lenguaje y afasia
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2. Lenguaje y Afasia
Las aportaciones de Mesulam, en 1990, basadas en los conocimientos
clásicos de los sistemas funcionales establecen tres niveles de análisis: nivel
estructural (anatómico cerebral), nivel funcional neurobiológico computacional y
nivel externo del comportamiento, las cuales permiten abordar el estudio del
lenguaje.
El nivel estructural cerebral se refiere a la organización anatómica
definida del cerebro; su estructura, con la corteza, sus tipos, conexiones,
entradas y salidas. El nivel funcional reconoce que en la estructura nerviosa
pueden existir diversos estados funcionales, por lo que la circulación de la
información es totalmente variable, ya sea visual, auditiva o táctil. El nivel del
comportamiento implica que las actividades mentales se manifiesten al
exteriores forma de comportamiento, resultante de la actividad nerviosa,
resultado a su vez de la acción conjunta de cada zona que participa en una
actividad determinada, (Peña-Casanova, Pérez y Dieguez, 1995).
Lo anterior conduce a la conclusión de que en la afasia no solo se altera
el lenguaje sino también otros procesos psicológicos, y que el lenguaje no se
puede entender como una actividad aislada, discreta y medible unívocamente.
Por lenguaje hay que entender aquella función compleja que permite
expresar y percibir estados afectivos, conceptos, ideas, por medio de signos
acústicos o gráficos (Rondal y Xerón, 1981). Para Lecours y cols. (1979) el
lenguaje se define como “el resultado de una actividad nerviosa compleja que
permite la comunicación interpersonal (transmisión de información) de estados
psíquicos a través de la materialización de signos multimodales que simbolizan
(representan) estos estados de acuerdo con una convención propia de una
comunidad lingüística” (Lecours, A., Peña Casanova, J. y Dieguez, F.,1998)
En este sentido Tsvetkova (1985), señala que el lenguaje es una de las
formas más complejas de los procesos psíquicos superiores, ya que traslada la
estructura y la realización de los procesos psíquicos superiores a un nivel más
18
alto, de hecho en la infancia temprana, el lenguaje forma y organiza la
actuación sobre la base de un programa verbal desplegado.
Para Pavlov el lenguaje es el regulador supremo de la conducta
humana, el cual surge de una necesidad de comunicación, como un sistema de
señales por lo que tiene una función nominativa que nos permita indicar los
rasgos de los objetos y fenómenos que no existen por sí mismos, ni separados
de ellos. Su desarrollo siguió la vía de la interdependencia interna del
significado señalizador de la palabra y su sonoridad expresiva. Los elementos
señalizadores (fonemáticos) yacen en la base de los sonidos verbales
(Tsvetkova, 1985).
Desde el punto de vista neurológico, podemos considerar el lenguaje
como el resultado de la actividad de una organización neuronal responsable de
la integración y la emisión de los mensajes lingüísticos (Vendrell, 2001). Así
Castaño (2003) señala que el lenguaje es un claro ejemplo de una función
superior del cerebro cuyo desarrollo se sustenta, por un lado, en una estructura
anatomofuncional genéticamente determinada y, por otro, en el estímulo verbal
que le da el entorno.
2.1 Sistemas neurobiológicos del lenguaje
Desde el siglo XIX, señalan Junqué y Barroso (2001), diversos teóricos
intentaron explicar, a partir de modelos neuronales el lenguaje, en un principio
trataron de correlacionar, con éxito, las estructuras anatómicas con diversos
aspectos del lenguaje; entre estos trabajos destacan las aportaciones de Paul
Broca en 1861, quien propuso que la articulación del habla dependía de los
lóbulos frontales; posteriormente, en 1865 publica su trabajo más reconocido,
en el cual establece la dominancia izquierda para el habla. El impacto y éxito
de estos trabajos despertaron el interés de Carl Wernicke, quien en 1874,
propone la existencia de un centro para las imágenes auditivas de las palabras,
localizado en el giro superior del lóbulo temporal y conocido desde entonces
como el área de Wernicke. Posteriormente identifico el fascículo arqueado, es
decir fibras de asociación que conectarían los centros de las imágenes
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auditivas de las palabras a los centros de sus representaciones motoras. En
1885 Lichteim desarrolla el modelo inicial de Wernicke, el cual recoge los
centros y conexiones que para estos autores forman el sustrato cerebral del
lenguaje, incluyendo el “centro de los conceptos de objetos”.
A su vez otros investigadores y teóricos produjeron importantes
reacciones que mantiene una aproximación anti-localizacionista, tal es el caso
de Pierre Marie, quien propuso la existencia de un único tipo de afasia; Henry
Head, quien en 1926 considero las afasias como resultado de un desorden de
la formulación simbólica, o Karl Goldstein (1948) interpreta la afasia en el
contexto de una perdía de la “actitud o conducta abstracta”, defendiendo
ambos autores una aproximación puramente psicológica al estudio de las
alteraciones del lenguaje.
Pasada la mitad del presente siglo se produjo un resurgimiento de los
clásicos modelos conexionistas. Norman Geschwind (1965) retoma las
propuestas clásicas enriqueciéndolas con hipótesis más elaboradas y nuevas
evidencias sobre la organización cerebral del lenguaje. En su modelo el área
de Broca contiene los programas para la compleja coordinación de los
músculos en la producción del habla, el área de Wernicke contiene los modelos
o forma auditivas de las palabras, siendo clave en la comprensión; ambas
zonas estarían conectadas por el fascículo arqueado; mientras que el giro
angular actuaría como zona de paso entre la región visual y auditiva,
participando en la transformación de forma poco definida, del modelo visual de
una palabra en su modelo auditivo , conteniendo las reglas para hacer aparecer
la forma auditiva en el área de Wernicke. Si bien es cierto que su modelo,
posee algunas lagunas es importante mencionar que supuso un profundo
cambio en la conceptualización de los sistemas neuronales, el cual
actualmente se apoya de diversas técnicas de neuroimagen para su estudio,
abordando diferentes paradigmas científicos, métodos y generando nuevos
modelos neuronales para explicar el lenguaje.
Dichos avances han demostrado que el lenguaje no esta sustentado por
unos pocos centros cerebrales, por lo que el lenguaje es el resultado de la
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actividad sincronizada de amplias redes neuronales, redes constituidas por
diversas regiones corticales y subcorticales y por numerosas vías que
interconectan estas regiones de forma reciproca (Damasio, 1989). De tal forma
las propuestas actuales tienen como objetivo la identificación de múltiples
regiones, organizadas en sistemas que soportan los componentes de las
funciones cerebrales superiores, como el lenguaje.
Así las funciones cerebrales superiores, se correlacionan con el grado
de desarrollo de las cortezas asociativas, pero su eficiencia depende asimismo
de sus patrones de organización citoarquitectónica (Etchepareborda, et al.
2005). La corteza cerebral humana difiere de la de los mamíferos inferiores por
su mayor cantidad de corteza asociativa tanto como por el grado de
diferenciación y especialización regional de esta corteza.
Explica Etchepareborda, et al. (2005) que se requiere el desarrollo de
áreas especializadas que se diferencian en la neocorteza y en el tálamo
(complejos areonucleares), para dar paso al desarrollo y consolidación del
lenguaje. Las porciones de la pars opercularis y triangularis de la circunvolución
frontal inferior (área de Broca) junto a la región temporal posterior (área de
Wernicke) son esenciales para la producción y comprensión del habla humana,
encontrándose más desarrolladas en el hemisferio izquierdo del hombre. El
lóbulo frontal por delante de las áreas 6 y 8 de Brodmann representa una
adquisición filogenética tardía, solamente desarrollada en los primates y
también en el hombre, que sirve de sustento a actividades altamente
discriminativas vinculadas con el planeamiento, ejecución y control de tareas
que requieran selección de programas y flexibilidad para su aplicación. El
lóbulo temporal, en su sector anterolateral, tiene áreas solamente compartidas
con los primates (como el área 20), o exclusivas del hombre (área 38),
importantes a la hora de valorar la significación vital de los acontecimientos
intelectualmente captados.
Por lo tanto dentro de la estructura anatomofuncional participan diversos
sistemas y subsistemas que actúan en serie y en paralelo. Para Mesulam
(1990) el lenguaje depende de una red neuronal a gran escala, compuesta a su
21
vez por redes locales separadas e interconectadas; su modelo se centra en le
lenguaje oral, el cual considera como núcleos anatómicos el área de Broca y de
Wernicke, señalando que no hay criterios estrictos para su delimitación
citoarquitéctonica, topográfica o fisiológica. La primera constituye un nódulo
para la transformación de las representaciones neurales de las palabras en las
correspondientes secuencias articulatorias, actuando en la secuenciación de
palabras y de frases. Mientras que el área de Wernicke situado en el polo
semántico-léxico de la red del lenguaje, participa en el acceso a una matriz
distribuida y multidimensional que contiene información sobre la relación
sonido-palabra-significado, constituyendo una vía final común para la
transformación de los pensamientos en las palabras que se corresponden con
el significado subyacente. (Figura 1)
Figura 1 Modelo Neural del Lenguaje según Mesulam en 1990
Junqué y Barroso (2001) mencionan que este modelo recoge la
presencia de los trastornos conocidos como afasias transcorticales, pero
atribuyéndolos a la lesión de zonas más precisas o de sus conexiones;
incluyendo también como áreas y vías de la red neural para el lenguaje: el área
motora suplementaria, la corteza prefrontal heteromodal y sus conexiones, las
áreas heteromodales de asociación temporoparietales y sus conexiones y el
hemisferio derecho.
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Otro modelo es el propuesto por Antonio y Hanna Damasio (1992),
quienes consideran tres sistemas principales que sustentan funcionalmente el
lenguaje, los cuales son descritos por Castaño (2003) de la siguiente forma:
1) Un sistema operativo o instrumental, que ocupa la región perisilviana del
hemisferio dominante y que incluye el área de Broca la cual se involucra en el
ordenamiento de fonemas en palabras y de éstas en la oración (aspectos
relacionales del lenguaje, gramática), pero también es el sitio de acceso a
verbos y palabras funcionales. La mayor dificultad sintáctica en las lesiones del
área de Broca es unir elementos en diferentes partes de la oración que se
refieren a la misma entidad y el área de Wernicke , la cual es un procesador de
los sonidos del habla que recluta el input auditivo para que se cartografíen
como palabras y se utilicen, subsecuentemente, para evocar conceptos. No es
un seleccionador de palabras, pero es parte del sistema necesario para
implementar sus sonidos constitutivos en la forma de representaciones internas
auditivas y cinestésicas que dan apoyo a las vocalizaciones emergentes. Su
función es la decodificación fonémica y no la interpretación semántica, pero su
lesión –al afectar a la decodificación de los fonemas constitutivos de las
palabras– aborta el ingreso de las mismas al pool semántico. Existe un tercer
componente dentro del sistema instrumental, ubicado en la región parietal
inferior, que participa en la memoria fonológica de corto plazo (loop fonológico).
Las regiones posteriores del lenguaje (Wernicke) se conectan con las áreas
motoras y premotoras a través de dos vías:
1. Vía directa corticocortical.
2. Vía corticosubcortical, que involucra los ganglios basales del hemisferio
izquierdo y el núcleo anterolateral del tálamo.
La primera se emplea en el aprendizaje asociativo e implica un control
más elevado y consciente, mientras que la segunda corresponde al aprendizaje
de hábitos. Ambas vías pueden funcionar conjuntamente en paralelo durante el
procesamiento del lenguaje.
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2) Un sistema semántico, que abarca grandes extensiones corticales de
ambos hemisferios.
3) Un sistema intermedio organizado modularmente, que sirve de
mediación entre los dos anteriores y que se ubica alrededor del sistema
instrumental. Este se organiza modularmente y, según las investigaciones,
cada módulo participa en distintos tipos de conceptos y palabras. Este sistema
tiene localizaciones específicas para categorías diferentes de acuerdo con un
eje occipitotemporal de atrás a delante. La mediación para conceptos más
específicos es anterior, mientras que la región posterior responde a nombres
comunes. La mediación para verbos es en la región dorsal inferior del frontal. El
sistema de mediación no sólo selecciona las palabras correctas para expresar
un concepto particular, sino que también dirige la generación de estructuras de
oraciones que establecen relaciones entre conceptos.
Figura 2 Modelo neuronal presentado por Damasio en 1992
Estos autores a su vez destacan el papel de los núcleos subcorticales en
el lenguaje. Las estructuras claves parecen ser la cabeza del núcleo caudado
izquierdo y la sustancia blanca adyacente en el brazo anterior de la cápsula
interna, consideran esta región como esencial en el procesamiento del
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lenguaje, la cual se interconecta con áreas corticales relacionadas con la
audición, movimiento, memoria, toma de decisiones, y emoción (Junqué y
Barroso, 2001).
Estos modelos representan las nuevas formulaciones sobre la relación
cerebro-lenguaje, ampliando la definición de los clásicos centros del lenguaje,
pero sobre todo permiten renovar las teorías acerca de dicha función y sus
alteraciones, centrándose en la actualidad, ya no en el la pura relación
neuroanatómica o neurobiológica, sino en las características propias del
lenguaje y la representación de modelos lingüísticos y cognitivos que postulan
el abordaje de las alteraciones del lenguaje con el objetivo de rehabilitar
personas y no localizar síndromes.
2.2 Modelos cognitivos del lenguaje
Ante el avance de las nuevas técnicas de neuroimagen (TAC, RNM,
PET, SPECT, RNMf), la perspectiva para el estudio de los mecanismos del
lenguaje se ha ido modificando, sobre todo al observar la gran heterogeneidad
de los síndromes afásicos. En 1979, Benson estudió a 444 pacientes afásicos
con 12 categorías, sólo 59% encajaba en alguna, posteriormente, en 1985
Reinvang reportó que solo el 49% y un año después Marshall, indico que
únicamente el 20 ó 30%, se correspondían con algún síndrome.
La neuropsicología cognitiva nace de la convergencia entre la Psicología
cognitiva y la Neuropsicología, con la finalidad de aportan explicaciones y
criterios informativos en la descripción de las alteraciones, sin encuádralas en
síndromes, se trata de interpretar los trastornos afásicos con base en los
modelos de procesamiento del lenguaje, lo cual aportará indicaciones
importantes para el tratamiento (Cuetos-Vega, 1998). El sistema cognitivo se
compone de un conjunto de procesos o módulos, cada uno de los cuales se
encarga de una tarea específica, de tal forma que en los pacientes afásicos, se
pueden observar fallas en ciertas actividades lingüísticas y la preservación de
otras, lo cual se respalda mediante las técnicas de neuroimagen, en donde se
25
observa la activación de áreas específicas durante actividad lingüística
específica.
La neuropsicología cognitiva amplia su objetivo de estudio al análisis
detallado de los procesos cognitivos que subyacen a los distintos componentes
del lenguaje, interesándose en la caracterización precisa de los déficit
lingüísticos, tratando de descubrir las causas subyacentes en términos de
procesos cognitivos alterados como consecuencia de una lesión cerebral.
En general, afirman Peña-Casanova, Pérez y Dieguez (1995) la
lingüística ha descrito el proceso de comunicación en relación ha distintos
niveles de organización, ofreciendo un marco teórico y jerárquico para el
análisis de los componentes del lenguaje; así se consideran los siguientes
niveles:
1) Fonética: sistemas de sonidos de la lengua,
2) Fonología: sistema de fonemas de la lengua,
3) Léxico: , palabras que son estructura formal y semántica,
4) Morfología: sistema de raíces y afijos de la lengua,
5) Sintaxis: organización estructural de palabras y frases
6) Semántica: estructura del significado de palabras y oraciones
7) Pragmática: utilización de la estructura en el contexto comunicativo.
La distinción arbitraria de estos niveles nos permite reconocer, la
importancia de las variables psicolingüísticas, que no son abordadas por las
arquitecturas funcionales, excluyendo a su vez las intenciones y afectos que
orientan cotidianamente los comportamientos verbales. De tal forma que es
necesario reconocer, a partir de esquemas cognitivos los componentes que se
han de entender desde un punto de vista funcional.
Uno de los modelos teóricos más generales y de mayor aceptación es el
planteado por Patterson y Shewell, complementado por Coltheart y por Ellis y
Young, el cual destaca los procesos de comprensión y producción de palabras,
el cual representa las entradas: palabra oída y escrita y salidas del sistema
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verbal: habla y escritura (Cuetos-Vega, 1998). Dicho modelo establece los
siguientes pasos (Figura 3):
Figura 3 Modelo de Ellis y Young
El sistema de análisis auditivo diferencia los sonidos del lenguaje, a
partir de las aferencias verbales, el siguiente paso se realizaría en un sistema
de recepción léxico-oral, en donde se comparan y diferencian los estímulos
auditivos con la memoria de las palabras; posteriormente se presenta una
conexión entre el sistema de recepción léxico oral y el sistema semántico para
acceder al significado; de tal forma que el sistema semántico representaría la
conexión con todas las asociaciones mentales pertinentes.
El sistema de análisis visual tendría tres funciones: identificar las letras
de la serie en las palabras o pseudopalabras, codificar cada letra en su
posición en la palabra y agrupar perceptualmente las letras como una unidad.
Así aparece la función del sistema léxico visual receptivo similar a la función del
sistema léxico oral receptivo: identificar la serie de letras que forman una
palabra. Nuevamente se observa la conexión entre el sistema léxico visual
receptivo y el sistema semántico que permitirá acceder al significado. De tal
forma que el sistema de producción léxico oral representaría el almacén de las
formas de las palabras habladas.
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En el nivel fonológico se representan los sonidos distintivos del lenguaje,
previo a la articulación de los sonidos del habla; el cual recibe conexiones de
tres sistemas: sistema de análisis auditivo, sistema de producción léxico oral y
el sistema de conversión grafema fonema. Este modelo también representa el
sistema de producción léxico gráfico, como una suerte de almacén de deletreo
de las palabras familiares que hace accesible la escritura. Posteriormente se
observa el input entre el sistema de producción léxico oral y el sistema de
producción léxico gráfico, la transcodificación fonema –grafema es necesario
para poder escribir palabras no familiares o pseudopalabras. En el nivel
grafológico existe una representación abstracta del abecedario, el cual funciona
recibiendo inputs de tres sistemas: sistema de análisis visual, sistema de
transcodificación grafema-fonema y sistema de producción léxico-gráfico. De
tal forma que se pueden identificar diversas alteraciones del lenguaje, ya sea
expresivo, impresivo, en la lectura o escritura.
Es reconocido por los propios autores las limitaciones del modelo, ya
que se centra únicamente en palabras, sin plantear niveles superiores como la
sintaxis o gramática (Peña-Casanova, Pérez y Dieguez, 1995). Sin embargo es
importante mencionarlo con la finalidad de reconocer la importancia que
postula revisar modelos cognitivos como elementos de aproximación en la
evaluación y análisis de los diferentes casos.
Para explicar la producción de oraciones un modelo referente es el de
Levelt (1999), el cual propone una fase de planificación o conceptualización, en
donde se establece el contenido del mensaje que se desea transmitir,
prestando atención a ciertos aspectos de carácter pragmático, posteriormente
se presenta la codificación gramatical, en la cual podemos observar la
actuación en paralelo de la codificación fonológica, del sintagma, que es guiado
por la información léxica.
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Figura 4 Modelo de Levelt sobre la producción del habla (1999)
A grandes rasgos la codificación gramatical consistiría en conectar cada
uno de los lemmas para formar una estructura sintáctica ajustada al mensaje,
para ello se requiere de un sistema semántico, tan pronto como los lemmas
estén disponibles se inicia el proceso de composición sintáctica, que consiste
en acoplar/unir fragmentos sintácticos: unificación. Cuando el lemma ha sido
seleccionado, su código morfológico empieza a estar disponible para el
Sistema Fonológico-Fonético (Figura 4).
Basso y Marangolo (2000), presentan un modelo cognitivo de dos rutas
para comprender como se llevan a cabo la escritura y la lectura, abordando
distintos niveles lingüísticos, lo cual permite realizar un diagnóstico más preciso
de las alteraciones, teóricamente brinda la información necesaria para llevar a
cabo el proceso de rehabilitación (Figura 5).
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Figura 5 Modelo de doble vía en la lectura presentado por Basso y Marangolo en 2000
Algunos otros modelos han surgido en combinación con modelos
neuronales, tal es el caso del Modelo de Chevrie-Muller y Narbona, a partir de
los sistemas propuestos por Damasio; dicho modelo intenta ubicar diferentes
síndromes disfásicos en relación con el nivel funcional afectado y el correlato
neuroanatómico (Figura 6). Sin embargo cabe destacarse que este se emplea
en el caso de disfasias, es decir de alteraciones en el lenguaje, presentes
durante el desarrollo. Lo interesante de este modelo es el esfuerzo en conjuntar
desde diferentes perspectivas un modelo que oriente la definición de las
alteraciones en el lenguaje (Castaño, 2003)
Por supuesto que el modelo se ha ido modificando, al paso del tiempo
han surgido otros, que abordan la percepción del habla, el análisis acústico,
fonético, fonológico, silábico, morfológico, semántico y hasta gramatical.
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Figura 6 Modelo de Chevrie-Muller y Narbona
Todos los modelo cognitivos exponen un carácter modular, de modo que
una lesión puede afectar uno o varios de estos módulos de referencia, estando
los demás preservados, por lo tanto lo importante es reconocer las dificultades
que muestra la persona para emitir un pronóstico sobre su actuación en
diferentes tareas y los componentes afectados (Fernández y López, 2005). Lo
anterior implica que los trastornos de lenguaje no deben los componentes
afectados, de este modo dejamos atrás los síndromes afásicos y retomamos la
actividad lingüística de la persona, incluyendo sus fortalezas y debilidades.
2.3 Alteraciones del lenguaje
La desorganización del lenguaje como resultado de una lesión cerebral
constituye el síndrome afásico, la exploración del cual evidencia los aspectos
lingüísticos conservados, los destruidos y los alterados (Vendrell, 2000). Sin
embargo, indica Etcheparaborda, et. al, (2005) es muy importante tener en
cuenta que una perturbación del lenguaje no siempre significa que la lesión ha
destruido la función correspondiente, sino que, quizás, solamente haya
acabado con algunos de los elementos imprescindibles para que esta función
se utilice correctamente.
De esta manera, las capacidades lingüísticas del afásico deben
contemplarse como el resultado final del entrejuego de las funciones alteradas,
31
y del conjunto de posibilidades preservadas en el cerebro del paciente (Peña-
Casanova, 1995). Debemos considerar que el lenguaje del paciente afásico es
el resultado de las actividades globales del cerebro al igual que para los sujetos
normales, si bien, por efecto de la lesión, estas actividades lingüísticas
responden a una forma de organización dependiente de la interacción entre
supresiones, desviaciones, inhibiciones o liberaciones de los numerosos
sistemas funcionales afectados por la lesión cerebral (Fernández y López,
2005).
Señala Perea-Bartolomé (2001) que a través del estudio de la afasia
podemos profundizar en el conocimiento del sustrato anatomofuncional del
lenguaje, investigar sobre los diferentes sistemas de procesamiento de la
información, estudiar casos con disfunciones especiales, así como evaluar
específicamente –caso a caso– los numerosos y complejos componentes de la
actividad lingüística; sin embargo, cuanto más detenido es el estudio del
trastorno afásico, más difícil se hace el encuadrar el caso en una determinada
forma clínica. En contraste la perspectiva cognitiva no trata de clasificar a los
pacientes en síndromes, ni de establecer la correlación entre una agrupación
particular de síntomas y una localización de la lesión cerebral, su objetivo es
determinar los componentes del sistema de procesamiento del lenguaje que se
encuentran deteriorados y los que permanecen intactos (Fernández y López,
2005).
Por lo que el intento clasificador en el estudio de la afasia constituye
actualmente un aspecto controvertido, ya que, así como la clasificación de cada
afásico en una determinada forma clínica, al menos en las más relevantes,
tiene sus ventajas –para el estudio evolutivo del paciente, para estudios
comparados entre poblaciones diferentes o para el entendimiento entre
profesionales, etc.–, los intentos de clasificar chocan con otros intereses del
estudio neuropsicológico que pretenden profundizar en la actividad lingüística
de cada caso concreto para un mejor entendimiento del procesamiento
lingüístico (Perea-Bartolome, 2005).
32
Se han propuesto diversas clasificaciones de afasias; muchas de las
variantes son simplemente el producto de los diferentes objetivos de sus
proponentes o de los diferentes métodos empleados. Así por ejemplo, algunos
adoptan un acercamiento clínico anatómico, mientras otros abogan por
clasificaciones basadas casi exclusivamente en los aspectos psicolingüísticos
(Junqué y Barroso, 2001). Se han utilizado diferentes criterios para la
clasificación de la afasia. Perea Bartolomé (2005) indica que algunos de ellos
se han basado en el análisis de las características semiológicas del cuadro.
Otros son criterios anatómicos defendidos firmemente por los teóricos
localizacionistas o conexionistas en cada caso. Los conocimientos lingüísticos
han permitido perfilar con detalle algunos aspectos fundamentales del lenguaje
en la afasia. En este sentido Peña-Casanova y Manero (1995), señalan que
estos se basan en los rendimientos a partir de variables fundamentales: la
fluencia, comprensión, repetición, denominación, lectura y escritura.
Clásicamente, se ha empleado el criterio de ‘fluidez en la expresión oral’
o ‘fluencia verbal’ para separar la afasia fluente (Wernicke, amnésica, de
conducción, y sensorial transcortical) de la no fluente (Broca, global,
transcortical mixta y motora transcortical). Este aspecto ha sido y sigue siendo
en la actualidad muy útil en la clínica diaria. Ya desde el primer contacto con el
paciente en el lenguaje conversacional, en la entrevista, se puede apreciar
(subjetivamente) o medir a través de tests neuropsicológicos la extensión de
las frases y el ritmo verbal (Vendrell, 2000).
Otro criterio utilizado en la clasificación se basa en la presencia de déficit
de expresión, de comprensión, o de ambos aspectos en el cuadro clínico. En
1935, el neurólogo Theodore Weisenburg y la psicóloga Katherine McBride
clasificaron las afasias en receptivas y expresivas, dependiendo de si las
capacidades del sujeto en comprensión o expresión oral estaban afectadas en
mayor o menor grado. La afasia expresiva se relaciona generalmente con
lesiones anteriores, mientras que la receptiva se vincula a lesiones cerebrales
posteriores. Este enfoque se basa en el análisis de la semiología concreta de
cada caso. Debe constatarse si el paciente presenta un trastorno del lenguaje
en el que priman los déficit de expresión (los afectados obtienen las
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puntuaciones más bajas en los subtests de expresión oral: lenguaje
conversacional, denominación, repetición, secuencias automáticas, etc.), de
comprensión (puntuaciones bajas en comprensión verbal de palabras, frases,
textos, etc.) o si la afectación implica ambos procesamientos (Fernández y
López, 2005).
Bajo esta perspectiva se pueden encontrar los términos: 1.Afasia motora
(con alteración cortical anterior y alteración fundamental de la expresión verbal,
con comprensión verbal normal), en el cual se incluirán la afasia de Broca y la
afasia anómica; 2. Afasia sensitiva (por lesión en lóbulo temporal y grave
afectación de la comprensión oral y escrita), en el cual se incluiría a la afasia de
Wernicke y a la alexia pura, y 3. Afasia sensitivomotora o afasia mixta
(trastornos de la comprensión y de la expresión) y conocida también como
afasia global. Tras sus investigaciones, ya Wernicke acuñó los términos de
afasia motora y afasia sensorial.
Dependiendo de la localización de la lesión se ha hablado de afasias
anteriores (lesión prerrolándica izquierda, en las proximidades del área de
Broca) y de afasias posteriores (lesión temporoparietal izquierda, en las
proximidades del área de Wernicke o en la región parietal posterior). Con el
avance de la afasiología, a la par de los nuevos descubrimientos en técnicas de
neuroimagen anatómica y funcional, los intentos de clasificación de las formas
clínicas se han visto influenciados por el sustrato neurofuncional afectado. Así,
es frecuente ver descritos casos de afasia dependiente del núcleo caudado,
afasia talámica, afasia subcortical, afasia por sección de determinadas fibras
del cuerpo calloso, etc.
Los resultados de la aproximación de los conocimientos lingüísticos a la
afasia han permitido establecer conceptos como los de trastornos en la
descodificación y trastornos de la codificación. Luria consideraba, dentro de la
afasia motriz o de Broca, afasia eferente o cinética de Luria, seis tipos de afasia
con trastornos de codificación y un tipo fundamental de trastornos de la
descodificación conocido como afasia sensorial. En cada uno de estos tipos no
tienen que verse afectados necesariamente todos los niveles lingüísticos. En
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algunos casos, el déficit principal o único se encuentra en el ámbito fonológico,
en otros los trastornos aparecen en la sintaxis. Así, en el área fonológica se
conservan los fonemas, que están alterados en su forma especial de
combinarse, en la transición de un fonema al siguiente, en la formación de
palabras. La afasia eferente sería un trastorno típico de la contigüidad. En la
afasia sensorial se preservan mejor los conjuntos sintácticos, las frases,
mientras se presentan graves trastornos de selección, de semejanzas. Algunos
pacientes afásicos muestran importantes problemas en la codificación, en la
capacidad de integrar un contexto, de crearlo; otros presentan indudables
conflictos al analizar un contexto, al descodificar. Así pues, en el estudio
pormenorizado de la afasia, se deben tener en cuenta los diferentes aspectos
lingüísticos, algunos de tanto interés como los que contemplan las dicotomías:
combinación, selección, sucesividad, simultaneidad y desintegración limitación
de Jakobson.
Asimismo, es importante hacer énfasis en la presentación de las afasias
subcorticales, Alexander (1989) señala que en términos generales se pueden
identificar dos variedades. La primera se atribuyen a lesiones en las regiones
de los ganglios basales, especialmente núcleo caudado y putamen, y/o
regiones adyacentes a la cápsula interna, así los pacientes pueden presentar
disartria, decremento en la fluidez expresiva, hipotonía y parafasias en el
lenguaje espontáneo, debido a que se afecta, principalmente que organiza el
lenguaje oral en fonemas, afectando el cortex sensorial y motor. Mientras que
si las lesiones se localizan en el tálamo izquierdo, en particular el núcleo
pulvinar, el cuadro clínico se caracteriza por un lenguaje espontáneo fluido, con
neologismos, parafasias, reducción del volumen en la voz y anomia, debido a
que la lesión abarca las vías del sistema de la comprensión auditiva y el
sistema semántico del lenguaje, que ascienden de la corteza primaria, hacia
las áreas de asociación, involucrando la zona temporoparietal.
Así se puede apreciar que existen diferentes clasificaciones de las
afasias, según la corriente neuropsicológica adoptada por los autores; sin
embargo en la actualidad, la importancia real de diagnosticar las alteraciones
en el lenguaje debe radicar en establecer hipótesis sobre las áreas fuertes y
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36
débiles en el funcionamiento de la persona, para poder determinar los objetivos
apropiados para la terapia, y no encasillar dichas alteraciones en un síndrome,
ya que no siempre establecen un marco teórico sobre el cuál planear la terapia,
pues los síntomas superficiales no son indicadores confiables sobre la
naturaleza de la alteración del lenguaje, a diferencia de la descripción de la
habilidades y capacidades lingüísticas.
Por lo tanto a continuación se abordarán los aspectos importantes y los
diferentes programas de rehabilitación para la afasia, considerando los más
adecuados para el objetivo del presente trabajo.
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