1a
polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution
Nivel 1a QL
COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment
Nivel 1b
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment
Nivel 1a
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1
Nivel 1a
En vigencia desde el 05/01/2021
26
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension
Nivel 1b
NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1b
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution
Nivel 1a QL
TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 3 QL
tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension
Nivel 1b QL
DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS
naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 %
Nivel 1a
ESTEROIDES OFTÁLMICOS
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution
Nivel 1b
DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION
Nivel 3 QL
fluorometholone ophthalmic suspension
Nivel 1b
LOTEMAX OPHTHALMIC GEL
Nivel 3 QL
LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 3 QL
loteprednol etabonate ophthalmic gel
Nivel 2 QL
loteprednol etabonate ophthalmic suspension
Nivel 2 QL
prednisolone acetate ophthalmic suspension
Nivel 1b QL
prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution
Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS
AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
brinzolamide ophthalmic suspension
Nivel 1b QL
dorzolamide hcl ophthalmic solution
Nivel 1b QL
MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS
tropicamide ophthalmic solution
Nivel 1b
MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA
pilocarpine hcl ophthalmic solution
Nivel 1b
MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 QL
PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS
bimatoprost ophthalmic solution
Nivel 2
latanoprost ophthalmic solution
Nivel 1b QL
LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 QL
travoprost (bak free) ophthalmic solution
Nivel 2 QL
ZIOPTAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 QL
SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS
sulfacetamide sodium ophthalmic ointment
Nivel 1b QL
sulfacetamide sodium ophthalmic solution
Nivel 1b QL
AGENTES ÓTICOS
AGENTES ÓTICOS VARIOS
acetic acid otic solution Nivel 1b
ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS
ciprofloxacin hcl otic solution
Nivel 1b QL
En vigencia desde el 05/01/2021
27
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ofloxacin otic solution Nivel 1b QL
COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS
CIPRO HC OTIC SUSPENSION
Nivel 3 QL
ciprofloxacin-dexamethasone otic suspension
Nivel 1b QL
COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION 3.3-3-10-0.5 MG/ML
Nivel 3
neomycin-polymyxin-hc otic solution
Nivel 1b
neomycin-polymyxin-hc otic suspension
Nivel 1b
ESTEROIDES ÓTICOS
ACETASOL HC OTIC SOLUTION
Nivel 2 QL
fluocinolone acetonide otic oil
Nivel 1b
hydrocortisone-acetic acid otic solution
Nivel 2 QL
AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES
AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA
clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg
Nivel 2 QL
clotrimazole mouth/throat troche
Nivel 2 QL
nystatin mouth/throat suspension
Nivel 1b
ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES
lidocaine viscous hcl mouth/throat solution
Nivel 1a QL
lidocaine viscous mouth/throat solution 2 %
Nivel 1a QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA
chlorhexidine gluconate mouth/throat solution
Nivel 1a QL
PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION
Nivel 1a QL
PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION
Nivel 1a QL
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL
ORALONE MOUTH/THROAT PASTE
Nivel 1b
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA
triamcinolone acetonide mouth/throat paste
Nivel 1b
ESTIMULANTES DE SALIVA
cevimeline hcl oral capsule
Nivel 2
pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2 QL
PRODUCTOS DENTALES - COMBINACIONES
FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF DENTAL PASTE
Nivel 1b
sodium fluoride 5000 enamel dental paste
Nivel 1b
sodium fluoride 5000 sensitive dental paste
Nivel 1b
PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO
CLINPRO 5000 DENTAL PASTE
Nivel 1b
DENTA 5000 PLUS DENTAL CREAM
Nivel 1b
DENTAGEL DENTAL GEL
Nivel 1a
FLUORIDEX DENTAL PASTE
Nivel 1b
En vigencia desde el 05/01/2021
28
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
FLUORIDEX ENHANCED WHITENING DENTAL PASTE
Nivel 1b
KARIGEL DENTAL GEL1.1 %
Nivel 1a
KARIGEL-N DENTAL GEL 1.1 %
Nivel 1a
NEUTRAGARD ADVANCED DENTAL GEL 1.1 %
Nivel 1a
neutral sodium fluoride mouth/throat solution 0.2 %
Nivel 1a
sf 5000 plus dental cream Nivel 1b
sf dental gel Nivel 1a
sodium fluoride 5000 plus dental cream
Nivel 1b
sodium fluoride 5000 ppm dental cream
Nivel 1b
sodium fluoride 5000 ppm dental paste
Nivel 1b
sodium fluoride dental cream
Nivel 1b
sodium fluoride dental gel Nivel 1a
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR
RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 2 QL
carisoprodol oral tablet Nivel 1b QL
chlorzoxazone oral tablet 500 mg
Nivel 1b QL
cyclobenzaprine hcl oral tablet
Nivel 1b QL
METAXALL ORAL TABLET 800 MG
Nivel 1b QL
metaxalone oral tablet Nivel 1b QL
methocarbamol oral tablet Nivel 1b QL
orphenadrine citrate er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1b QL
tizanidine hcl oral capsule Nivel 1b QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
tizanidine hcl oral tablet Nivel 1b QL
RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS
dantrolene sodium oral capsule
Nivel 2
AGENTES PARA LA GOTA
AGENTES PARA LA GOTA
allopurinol oral tablet Nivel 1a
colchicine oral capsule Nivel 2 QL
colchicine oral tablet Nivel 2 QL
febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL
COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA
colchicine-probenecid oral tablet
Nivel 1b
URICOSÚRICO
probenecid oral tablet Nivel 1b
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)
SAVELLA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
SAVELLA TITRATION PACK ORAL
Nivel 3 QL
AGENTES PARA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (RLS)
HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 3 PA; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
29
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS
fluoxetine hcl (pmdd) oral capsule 10 mg, 20 mg
Nivel 1b DO
fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg
Nivel 1b DO
fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg
Nivel 1b QL
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe
Nivel 4 PA; SP; QL
GLATOPA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
ergoloid mesylates oral tablet
Nivel 2 QL
pimozide oral tablet Nivel 2 PA
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA
memantine hcl oral solution
Nivel 2 QL
memantine hcl oral tablet 10 mg, 28 x 5 mg & 21 x 10 mg
Nivel 2 QL
memantine hcl oral tablet 5 mg
Nivel 2 DO
COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)
donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg
Nivel 2 QL
donepezil hcl oral tablet 5 mg
Nivel 2 DO
donepezil hcl oral tablet dispersible
Nivel 2 QL
galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg
Nivel 2 QL
galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 8 mg
Nivel 2 DO
galantamine hydrobromide oral solution
Nivel 2
galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 8 mg
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
30
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
galantamine hydrobromide oral tablet 4 mg
Nivel 2 DO
rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg
Nivel 2 DO
rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg
Nivel 2 QL
MODULADORES DEL RECEPTOR DE ESFINGOSINA-1-FOSFATO (S1P)
GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG
Nivel 4 PA; SP; QL
PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL
acamprosate calcium oral tablet delayed release
Nivel 2 QL
disulfiram oral tablet Nivel 1b
PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR
bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1b $0; QL
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL
CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
cvs nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
cvs nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1b $0
cvs nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
cvs nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
eq nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
eq nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1b $0
eq nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
eq nicotine step 3 transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
eq nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
eql nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg
Nivel 1b $0
eql nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
gnp nicotine mini mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
gnp nicotine mouth/throat gum
Nivel 1b $0
gnp nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1b $0
gnp nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
gnp nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
goodsense nicotine mouth/throat lozenge 4 mg
Nivel 1b $0
hm nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1b $0
hm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
hm nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
NICORETTE MOUTH/THROAT GUM
Nivel 3 $0
nicotine polacrilex mouth/throat gum 4 mg
Nivel 1b $0
nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
nicotine step 1 transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
nicotine step 2 transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
nicotine step 3 transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
nicotine transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr, 21 mg/24hr
Nivel 1b $0
NICOTROL INHALATION INHALER
Nivel 3 $0
En vigencia desde el 05/01/2021
31
-
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NICOTROL NS NASAL SOLUTION
Nivel 3 $0
ra mini nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
ra nicotine gum mouth/throat gum
Nivel 1b $0
ra nicotine mouth/throat gum
Nivel 1b $0
ra nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg
Nivel 1b $0
ra nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
ra nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
sm nicotine mouth/throat gum
Nivel 1b $0
sm nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1b $0
sm nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1b $0
sm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 4 mg
Nivel 1b $0
sm nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1b $0
tgt nicotine mouth/throat gum 4 mg
Nivel 1b $0
tgt nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg
Nivel 1b $0
tgt nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 2 mg, 4 mg
Nivel 1b $0
tgt nicotine step one transdermal patch 24 hour 21 mg/24hr
Nivel 1b $0
tgt nicotine step three transdermal patch 24 hour 7 mg/24hr
Nivel 1b $0
tgt nicotine step two transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr
Nivel 1b $0
ZYBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 150 MG
Nivel 3 $0; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS
AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA
OFEV ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL
POTENCIADORES DE CFTR
KALYDECO ORAL PACKET 25 MG
Nivel 4 PA; LD; QL
KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG
Nivel 4 PA; LD; QL
KALYDECO ORAL TABLET
Nivel 4 PA; LD; QL
AGENTES TIROIDEOS
AGENTES ANTITIROIDEOS
methimazole oral tablet Nivel 1a
propylthiouracil oral tablet Nivel 1b
HORMONAS TIROIDEAS
EUTHYROX ORAL TABLET
Nivel 1a
LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1a
levothyroxine sodium oral capsule
Nivel 2
levothyroxine sodium oral tablet
Nivel 1a
levothyroxine-liothyronine oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1a
LEVOXYL ORAL TABLET
Nivel 1a
liothyronine sodium oral tablet
Nivel 1b
NATURE-THROID ORAL TABLET
Nivel 1b
np thyroid oral tablet Nivel 1a
S
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