lecciones aprendidas en desastres catastróficos aplicados a la práctica clínica junio, 2003...

Lecciones Aprendidas en Desastres Catastróficos Aplicados a la Práctica

Clínica

Junio, 2003

Raquel E. Cohen, MD, MPH

Retorno de funcionRetorno de funcion PsicopatologíaPsicopatología

Factores de Factores de RiesgoRiesgo

Factores de Factores de ResilienciaResiliencia

El trauma nos afecta a todos pero no en la misma formaEl trauma nos afecta a todos pero no en la misma forma

Resultados observados en Desastres/Ataques terroristas

10-15% de sobrevivientes desarrollan problemas físicos o

mentales

Resultados observados en Desastres/Ataques terroristas

Corroborado en estudios e investigaciones: Laboratorios Experimentos con animales Uso de instrumentos tecnológicos Encuestas y estudios estadísticos Experiencias empíricas en desastres

Pregunta fundamental

Donde esta la frontera entre las reacciones normativas y los síndromes crónicos –

físicos y mentales?

Tres áreas de interés

1. Factores estresantes

2. Estilos de confrontación

3. Sistemas de apoyo social

Estas 3 áreas reaparecen en situaciones de desastres como fundamentales en el proceso de recuperación y adaptación

FACTORES ESTRESANTES

Estrés La REACCION a un evento que se

interpreta como amenazador y que evoca reacciones fisiológicas, psicológicas y de conducta.

Factores Estresantes Factores EstresantesFactores Estresantes son estímulos

intensos que imparten energía y excitan al sistema nervioso central, que desarrollan reacciones psico-fisiológica particulares del organismo programado para sobrevivir.

Homeostasis & Estrés La respuesta inicial de los sistemas de

conservación de vida se definen como el sistema de homeostasis.

Esta repercute en otros sistemas biológicos del organismo que a su vez dirigen y activan la conducta individual de afrontamiento y adaptación.

Estrés

Las reacciones frente al estrés dependen de: Controlabilidad Predictibilidad Duración Intensidad

VARIABLES BI-DIRRECIONALES La presencia de factores estresantes y traumáticos puede iniciar, modificar y continuar el progreso de un síndrome que depende de variables que tiene influencias bi-direccional.

Componentes biológicos Componentes biológicos influenciados por un

estresor

El cerebro es el centro que controla:

1. Interpretación de los estímulos estresantes

2. Responde y organiza reacciones fisiológicas y de conducta tiene capacidad plástica de remodelar dendritas cerebrales que cambian los sentimientos y conducta

Componentes biológicos El cerebro a su vez es víctima de los

sistemas químicos de estrés igual que otros sistemas del organismo –cardiovascular, inmunológico.

Las hormonas de estrés median reacciones adaptativas y/o mal adaptivas.

Fisiología del Estrés El sistema hipotálamo-pituitaria -adrenales, el

sistema autonómico y los neurotrasmitores que median los cambios fisiológicos de stress sobre el cuerpo tienen efectos protectivos, efectivos y reversibles a corto tiempo pero pueden acelerar reacciones patológicas cuando se produce un incremento o no se descontinúa afectando la excitabilidad neuronal y la estructura plástica cerebral que es reversible.

Hypothalamic-

Pituitary-Adrenal Axis

Fisiología del Estrés Cualquiera perturbación de un componente

del organismo- respiratorio, cardiovascular - conducirá a un cambio en la función, esto constituye la base de la teoría de respuesta de estrés.

La mayoría de las funciones vitales son rítmicas y poseen una sincronización y oscilacion particular: función inmunológica, ritmo cardiaco.

Fisiología del Estrés Cuando la modalidad operativa usual se

modifica como consecuencias de experiencias estresantes esta se manifiesta como cambios en pensamientos, emociones y conducta.

Estos cambios de conducta se pueden interpretar como indicio de que las funciones biológicas están perturbadas.

Estrés agudo vs. crónico El estrés agudo asociado con fuertes

emociones consolida la memoria del evento que amenaza al organismo para evadirlo la próxima vez.

El estrés crónico causa adapcion plástica cerebral produciendo cambios estructurales y funcionales contribuyendo daño de funciones cognitivas. Si el hipocampo es afectado podría estar relacionado con PTSD o depresión.

Estrés agudo vs. crónico Diferencias individuales en reacciones

orgánicas a las hormonas del estrés están relacionadas a niveles de habituación y producción de ansiedad – influencia genética

Rol de la memoria y el aprendizaje El aprendizaje es continuo, registra estimulos y

constituye el origen de la memoria en el ser humano. Las experiencias estresantes se consolidan en la

memoria por el efecto de las hormonas del estrés. Las interacciones psicológicas y las experiencias

humanas son situaciones estresantes poderosas– ej. anticipación de castigo o humillación, la perdida de un ser o propiedad querida.

Reacciones al estrés en la vida diaria y desastres/actos terroristas

Funcionamiento y comportamiento humano como respuesta a estresores.

La conducta humana responde a estresores con diversos comportamientos de escape que se relaciona a estados de salud o enfermedad –consumir alcohol, drogas, alimentos, fumar.

ESTILOS DE AFRONTAMIENTO

Estilo de afrontamiento Características personales Herencia genética – estudios en Harvard

Gen de timidez Experiencias infantiles - traumático Situación social

Comunidad Comunidad Afectada por Afectada por el Desastreel Desastre

Comunidades Comunidades Alejadas del Área Alejadas del Área

de Impactode Impacto

Sobrevivientes Sobrevivientes

Quinto Nivel Quinto Nivel Sexto NivelSexto Nivel

IMPACTO

PRIMARIOSPRIMARIOS

SECONDARIOSSECONDARIOS

TERCIARIOSTERCIARIOS

CUATERNARIOSCUATERNARIOS

Sobrevivientes PrimariosSobrevivientes Primarios

Directamente expuestos o lesionados

SobrevivientesSobrevivientes SecundariosSecundarios

Familiares, Amigos y Testigos

SobrevivientesSobrevivientes TerciariosTerciarios

Personal quien asiste en desastres

SobrevivientesSobrevivientes TerciariosTerciarios

Similitudes al stress en la vida diaria y desastres/actos terroristas

Comportamiento humano como respuesta a estresores

Defensas narcisisticas- preservación del yo idealizado- en caso de perdida de función u órgano físico

Mecanismo de negación represiva– afecta el cuidado personal

Similitudes al stress en la vida diaria y desastres/actos terroristas

Estilo de afrontamiento relacionado con supresión de emociones dolorosas y conflictivas

Comportamiento para evitar signos recordatorios que estimulen procesos traumáticos

Mecanismos sociales Asignación de Locus de Control (factor social) ¿Quién es responsable? ¿Quién y como se puede controlar una situación

estresante? ¿Cuáles moduladores psicológicos son los

responsables de la variabilidad individual para percibir un estimulo como un agente estresante?

Mecanismos sociales (cont.) Rol de proceso de percepción –--

interpretación de evento amenazador y estresante define la reacción fisiológica y el tipo de conducta

Adaptación positiva y adaptación negativa

Mecanismos fisiológicos Intensidad; impacto directo/indirecto Duración e intensidad variable Existen sistemas fisiológicos que controlan

variaciones para enfrentar demandas percibidas y anticipadas en nuestro entorno –ej. fluctuaciones cardiacas, hormonales, presión sanguínea, neurotransmisores

Función de adaptación de los mecanismos fisiológicos Los sistemas de adaptación tienen un

margen de variación mas amplio que los sistemas de homeostasis.

(Los sistemas de homeostasis son aquellos que controlan la vida o muerte – ej.

temperatura, hidratación.)

Función de adaptación de los mecanismos fisiológicos Los sistemas de adaptación están asociados

con los sistemas fisiológicos de afrontamiento.

Las sistemas de adaptación mantienen la estabilidad a través de cambios (reacciones y comportamientos de acuerdo a la situación).

Estos cambios fisiológicos pueden reforzar la salud o resultar en patología.

EL ROL DEL SISTEMA SOCIAL DE SOPORTE

POST-TRAUMA

Sistemas de Apoyo Social Presentes y activos - agentes humanos

(terapéuticos) Satisfactorios y congruentes Características sociales – familia, cultura y

religión Vulnerabilidad a los efectos de la pérdida y

separación de elementos vitales para los procesos de relaciones personales afectivas

Relación del entorno y procesos de trauma Pérdida y duelo como impacto traumático -

redes de sostén social La pena ante la desaparición de personas u

objetos significativos o simbólicos y una aflicción intensa pueden complicar el duelo.

Un espiral descendente puede conducir a la depresión, la aparición de síntomas somáticos, el deterioro de enfermedades crónicas y al abuso de alcohol y/o drogas.

Hipótesis de procesos interactivos psicosociales y biológicos que presentan cronicidad traumática

Conceptos de trauma psico-fisiológico El sistema nervioso central pierde la capacidad de

controlar el desequilibrio producido por el impacto del evento

a. Sistemas cerebrales organizados para reaccionar automáticamente –pituitaria-hipotálamo-adrenales

b. Sistemas de neuronas plásticas que se forman por el estimulo exterior durante una experiencia/ aprendizaje (memoria) y cambia la estructura cerebral

Variables: genética- salud- personalidad- características del evento y traumas adicionales

Secuelas de trauma psicológico

Existe una interacción circular entre los componentes psicológicos y fisiológicos que procesan el evento traumático.

Esta interacción generalmente produce consecuencias que por lo general son auto-limitadas y desaparecen si son de corta duración.

Si esta reacción se prolonga los mecanismos se pueden desorganizar y desregularizar.

Secuelas de trauma psicológico

Cuando nuevas amenazas estimulan reacciones psico-biológicas (e influencian nuevas conexiones cerebrales) se activan las memorias explicitas e implícitas.

Esto incrementa la intensidad de los aprendizajes traumáticos y estimula una conducta compensatoria o de adaptación negativa.

Redes sociales y resiliencia Efecto de resilencia personal, asistencia

psicológica y redes sociales Variación Situación personal, social y económico Tipos de asistencia terapéutica

Estados crónicos

Posibles respuestas de estrés inicial y aprendizaje incorporado en centros cerebrales debido a:

Aparición de estresores repentinos seguidos de nuevos episodios traumáticos (dolor, separación, perdidas físicas)

Efectos de estímulos que producen recuerdos o asociaciones dolorosas

Problemas en procesos reparativos psico-fisiológicos normales y protección de sobrevivencia- ausencia de ayuda social y terapéutica

Problemas a través de las fases de recuperación y adaptación debido a la ineficiencia de los mecanismos del sistema reactivo que se activo pero no se apago después de la terminación del evento traumático-debido a condiciones patológicas

Estados crónicos (cont.)

Respuestas al evento traumático

Los mediadores hormonales y químicos liberados como respuesta al evento traumático pueden llegar a producir:

Sistemas alterados de la memoria Esquemas cognitivos disfuncionales Reacciones emocionales difíciles de

controlar Sentido distorsionado de relaciones sociales

Respuestas al evento traumático

La reacción de miedo condicionado – Ej. la reacción de sobresalto en PTSD

Pensamiento obsesivos de fragmentos de lo sucedido

Disminución de la capacidad de funcionar en su mundo

Confusión cognoscitiva y emocional

Resultado

Fracaso de apagar los mecanismos relacionados con la sobrevivencia y reacciones de stress por efecto de trauma continuo o estímulos recordatorios

Produce un desequilibrio que resulta en reacciones inapropiadas de “alarma continua” (supersensibilidad; paranoia)

La reactividad disfuncional y la hipersensibilidad del sistema nervioso tienen consecuencias en la salud física y mental.

Principios para mitigar el estrés en desastres Ofrecer confort Dar información clave Orientar en el nuevo entorno Brindar esperanza y alivio Incrementar y fortalecer redes sociales Ayudar a resolver problemas Asistir en entender los tipos de cambio de vida

Principios para mitigar el estrés en desastres Intervenciones ayudan a re-organizar y re-

conformar la neurobiología de la persona traumatizada

La capacidad de regular las reacciones de miedo/ansiedad o mantenerlas están afectadas por interacciones de intercambio humano o biológico(medicación) que influencian y cambian elementos similares en las estructuras del sistema nervioso central que a su vez controla los sistemas de adaptación y confrontación