liquidos y electrolitos 2013

El agua del organismo › 5 al 80% peso corporal.› El porcentaje de agua es más bajo en mujeres y se

correlaciona con su más abundante tejido adiposo subcutáneo

BIOTIPO LACTANTE ADULTO VARON

ADULTO MUJER

DELGADO 80 65 55

MEDIO 70 60 50

OBESO 65 55 45

C o m p a r t i m i e n t o s c o r p o r a l e s .

L í q u i d o I n t r a c e l u l a r ( L I C )4 0 %

( 2 8 0 0 0 m l )

C o m p a r t i m i e n t o i n t e r s t i c i a l1 5 %

( 1 0 5 0 0 m l )

P l a s m a o i n t r a v a s c u l a r5 %

( 3 5 0 0 m l )

L í q u i d o E x t r a c e l u l a r ( L E C )2 0 %

( 1 4 0 0 0 m l )

A g u a C o r p o r a l T o t a l ( A C T )6 0 %

( 4 2 0 0 0 m l )

• Principales electrólitos

• Cationes: • Potasio principalmente

• Magnesio.

• Aniones • Fosfato

• Sulfato

• Proteínas.

20% del peso corporal

1) volumen plasmático 5%

2) líquido intersticial o extravascular 15%

Las diferencias leves en la composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan principalmente de la concentración de proteínas (aniones orgánicos), más alta en el plasma

1. Número de partículas por unidad de volumen (moles [mol] o milimoles [mmol] por litro)

2. Número de cargas eléctricas por unidad de volumen (equivalentes o miliequivalentes litro)

3. Número de partículas osmóticamente activas, o iones, por unidad de volumen (osmoles [Osm] o miliosmoles [mOsm] por litro). .

• Fuerza ejercida por el número de solutos por unidad de volumen en el LEC.

• Determinada por las concentraciones de:- Sodio (principal).- Glucosa.- Urea.

• Tonicidad:• Osmolalidad efectiva (280-290 mosm/L), determinada por

las concentraciones de Na.

1. Requerimientos diarios de:

Agua: 30 a 35 ml/Kg. (2000 2500 cc).

Sodio y potasio:1 mEq/Kg.

Cloruro: 1.5 mEq/Kg.

2. Pérdidas normales diarias de agua:

Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg.).

Piel: 200 a 400 cc.

Respiratorias: 500 a 700 ml.

Heces: 100 a 200 ml.

3. Pérdidas normales de electrólitos:

Sodio y potasio: 100 mEq

Cloruro: 150 mEq

Solución Salina Normal (SSN 0.9%):

- 154 mEq de Na y Cl.

Solución Salina Medio

Normal (SS1/2N 0.45%) 77:- 77 mEq de Na y Cl.

Lactato de Ringer (LR):- 130 mEq de Na.

- 110 de Cl.

- 28 de lactato.

- 4 de potasio.

- 3 de calcio.

Dw 5% + NaCl 0.45%:- 50 g/L de glucosa.

- 77 meq de NaCl.

1. Trastornos del volumen:• Déficit de volumen (hipovolemia).• Exceso de volumen (hipervolemia)

2. Trastornos de la concentración:• Hiponatremia.• Hipernatremia.

3. Cambios en la composición:• Trastornos del equilibrio ácido base.• Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

- Trastorno más frecuente en cirugía.

- Producto de la pérdida de agua y electrólitos en proporciones similares al LEC.

Causas:

• Renales:

• Diuréticos, déficit de aldosterona, nefropatias, diuresis osmótica.

• Gastrointestinales:

• vómito, diarrea, aspiración gástrica y drenaje por fístulas.

• Secuestro de líquido en tercer espacio:

• lesiones e infecciones de tejidos blandos, patologías inflamatorias intrabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstrucción intestinal y quemaduras

Tipos de signos Moderado Grave

Nerviosos Centrales

SomnolenciaApatíaRespuestas lentasAnorexiaInterrupción de actividades normales

Hiporreflexia tendinosaAnestesia distal en las extremidadesEstuporComa

IntestinalesDisminución progresiva del ingreso de alimentos

Náuseas y vómitosRechazo de los alimentosIleo silencioso y distensión

Cardiovasculares

Hipotensión ortostáticaTaquicardiaVenoconstricciónPulso débil

Lividez cutáneaHipotensiónRuidos cardíacos lejanos o apagadosExtremidades fríasAusencia de pulsos periféricos

HísticosReblandecimiento y contracción de la lenguaDisminución de la turgencia de la piel

Atonía muscularOjos hundidos

Metabólicos Hipotermia leve Hipotermia intensa

• Clínica y examen físico.

• Oliguria prerrenal o renal.

• Na en orina:

- < 20 mEq/L (no renal).- > 20 mEq/L (renal).

• Índice de insuficiencia renal:- <1 prerrenal.- > 1.5 renal.

• Excrección fraccionada de Na (FENa):

- <1 prerrenal.- >1.5 renal.

VOLUMENMl/24 h

SODIOmEq/L

POTASIOmEq/L

CLOROmEq/L

HCO3mEq/L

SALIVAL 1500 10 26 10 30

GASTRICAS 1500 60 10 130 ---------------

DUODENAL 1000 140 5 80 --------------

ILIALES 3000 140 5 104 30

COLON --------------- 60 30 40 ---------------

PANCREAS 800 140 5 75 115

BILIARES 800 145 5 100 35

PERDIDAS LEC ----------SS ISOTONICA

P. INSENSIBLES---------S. GLUCOSADA

NPO ------------------------SS HIPOTONICA

P. SANGRE----------------SANGRE O SUS DERIVADOS

P. DE PROTEINAS--------ALBUMINA

D. de sodio = ASC x (Na Ideal - Na Real)

D. de volumen = ACT x Na ideal / Na real

• Iatrogénico.

• Secundario a insuficiencia renal.

• Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmático.

• Manifestaciones clínicas

• Principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares

• En jóvenes sanos, los signos corresponden a la sobrecarga circulatoria. especialmente en la circulación pulmonar.

• En ancianos pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca congestiva, con edema pulmonar

• Diagnóstico

• Clínico, Historia Clx. examen físico.

• Tratamiento:• Restricción en la ingesta de líquidos y alimentos.• Tratar enfermedad de base.• Diuréticos (furosamide).

• Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimiento

• Parámetro utilizado: Sodio.

• Na plasmático menor de 130 meq/L

• Hiponatremia sintomática:• Leve: Na < 130 meq/L

• Moderada: 120-125 meq/L

• Severa: < 120 meq/L

• Existe expansión del LIC a expensas de una disminución en la tonicidad del LEC.

Clínica:• Caracterizada por signos del SNC

• Hipertensión intracraneal • Datos tisulares de exceso de agua intracelular.

• Mayoría asintomático, sodio no sea menor a 120 meq/l

• Manifestaciones:- SNC.- Cardiovasculares.- Tisulares.- Renales.

• Causa más frecuente de hipertonicidad.• Ocurre cuando se experimenta un período

sostenido de equilibrio negativo neto de agua.

• Manifestaciones • SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y

metabólicas.

• Única alteración caracterizada por mucosas secas y pegajosas.

• Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal).

Tipos de signos Hiponatremia(Intoxicación acuosa)

Hipernatremia(Déficit acuoso)

  Moderada Grave Moderada Grave

Nerviosos centrales

Calambres muscularesHiperreflexia tendinosaHipertensión intracraneal(Fase compensada)

ConvulsionesArreflexiaHipertensión intracraneal(Fase descompensada)

InquietudDebilidad

DeliriosConductamaníaca

Cardiovasculares

Cambios de la presión sanguínea y el pulso secundarios a hipertensión intracraneal

TaquicardiaHipotensión (si es grave)

Hísticos Salivación, lagrimación y diarrea acuosaLa piel conserva la huella digital

Disminución de la salivación y lagrimaciónMucosas secas, adherentesEdema y enrojecimiento lingualesRubor cutáneo

Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria

Metabólicos Ninguno Fiebre

BAJAR LAS CIFRAS A RAZON DE 0.5 mEq / L EN 24 h

HIPOVOLEMICO› REPONER LIQUIDOS CON SSN› NORMOVOLEMICO› SUERO GLUCOSADO

HIPERVOLEMICO› DIURETICO› SOLUCION GLUCOSILADA

Potasio:• Ingesta diaria:

• 50-100 meq/L.• 98% intracelular (150

meq/L).• 2% extracelular (3.5-5

meq/L).

• Distribución depende de:- Bomba Na-K ATPasa.- Ph (alcalósis o

acidósis).- Lesiones graves o estrés

quirúrgico.- acidosis y estados

catabólicos - Función renal.

• Potasio sérico > 5 meq/L.

• Leve:

• 5.0 - 6.5 meq/L.

• Moderada:

• 6.5 – 8 meq/L.

• Severa:

• > 8 meq/L.

• Valores > a 6.5 meq/L considerados críticos.

Causas:

- Insuficiencia renal.

- Iatrogénica.

- Transfusiones sanguíneas.

- Diuréticos.

- Destrucción tisular.

- Acidósis.

- Hipoglucemia.

- Estrés.

REDUCCION DEL FITRADO GLOMERULAR:› IRA

› IRC

REDUCCION DE LA SECRESION TUBULAR:› ENF. DE ADDISON

› ACIDOSIS TUBULORRENAL IV

FARMACOS:› DIURETICOSAHORRADORES DE POTASIO

› IECA, AINES, HEPARINA

Mx. Clx:• Alt. Neurológicas:

• hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia, estupor.

• Trastornos digestivos: • náuseas, vómitos, cólicos y diarrea.

• Cardiovasculares: • arritmias, bloqueo cardiaco y paro.

• ECG: • Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del

QRS, depresión del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular.

Tratamiento:• Reducir cifra sérica de potasio.• Suprimir aporte exógeno.• Corregir causa subyacente.

- Gluconato de calcio al 10% IV + ECG.- Bicarbonato de sodio al 8.4%- Solución polarizante (glucosa + insulina)- Sulfonato de poliestireno sódico.- Furosemide.- Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

OBJETIVOS:› PROTEGER AL CORAZON

GLUCONATO DE CALCIO (20%) DE 10 - 20 ml A PASAR EN 10 min.

› PROMOVER SU ENTRADA A LA CELULA INSULINA DE ACCION RAPIDA10 UI IV + 30 - 40 gr.

DE GLUCOSA A PASAR EN 15 min. SALBUTAMOL 0.5 mg IV DILUIDO EN 100ml DE

DEXTROSA (5%) BICARBONATO DE SODIO 40 150mEq IV EN 30 min.

OBJETIVOS:

› ELIMINAR EL EXCESO: RESINA DE INTERCAMBIO CATIONICO DIALISIS

• Potasio < 3.5 meq/L.

• Trastorno más frecuentes en px. Operados.

Causas:• Aumento de pérdidas extrarrenales.

• Aumento de pérdidas renales.

• Líquidos parenterales sin potasio (dilución del LEC).

• Alcalosis.

EN CONDICIONES NORMALES SON DE 10mEq / DIA

VOMITOS

DIARREAS SOBRE TODO LAS SECRETORAS

Signos y síntomas:- Debilidad.- Tetania.- Parálisis fláccida.- Reflejos OTD disminuidos o desaparecidos.- Íleo paralítico.ECG:- Ondas T aplanadas, ondas U, depresión

segmento ST.

Tratamiento:• Administración de KCl IV ó PO.

• KCl IV:

- No más de 40 meq en 1 L de líquido.

- Ritmo de administración:

10 meq/hora en vena periférica.

20 meq/hora (máximo) en vena central.

• 1000-1200 g de Ca en el organimos.• Ingesta diaria normal: 1-3 g.• Valor sérico normal: 8.5-10.5 mg/dl.• 50% unido a una proteína (albúmina).• 5% unido a fosfatos y citratos.• 45% es Ca ionizado.• Cambios según Ph.

Determinación del nivel de Ca en caso de

Hipoalbuminemia:(4 – nivel de albumina) × 0.8, agregar resultado al nivel de

Ca

• Ca < 8.5 mg/dl.

Causas:- Pancreatitis aguda.- Infecciones.- IRA, IRC.- Fístula pancreática y de intestino delgado.- Hipoparatiroidismo.- Síndrome de intestino corto.- Rabdomiólisis.- Hipomagnesemia

Mx. Clx:• Adormecimiento y hormigueo alrededor de

la boca y punta de los dedos de extremidades.

• Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseau’s positivos; calambres, cólicos.

• ECG: Intervalo QT y ST prolongados.

Tratamiento:Agudo: Gluconato o cloruro de calcio IV.Crónico: Calcio PO, vitamina D.

• Ca > de 11 mg/dl.

Causas:• Hiperparatiroidismo.• Cáncer con metástasis en hueso.• Suplemento de Ca IV.• Iatrogénica (diuréticos).• Enfermedad de Addison, acromegalia.• Síndrome de Zollinger-Ellison.• Exceso de vitamina A y D.

Mx. Clx:

• Imprecisos.

• Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas, vómitos.

• Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl.

• Déficit volumétrico extracelular.

Agudo: • Expansión volumétrica con SSN y

Furosemida IV.Otros:

• Fosfatos inorgánicos PO ó IV.• Fósforo IV: admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2-3

d.

Corticoesteroides.Plicamicina (cititóxico).

• Valor normal: 1.5-2.5 meq/L• 50% en hueso.• Ion de predominio intracelular.• Ingesta diaria normal:

• 20 meq/L (240 mg/d).

• Fundamental en funcionamiento enzimático.

• Mg < 1.5 meq/L.Causas:• Nutrición parenteral

total.• Inanición.• Sd. de malabsorción.• Pérdidas digestivas

crónicas.

Mx. Clx:• Hiperreflexia.• Asterixis, tetania.• Sg. Chvostek (+).• Delirio y

convulsiones.Diagnóstico:• Clínico.

Tratamiento:• Sulfato o cloruro de magnesio parenteral ó

PO.• Sulf. de magnesio IV ó IM.• Efectos indeseables del medicamento:

- Cloruro o gluconato de Ca.• No administrar Mg en pacientes oligúricos o

con grave déficit de volumen.

• Mg > 2.5 meq/L.

• Poco frecuente.

Causas:• IR grave, aguda o crónica.

• Quemaduras.

• Traumatismos.

• Intervenciones qx. de gran magnitud.

Mx. Clx:- Letargo, debilidad.

- Hiporreflexia progresiva.

- ECG: - Similar a hipocaliemia (Onda T elevada,

prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de QRS).

- Etapa tardía: - Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte.

Tratamiento:• Reducir el Mg sérico.• Evitar posible acidósis.• Corregir déficit del LEC.• Suspender ingreso exógeno de Mg.

• Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq)• Diálisis.

Los déficit volumétricos en pacientes quirúrgicos se suelen derivar de la pérdida de líquidos que pasan al medio externo o de la redistribución interna del líquido extracelular en un compartimiento no funcional.

La redistribución interna, el concepto del "tercer espacio" se considera en relación a pacientes con ascitis, quemaduras, lesiones por aplastamiento, lesiones inflamatorias de los órganos intrabdominales (peritoneo, pared intestinal, secreción de líquidos a la luz intestinal, otros tejidos), infecciones masivas de tejidos subcutáneos (fascitis necrosante).

El adjetivo "no funcional" se emplea porque el líquido ya no participa en las funciones normales del compartimiento extracelular.

El déficit se calcula de manera aproximada con base en la gravedad de los signos clínicos, el leve equivale a pérdida de casi 4% del peso corporal; el moderado de 6-8 y el grave, a 10%.

Se emplean como normas generales la reversión de los signos del déficit volumétrico, combinada con la estabilización de la presión sanguínea y pulso, además de diuresis de 30-50 ml/h.

La administración excesiva de glucosa (más de 50 g/ 2-3 hs) tiende a provocar diuresis osmótica.

Varía según gravedad y tipo de trastorno hídrico, presencia de pérdidas continuas y estado cardíaco.

Los déficit volumétricos más graves se reponen sin riesgos en la fase inicial con soluciones isotónicas a velocidades de hasta 2.000 ml/h, que se disminuyen conforme mejora el estado de hidratación.

Los trastornos cardiovasculares acompañantes requieren vigilancia cardiovascular constante. Se suelen precisar mediciones de las presiones de llenado centrales y del gasto cardíaco.

1) La sangre se repone conforme se pierda, sin importar el tratamiento hidroelectrolítico adicional

2) La reposición del líquido extracelular que se pierde durante la operación, comienza en el transoperatorio

3) Aunque el volumen de solución salina necesario durante la operación es de 0,5 a 1 L/h, no debe ser mayor de 2 a 3 L, durante la cirugía abdominal mayor con duración aproximada de 4 hs, a menos que haya otras pérdidas mensurables.

Volumen diariopromedio (ml)

Ganancia de H2O:Sensible

Liquidos bucales 800-1500Alimentos sólidos 500-700

InsensibleAgua de oxidación 250Agua de soluciones 0

TOTAL 1500-2500Pérdida de H2O:Sensible

Orina 800-1500Heces 0-250

InsensiblePulmones y piel 600-900

TOTAL 1400-2650