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2
La importancia del autoajuste de las insulinas en la diabetes
Natalia Mingorance Cruz A.B.S. Martorell Rural, Barcelona
Anabel Martí Colomer C.S. Salvador Pau, Valencia
Isabel Ruíz González Hospital Clínico de Granada, Granada
3
Objetivos de control en pacientes diabéticos
CONTROL GLUCÉMICO
HbA1c < 7%
Glucemia capilar preprandial 80-130 mg/dl
Glucemia capilar postprandial < 180 mg/dl
Presión arterial < 140/90
(< 130/80 en jóvenes)
CONTROL LIPÍDICO
Colesterol LDL < 100 mg/dl; con ECV: < 70 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl (V); > 50 mg/dl (M)
ABANDONO DEL TABACO
LOGRAR Y MANTENER UN PESO ADECUADO
ECV: enfermedad cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glicosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38(Supl. 1):S1-93.
4
Objetivos de HbA1c
Mediavilla Bravo JJ. Semergen. 2014;40 Suppl 4:11-18.
5
Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades
http://www.redgdps.org/
6
Farmacocinética de las insulinas (I) INSULINA VIAL
JERINGA PRECARGADA (bolígrafos)a
Inicio Pico
máximo Duración Aspecto
PRANDIALES
ULTRARRÁPIDAS
ASPARTb Novorapid®
NovoRapid Flexpen®
10-15 m 1-2 h 3-5 h
Claro
LISPROb Humalog® Humalog KwikPen®
LISPRO u200b Humalog 200 KwikPen®
GLULISINAb Apidra® Apidra Solostar®
Apidra JuniorStar®
RÁPIDAS (humana) Actrapid® Humulina Regular®
Actrapid Innolet® 30 m 2-4 h 6 h Claro
BASALES
INTERMEDIAS (humana)
NPH Insulatard® Humulina NPH®
Insulatard FlexPen® Humulina NPH KwikPen®
1-2 h 4-8 h 12 h
Turbio
PROLONGADAS
GLARGINA U100b
Lantus®
Abasaglar®
Lantus Solostar®
Lantus JuniorStar®
Abasaglar KwikPen®
1-2 h Sin pico 20-24 h
Claro
DETEMIRb Levemir Flexpen® Levemir Innolet®
1-2 h Sin pico 12-18 h
Claro
MEZCLASc
RÁPIDA + NPH Mixtard 30® Humulina 30/70®
Mixtard 30 Innolet® Humulina 30/70 KwikPen®
30 m Doble 12 h
Turbio
ASPART + NPAd
NovoMix 30 Flexpen® NovoMix 50 Flexpen® NovoMix 70 Flexpen®
10-15 min Doble 12 h
Turbio
LISPRO + NPL Humalog Mix 25 KwikPen® Humalog Mix 50 KwikPen®
10-15 min Doble 12 h
Turbio
Cuadro resumen según fichas técnicas de producto
7
Farmacocinética de las insulinas (II)
NUEVAS BASALES
PROLONGADAS
GLARGINAb TOUJEO® Toujeo ® Solostar® (300
U/ml) 1-2 h Sin pico
Hasta 36 h
Claro
DEGLUDECb TRESIBAb Tresiba Flextouch® (100
U/ml) 1-2 h Sin pico
Superior a 42 h
Claro
Cuadro resumen según fichas técnicas de producto.
*FT Toujeo ® (insulina glargina 300 U/ml)
*1
INSULINA VIAL JERINGA PRECARGADA
(bolígrafos)a Inicio
Pico máximo
Duración Aspecto
El momento de la aparición de las hipoglucemias
depende del perfil de acción de las insulinas empleadas*1.
8
Estrategia secuencial de insulinización en la diabetes mellitus tipo 2 (American Diabetes Association/Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes 2015)
Flexibilidad
• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/kg o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ basal en la misma cantidad
• Ajuste: ↑ dosis 1-2 UI o 10-15% 1-2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre
• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente a 4 UI o 10-20%
Insulina basal (normalmente con metformina +/– otro antidiabético)
Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las
comidas (bolo-basal)
Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa
Cambiar por insulina premezcla 2 veces al día
Menos flexible Más flexible
Inyecciones Complejidad
Baja
Alta
1
≥ 3
2
Mo
der
ada
• Comienzo: 10 UI/día o 0,1-0,2 UI/kg/día • Ajuste: 10-15% o 2-4 UI 1-2 veces/semana hasta alcanzar GA • Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10-
20%
• Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde, o ½ por la mañana y ½ por la tarde
• Ajuste: ↑ dosis 1-2 UI o 10-15% 1-2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de
glucosa en sangre • Hipoglucemia: determinar y abordar la
causa; ↓ dosis correspondiente a 4 UI
Si no está controlado, considerar bolo-basal
• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/kg o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ basal en la misma cantidad
• Ajuste: ↑ dosis 1-2 UI o 10-15% 1-2 veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre
• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente a 4 UI o 10-20%
Si no está controlado, considerar bolo-basal
Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5
UI/kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina
a la hora de las comidas. (Considerar prueba inicial con aGLP-1)
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care. 2015;38(Supl. 1):S1-93. .
9
¿Pacientes con falta de ajuste?
HbA1c
Glucemia ayunas
Glucemia postprandial
Brownlee M, Hirsch IB. JAMA. 2006;295:1707-8. Hirsch IB. Diabetes Technol Ther. 2005;7:780-3. Zaccardi F, et al Diabetes Metab Res Rev 2009;25:199-207.
10 10
Pérez A, et al. Med Clin (Barc). 2012;138:505-11.
Pacientes no controlados
11
Factores relacionados con la hipoglucemia que contribuyen al mal control metabólico
Depablos-Velasco P, et al. Endocrinol Nutr. 2014;61:18-26. Franch Nadal. Diabetes Practica. 2014. Márquez Contreras E, et al.; Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la Asociación de la Sociedad española de Hipertensión Arterial y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Aten Primaria. 2012;44:74-81.Farsei. J Res Med Sci. 2011. Delamarte. Clinical Diabetic. 2006. Garcia-Perez E. Diabetic Ther. 2013.
12
Tras una hipoglucemia leve/moderada: 74,1% DM1 y 43,3% DM2. Modificación de su dosis de insulina
Leiter L, et al. Can J Diabetes. 2005;29:186-92.
Cambios en el estilo de vida
Episodios de hipoglucemia leve o moderada
Episodios de hipoglucemia grave
Diabetes tipo 1 n = 193
Diabetes tipo 2 n = 97
Diabetes tipo 1 n = 55
Diabetes tipo 2 n = 19
Modificaron la dosis de insulina para evitar una futura hipoglucemia
74,1% 43,3%* 78,2% 57,9%
Tomaron comida extra 66,8% 62,9% 70,9% 63,2%
Tuvieron más temor de una futura hipoglucemia
37,8% 29,9% 63,6% 84,2%
Les preocupaba conducir 29,2% 9,4%* 36,4% 15,8%
Pidieron a alguien que los controlaran
9,3% 14,4% 45,5% 57,9%
Fueron a casa del colegio o del trabajo
6,7% 10,3% 25,5% 32,0%
Se quedaron en casa el día siguiente
1,6% 9,3%** 20,0% 26,3%
*Comunicado dentro de las 24 horas siguientes al episodio. * p < 0,001; ** p < 0,01.
13
Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.
15
13
11
9
7
5
3
1
Rie
sgo
rel
ativ
o
6 7 8 9 10 11 12
HbA1c (%)
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Relación entre control glucémico y desarrollo de complicaciones (estudio realizado en pacientes con DM1 y DM2)
14
0
15
30
45
Reducción del riesgo de complicaciones de la DM2 con un descenso del 1% en HbA1c
Enfermedad
microvascular
EVP IM Accidente
cerebrovascular
ICC Extracción de
cataratas
Muerte
relacionada
con diabetes
p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001
37% 43%
14% 12% 16% 19% 21%
EVP: enfermedad vascular periférica; HbA1c: hemoglobina glicosilada; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IM: infarto de miocardio Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.
N = 3.642
Estudio UKPDS
15
Insulinización en 3 días: PRIMER DÍA
REDGedapS. Consenso del Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria en el inicio de insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Badalona: Euromedice; 2009.
16
Insulinización en 3 días: SEGUNDO DÍA
REDGedapS. Consenso del Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria en el inicio de insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Badalona: Euromedice; 2009.
17
Insulinización en 3 días: TERCER DÍA
REDGedapS. Consenso del Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria en el inicio de insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Badalona: Euromedice; 2009.
18
(1) (3) (4) (5) (2)
HbA1c (quintiles)
Contr
ibuci
ón
(%
)
0
20
40
60
80
100
< 7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 > 10,2
Glucemia postprandial Glucemia en ayunas
Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.
Contribución de las glucemias pre y postprandial en la hemoglobina glicosilada (estudio realizado con 290 pacientes con DM2 no insulinizados y que no tomaban acarbosa)
19
Pauta basal plus
4:00 16:00 20:00 24:00
Desayuno Comida Cena
12:00 8:00
Tiempo
Insu
lin
a e
n p
lasm
a (m
U/m
l)
25
50
75
Ampudia-Blasco FJ, Rosenstock J. Av Diabetol. 2008;24:7-20.
20
Pauta con insulinas premezcladas
4:00 16:00 20:00 24:00
Desayuno Comida Cena
12:00 8:00
Tiempo
Premezclas
Insu
lina
en p
lasm
a (m
U/m
l)
25
50
75
Consenso sobre el uso de insulina premezcladas. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009.Ficha técnica Novomix 30. Luzio S, et al. Diabetologia. 2006;49:1163-8. .
21
Pauta bolo basal
4:00 16:00 20:00 24:00
Desayuno Comida Cena
12:00 8:00
Tiempo
Insu
lina
en p
lasm
a (m
U/m
l)
25
50
75
White JR Jr, et al. Postgrad Med. 2003;113:30-6.
22
Factores que influyen en la dosis de insulina rápida
Factores para calcular dosis de insulina prandial
Cantidad de HC y otros nutrientes
Nivel de glucosa que en ese momento presenta el paciente
El remanente de insulina activa de la
anterior administración de insulina rápida
Situaciones especiales, como ejercicio físico, estrés, enfermedad,
etc.
DOSIS INSULINA
► Depende de uno o varios de estos factores:
Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes. 2008;9:65-77. Robertson K, et al. Pediatr Diabetes. 2008;9:65-77.
23
El factor de sensibilidad
►Indica la cantidad de glucosa (mg/dl) que hace descender 1 UI de insulina rápida/ultrarrápida.
►Para análogos de insulina de acción rápida:
FSI: 1.800/ total de unidades de insulina en 24 h
►Para insulina humana:
FSI: 1.500/ dosis diaria total de insulina
Sociedad Española de Diabetes. Guía de Educación Terapeútica. 2012.
24
Objetivos de control y titulación de insulina
ADA 2016 AACE 2016 IDF 2012
Dosis inicial por día
10 U o 0,1-0,2 U/kg/dia 0,1-0,2 U/kg si HbA1c < 8% o 0,2-0,3 U/kg si HbA1c > 8%
0,1-0,2 U/kg si HbA1c < 8% o 0,2-0,3 U/kg si HbA1c > 8%
Ajuste 10-15% o 2-4 U 1 o 2 veces a la
semana 1-3 U cada 2-3 días 2 U cada 2-3 días
Objetivo GA 80-130 < 110 < 115
Objetivo glicosilada
< 7% (individualización) ≤ 6,5% < 7%
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016;39(Suppl. 1):S39-46. Garder AJ. AACE/ACE Comprehensive type 2 diabetes management algorithm 2016.
http://www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012.pdf
25
O’Connor PJ, et al. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2005. p. 293-308.
Factores del profesional 50%
• Problemas con el establecimiento de metas
• No inicio del tratamiento • No valoración del tratamiento
hasta conseguir la meta • No identificación o manejo
condiciones de comorbilidad (tales como la depresión)
• El paciente sabotea el encuentro clínico («vagabundeo temático»)
• Tiempo insuficiente • Cuidado «reactivo» en vez de
«proactivo»
Factores del paciente 30%
• Rechazo de su enfermedad • Creencia de que su
enfermedad no es grave • Bajo nivel de conocimiento
médico • Coste de la medicación • Demasiados medicamentos • Efectos secundarios de la
medicación • Comunicación pobre entre
el paciente y el profesional • Falta de confianza en el
profesional • Depresión, abuso de
sustancias…
Factores del sistema sanitario 20%
• Falta de guía clínica • Falta de registro médico • Pobre planificación de las visitas • Falta de acercamiento activo • Falta de apoyo en las decisiones • No abordaje del cuidado en equipo • Pobre comunicación entre el
profesional médico y la dirección
Inercia clínica
Falta de adherencia terapéutica: la inercia clínica
26
Adherencia frente a control
Montanya Mias E. Endocrinol Nutr. 2007;54(Supl 3):17-22.
27
Barreras del inicio/intensificación de la insulina
► Por parte del profesional:
• Dudas acerca de la eficacia
• Complejidad del tratamiento
• Percepción de fracaso
• Temor por una respuesta negativa del paciente
• Temor por una falta de cumplimiento del paciente
• Riesgo de hipoglucemia
• Aumento de peso
Márquez Contreras E, et al.; Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la Asociación de la Sociedad española de Hipertensión Arterial y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Aten Primaria. 2012;44:74-81.
► Por parte del paciente:
• Ansiedad por la inyección
• Complejidad del tratamiento
• Estigma social
• Percepción de empeoramiento de la enfermedad
• Sensación de culpa o fracaso
• Cambio y limitación del estilo de vida
• Riesgo de hipoglucemia
• Aumento de peso
28
¿Cómo se puede ayudar a cambiar?
Partiendo del:
► PACIENTE (coachee)
El principio del autocontrol se sustenta sobre 3 afirmaciones básicas: • La persona con diabetes toma las decisiones importantes.
• La persona con diabetes tiene el control de la enfermedad.
• La persona con diabetes vive con las consecuencias de la enfermedad.
► EDUCADOR (coach)
• Objetivo: «facilitar» al paciente a que aprenda de sí mismo.
• Método: las preguntas y la escucha activa buscan el autoconocimiento.
– No dará consejos ni dirá lo que se tiene que hacer, sino que ayudará a «descubrir».
• Filosofía del coaching: «no existe el enseñar, sino solo el aprender» (Sócrates 470-399 a. C.).
Rodríguez Chamorro MÁ, et al. Aten Primaria. 2008;40:413-7.
29
Estrategias para modificar la adherencia
1. En todo paciente que no esté bien controlado, antes de modificar el tratamiento:
• Hay que preguntar por su cumplimiento, tanto higiénico-dietético como farmacológico.
• También se debe valorar si acude regularmente a las citas de seguimiento.
2. Hay que evaluar la relación entre el grado de control y el cumplimiento terapéutico en las 4 situaciones posibles:
• Cuando el paciente es buen cumplidor y está bien controlado. Se debe mantener esta situación en el tiempo.
• Cuando el paciente es mal cumplidor y está mal controlado. Se debe detectar esta situación lo más precozmente posible.
• Discrepancias cuando un paciente es buen cumplidor y está mal controlado. Esta situación entra dentro de la inercia clínica y hace falta intensificar el tratamiento para conseguir el control lo más precozmente posible.
• Discrepancias en paciente mal cumplidor y bien controlado. En esta situación posiblemente hace falta menos medicación.
3. Integración del cumplimiento autocomunicado.
Rodríguez Chamorro MÁ, et al. Aten Primaria. 2008;40:413-7.
30
Estrategias para motivar al paciente: modificación de la adherencia
► Conocer la razón de por qué no acude a la consulta.
► Conocer qué le motiva para dar importancia al tratamiento insulínico.
► Explicar el proceso del tratamiento de insulina.
► Pactar, no imponer.
► Preguntar qué espera. Conocer su necesidad.
► Revisar experiencias anteriores.
► Modificación progresiva.
► Desmentir los errores (evidencia científica), empezar de nuevo.
► Información clara y sencilla.
► Máximas opciones para cualquier situación.
► Objetivos realistas (no obsesión).
► Dejar al paciente que se equivoque, ayudar.
► Etc.
Rodríguez Chamorro MÁ, et al. Aten Primaria. 2008;40:413-7.
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¿Cómo se puede ayudar al paciente?
► Individualizando las indicaciones, con programas y materiales educativos estructurados y específicos.
► Centrando la atención en el individuo, sin olvidar todos los aspectos sociales, laborales, etc., que influyen en el tratamiento.
► Colaborando con el paciente en la toma de decisiones relacionada con su enfermedad o usando programas de apoyo a pacientes.
Capacidad individuo
Trabajo
Apoyo familiar
Sistema sanitario
Profesionales de la salud
Rodríguez Chamorro MÁ, et al. Aten Primaria. 2008;40:413-7.
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Metodología
►Enseñar dieta y ejercicio adaptados al tipo de insulina.
►Proporcionar una pauta escrita de cómo modificar su dosis de insulina según la glucemia (herramientas: folletos y medidores con modo avanzado).
►Utilizar pautas de tratamiento sencillas siempre que sea posible, adaptadas (tabla del International Diabetes Center Minneapolis).
►Proporcionar información acerca de las hipoglucemias y entrenarlo para resolverlas de manera sencilla y eficaz.
► Facilitar el acceso a consultas con su equipo médico de referencia, y ofrecer citas de seguimiento y de revisión sistemática.
►Con programas de soporte a paciente.
Rodríguez Chamorro MÁ, et al. Aten Primaria. 2008;40:413-7.
33
«Si continúas haciendo siempre lo mismo,
obtendrás siempre los mismos resultados. Para conseguir algo nuevo, debes hacer algo diferente».
(Albert Einstein)
Muchas gracias
SAES.DIA.18.05.0591ab Noviembre 2018
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