lesiones de tronco coronario izquierdo -ÂÂ angioplastÃa en vaso no protegido
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Lesiones de TCI – Angioplastíaen vaso no protegido
Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación
en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 12 de Mayo, 2012.
• TCI: Irriga >75% del miocardio Mayoría sintomáticos y/o alto riesgo CV
• Estenosis significativa de TCI:
• Lesión ≥50% del diámetro del vaso
• IVUS: diámetro luminal ≤ 2.8 mm
• Área luminal ≤ 5.9 mm2
• FFR ≤ 0.75
• Compromiso aislado de TCI: 6-9% Si (+) 70-80% enfermedad multivaso.
• 50% de las lesiones a nivel distal involucrando la bifurcación la mitad son
altamente calcificadas.
• Mal pronóstico con tratamiento médico aislado.
• Mortalidad de 20% a 1 año y 50% a 7-10 años
Tronco coronario izquierdo (TCI)
• CABG ofrece una marcada ventaja en la mejora de la sobrevida en la
mayoría de los pacientes.
• PCI puede ser protegida y no protegida.
• IVUS/FFR son el método ideal para confirmar y cuantificar el grado de
estenosis
• BCIA es raramente necesario para lesiones ostiales o en segmentos medios,
no así a nivel distal, sobre todo si comprometen la bifurcación.
• Uso de GP IIb/IIIa
• Uso de aterectomía rotacional en lesiones altamente calcificadas
Tronco coronario izquierdo (TCI)
• Estudios observacionales sugieren resultados equivalentes entre
ambas formas de revascularización.
• CABG presentaría una incidencia mayor de resultados adversos
hospitalarios, muerte, IAM y ACV.
• Necesidad de repetir revascularización son más altas en PCI.
• PCI de inmediato en contexto de IAM c/SDST
PCI v/s CABG
• Tasas de TVR más bajas con DES
• Se recomienda DES en aquellos pacientes que pueden mantener
doble antiagregación plaquetaria por al menos 12 meses.
DES v/s BMS
BMS y TCI no protegido
Registro ULTIMA
• Alta tasa de éxito inicial
• Alta tasa de mortalidad posterior 25% a 1 año
• 30% de TVR (PCI o CABG) a 1 año
• Lesiones de >4.75 mm de diámetro un BMS puede ser suficiente
Circulation 2001;104:1609-14.
DES y TCI no protegido
• Estudiado en lesiones proximales/ostiales y distales
• Mortalidad: Hospitalaria de 2% 1 año de seguimiento: 7%
• Repetir revascularización: 13%
• TVR: 4-5% en segmento proximal y medio
40% en segmento distal múltiples stent
• SES v/s PES: sin diferencias
• Registro DELFT: tasa de muerte a 3 años fue más alta en aquellos tratados de emergencia que aquellos electivos (21.4% y 6.2%)
J Am Coll Cardiol 2008;51:538-45
MAIN COMPARE
• Se evaluaron 1102 pacientes con enfermedad de tronco no protegido
a quienes se les implantó un stent (BMS o DES) y 1138 que fueron
sometidos a CRM.
• Sin diferencias en mortalidad ni MACCE entre PCI y CABG.
• Grupo PCI fue asociado a mayores tasas de TVR que CABG.
• Compromiso distal presente en la mayoría de los casos (60-94%)
• Mejor pronóstico a nivel proximal.
• PCI distal es más susceptible de reestenosis, y el ostium de la ACX
es especialmente susceptible a la recurrencia.
• Tasa de TLR es baja (<5%) en PCI con stent único a nivel de la
bifurcación.
• Resultados más pobres cuando las lesiones distales en bifurcación
son tratadas con 2 stents(crush o kissing) con tasas de TLR de hasta
25%.
TCI distal v/s proximal-medio
PCI v/s CABG
• A favor de PCI
• Pacientes de bajo riesgo
• Buena FEVI
• Sin compromiso distal
• Sin estenosis calcificada
de TCI
• Técnicamente dificultoso y controversial
• Pacientes con FEVI conservada y
• Sin calcificación distal del TCI a nivel de la bifurcación que involucre
ostium de ADA y ACX
• PCI podría ser considerada en:• Pacientes mayores (octogenarios)
• ACX pequeña
• Ausencia de lesiones complejas adicionales (bajo score de Syntax)
• Malos candidatos quirúrgicos:
• Enfermedad coronaria distal no favorable para CABG
• Alto riesgo quirúrgico (alto Euroscore)
• Comorbilidades
• Situación clínica de emergencia: oclusión aguda de TCI
PCI v/s CABG
• A favor de CABG
• Enfermedad de TCI altamente calcificada
• Función VI disminuida
• Aquellos con enfermedad de 2 ó 3 vasos asociada
• Baja probabilidad de alcanzar revascularización completa con PCI
• Enfermedad microvascular candidata a CABG, particularmente en
pacientes diabéticos:
• Con lesión distal en bifurcación y FEVI reducida
• Con lesión distal en bifurcación y ACD ocluida
• Con lesiones complejas adicionales sobre los otros vasos (alto
score de Syntax)
PCI v/s CABG
BCIA electivo
• Podría prevenir eventos intraprocedimiento
• Pacientes de alto riesgo:
– Lesión localizada en segmento distal (lesión en bifurcación)
– LVEF <40%
– Aterectomía
– Angina inestable
– Enfermedad crítica de ACD
N Engl J Med 2008;358:1781-92
• Evaluación de lesiones en TCI por equipo multidisciplinario.
• CABG es asociada con mayores resultados adversos
intrahospitalarios, incluyendo muerte, IAM y ACV.
• PCI con stent es asociada a mayor necesidad de revascularización
del vaso objetivo en el seguimiento a largo plazo.
• Lesiones distales tienen peores resultados que aquellas más
proximales.
• Datos limitados debido a recomendaciones de Sociedades Científicas
que sugieren CABG como primera opción.
Conclusiones
"PCI with stenting of left main lesions may be
considered in patients with anatomic conditions
that are associated with a low risk of PCI
procedural complications and clinical conditions
that predict an increased risk of adverse surgical
outcomes"
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