las manifestaciones dermatólogicas en presencia de terapia...
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Cambio en el espectro de
las Manifestaciones
dermatólogicas en
presencia de terapia
antirretroviralBeatriz Orozco MD
Dermatóloga Epidemióloga
Profesora de Medicina
Coordinadora del programa ITS/SIDA
Universidad Pontificia Bolivariana
Reacciones cutáneas más comunes:
Acné o reacciones acneiformes
Cambios pigmentarios
Dermatitis de Contacto
Eritema pigmentario fijo
Eritema multiforme menor
Eritema multiforme mayor o Steven Jhonson
Nocrolisis epidérmica tóxica ( NET)
REACCIONES CUTÁNEAS A DROGAS"Cualquier droga puede producir cualquier tipo de
reacción cutánea"
Eritrodermia exfoliativa
Eritema nodoso
Exantemas
Reacción de Fotosensibilidad
Reacciones ictiosiformes
Fotosensibilidad
Vasculitis
Urticaria
Trastornos vesico-ampollosos
REACCIONES CUTÁNEAS A DROGAS"Cualquier droga puede producir cualquier tipo de
reacción cutánea"
Síndrome de uñas amarillas: principal responsable Zidovudina (AZT)
Ausencia de cutícula
Onicodistrofia
Hiperpigmentación ungueal: principal responsable Zidovudina (AZT)
A mayor dosis > discoloración
Progreso de la discoloración a partir de la base
> 40% ptes en tratamiento con AZT
Raza negra > raza blanca
Inicio: 4 a 8 sem del inicio del tratamiento
Causa: aumento de la melanogénesis de la matriz ungueal
Ann Intern Med 1997; 107:350
REACCIONES DE LOS ANEXOS CUTÁNEOS A
DROGAS
UÑAS
Alopecia
Hipertricosis
Adelgazamiento del cabello
Encanecimiento prematuro
Poliosis: Crecimiento de las pestañas
Cambios en el cabello:
Crespo liso 50% en raza negra. (6 m. previo al Dx
de SIDA)
Liso crespo
AZT : Hipertricosis
Poliosis
REACCIONES DE LOS ANEXOS CUTÁNEOS A
DROGAS
PELO
MANEJO DE LAS
REACCIONES CUTÁNEAS
Reducir la dosis (desensibilización)
Suspender el tratamiento
Evaluar síntomas y signos
Reiniciar el tratamiento
Suspensión definitiva
Tratamiento con antihistamínicos
HALLAZGOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
RELACIONADOS CON REACCIONES CUTÁNEAS SEVERAS
HALLAZGOS
CLÍNICOS
Cutáneos
Eritema confluente
Edema facial o compromiso centro facial
Púrpura palpable
Necrosis cutánea
Ampollas o esfacelación cutánea
Signo de Nikolsky positivo
Erosión de las mucosas
Edema de la lengua
Sistémicos
Fiebre
Poliadenopatías
Artritis o artralgias
Dificultad respiratoria o hipotensión
HALLAZGOS DE
LABORATORIO
Recuento de eosinófilos >1000/uL
Linfocitosis con linfocitos atípicos
Pruebas hepáticas anormales
PRINCIPALES MEDICAMENTOS
UTILIZADOS EN PACIENTES
VIH/SIDA
Antivirales: Aciclovir, Valaciclovir,
Ganciclovir, Foscarnet
Antimicóticos: Ketoconazol, Fluconazol,
Itraconazol, Anfotericina B
Antituberculosos: Isonizida, Rifampicina ,
etambutol, estreptomicina, pirazinamida
Antibióticos: sulfadiazina, trimetoprim sulfa,
Dapsone, Pentamidina
PRINCIPALES MEDICAMENTOS
UTILIZADOS EN PACIENTES
VIH/SIDA
Anticonvulsivantes
Antiparasitarios
Anabolizantes
Antihistamínicos, analgésicos,
antidiarréicos, antieméticos,
antiácidos, antinflamatorios
PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES
VIH/SIDA
ANTIRRETROVIRALES
COMBINACION DE TRES GRUPOS
Inhibidores de trascriptasa
inversa nucleósidos:
Inhibidores de trancriptasa
inversa no nucleósidos
AZT (zidovudina) Retrovir ddI (didanosina) Videx ddC (Zalcitabina ) Hivid 3TC (Lamivudina) Epivir , D4T (estavudina ) Zerit, AZT+3TC=Combivir
Delavirdina Rescriptor Nevirapina Viramune Efavirenz Stocrin
Inhibidores de proteasas
Indinavir Crixivan Ritonavir Norvir Saquinavir Invirase Fortovase Nelfinavir Veracept.
REACCIONES CUTÁNEAS A TRIMETOPRIM
SULFAMETOZAXOL (TMP-SMX)
Principales reacciones
Exantema máculo papular
Eritema multiforme menor
Eritema multiforme mayor (S. de Steven Jhonson)
Necrolisis epidérmica tóxica
Vía de administración:
Ptes VIH+: Vía I.V. 50 - 60%
Vía oral 18 - 35%
Tiempo de evolución después del inicio del tratamiento:
1 a 2 semanas
Mortalidad: 21%
Ptes VIH + > efectos tóxicos < población general
Tratamiento:
Desensibilización oral con dosis progresivas.
AntihistaminicosArch Dermatol 1991;127:740
Pigmentación ungueal
Hipertricosis
Poliosis (aumento de las pestañas)
Acné
Urticaria
Hiperpigmentación
Vasculitis
Prúrito
REACCIONES CUTÁNEAS A
ZIDOVUDINA
HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) :
Combinación de dos inhibidores de la
transcriptasa reversa y un inhibidor de proteasas
Efecto de HAART: supresión de la replicacion viral
Disminución de la carga viral
Aumento del recuento de CD4
Efecto general: disminución de las infecciones
oportunistas
CAMBIO EN EL ESPECTRO DE LAS
MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS DESPUÉS DE LOS
ANTIRRETROVIRALES
CAMBIO EN EL ESPECTRO DE LAS
MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS DESPUÉS DE LOS ANTIRRETROVIRALES
Efecto paradójico:
Incremento de Herpes Zoster pocos meses
después de iniciar HAART
Incremento de CD8 un mes después de iniciar la
terapia
Aumento de la respuesta inflamatoria: exacerbación de
infecciones latentes como CMV, Hepatits B, M.avium
intracelulare
HAART
Induce restauración del sistema inmune
Causa reconocimiento de una infección latente en
la fase inicial de la terapia
Arch Dermatol Vol 34 Oct. 98. 1291 Science 1997; 278:1295
ENFERMEDADES CUTÁNEAS VS.
HAART1989 Disminución 1998
Sin HAART de 500 veces con HAART
Sarcoma de Kaposi: Remisión de las lesiones por:
Restauración del sistema inmune
Inhibidores de proteasas pueden inhibir la angiogénesis
No dar tratamiento agresivo antineoplasico
Esperar varios meses después de iniciar la terapia
J Am Acad Dermatol 1997;37:648-- J Am Acad Dermatol 1998; 38:594
Moluscos contagiosos:
AIDS. 1997:11; 1784: Completa resolución de lesiones de molusco
contagioso gigante en un paciente VIH que recibía terapia
combinada con saquinavir, lamivudina y zidovudina
Clin Infect Dis. 1997; 24:1023: Resolución de Moluscos
contagiosos intratables en un paciente VIH con ritonavir . tuvo un
incremento de 10 veces en el recuento de CD4 y negativizacion de
la carga viral
Foliculitis eosinofilica:
Arch Dermatol Vol 34 Oct. 98. 1291 Tratamiento con
HAART disminuye las lesiones
Tratamientos previos con eritromicina y metronidazol
no fueron efectivos
Infección por PVH( Papiloma Virus Humano):
J Am Acad Dermatol999; 40:818 resolución de verrugas
recalcitrantes de las manos en un paciente VIH que
recibia HAART (zidovudina,. lamivudina y ritonavir)
Tratamientos previos durante dos años: queratoliticos ,
crioterapia, interferon, DNCB
ENFERMEDADES CUTÁNEAS VS.
HAART
Causas por las que se desarrolla la infección por PVH
El VIH interfiere con la transcripción directa o
local en la transcripción del PVH
El VIH interfiere con la presentación de
antígenos por la célula de Langerhans
El VIH induce una deficiencia inmune celular
necesaria para control replicación del PVH
Arch Dermatol Vol 34 Oct. 98. Mejoria de condilomas acuminados
ENFERMEDADES CUTÁNEAS VS.
HAART
CAMBIO EN EL ESPECTRO DE LAS
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
DESPUÉS
DE LOS ANTIRRETROVIRALES
Triple terapia antirretroviral
Cambio en las enfermedades cutáneas
prolongación de la vida
Las mismas enfermedades cutáneas
que la población
Atención a la presencia de cánceres
melanoma y no melanoma.
INHIBIDORES DE PROTEASAS Y LA
PREVALENCIA
Y CORRELACIÓN CON EFECTOS COLATERALES
AIDS.12(Suppl.4): S31 1998
# Ptes estudiados con HAART: 47
Tiempo de seguimiento: dos años
83% informaron > un (1) efecto colateral
62% Depresión, insomnio y fatiga
40% problemas musculoesqueléticos
36% disfunción sexual
36% cambios metabólico / morfológicos
INHIBIDORES DE PROTEASAS Y LA
PREVALENCIA
Y CORRELACIÓN CON EFECTOS
COLATERALES
49% problemas cutáneos
Piel seca 47%
Lipodistrofia 34%
Alopecia
Uñas encarnadas
Abscesos perianales
Ptes. con triple terapia antirretroviral con
indinavir > efectos colaterales que pacientes
sin Indinavir p= 0.003
Principal :
Redistribución anómala de la grasa
Otras formas:
Piel seca
Labios fisurados
Uñas encarnadas
Pérdida de peso
Enfermedad coronaria prematura
Hiperglicemia
Hipertrigliceridemia
Hipertrofia mamaria en mujeres
Pancreatitis
Gota
Resistencia a la insulina tipo 2
SINDROME DE LIPODISTROFIA
LIPODISTROFIA
HIPÓTESIS SOBRE PATOGÉNESIS
Los inhibidores de proteasas para el VIH-1
tiene 60% de homologia con dos proteínas
que regulan el metabolismo de los lípidos
El CRABP-1: en un receptor citoplasmático
para el ácido retinóico unido a proteínas
Función: unir el ácido retinóico intracelular y
presentarlo al citocromo P 4503A
LPR: receptor de una lipoproteina de baja
densidad
Función: actúa sobre la degradación de los
quilomicrones post- prandiales
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