left main coronary artery
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ENDOVASCULAR TREATMENT, RECENT TRIALS, DRUG ELUTING STENTS, USE OF IVUS & FFR
Dr. José L. Assad MorellDirectorDivisión CardiopulmonarHospital Christus MuguerzaUniversidad de MonterreyMonterrey, México
LEFT MAIN CORONARY ARTERY
XXVI CongresoSociedad Mexicana de Cardiología
PUEBLA, MEXICO
EL TERRITORIO DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO NO PROTEGIDO HA SIDO TRATADO
CON CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON PUENTES CORONARIOS EN
LAS ÚLTIMAS TRES DÉCADAS
Incidencia a 3 años de Muerte
Incidencia a 3 años de Muerte, IAM
Incidencia a 3 años de Muerte, IAM o RLB
ESTA “ TERRA IN
COGNITA” HA
SIDO IN
VADIDA POR LOS
INTERVENCIO
NISTAS
EN GRAN ESCALA
A la Brava . . . En Contra de Todos los Lineamientos Normativos ACC, AHA,
SCAI . . . Será Correcto ?
La ICP en TCI-NP se ha diseminado brutalmente
en todo el globo terráqueo
Ostial- Estenosis localizada en los primeros 3 mm del
ostium del tronco
Cuerpo- Estenosis localizada en el tercio medio del TCI
teniendo cuando menos 3 mm de arteria sana antes de la Bifurcación
Distal- Estenosis involucra la parte distal del TCI
incluyendo la bifurcación / trifurcación con DAI proximal, circunfleja izquierda proximal y ramo intermedio proximal en caso de que este se encuentre presente
CLASIFICACIÓN DE LA ESTENOSIS DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1760-1768
Los LINEAMIENTOS NORMATIVOS de la práctica clínica actual desde ambos lados
del Atlántico determinan que el Rx del Tronco Coronario Izquierdo No Protegido
( TCINP ) en 2009 . . .
Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC
2009 appropriateness criteria for coronary revascularization J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553 *
ACC / SCAI / AHA Writing Committee for PCI, JACC 2006; 47 : e1 - 121
Los lineamientos normativos de la práctica clínica actual desde ambos lados del Atlántico determinan que el Rx del Tronco Coronario Izquierdo
No Protegido ( TCINP ) en 2009 Recomendación Clase I (Nivel de Evidencia : A) para cirugía de puentes coronarios en estos pacientes
Estos Lineamientos establecen que la I C P tiene una indicación Clase III para pacientes con TCINP elegibles para cirugía
Un documento consensuado reciente ( *JACC Febrero 10, 2009 ) también indica que la ICP es - Inapropiada para el TCINP -
Dan el beneficio de Clase IIb . . . Solo en circunstancias de alto riesgo quirúrgico y con un “beneficio incierto”
Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC
2009 appropriateness criteria for coronary revascularization J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553 *
ACC / SCAI / AHA Writing Committee for PCI, JACC 2006; 47 : e1 - 121
The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery:
The SYNTAX StudyPrimary Endpoint Results at One Year in Subset of Patients
With Left Main Disease
MAIN-COMPARERevascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty
versus Surgical Revascularization RegistryKorean Society of Interventional Cardiology
Ninguna señal q
ue sugiera un in
cremento en
el Riesg
o de Seguridad con la
Estrategia de
ICP y
SLF´s en el T
ronco Coronario Iz
quierdo
No Protegido
Andreas Gruentzig frowned on balloon angioplasty for unprotected left main coronary artery (LMCA) disease. One of his earliest cases was such a patient. And why not? During the early years, the paramount challenge for balloon angioplasty was achieving acute success—namely, dilating the lesion. Reaching and crossing a lesion were the most demanding parts of the procedure. Given this, the left main with its proximity and short, straight course was a natural target. His first left main attempt was successful, for the short term. Despite relief of angina and normalization of his stress test, the patient died suddenly early in follow-up. Lesion recurrence was the putative culprit, and subsequently LMCA angioplasty was contraindicated, because restenosis might express itself as sudden death.
Andreas Gruentzig y la Angioplastía con Balón en Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo
no Protegido
Revascularization for Unprotected Left Main Disease Evolution of the Evidence Basis to Redefine Treatment Standards
David E. Kandzari, MD y Cols on behalf of the ACC Interventional Scientific CouncilJ Am Coll Cardiol, 2009; 54:1576-1588
Deberíamos avanzar los Lineamientos Normativos en la ICP del TCI-NP y recomendar dicha Tratamiento ?
La evidencia actual es lo suficientemente substantiva para avanzar las recomendaciones de los Lineamientos para - ICP en TCI-NP con lesiones No Bifurcadas a la Clase IIa
Hay suficientes datos para avanzar la indicación en la - ICP del “ TCI-NP mas complejo ” mas allá de la Clase III a Clase IIb en ausencia de enfermedad coexistente multivaso compleja
Es imperativo definir- farmacología adjunta óptima- examinar la efectividad de los costos- lograr una mejor estandarización de la Vigilancia Post-Procedimiento
Left Main Percutaneous Coronary Intervention Crossing the ThresholdTime for a Guidelines Revision!
Jeffrey W. Moses, MD*, Martin B. Leon, MD and Gregg W. Stone, MDJ Am Coll Cardiol, 2009; 54:1512-1514
En 2009 el Peso de la Evidencia Apoya los Siguientes Enunciados
1)La ICP del TCI-NP con SLF´s en lesiones “Ostiales y del Cuerpo” se pueden llevar a cabo con muy baja morbimortalidad y tasa muy baja de revascularización repetida
2)La estenosis Distal del TCI-NP puede tratarse de manera efectiva con un solo stent "crossover" en la mayoría de los casos y se ha tornado en la estrategia preferida actualmente
3)Trombosis del Stent en el TCI-NP es poco frecuente
4)ICP con SLF´s resultará en resultados No-Inferiores a la Cirugía en muchos pacientes con TCI-NP, sin embargo, pacientes seleccionados con enfermedad “ muy compleja o multivaso “ se benefician de un abordaje quirúrgico primario
ISAR LEFT MAIN TRIAL
Stent Intracoronario y Resultados Angiográficos : Stents Liberadores de Fármacos Para Lesiones del Tronco Coronario Izquierdo No Protegido
Stents Liberadores de Paclitaxel versus Sirolimus para Enfermedad
Arterial Coronaria del Tronco Izquierdo No Protegido
Mehilli, J. et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768
Mehilli, J. et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768
Riesgo Relativo e Incidencia a 1 año del Punto Primario Incluyendo Muerte, IAM y RLB en Subgrupos Pre-especificados
ISAR-LEFT-MAIN TRIAL
Estudio aleatorio mas grande específicamente diseñado para estudiar la ICP en Tronco Izquierdo No Protegido Primera evaluación comparativa en este tipo de lesiones de 2 diferentes tipos de Stents Liberadores de Fármacos
Mehilli, J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768
Tasa de Eventos Adversos (A) Mortalidad y (B) Muerte, IAM y Reintervención a 2 Años en los Grupos Tratados con SLP y SLS
ISAR-LEFT-MAIN TRIAL
Tasa de Muerte, IAM o RLB a 1 año - SLP 13.6 %- SLS 15.8 %
Trombosis Definitiva del Stent- SLP 0.3 %- SLS 0,7 %
Mortalidad a dos años- SLP 10.7 %- SLS 8.7 %
Restenosis Angiográfica- SLP 16.0 %- SLS 19.4 %
2/3 de los pts con enfermedad multivaso 60% lesiones localizadas distalmente (bifurcación) Uso insignificante de IVUS 50% implante de dos stents ( técnica culotte
Patrón Temporal de Eventos Isquémicos en Relación a la Terapia Antiplaquetaria
Dual en Pacientes con Estenosis Arterial Coronaria del Tronco
Principal Izquierdo Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea
Tullio Palmerini, MD*
,*, Antonio Marzocchi, MD
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181
Tasa Ajustada de Incidencia Instantánea / Paciente – Días de Mortalidad Cardíaca e IAM Durante el Primer Año de Seguimiento en Pacientes Tomando Terapia Antiplaquetaria Dual
Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main
Coronary Artery Stenosis Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Tullio Palmerini, MD*,*, Antonio Marzocchi, MD*
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181
El riesgo de Mortalidad Cardíaca e IAM se concentró entre los primeros 31 y 180 días
El riesgo declinó abruptamente después de los 6 meses
894 pacientes con estenosis de TCI-NP tratados con ICP
La tasa de Mortalidad Cardíaca e IAM mas elevada ocurrió en los
primeros 30 díasConsecuencia de Complicaciones
Periprocedimiento y Trombosis del Stent
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181
Tasa de la Incidencia de Mortalidad Cardíaca e IAM entre los días 31 y 180 Comparado con los días 181 y 360 en Pacientes Estables versus SICA
• En pacientes estables hubo un evento entre los días 31 y 180 con Rx Fdual Antiplaquetario y ninguno posteriormente • En pacientes con SICA hubo 23 eventos entre los días 31 y 180 y solamente 3 aposteriori
Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main
Coronary Artery Stenosis Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181
Tasa Ajustada de Incidencia Instántanea / Paciente-Días de Mortalidad Cardíaca e IAM Después de Suspender el Clopidogrel
El riesgo de Mortalidad Cardíaca e IAM se concentró entre los días 0 y 90
Este riesgo declinó abruptamente posteriormente
Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main
Coronary Artery Stenosis Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181
Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis
Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Tullio Palmerini, MD*,*, Antonio Marzocchi, MD*
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181
El Prinicipal Hallazgo de este Estudio es que después de 30 días de seguimiento existen 2 PERÍODOS DE ALTO RIESGO
para mortalidad cardíaca e IAM
El PRIMERO ocurre cuando los enfermos todavía están tomando terapia antiplaquetaria dual y se extiende al intervalo entre los días 31 y 180Post-ICP : quizás se requiere de un regimen antiplaquetario mas poderoso que el actualmente utilizado
El segundo ocurre en los primeros 3 meses después de abandonar el Clopidogrel : suspensión de clopidogrel asociada con rebote hipertrombótico responsable del riesgo de incremento en el riesgo de mortalidad cardíaca e IAM
Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181
Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis
Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
Tullio Palmerini, MD*,*, Antonio Marzocchi, MD*
J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181
Conclusiones
En pacientes con estenosis del TCI-NP en Rx con Terapia Antiplaquetaria Dual existe un incremento en el peligro de mortalidad cardíaca e IAM entre los primeros 31 y 180 días al compararse con los días 181 to 360
Asimismo, existe un incremento en el peligro de Mortalidad Cardíaca e IAM en los primeros 90 días después de suspender clopidogrel
REGISTROS MULTICÉNTRICOS RECIENTES EVALUANDO LA OCURRENCIA DE TROMBOSIS DE SLF´s TARDÍA Y MUY TARDÍA
EN 1446 PACIENTES ( 0.5 a 2.7 % )
Tasa a 3 años de Trombosis del Stent ( definitiva / probable ) 1.7% con solo dos eventos ocurriendo después de los 30 días iniciales
( 358 pacientes )
Tasa a 1 año de Trombosis del Stent ( definitiva) 0.5 % con solo un evento tardío ocurriendo > 1 año
( 731 pacientes )
The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and
Cardiac Surgery:The SYNTAX Study
Primary Endpoint Results at One Year in Subset of Patients With Left Main Disease ( NEJM 2009; 360:961-972 )
Tasa a 1 año de Trombosis del Stent ( definitiva) 2.7 % comparado
con oclusión de Puentes Coronarios 3.7 %( 357 pacientes )
Smith Jr. SC, Feldman TE, Hirschfeld Jr. JW, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)
J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e121.
Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 appropriateness criteria for coronary revascularization: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American
Society of Nuclear Cardiology J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553
Lineamientos del American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Coronary Angiography ofrecen asistencia muy limitada
:
Tratamiento con ASA a largo plazo y cuando menos 1 año de Tienopiridinas en pacientes Post-ICP ( Clase I, Nivel de Evidencia B ) . . . Sin embargo, esto no es específico para Stents en TCI-NP !
La indicación para Terapia Antiplaquetaria Dual a largo plazo ( > 1 año ) post-revascularización con SLF´s es aún menos robusta ( Clase IIb, Nivel de Evidencia C
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511
Resultados Tempranos y Largo Plazo de los Stents Implantados en la Arteria Coronaria
Principal Izquierda
El Registro de LE MANS
(Left Main Coronary Artery Stenting) Registry
Pawel E. Buszman, MD*,,,
*, Piotr P. Buszman, MD*
,, R. Stefan Kiesz, MD,
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511
Resultados Iniciales y Largo Plazo para todo el Grupo de 252 pacientes
estudiados entre 1997 y 2008
(A) Mortalidad y ECCAM a 30 días y seguimiento a largo plazo
(B) Incidencia de ECCAM IAM, EVC Y RLB a largo plazo
Early and Long-Term Results of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) RegistryPawel E. Buszman, MD*
,,,*, Piotr P. Buszman, MD*
,, R. Stefan Kiesz, MD,
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511
Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier
(A)Curvas de Supervivencia y Supervivencia Libre de ECCAM para todo el Grupo
(B) Supervivencia en subgrupos con enfermedad aislada del TCI y TCI con 1, 2 y 3 Vasos Enfermos
Early and Long-Term Results of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) RegistryPawel E. Buszman, MD*
,,,*, Piotr P. Buszman, MD*
,, R. Stefan Kiesz, MD,
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511
Resultados a Largo Plazo No Ajustados entre SLF´s Versus Stents Desnudos
Mortalidad y ECCAM en los Grupos SLF´s
versus Stents Desnudos
Early and Long-Term Results of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) RegistryPawel E. Buszman, MD*
,,,*, Piotr P. Buszman, MD*
,, R. Stefan Kiesz, MD,
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511
Resultados Ajustados a Largo Plazo entre SLF´s versus Stents Desnudos
(A) Supervivencia Libre de IAM
(B) Supervivencia Libre de RLB en los Cohortes de Stents Desnudos y SLF´s
Early and Long-Term Results of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) RegistryPawel E. Buszman, MD*
,,,*, Piotr P. Buszman, MD*
,, R. Stefan Kiesz, MD,
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511
Cohorte de Pacientes con Involucro del TCI Distal Versus Proximal / Medial
(A)Supervivencia
(B)Supervivencia libre de ECCAM
- LM = left main coronary artery- med = media- prox = proximal
Early and Long-Term Results of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) RegistryPawel E. Buszman, MD*
,,,*, Piotr P. Buszman, MD*
,, R. Stefan Kiesz, MD,
Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511
COHORTE DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO DISTAL
(A)SUPERVIVENCIA SLF´s versus Stents Desnudos
(B)Supervivencia libre de ECCAM
Early and Long-Term Results of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting
The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) RegistryPawel E. Buszman, MD*
,,,*, Piotr P. Buszman, MD*
,, R. Stefan Kiesz, MD,
Kim, W.-J. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963
Impacto de la Diabetes Mellitus sobre el Efecto de la Revascularización Percutánea o Quirúrgica
en Pacientes con Enfermedad de la Arteria Coronaria Principal Izquierda
Un Análisis de Subgrupo del Estudio MAIN COMPARE
Seung-Jung Park, MD, PhD*
,
University of Ulsan College of MedicineAsan Medical Center, Seoul, Korea
Kim, W.-J. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963
Curvas de Incidencia de Resultados Clínicos de Kaplan-Meier a 3 años en la Población Global de 1474 Pacientes con
TCI-NP tratados con SLF´s vs Cirugía
(A) Muerte
(B) Combo de Muerte, QMI o EVC
(C) Revascularización del Vaso Blanco
Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients
With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease :A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE
Seung-Jung Park, MD, PhD*
,
University of Ulsan College of MedicinAsan Medical Center, Seoul, Korea
Kim, W.-J. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963
Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients
With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease :A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE
Seung-Jung Park, MD, PhD*
,
University of Ulsan College of MedicinAsan Medical Center, Seoul, Korea
Curvas de Incidencia de Resultados Clínicos en Diabéticos Tipo Kaplan-Meier a
3 años en la Población de 507 Pacientes con TCI-NP tratados con SLF´s vs Cirugía
(A) Muerte
(B) Combo de Muerte, QMI o EVC
(C) Revascularización del Vaso Blanco
J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963
Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients
With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease :A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE
Seung-Jung Park, MD, PhD*
,
University of Ulsan College of MedicinAsan Medical Center, Seoul, Korea
Incidencia acumulada de resultados en pacientes no
diabéticos
Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier de los Resultados Clínicos a
3 años en No-Diabéticos con lesiones en TCI-NP
tratados con SLF´s versus Bypass coronario
.(A) Muerte
(B) Combo de Muerte, QMI o EVC
(C) Revascularización del Vaso Blanco
J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963
Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients With Unprotected Left Main Coronary
Artery Disease :A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE
Asan Medical Center, Seoul, Korea
Principales hallazgos del Análisis del Subgrupo MAIN-COMPARE
1) Entre pacientes con enfermedad de TCI-NP, los riesgos ajustados de Muerte y el Combo de Muerte, IAM-Q o EVC fueron similares en pacientes tratados con SLF´s o con Bypass Coronario, mientras que el riesgo de RLB fue significativamente mayor en los tratados con SLF´s
2) Estos hallazgos fueron consistentes en pacientes diabéticos y no diabéticos
3) Diabetes tuvo un impacto pronóstico mínimo sobre los efectos del tratamiento a largo plazo en pacientes tratados con SLF´s o Cirugía de Puentes
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512
Resultados Clínicos a Largo Plazo Después de Tratamiento Guiado por la Reserva
Fraccional del Flujo Miocárdico en Pacientes con Estenosis Angiográficamente Equívoca de la Arteria Coronaria Izquierda Principal
Michalis Hamilos, MD, PhD*, Bernard De Bruyne, MD, PhD
Cardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512
Scatterplots mostrando la
distribución del porcentaje de
estenosisy los valores
correspondientes de la RFFM
Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis
Michalis Hamilos, MD, PhD*; Bernard De Bruyne, MD, PhDCardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
Ejemplos de discordancia entre la apariencia angiográficaY los valores de la RFFM en lesiones del TCI
Hamilos, M. de Bruyne, B, et al. Circulation 2009;120:1505-1512
Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis
Relation between FFR values and the 2 reviewers' visual estimations
(lesions were classified as significant, nonsignificant, and unsure)
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512
Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis
Michalis Hamilos, MD, PhD*; Bernard De Bruyne, MD, PhDCardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512
Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided
Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis
Cardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
Curvas de Mortalidad de Kaplan-Meier mostrando el porcentaje de supervivencia (A)
y los Eventos Cardíacos Adversos Mayores ( ECAM ) en los dos grupos de estudio
NO HAY DIFERENCIA ENTRE LOS GRUPOS QUIRURGICOS Y NO QUIRÚRGICOS
Relación entre los valores de la RFFM y las Estimaciones Visuales de 2 Autores ( las lesiones fueron
clasificadas como significativas, no significativas o inseguros )
En este estudio, 23% de los pacientes tuvieron una estenosis del TCI de < 50% . . . mientras que la RFFM fue <0.80
- Si la decisión de proceder a revascularización quirúrgica se hubiera hecho solo en base a los hallazgos angiográficos, estos enfermos no hubiésen sido operados, no obstante la presencia de una estenosis hemodinámicamente significativa
Por el contrario, 6% de los pacientes tenían stenosis >50% en el TCI mientras que la RFFM < 0.80.
- Estos pacientes pudiésen haber sido operados por una estenosis hemodinámicamente no significativa
Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment in Patients With
Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery StenosisCardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium
Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512
Circulation 2004; 110 (Suppl 1): II-36 a II-40
Permeabilidad a Largo Plazo de los Injertos de Arteria Mamaria Interna
Relación con la Severidad Preoperatoria de la Estenosis de Arterias Coronarias Nativas
Gráfica de los valores individuales del porcentaje de
estenosis en la arterias coronarias nativas recipientes
de puentes en el grupo de Arterias Mamarias Internas
Ocluídas (OCC) y AMI´s Permeables ( PAT )
Circulation 2004; 110 (Suppl 1): II-36 a II-40
Variables Relevantes para Tratamiento “Electivo” de Tronco Izquierdo No Protegido con Stents en Pacientes Elegibles para Puentes Coronarios
Alfonso et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1769 - 1771
Erglis, A. et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:491-497
Una Comparación Aleatorizada entre los Stents Liberadores de Paclitaxel Versus Stents de Metal Desnudos
para el Tratamiento de la Estenosis de la Arteria Coronaria Izquierda Principal No Protegida
Erglis, A. et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:491-497
Curvas de Kaplan-Meier Supervivencia Libre de Eventos Coronarios Adversos Mayores
A 6 meses, la Tasa de Supervivencia Libre de
Muerte, IAM y RLB ( eventos coronarios
adversos mayores ) fue de 70.0% en el grupo tratado con Stents de
Metal Desnudos y 86.8% en los tratados con SLP
(Paclitaxel )
A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents for Treatment of Unprotected Left
Main Coronary Artery Stenosis
CIRCULATION 2007; 116 : 158 - 162
Resultados Favorables a Largo Plazo Después del Implante de Stents
Liberadores de Fármacos en Lesiones No Bifurcadas que
Involucran el Tronco Coronario Izquierdo No ProtegidoRegistro Multicéntrico
CIRCULATION 2007; 116 : 158 - 162
Seguimiento a 2.5 años
Valgimigli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1530-1537
La Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo Distal es un Indicador Mayor de Resultados en Pacientes Sometidos a
Intervención Percutánea en la Era de los Stents Liberadores de Fármacos
Análisis Clínico y Angiográfico Integrado Basado En
La Evaluación de los Stents Liberadores de Rapamicina en el Hospital de Cardiología de Rotterdam (RESEARCH)
Evaluación de los Registros de Stents Taxus en el Hospital de Cardiología de Rotterdam (T-SEARCH)
Marco Valgimigli, MD, Peter de Jaegere, MD, PhD, Pim De Feyter, MD,
PhD and Patrick W. Serruys, MD, PhD*
Erasmus Medical Center, Thoraxcenter, Rotterdam, the Netherlands.
Valgimigli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1530-1537
Eventos Adversos en Pacientes Tratados con Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo DISTAL en Comparación con Pacientes Tratados con Enfermedad del TCI NO DISTAL
Distal Left Main Coronary Disease Is a Major Predictor of Outcome in Patients Undergoing Percutaneous Intervention in the Drug-Eluting Stent Era:
An Integrated Clinical and Angiographic Analysis Based on Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH)
Taxus-Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH) Registries Marco Valgimigli, MD, Peter de Jaegere, MD, PhD, Pim De Feyter, MD, PhD and Patrick W. Serruys, MD, PhD*Erasmus Medical
Center, Thoraxcenter, Rotterdam, the Netherlands.
La presencia de enfermedad en la
bifurcación
del TCI e
s el In
dicador mas S
ignificativo que
Presagia Reva
scularización Repetid
a y Eve
ntos
Cardíacos A
dverso
s Mayo
res
Impacto de la Técnica en Bifurcación en los Resultados Clínicos a 2 Años en
773 Pacientes con Estenosis de la Arteria Coronaria Principal Izquierda
DISTAL tratada con Stents Liberadores de Fármacos
Supervivencia comparando 1 y 2 Stents en Lesiones Bifurcadas del TCI
Circ Cardiovasc Interv 2008; 1:185 - 192
Supervivencia en pacientes
tratados con 1 y 2 stents
muestra que la diferencia
está en la Revascularización del Vaso
Blanco
Circ Cardiovasc Interv 2008; 1:185 - 192
La Incidencia de Mortalidad Cardíaca, IAM
y RLB fue igual
independientemente de la
Técnica
V-StentCrush Stent
T-Stent
Impacto del Ultrasonido Intravascular Usado como Guía
sobre la Mortalidad a Largo Plazo en el Tratamiento con Stents de la Estenosis Del
Tronco Coronario Izquierdo No Protegido
Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier mostrando resultados guiados por IVUS y
angiografía en 201 pacientes Pareados para Encontrar el Score de Propensidad en la
Población Global
Incidencia a 3 años de Muerte, IAM o RLB
Incidencia a 3 años de Muerte, IAM
Incidencia a 3 años de Muerte
Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier mostrando resultados guiados por IVUS y angiografía en 145 pacientes tratados con
Stents Liberadores de Fármacos y Pareados para Encontrar el Score de
Propensidad
Incidencia a 3 años de Muerte
Incidencia a 3 años de Muerte, IAM
Incidencia a 3 años de Muerte, IAM o RLB
Mortalid
ad a larg
o plazo en pacientes c
on TCI-
NP tratados c
on stents
se redujo util
izando
como Guía el IV
US al compararse
con
Angiografía Conve
ncional
Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier mostrando resultados guiados por IVUS y angiografía en 47 pacientes tratados con
Stents Metal Desnudos y Pareados para Encontrar el Score de Propensidad
Incidencia a 3 añosMuerte
Incidencia a 3 añosMuerte, IAM
Incidencia a 3 años Muerte, IAM o RLB
Reducción en la Trombosis del Stent con la Guía por IVUS eliminando Resultados Subóptimos tales como :
Infraexpansión Cobertura incompleta de la lesión Area pequeña del Stent Gran placa residual Aposición incompleta
Los Resultados Subóptimos son Indicadores de Riesgo para Trombosis
IVUS proporciona una mejor introspección Configuración de la placa Reduce el uso innecesario de 2 stents . . . distinguiendo estenosis verdadera versus pseudoestenosis causada por artefactos, incluyendo el espasmo coronario o calcificación en la rama lateral
Cómo es que el IVUS Redujo la Tasa de Mortalidad en este Estudio ?
Capodanno, D. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:731-738
Utilidad del Score SYNTAX para Seleccionar Pacientes con Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo para Ser
Tratados con Puentes Arteriales Coronarios
819 Pacientes en 2 Centros Italianos
University of Catania, Catania,Italy
Ferrarotto Hospital, Morgagni Heart Center
Usefulness of SYNTAX Score to Select Patients With Left Main Coronary Artery Disease to Be Treated With Coronary Artery Bypass Graft
819 Pacientes en 2 Centros Italianos Davide Capodanno, MD*
y cols. University of Catania, Catania, Italy ,Ferrarotto Hospital, Morgagni Heart Center,
Capodanno, D. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:731-738
Score SYNTAX < 34Sin diferencia en Mortalidad
Score SYNTAX > 34Bypass Mejor Opción
Incidencia de Mortalidad Acumulada No Ajustada a 2 años Estratificada por el Score SYNTAX entre pacientes con” TCI-NP “ tratados con ICP o Bypass
Capodanno, D. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:731-738
Diferencias en la Tasa de Revascularización Completa acorde al Umbral del SYNTAX Score de 34 entre pacientes tratados con ICP versus Bypass Coronario
Usefulness of SYNTAX Score to Select Patients With Left Main Coronary Artery Disease to Be Treated With Coronary Artery Bypass Graft
Pacientes con lesiones múltiples y score SYNTAX elevado tienen mayor probabilidad de lograr
revascularización completa con Bypass Coronario. Esto explica las diferencias en resultados entre las estrategias de revascularización en pacientes con
score SYNTAX >34
< 34 < 34
> 34 > 34
52.5 %
11.9 %
80.7 %
68.2 %
Fassa, A.-A. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:204-211
Distribución de 121 Pacientes
con Tronco Coronario
Izquierdo Normal o Mínimamente Enfermo Acorde al Lumen Arterial
Mínimo
µ = mediana; = desviación standard
Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left main coronary artery disease
A long-term follow-up studyAmir-Ali Fassa, MD, David R. Holmes, Jr, MD y Cols
Fassa, A.-A. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:204-211
Curva de Libertad de ECAM de Kaplan-Meier
pts con área luminal mínima (ALM) <7.5 mm2 revascularizados
pts con ALM <7.5 mm2 diferidos para revascularización
pts con ALM > 7.5 mm2 revascularizados pts con ALM > 7.5 mm2 diferidos para revascularización
Sin beneficio con Revascularización en pts con ALM > 7.5 mm2 mientras que diferimiento para revascularización en pts con ALM < 7.5 mm2 se
asoció con mal pronóstico
Incidencia y Manejo de la Restenosis después del
Tratamiento de la Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de
Fármacos en 70 Casos Restenosados de un Cohorte de
718 Pacientes
FAILS (Failure in Left Main Study)
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136
Perfil del Estudio
Incidence and Management of Restenosis After Treatment of Unprotected Left Main Disease With Drug-Eluting Stents in
70 Restenotic Cases From a Cohort of 718 Patients FAILS (Failure in Left Main Study)
Modalidad Terapéutica N ( % )
ICP con SLF´s adicionales 59 ( 84.3 )
POBA o Balones de Corte 22 ( 31.4 )
Aterectomía Rotacional 2 ( 2.9 )
Stent Desnudos 1 ( 1.4 )
Cirugía de Puentes Coronarios 7 ( 10 )
Tratamiento Médico 4 ( 5.7 )
Manejo de la Restenosis después del Tratamiento de la Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de Fármacos
en 70 Casos Restenosados FAILS (Failure in Left Main Study)
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136
Restenosis Post-SLF´s ocurrió en 70 / 718 pts ( 9.7% ) con TCI-NP
ECAM Intrahospitalarios: Sin IAM Periprocedimiento y solo 1 (1.4%) Muerte
Manejo de la Restenosis después del Tratamiento de la Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de Fármacos
en 70 Casos Restenosados
FAILS (Failure in Left Main Study)
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136
Seguimiento 27.2 + 15.4 mesesEventos Cardiovasculares Adversos Mayores ( acumulados )
18 ( 25.7 % )
Mortalidad 4 ( 5.7 % )
Infarto Agudo del Miocardio 2 ( 2.9 % )
Revascularización del Vaso Blanco
15 ( 21.4 % )
Tasa de ECAM ( % ) acorde a la Modalidad Terapéutica
Tratamiento Médico 50 %
Intervención Percutánea 25.4 %
Cirugía de Puentes Coronarios 14.3 %
Tasa de Trombosis del StentDefinitivo 0 ( 0 )
Probable 1 ( 1.4 % )
Posible 1 ( 1.4 % )
Manejo de la Restenosis después del Tratamiento de la Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de Fármacos
en 70 Casos Restenosados FAILS (Failure in Left Main Study)
Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136
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