labor y parto normal

03 de Marzo del 2011

Ginecología y Obstetricia

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

Docente: Dr. RICARDO ALARCON GUTIERREZ

Expulsión de un feto con un peso mayor de 500 g o con más de 20 semanas de edad gestacional.

Parto a término: 37 a 41 semanas completasParto postérmino: a partir de las 42 semanasPretérmino: antes de las 37 semanas.

Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)

Activación de síntesis de Activación de síntesis de ProstaglandinasProstaglandinasPgF2PgF2 > PgE > PgE22

++RespuestaRespuesta

aaOxitocinaOxitocina

Fase 0Fase 0 Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3

ConcepciónConcepciónIniciaciónIniciacióndel partodel parto

ComienzoComienzodel partodel parto

ExpulsiónExpulsióndel conceptodel concepto

FertilidadFertilidad

Respuesta Respuesta uterina uterina

Parto activo Parto activo (tres estadios del parto)(tres estadios del parto)

Preparación Preparación para el para el

partoparto

Progresión Progresión del del

partoparto

La distensión mecánica del cuello uterino impulsa la actividad uterina.

La dilatación mecánica del cuello uterino causa aumento de la contractibilidad miometrial.

N Engl J Med 2007;356:271-83

N Engl J Med 2007;356:271-83

N Engl J Med 2007;356:271-83

N Engl J Med 2007;356:271-83

Anillo de retracción patológico: Anillo de Bandl

Se retrae sobre el feto

CUELLO UTERINO ANTES DEL PARTO

INICIO DEL BORRAMIENTO DEL CUELLO UTERINO

Primigesta

Multípara

El trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta la expulsión de la placenta.

Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)

Trabajo de parto normal

__________________________________________________________________________________• Centro Latinoamericano de perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP).• Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la salud (OMS)

Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)

De 0 a 4 cm de dilatación Mayor de 4cm

“Cuarto periodo” del trabajo de parto. 1º hora inmediatamente después del parto.

Riesgo de hemorragia posparto por atonía uterina.

Registrar inmediatamente la PA y pulso materno c/ 15 min.

Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)

Situación longitudinal: 99% de los casos de trabajo de parto a término

De vértice uoccipucio

De sincipucio De frente De cara

TABLE 17-1. Fetal Presentation in 68,097 Singleton Pregnancies at Parkland Hospital, 1995-1999

Presentation Percent Incidence

Cephalic 96.8  

Breech 2.7 1:36

Transverse 0.3 1:335

Compound 0.1 1:1000

Face 0.5 1:2000

Brow 0.01 1:10,000

Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005)

Variedad occipital izquierda: 66%

Variedad occipital derecha: 33%

Localización de la sutura sagital

Ubicación de las fontanelas

1. Descenso2. Encajamiento3. Flexión4. Rotación interna5. Extensión6. Rotación externa7. Expulsión

Modifica su posición: sutura sagital ocupa uno de los diámetros oblicuos (OIIA 75-80%)

Modifica su actitud:

12 cm 9,5 cm

Sinclitismo: sutura sagital desciende ocupando el eje pélvico, equidista de la sínfisis y promontorio.

Asinclistismo: sutura sagital no coincide con el eje pélvico.

El encajamiento ocurre cuando la parte más declive de la cabeza fetal alcanza el nivel de las espinas iliacas.

La cabeza que desciendecambia de posición parahacer coincidir su diámetromayor con el eje mayor delestrecho inferior

Desde OIDA hasta OIA (OP)

De 0 a 4 cm de dilatación Mayor de 4cm

TIEMPO MAXIMOTIEMPO MAXIMO NULIPARAS MULTIPARASNULIPARAS MULTIPARAS

20 1420 141.2 1.51.2 1.5

1 2 1 2

2 12 1

30 3030 30

PRIMER PERIODO :

- Fase latente Max. hrs. - Dilatación min. cm/h - Descenso min.cm/h

SEGUNDO PERIODO

- Expulsivo Max. Hora.

TERCER PERIODO :

- Alumbramiento Max. Min.

BorramientoDilatación cervicalFormación de la bolsa de las aguas.

Características de las contracciones:

Frecuencia: 2-3/ 10 minDuración: 40 – 60 s Intensidad: 30 – 50 mmHg

Velocidad promedio de dilatación en la fase activa:

Nulíparas: 1, 2 cm/hMultíparas: 2, 0 cm/h

Velocidad promedio del descenso de la presentación:

Nulíparas: 1, 0 cm/hMultíparas: 2, 0 cm/h

Rotura de membranas:TempestivaPrecoz: durante el primer periodo, antes

que la dilatación sea completa.Tardía: ocurre durante el periodo

expulsivoPrematura: ocurre antes del inicio del

trabajo de parto. Prueba del pH: 7 – 7, 5 (prueba de la nitracina) Helechización del líquido vaginal

Características de las contracciones:

Frecuencia: 5/ 10 min Duración: 60 – 90 s Intensidad: 50 mmHg

Compresión del rectosigmoides y estructuras nerviosas contracción involuntaria del diafragma y músculos abdominales.

Desprendimiento placentario: retracción del útero luego de contraerse reducción del área de implantación.

Control de la hemorragia: contracción del útero luego de la separación de la placenta (fibras musculares espirales - capa media)

HEMORRGIA DEL ALUMBRAMIENTO: 300 – 500 ml (> 500 ml: hemorragia patológica)

El diagnóstico del trabajo de parto incluye: El diagnóstico y la confirmación del trabajo de parto; El diagnóstico del período y la fase del trabajo de

parto La evaluación del encajamiento y descenso del feto; La identificación de la presentación y la posición del

feto.

Sospeche o anticipe el trabajo de parto si Sospeche o anticipe el trabajo de parto si la mujer tiene:la mujer tiene: Dolor abdominal intermitente después de las 22

semanas de gestación; Dolor a menudo asociado con secreción mucosa con

manchas de sangre (expulsión del tapón mucoso); Secreción vaginal acuosa o un chorro súbito de agua.

Confirme el inicio del trabajo de parto si Confirme el inicio del trabajo de parto si hay:hay: Borramiento del cuello uterino, es decir, acortamiento

y adelgazamiento progresivos del cuello uterino durante el trabajo de parto; y

Dilatación del cuello uterino, es decir, aumento del diámetro de la abertura cervical medida en centímetros

Signos y SíntomasSignos y Síntomas Periodo Periodo FaseFase

• Cuello uterino no dilatado TP falsoNo hay TP

• Cuello uterino dilatado menos de 4 cm.

Primer Latente

•Cuello uterino dilatado de 4–9 cm.•Tasa de dilatación característica de 1 cm. por hora o más•Comienza el descenso fetal

Primer Activa

Signos y SíntomasSignos y Síntomas Periodo Periodo FaseFase

• Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm)

• Continúa el descenso fetal• No hay deseos de pujar

Segundo Temprana (no expulsiva)

•Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm.)•La parte fetal que se presenta llega al piso de la pelvis•La mujer tiene deseos de pujar

Segundo Avanzada(Expulsiva)

(*) El tercer período del trabajo de parto comienza con el parto del bebé y termina con la expulsión de la placenta.

El partograma sirve de ayuda para tomar las decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.

El partograma utilizado por la OMS se ha modificado se ha eliminado la fase latente y el registro gráfico en el mismo comienza a hacerse en la fase activa cuando el cuello uterino tiene 4 cm. de dilatación.

Información sobre la paciente:Información sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, número de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.

Frecuencia cardiaca fetal:Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora.

Líquido amniótico:Líquido amniótico: Registre el color del líquido amniótico en cada examen vaginal: I: membranas intactas; R: momento de la rotura de membranas; C: membranas rotas, líquido claro; M: líquido con manchas de meconio; S: líquido con manchas de sangre.

MoldeamientoMoldeamiento1: suturas lado a lado;2: suturas superpuestas, pero reducibles;3: suturas superpuestas y no reducibles.Dilatación del cuello uterino:Dilatación del cuello uterino: Evalúe en cada examen vaginal y marque con una cruz (X). A los 4 cm. de dilatación, comience el registro en el partograma.

Línea de alerta:Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm. de dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm. por hora.

Línea de acción:Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

Evaluación del descenso mediante palpación Evaluación del descenso mediante palpación abdominalabdominal:: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se registra como un círculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) está al nivel de la sínfisis del pubis.

No. de horas:No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).Hora:Hora: Registre el tiempo real.Contracciones:Contracciones: Registre gráficamente cada media hora, palpe el número de contracciones por 10 minutos y la duración de las mismas en segundos.

Los hallazgos que sugieren un Los hallazgos que sugieren un progreso progreso satisfactoriosatisfactorio en el primer período del en el primer período del trabajo de parto son:trabajo de parto son:

Las contracciones regulares, de frecuencia y duración que aumentan progresivamente;

Una tasa de dilatación del cuello uterino de al menos 1 cm. por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatación del cuello uterino sobre la línea de alerta o a la izquierda de la misma;

El cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se presenta.

Los hallazgos que sugieren un Los hallazgos que sugieren un progreso progreso insatisfactorioinsatisfactorio en el primer período del en el primer período del trabajo de parto son:trabajo de parto son: Las contracciones irregulares e infrecuentes

después de la fase latente; O una tasa de dilatación del cuello uterino más lenta

que 1 cm por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatación del cuello uterino a la derecha de la línea de alerta);

O el cuello uterino mal adosado a la parte fetal que se presenta.

El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un trabajo de parto prolongado

HallazgosHallazgos DiagnósticoDiagnóstico

Cuello uterino no dilatado

Contracciones no palpables/poco frecuentesTrabajo de parto falso

Cuello uterino no dilatado más allá de 4 cm. después de 8 horas con contracciones regulares

Fase latente prolongada

Dilatación del cuello uterino a la derecha de la línea

de alerta en el partograma •Detención secundaria de la dilatación del cuello uterino y descenso de la parte que se presenta en presencia de buenas contracciones•Detención secundaria de la dilatación del cuello uterino con caput succedaneum grande, moldeamiento de tercer grado

Fase activa prolongada,•Desproporción cefalopélvica, •Obstrucción

HallazgosHallazgos DiagnósticoDiagnóstico

• Dos o menos contracciones en 10 minutos, cada una de menos de 40 segundos de duración

• Presentación que no es de vértice, con occipucio anterior

• Actividad uterina inadecuada,

• Anomalía de posición o presentación

• Cuello uterino totalmente dilatado.Más de 2 horas en nulíparas.Más de 1 hora en multíparas.

• Fase expulsiva

prolongada

Los hallazgos que sugieren un Los hallazgos que sugieren un progreso progreso satisfactoriosatisfactorio

en el segundo período del trabajo de parto son:en el segundo período del trabajo de parto son: El descenso constante del feto por el canal de

parto; El inicio de la fase expulsiva (de pujar).Los hallazgos que sugieren un Los hallazgos que sugieren un progreso progreso

insatisfactorioinsatisfactorio en el segundo período del en el segundo período del trabajo de parto son:trabajo de parto son:

La ausencia de descenso del feto por el canal de parto;

La falta de expulsión durante la fase avanzada (expulsiva).

Si hay irregularidades en la frecuencia cardíaca fetal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal

En el trabajo de parto, cualquier posición o presentación que no sea la occípito-anterior con un vértice bien flexionado, se considera una anomalía de posición o presentación

Si se sospecha progreso insatisfactorio del trabajo de parto, o trabajo de parto prolongado, maneje la causa del progreso lento

Evalúe a la mujer para detectar signos de sufrimiento, por ejemplo:

Si el pulso de la mujer se está el pulso de la mujer se está acelerandoacelerando, puede estar deshidratada o con dolor. Asegúrese de que reciba una hidratación adecuada vía oral o IV y administre la analgesia adecuada

Si la presión arterial de la mujer la presión arterial de la mujer desciendedesciende, sospeche hemorragia

Si hay acetona en la orina de la mujeracetona en la orina de la mujer, sospeche una nutrición deficiente y administre dextrosa IV.

Una vez que el cuello uterino está totalmente dilatado y la mujer está en la fase expulsiva del segundo período, aliente a la mujer para que adopte la posición que prefiera y para que puje.

Permitir la ingesta de alimentos, mates o líquidos azucarados, toda vez que lo desee.

Ropa adecuada según costumbre de la zona. Permitir la deambulación. Acompañamiento de su pareja o familiar. La gestante adoptará la posición que le es más

cómoda. Brindar apoyo psicológico y recordarle la técnica

de relajación y respiración. Control de la evolución del trabajo de parto:

control de dinámica uterina cada hora durante 10 minutos (frecuencia, intensidad y duración de la contracción uterina).

Elaboración del partograma de la OMS a partir de los 4 cm de dilatación.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. MINSA 2007.

Control de descenso de la cabeza fetal (técnica de los quinto). Tacto vaginal cada 4 horas, siempre cuando la progresión del

parto sea normal (procurar no hacer más de 4 tactos). Auscultación fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30

minutos. Si se detecta alteración de los LF, realizarlo cada 10 minutos. Control horario de presión arterial, pulso, temperatura y frecuencia

respiratoria. No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolución del parto

es normal. Pasa a sala de expulsión cuando:

Primípara: Dilatado 10 y altura de presentación más 2, Multípara: Dilatado 10 y altura de presentación «0» más

deseos depujar. Gran multípara: Dilatado 8.

Si se detecta algún signo de alarma del trabajo de parto, realizar el tratamiento según patología. Si no es posible, referir a un establecimiento FONE.

Permita el acompañamiento por un familiar si la gestante lo desea.

El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad: lavarse las manos, utilizar ropa y guantes estériles

Micción espontánea, o evacuación vesical con sonda descartable antes del ingreso a sala de expulsivo.

Posición a elección de la parturienta según su cultura (de pie, semisentada, cuclillas, de rodillas, echada, etc).

Preparación de la mesa con el instrumental adecuado Higiene vulvo perineal según técnica. Colocación de campo estéril. Controlar latidos fetales. Descartar presencia de líquido meconial. Pídale a la mujer que jadee o de pequeños pujos,

acompañando las contracciones a medida que se expulse la cabeza del bebé.

Proteger el periné durante el expulsivo, episiotomía si fuera necesario

Para controlar la expulsión de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra la cabeza del bebé para mantenerla flexionadas.

Una vez que ya expulsó la cabeza del bebé, pídale a la mujer que deje de pujar.

Verificar si hay presencia de cordón alrededor del cuello. En caso de encontrarse cordón suelto, deslícelo por encima de la cabeza. Si está ajustado, píncelo con dos pinzas y córtelo.

Aspirar boca y nariz en caso de líquido meconial. Permita que la cabeza del bebé rote espontáneamente. Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado

de la cabeza del bebé (zona de los parietales del bebé). Dígale a la mujer que puje suavemente con la próxima contracción para extraer el hombro anterior y luego el posterior.

Sostenga el resto del cuerpo del bebé, con una mano, mientras éste, se deslice hacia afuera.

Coloque al recién nacido sobre la mesa de atención en un campo de felpa precalentada, clampar el cordón umbilical y cortar.

Colocar el niño sobre el tórax de la madre hasta por treinta minutos para estimular el pezón, lo que ayuda a mejorar la relación madre-niño y el inicio precoz de la lactancia materna en recién nacido sin signos de alarma.

Preparar una jeringa con 10 UI de oxitocina. A la salida del único o último feto aplicar 10 UI

de oxitocina vía intramuscular. Proceda a la atención inmediata del recién nacido,

secado y clampaje del cordón umbilical. Al termino verifiqué los signos de desprendimiento de la placenta.

Realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consta de una tracción controlada del cordón umbilical con la mano diestra mientras con la otra mano se realiza la contracción para evitar la inversión uterina.

Luego de la expulsión de la placenta realizar su revisión. Comprobar la integridad de la placenta y las membranas.

De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas, referir a la puérpera a establecimiento con FONB o FONE.

Control de la puérpera en sala de partos o puerperio inmediato: Las 2 primeras horas: cada 15 minutos. Hasta las 24 horas: cada hora. Luego cada 6 horas.

Se controla: Presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y

temperatura. Vigilar rigurosamente la contracción uterina y el sangrado

vaginal. Masaje uterino.

De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteración en los signos vitales, verificar contracción uterina (atonía uterina), revisión de canal del parto (presencia de desgarro, etc).