less is more

“LESS IS MORE”

Dr. Jaime Vidal Marambio

Becado 1° Medicina Interna

Hospital Naval Almirante Nef

Caso Clínico

J.O.O. Masculino 87 años Mórbidos:

Adenocacinoma de próstata tratado con Radioterapia (2006) en control

GlaucomaHipoacusia

Quirúrgicos: Biopsia prostática Hábitos: Tabaco (-) OH (-)

Caso Clínico

Mayo 2012: Control hematología por trombocitopenia (110.000) LDH elevada (262) y Hemorragia oculta en deposiciones (+)

Hto 44.1%, Hb 14,8 gr/Lt, asintomático TC Tórax abdomen y pelvis: Engrosamiento

pared colon descendente, sigmóides y recto. Septiembre 2012: LDH (233) Hto 44%

hemorragia oculta en deposiciones (+) 3 de 3

Se solicita colonoscopía

Caso Clínico Octubre 2012: Colonoscopía larga.

Enfermedad diverticular severa de colon sigmoides.

Perforación iatrogénica Reparación laparoscópica. Noviembre 2012: Reingresa por dolor FID y

CEG.

TC Abdomen: Colección FID + líquido libre

Laparotomía: Absceso FID, peritonitis serosa

Sobrediagnóstico

“Diagnóstico de alguna enfermedad o condición la cual no producirá sintomatología o muerte”

Overdiagnosis in Cancer J Natl Cancer Inst 2010 102 (9): 605-613.

Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health. Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Beacon Press, 2011.

Connotación y consecuencias “Etiquetar” pacientes expone a:

Ansiedad en el “enfermo”Reacciones adversas por métodos dg y

tratamientoDesperdicios económicos

Se estima que se desperdician más de $200 bn al año en USA por tratamientos innecesarios.

Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.Beacon Press, 2011.

Cómo “Sobrediagnosticar”? Programas de Screening

“Pseudenfermedad”: Enfermedad en paciente asintomático, que nunca dará manifestaciones (e.g neoplasias)

Exámenes altamente sensibles “Incidentalomas”

Hasta 40% en algunas series (BodyScan)Aumento en pesquisa de neoplasias con tasas de

mortalidad estables Definiciones amplias

“100 %” de adultos mayores con enfermedades crónicas.

Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502

Sustentos del Sobrediagnóstico

1. Avances tecnológicos que detectan “anormalidades” cada vez menores

2. Intereses comerciales y profesionales

3. LEGALIZACIÓN de la medicina

4. “Más es mejor”

Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502

Sobrediagnóstico

CáncerNo progresa (o regresa)

○ Sobrepasan irrigación○ Reconocimiento por sistema inmune

Progresa lentamente (paciente muere de otras causas)○ Tamaño, grado de crecimiento, factores de

riesgo del paciente

“Otra manera de pensar”

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Heterogeneity of cancer progression.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer (and who were not known to have prostate cancer during life).

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Sobrediagnóstico: Ley de Salud

Art. 16 “Del estado de salud terminal y la

voluntad manifestada previamente”

No existe conciencia del sobrediagnóstico

Políticas de salud

Sobrediagnóstico : Qué hacer? Cambiar el paradigma actual de

financimiento:“A mayor diagnóstico, más vendo mi producto”“Con mi producto, hago más diagnósticos”

Juicio clínico: Hallazgo con significancia clínica?

Definiciones de enfermedad acotadas Nuevo enfoque en evidencia: Cuándo tratar?

Prasad V, Cifu A, Ioannidis J. Reversals of established medical practices. JAMA2012;307:37-8.

Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502

Pruebas diagnósticas: “Solo para estar seguros…”

Dimero D (bajo riesgo TEP)Uso de métodos de confirmación (CT)Anticoagulación mal indicada

Cardiopatía (reasegurar a paciente de bajo riesgo)CT Transplante

Batería de exámenes en S. Urgencia

Diagnostics tests: Another frontier for less is more Arch Itern Med/Vol 171 (NO. 7) Apr 11, 2011

Tratamiento: ¿Cuándo tratar?

Inhibidores de bomba de protones

Estatinas

Polifarmacia en adulto mayor

58% fármacos pueden ser descontinuados

Diagnostics tests: Another frontier for less is more Arch Itern Med/Vol 171 (NO. 7) Apr 11, 2011

Gracias