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Prof. Juan J. Segura EgeaCatedrático de Patología y Terapéutica DentalesDpto. de Estomatología. Universidad de Sevilla

Lección 4.

Operatoria dental mínimamente invasiva. Eliminación

selectiva del tejido cariado

OPERATORIA DENTAL Y ENDODONCIA AVANZADAS

Master Oficial en Odontología Restauradora Estética y Funcional

Endodoncia preventiva:

Comprende los procedimientos terapéuticos en los que se aplica un

tratamiento operatorio conservador a un diente con pulpitis

reversible para controlar la inflamación y mantener la vitalidad pulpar.

Engloba a las técnicas de terapia pulpar vital.

Su objetivo es triple:

1- Prevenir la pulpitis irreversible y la periodontitis apical.

2- Eliminar la causa de la pulpitis reversible.

3- Restaurar el diente afectado.

INTRODUCCIÓN

- Concepto de endodoncia preventiva -

PULPITIS: INFLAMACIÓN PULPAR

PULPA

- Vascularización terminal.

- Cámara pulpar rígida.

Agresión leve - moderada Dentina reactiva

Agresión mod. - intensa Dentina reparativa

Agresión intensa Pulpitis irreversible Necrosis pulpar

Pulpitis reversible

Inflamación de la pulpa con capacidad reparativa.

Respuesta pulpar frente a agresiones leves - moderadas.

Se produce la reparación tisular y la pulpa mantiene su vitalidad.

PULPITIS REVERSIBLE

PULPITIS

REVERSIBLE

Sintomática Asintomática

Hiperemia

pulpar

Damos por hecho que en ocasiones hay procesos

inflamatorios pulpares que terminan en la curación

tisular y que pasan desapercibidos, sin clínica.

PULPITIS REVERSIBLE

- Etiopatogenia -

* Estímulos agresivos de carácter leve – moderado:

- Caries poco profundas.

- Procesos destructivos no cariógenos.

- Tallados protésicos.

- Preparación de cavidades.

- Post-recubrimientos pulpares.

- Materiales dentales pulpo-tóxicos.

- Defectos en la adhesión (sensibilidad postoperatoria).

- Traumatismos dentarios; ortodoncia.

* El agente lesivo no supera la capacidad regenerativa de la pulpa.

* Se produce “hiperemia pulpar” por aumento de la permeabilidad

capilar (derivados del ácido araquidónico: PG, LT, TX).

PATOGENIA DE LA PULPITIS REVERSIBLE

AGENTES ETIOLÓGICOS

Caries profunda

Traumatismo dental

Preparaciones operatorias

Materiales dentales

Respuesta vascular

Respuesta celular (PMN)

Respuesta humoral (PG, LT, TNF)

Hiperemia pulpar

Trasudado del plasma

Edema intersticial

Estasis venoso

presión intrapulpar

Estimulación de las fibras

nerviosas pulpares

PULPITIS REVERSIBLE

Dolor provocado por estímulos que

cesa al desaparecer el estímulo

Respuesta inmune e

inflamatoria pulpar

Dentinogénesis

terciaria

Hipercalcificación tubular

Esclerosis dentinaria

Respuesta reparativa

dentino - pulpar

* DOLOR: Agudo localizado – provocado – breve.

* TESTS PULPARES: Positiva, aumentada (frío, calor).

* INSPECCIÓN: Caries, restauración, fractura, tallado…

* PALPACIÓN: Normal

* PERCUSIÓN: Negativa

* MOVILIDAD: Ausente

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente

* RADIOLOGÍA: Normal inespecífica (caries…).

* CAVIDAD OPERATORIA:Valorar profundidad de lesión y dentina.

PULPITIS REVERSIBLE SINTOMÁTICA

- Clínica -

En caries cavitadas: dolor por impactación de alimentos.

Valorar muy bien la respuesta a los tests pulpares y las características

de la dentina cariada en la cavidad.

TRATAMIENTO DE LA PULPITIS

FUNDAMENTO BIOLÓGICO DE LA

ENDODONCIA PREVENTIVA Y LA

TERAPIA PULPAR VITAL

El complejo dentino-pulpar tiene capacidad de respuesta frente a

la agresión que está provocando la pulpitis reversible.

Hay una respuesta defensiva dentino-pulpar frente a la caries y a

los traumatismos.

* Hipercalcificación tubular:

- Dentina esclerótica.

* Dentinogénesis terciaria:

- Dentina reactiva.

- Dentina reparativa.

FUNDAMENTO BIOLÓGICO DE LA ENDODONCIA PREVENTIVA

Esclerosis tubular, esclerosis dentinaria,

dentina translúcida, dentina esclerótica.

“Respuesta defensiva dentino-pulpar ante estímulos

fisiológicos o patológicos en la que se obliteran los túbulos

dentinarios por hipercalcificación de la dentina peritubular”.

HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR

ESCLEROSIS DENTINARIA

HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR

- Disminución de la permeabilidad dentinaria -

= flujo del fluido (cm3 / seg).

η = viscosidad del fluido.

π = cte.

R = radio del tubo.

L = longitud del tubo.

∆P= diferencia de presiones. Ley de Poiseuille

HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR

HIPERCALCIFICACIÓN

TUBULAR

= flujo del fluido (cm3 / seg).

η = viscosidad del fluido.

π = cte.

R = radio del tubo.

L = longitud del tubo.

∆P= diferencia de presiones.

DENTINOGÉNESIS TERCIARIADentina terciaria, dentina irregular, neodentina.

Dentina formada como respuesta

defensiva pulpar frente a estímulos

agresivos y/o irritativos.

RESPUESTA REPARATIVA DENTINO-PULPAR

Celulas

madre

pulpare

s

DENTINOGÉNESIS TERCIARIADentina terciaria, dentina irregular, neodentina.

DENTINOGÉNESIS TERCIARIA

* Odontoblastos:

Dentina reactiva

(reactionary dentin).

* Neo-odontoblastos o

dentinoblastos:

Dentina reparativa

(reparative dentin).

DENTINOGÉNESIS TERCIARIA

- Dentina reactiva -

Integridad del estrato

odontoblástico

DENTINOGÉNESIS TERCIARIA

- Dentina reparativa -

Necrosis de los odontoblastos.

Diferenciación de neo-odontoblastos o dentinoblastos a partir de células

madre pulpares.

PULPITIS REVERSIBLE SINTOMÁTICA

- Tratamiento -

* En ocasiones no lo requiere; es autolimitada.

Eliminado el factor agresivo la pulpa se repara.

* Endodoncia preventiva:

- Protección del complejo dentino-pulpar.

- Tratamiento de la lesión de caries causante:

Según la profundidad de la lesión

Superficial.

Media.

Profunda.

La endodoncia preventiva comprende los siguientes procedimientos

terapéuticos:

* Tratamiento operatorio de las lesiones de caries:

- Eliminación selectiva del tejido cariado.

- Eliminación de la caries en etapas (stepwise excavation)

* Recubrimiento pulpar indirecto.

* Recubrimiento pulpar directo.

ENDODONCIA PREVENTIVA

Procedimientos terapéuticos en casos de pulpitis reversible

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS LESIONES DE CARIES

LESIÓN DE CARIES CAVITADA

Eliminación del tejido cariado

Eliminación selectiva

de tejido cariado

Eliminación de tejido

cariado en etapas

Selectiva hasta

dentina firme / duraSelectiva hasta

dentina blanda

Eliminación completa del tejido

cariado hasta dentina dura

SOBRETRATAMIENTO

LESIÓN DE CARIES EN DIENTE PERMANENTE

RESTAURABLE CON PULPITIS REVERSIBLE

Lesión profunda

Afecta al 1/3 interno dentina

Con riesgo exposición pulpar

Eliminación selectiva

hasta dentina

blanda/firme/dura

Eliminación de la

caries en etapas

(stepwise excavation)

Lesión superficial / media

Afecta los 2/3 externos dentina

Sin riesgo de exposición pulpar

Valorar la profundidad – Estudio radiográfico

Eliminación selectiva

hasta dentina firme/dura

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS LESIONES DE CARIES

Eliminación selectiva del tejido cariado: procedimiento en el que se aplica

un criterio estricto para seleccionar hasta dónde se elimina el tejido cariado

(Innes et al. 2016).

Objetivo: Restauración adecuada, evitando el riesgo de exposición pulpar.

Clasificación de Mejàre de la extensión en profundidad de las lesiones

de caries valoradas radiográficamente.

- Valoración radiográfica de la extensión en profundidad de la lesión de caries -

LESIÓN DE CARIES EN DIENTE PERMANENTE

RESTAURABLE CON PULPITIS REVERSIBLE

Valoración radiográfica de la profundidad

Lesión profunda

Afecta al 1/3 interno dentina

Con riesgo exposición pulpar

Eliminación selectiva

hasta dentina

blanda/firme/dura

Eliminación de la

caries en etapas

(stepwise excavation)

Lesión superficial / media

Afecta los 2/3 externos dentina

Sin riesgo de exposición pulpar

Eliminación selectiva

hasta dentina firme/dura

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS LESIONES DE CARIES

Zona periférica de la cavidad: eliminar siempre el tejido cariado hasta que quede esmalte

sano y/o dentina firme/dura, para asegurar el sellado periférico.

Superficie pulpar de la cavidad: eliminar el tejido cariado hasta alcanzar dentina

firme/dura en casos de lesiones superficiales o medias, mientras que en las lesiones

profundas la eliminación se hará hasta la dentina blanda.

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LA LESIÓN DE CARIES

- Valoración de la dentina en la cavidad operatoria -

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LA LESIÓN DE CARIES

- Valoración de la dentina en la cavidad operatoria -

ELIMINACIÓN SELECTIVA DE TEJIDO CARIADO

Implica que en el procedimiento operatorio se ha seguido un criterio

estricto para decidir hasta que profundidad se elimina el tejido cariado

en cada zona de la cavidad.

El fundamento científico de esta técnica radica en los estudios sobre la

patogénesis de la lesión de caries y el efecto que el sellado hermético

tiene sobre la viabilidad de las bacterias remanentes.

También se ha demostrado que la dentina contaminada y desorganizada

puede remineralizarse.

Eliminar tejido dentinario simplemente para eliminar bacterias no está

justificado y es sobre-tratamiento.

ELIMINACIÓN SELECTIVA DE TEJIDO CARIADO

Dos criterios diferentes según la zona de la cavidad:

1) En la periferia de la cavidad, región en la que es fundamental que se

produzca un perfecto sellado adhesivo, el criterio será eliminar siempre

el tejido cariado hasta alcanzar esmalte sano y/o dentina dura.

2) En el suelo pulpar de la cavidad el criterio aplicado dependerá de la

profundidad de la lesión y de su proximidad a la pulpa.

- Lesiones de caries superficiales o medianas (en la radiografía no

alcanzan el tercio / cuarto interno de la pared dentinaria), se

realizará la eliminación selectiva hasta alcanzar dentina firme o

correosa en la pared pulpar de la cavidad. Se elimina la dentina

contaminada pero no la desmineralizada.

- En el caso de lesiones profundas (caries que en la radiografía

alcanza el tercio / cuarto interno del espesor dentinario) se

eliminará el tejido cariado sólo hasta la dentina blanda para

reducir al máximo el riesgo de exposición pulpar.

ELIMINACIÓN SELECTIVA DE TEJIDO CARIADO

La colocación de hidróxido de calcio puro sobre esta zona del suelo

cavitario (recubrimiento pulpar indirecto) proporciona acción

antibacteriana, a la vez que estimula la deposición de dentina terciaria.

Posteriormente, se realizará la aplicación del material de restauración.

Lógicamente, la técnica de eliminación selectiva del tejido cariado se

realizará siempre para el tratamiento de lesiones de caries en dientes con

pulpitis reversible, sin síntomas ni signos de inflamación pulpar

irreversible.

A) Recubrimiento pulpar indirecto.

Técnica de eliminación en etapas del tejido cariado.

Técnica de eliminación selectiva del tejido cariado.

B) Recubrimiento pulpar directo.

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS EN ENDODONCIA PREVENTIVA

ELIMINACIÓN EN ETAPAS DEL TEJIDO

CARIADO.

(Stepwise excavation)

ELIMINACIÓN SELECTIVA EN ETAPAS DEL TEJIDO CARIADO

Bases biológicas

El tratamiento de la lesión cariosa

profunda implica siempre el

riesgo de exposición pulpar.

En las caries profundas, la

respuesta defensiva déntino-

pulpar y la formación de dentina

terciaria son buenas.

Se debe elegir el tratamiento mas

conservador.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

Concepto de “Stepwise excavation”

Técnica de eliminación de la caries en etapas (TECE) que se aplica en

casos de caries dentinarias profundas con el objetivo de preservar la

vitalidad pulpar y dar ocasión a que actúe la respuesta reparativa pulpar.

Se desarrolla en 2 fases:

- Primera fase operatoria: se elimina la “dentina necrótica e infectada”

y se coloca una obturación provisional para dar tiempo a que el

complejo pulpo-dentinario reaccione y forme dentina terciaria.

- En una segunda fase, se re-interviene para terminar de eliminar toda la

dentina cariada y realizar la obturación definitiva.

Indicada en caries dentinaria profunda:

La TECE está indicada en casos de caries profundas: aquellas caries cuya

exéresis o excavación completa implican un elevado riesgo de exposición

pulpar.

Coincidiría con las lesiones de caries que en la radiografía invaden tres

cuartas partes o mas del espesor dentinario.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

Criterio clínico para hacer la TECE:

1) Lesión cariosa que, radiográficamente, implica a más del 75% de la dentina.

2) Zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa.

3) Vitalidad pulpar positiva.

4)Ausencia de signos/síntomas de pulpitis irreversible.

5) Ausencia de signos / síntomas de patología periapical.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

Razón entre la profundidad máxima de la caries en la dentina (AB) y la anchura total de la dentina (AC). AB > 75% de AC

El punto A se sitúa en la distancia media de la extensión de la radiolucidez de la caries en la línea amelo-dentinaria.

El punto B se localiza en el lado pulpar de la lesión radiolúcida.

El punto C representa el borde la pulpa.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:

1)Tras el correcto diagnóstico e indicación,

se realiza una primera eliminación del

tejido central superficial, necrótico e

infectado, con excavación completa hasta

dentina firme/dura de la dentina

periférica.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:

1)Se utiliza una cucharilla manual,

evitando en todo momento la

instrumentación cercana a la pulpa.

Se deja la dentina blanda de apariencia

húmeda y descolorida en la zona central

de la superficie pulpar de la preparación, .

PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:

2) Se coloca hidróxido de calcio puro sobre la dentina blanda como

base cavitaria y se sella temporalmente con ionómero de vidrio o

con ZnO-eugenol.

La dentina se forma a una velocidad de 14 m / día el 1º mes.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:

3)Trascurridas entre 8 y 12 semanas (60 días en el caso del ejemplo),

se vuelve a abrir la cavidad y se realiza la eliminación final del

tejido cariado hasta dentina firme, hasta dejar en la zona central de

la lesión una dentina de color amarrillento - gris y de consistencia

firme / dura.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:

4)Se vuelve a colocar hidróxido de calcio como base cavitaria, se

recubre con ionómero de vidrio y restauramos con material definitivo

(resina compuesta).

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

A los 4 años

PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

A los 4 años

Inicial

A los 60 días

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Fotografía clínica inicial.

Radiografía periapical diagnóstica.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Excavación parcial de la lesión de caries.

Colocación de hidróxido de calcio puro.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Obturación provisional con ZnO – Eugenol

Radiografía a los 45 días (segunda visita).

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Excavación de la caries en la segunda visita; se observa

dentina esclerótica.

Colocación de ionómero de vidrio como base cavitaria.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Obturación final con resina compuesta.

Imagen clínica pasado 1 año.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Radiografía a los 6 años.

Imagen clínica pasados 10 años.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Radiografía a los 10 años.

Imagen clínica pasados 17 años.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Radiografía inicial.

Radografía a los 17 años.

¼ internoLa vitalidad del diente era

positiva, la percusión negativa y

la paciente estaba asintomática,

diagnosticándose pulpitis

reversible del diente 36.

La lesión se extiende hasta el

cuarto interno de la dentina, pero

se aprecia una zona densa entre

el tejido cariado y la cavidad

pulpar.

Ante el riesgo de exposición

pulpar, se realizó la técnica de

eliminación selectiva del tejido

cariado hasta dentina blanda.

Aspecto de la cavidad operatoria al inicio del tratamiento. Se aprecia la

gran amplitud de la lesión de caries que ocupa toda la superficie

oclusal.

A

DC

B

A) Sin anestesia, y con una fresa de diamante redonda a alta velocidad se elimina elesmalte socavado y se expone la dentina cariada. B) Eliminación del tejido cariadohasta dentina blanda con cucharilla de Black. C) Desinfección de la cavidad conNaOCl al 4.25% durante 5 min. D) Colocación de hidróxido de calcio puroproanálisis en la superficie pulpar de la cavidad.

A

DC

B

A) Se coloca ionómero de vidrio. B) Grabado ácido. C y D) Colocación de la

obturación de resina compuesta.

A B

A) Restauración recién terminada. B) Aspecto del diente tras la retirada

del clamp y el dique de goma, ya realizado el ajuste de la oclusión.

A B

DC

A) Radiografía inicial del caso. B) Radiografía en el momento de la

terminación de la técnica operatoria. C) A los 3 meses. D) A los 12 meses.

La paciente está asintomática.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

Ventajas:

Técnica mínimamente invasiva, protege a la pulpa, permitiendo el

desarrollo de su actividad dentinogénica, y previene la afectación pulpar

intraoperatoria, con un menor riesgo de exposición pulpar y de

tratamiento de conductos y un elevado porcentaje de curación de la

lesión.

En el estudio realizado por Bjørndal (2008) en el que se compara la

TECE con la técnica de eliminación completa de la caries en la primera

visita, se obtuvo mayor porcentaje de éxito en aquellos pacientes en los

que se realizó la TECE, con un menor riesgo de exposición pulpar.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

Eliminación selectiva del tejido cariado

BASES BIOLÓGICAS: En la dentina subyacente quedan fibras decolágeno sanas y odontoblastos vivos que pueden formar dentinaterciaria reactiva.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

BASES BIOLÓGICAS: Los odontoblastos tienen capacidaddentinogenética durante toda la vida y pueden formar dentina terciariabajo la lesión cariosa. También podrían diferenciarse neo-odontoblastoso dentinoblastos a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

CONCEPTO:Aplicación de un medicamento sobre la dentina blanda subyacente a unacaries profunda cuya eliminación no ha provocado exposición pulpar.

OBJETIVO:Evitar la exposición pulpar, estimular la formación de dentina terciaria ypreservar la vitalidad pulpar.

INDICACIONES:Cuando la eliminación de la caries supondría una exposición pulpar y eldiente no ha tenido signos de pulpitis irreversible y/o periodontitis apicalaguda.

CONTRAINDICACIONES:Pulpitis irreversible / necrosis pulpar / periodontitis apical.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

MEDICAMENTOS:Se utilizan sustancias medicamentosas que eliminen las bacterias que hayan podido quedar en la dentina afectada: OZn-eugenol e hidróxido de calcio.

Los estudios recientes demuestran que lo esencial es que se produzca un sellado hermético que impida el avance de bacterias hacia la pulpa: grabado ácido + resinas compuestas.

RESULTADOS:El éxito se obtiene entre el 74% y 99%.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

PROTOCOLO CLÍNICO:

1)Anestesia.

2) Aislamiento absoluto / relativo.

3) Eliminación selectiva del tejido cariado:

- Periferia: hasta dentina firme/dura

- Superficie pulpar: hasta dentina blanda.

4) Aplicación del medicamento sobre la dentina blanda: hidróxido

de calcio / MTA.

5) Cubrir con:

- Ozn-Eugenol (IRM).

- Ionómero de vidrio (Vitrebond).

- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.

6) Obturación definitiva.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

PROTOCOLO CLÍNICO:

La dentina se forma a una velocidad de 14 m / día el 1º mes.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

A – Medicamento:

Hidróxido de calcio.

B – Restauración:

Amalgama de plata.

Resina compuesta.

CRITERIOS DE ÉXITO:

* Ausencia de signos o síntomas clínicos.

* Radiografía:

- Evidencia de puente dentinario.

- Ausencia de signos de patología periapical.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

Hidróxido de calcio.Ionómero de vidrio.Resina compuesta.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

Hidróxido de calcio.Ionómero de vidrio.Resina compuesta.

A los 6 meses A los 12 meses

RECUBRIMIENTO

PULPAR DIRECTO

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

BASES BIOLÓGICAS: Los odontoblastos necrosados son sustituidos por neo-odontoblastos o dentinoblastos diferenciados a partir de célulasmesenquimatosas indeferenciadas (células madre pulpares).

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

BASES BIOLÓGICAS :

Los neo-odontoblastos diferenciados

producen dentina terciaria reparativa

(osteo-dentina) que forma un puente

separando el tejido pulpar sano del

exterior, reparándose así la

exposición pulpar.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

BASES BIOLÓGICAS: Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente que separa el tejido pulpar sano del exterior, reparándose así la exposición pulpar

A – 24 h.

B – 2 a 3 semanas

C – 4 a 5 semanas

D – 8 semanas

CONCEPTO: Aplicación de un material sobre la pulpa dental expuesta.

OBJETIVO:Preservar su vitalidad y favorecer la formación de un tejido calcificado (puente dentinario).

INDICACIONES:1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias.2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la

remoción de la caries.Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.

CONTRAINDICACIONES:- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

INDICACIONES:

1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias.

2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la

remoción de la caries.

Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

CONTRAINDICACIONES:

- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

CONTRAINDICACIONES:

- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.

MATERIALES - MEDICAMENTOS:

Hidróxido de calcio puro (proanálisis): clásico.

- pH = 12,4.

- Antibacteriano.

- Coagulación de las proteínas.

- Necrosis coagulativa.

- Antiinflamatorio.

- Estimula la formación de tejido duro.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

MATERIALES - MEDICAMENTOS:

Biocerámicos (MTA, Biodentine):

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

MATERIALES - MEDICAMENTOS:

Agregado trióxido mineral (MTA):

- Tras la mezcla con agua forma un gel.- Tiene un pH muy alcalino (pH = 12.5).- Fragua lentamente (3-5 horas).- Baja hidrosolubilidad.- Buena biocompatibilidad.- Buena radiopacidad.- Indicaciones clínicas del MTA:

* Recubrim. pulpar directo.* Pulpotomía.* Apicogénesis.* Perforaciones.* Reabsorción radicular.* Obturación a retro.* Apicoformación.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

PROTOCOLO CLÍNICO:

1) Radiografía diagnóstica (traumatismos).

2) Aislamiento.

3) Limpieza del diente con clorhexidina o lechada de cal.

4) Recubrimiento de la herida pulpar con una pasta de hidróxido de

calcio puro en vehículo acuoso o MTA, sin presionar.

5) Secado con bola de algodón.

6) Cubrir con:

- Ozn-Eugenol (IRM).

- Ionómero de vidrio (Vitrebond).

- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.

7) Reconstrucción con el material adecuado: AP, composite…

8) Control clínico y radiológico (puente, desarrollo radicular.).

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:

c) Resina compuesta.

b) Ionómero de vidrio.

a) Óxido de zinc-eugenol (IRM).

1.- Hidróxido de calcio.

2.- Dentina reparativa.

3.- Mineralización difusa.

4.- Osteodentina.

5.- Necrosis.

ba

c

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

A los 3 meses se eliminó la obturación provisional y se observó la

formación de una barrera dentinaria.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

Recubrimiento pulpar directo en una exposición pulpar

durante la remoción de la caries y la preparación cavitaria.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

Recubrimiento

pulpar directo

con MTA

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

RECUBRIMIENTO PULPAR CON MTA

Postoperatorio

inmediato

Control a los

18 meses

MTA PROVOCA TINCION EN EL DIENTE.

SOLO COLOCAR EN EL LUGAR DE LA EXPOSICIÓN.

SUSTITUTO BIODENTINE.

* Factores pronósticos positivos:

- Diente previamente asintomático.

- Exposición pequeña, menor de 0.5 mm de diamétro.

- Hemorragia controlada fácilmente.

- Campo limpio sin contaminación (dique).

- Exposición relativamente atraumática sin desecación

ni aspiración de sangre en la dentina (dentin blushing).

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

* Criterios de éxito:

- Mantenimiento de la vitalidad pulpar.

- Ausencia de sensibilidad o dolor.

- Ausencia de signos radiográficos de inflamación.

- Finalización del desarrollo radicular.

Se puede considerar como definitivo transcurridos 2 años.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

Inicio de la formación de un puente dentinario.

MZ: zona momificada. Formación de un puente

dentinario.

RPD con adhesivo dentinario

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

Prof. Juan J. Segura EgeaCatedrático de Patología y Terapéutica DentalesDpto. de Estomatología. Universidad de Sevilla

Lección 4.

Operatoria dental mínimamente invasiva. Eliminación

selectiva del tejido cariado

OPERATORIA DENTAL Y ENDODONCIA AVANZADAS

Master Oficial en Odontología Restauradora Estética y Funcional