la carga de la cirrosis hepÁtica en … · costo de por vida para el tratamiento de un paciente...
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ESTUDIANTE: PABLO MONTERO ZAMORA
DIRECTOR: HÉCTOR LAMADRID FIGUEROA
ASESOR: RAFAEL LOZANO ASCENCIO
Junio del 2016
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
MAESTRÍA EN CIENCIAS EN EPIDEMIOLOGÍA
CONCENTRACIÓN EN MÉTRICA DE LA SALUD
LA CARGA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA EN MÉXICO. TENDENCIAS, FACTORES DE RIESGO E IMPLICACIONES DE 1990 A 2013
1 2 3 4 5
Cirrosis
Antecedentes
1 Murray et al, 2015; 2 Ali A Mokdad, 2014; 3Voss et al, 2015
1 millón de muertes anuales 1
1990 a 2013 - Nº muertes aumentó 50%1
México en 2013 -lugar Nº 10 en mortalidad por cirrosis en
el mundo 2 y Nº1 en hombres a nivel de las Américas3
A nivel Nacional - 4ª causa de muerte
Antecedentes
1 Murray et al, 2015; 2 Ali A Mokdad, 2014; 3Voss et al, 2015
1 2 3 4 5
Es la 5º causa de muerte – más importante que otros
problemas de salud que reciben mucha más atención
como los accidentes de tránsito, la violencia, el suicidio, el,
VIH / Tuberculosis y cualquier tipo de cáncer como el
cervical, de mama y pulmonar
Antecedentes
4 Qurós et al, 2010; 5 Méndez et al, 2010; 6Preston SH,1976; 7Omran et al 1971; 8Salomon J, 2002;9Frenk J, 1989; 10Frenk J, 1991; 11Gonzalez et al, 2002
1 2 3 4 5
Quirós y colaboradores -costo de por vida para el
tratamiento de un paciente con cirrosis en la seguridad
social de 65,520.19 USD4
Méndez et al-la cirrosis seguirá siendo un problema en los
próximos 30 años5
Poca investigación- para entender su epidemiología
Falta de evidencia- Principales factores de riesgo e
información a nivel estatal relevante para entender patrones
de mortalidad y distribuciones6-10
Problema
Entender el problema- Dirigir mejor los recursos a nivel estatal parapromover programas más efectivos en salud pública11
Objetivo1 2 3 4 5
Determinar la carga de la cirrosis hepática en los 32 estados
de México, para 20 grupos de edad, ambos sexos de 1990 a
2013
Metodología
+
1 Murray et al, 2015; 2 Ali A Mokdad, 2014; 3Voss et al, 2015
1Mortalidad, muerte
prematura y discapacidad
Carga de la cirrosis
Análisis secundario de bases de datos
1990 y 2013GBD 2013
Muertes
AVISA(DALYs)
ApMP(YLLs)
AVD(YLDs)
Cargaatribuible
1 2 3
4 5
1 2 3 4 5
ApMP(YLLs)
AVD(YLDs)
AVISA(DALYs)
GBD 2013Estudio de la Carga Mundial de la Enfermedad 2013
Global Burden of Disease Study 2013
Años Perdidos por Muerte Prematura
Years of Life Lost due to premature death
Años Vividos con Discapacidad
Years Lived with Disability
Años de Vida Saludable Perdidos Ajustados por Discapacidad
Years of Life Lost due to premature death
Metodología
MuertesFuente de datos : Registros vitales de México1-3
Evaluación: varios modelos - técnicas de validación predictivas
Clasificación Internacional de Enfermedades
1 Murray et al, 2015; 2 Ali A Mokdad, 2014; 3Voss et al, 2015; 12 CDC , 2014
12
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CIE-10: B18, I85 / K70 / K71.7 / K72.1-K72.9 / K73 / K74 /K75.2 / K75.9 / K76.6‐K76.7, K76.9
CIE-9-MC: 070.22 / 070.23,070.32, 070.33,070.44-070.49, 070.54-070.59 / 456.0 /456.2 / 571 / 572.3‐572.8 / 573
CIE-9LIBRO BÁSICO: 347
Metodología
MuertesCODEm13: modelos ensamblados-Tasas de mortalidad / I.I 95%
Covariables: reportadas en la literatura asociadas a la cirrosis
Consumo de alcohol14, accesibilidad a S.S, prevalencia de hepatitis B y C15,16, esquistosomiasis, diabetes mellitus, IMC, educación, ingreso (LDI) 14
1 Murray et al, 2015; 3Voss et al, 2015; 13 Foreman et al, 2012; 14 FAO; 15Murray, 2012; 16Vos, 2012
PrevalenciaHepatitis C y B
DisMod-MR15,16: software estadístico que utiliza modelos deregresión de efectos mixtos y modelos de regresión binomialnegativa a partir de datos epidemiológicos relevantes
Registros hospitalarios de antígenos específicos
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Metodología
ApMP(YLLs)
CODEm:13 modelos ensamblados- estimado del Nº de muertes
Esperanza de vida saludable (EVS): reportadas en la literatura asociadas a la cirrosis15,16
ApMP= EVS * Nº muertespara cada estrato de edad, año, sexo, estado
13 Foreman et al 2012; 15Murray et al, 2012; 16Voss et al, 2012; Wang et al, 2017
AVD(YLDs)
DisMod-MR:15,16 Prevalencia de cirrosis
Ponderador de discapacidad (PD) :encuestas de base poblacional 15,17
AVD= Prevalencia cirrosis * PD para cada estrato de edad, año, sexo, estado
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Metodología
AVISA(DALYs)
15Murray et al, 2012; 16Voss et al, 2012; 17Lim eta al, 2012
Factoresde riesgo
(FRAP)
Comparative Risk Assessment (CRA): 17 evalúa la fracción de lacarga de la enfermedad observada en un año determinadoatribuible a la exposición pasada a un factor de riesgo
ApMP(YLLs)
AVD(YLDs)
15, 16
𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝑒𝑒,𝑐𝑐 = 𝐹𝐹𝑒𝑒,𝑐𝑐 × 𝑅𝑅𝑅𝑅−1𝑅𝑅𝑅𝑅
DisMod-MR:15,16Prevalencia exposición(Pe,c)-Consumo de alcoholy drogas
𝐶𝐶𝐹𝐹𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑐𝑐𝑗𝑗 = �𝑊𝑊
𝐹𝐹𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐹𝐹𝑜𝑜𝑗𝑗𝑗𝑗𝑐𝑐𝑗𝑗𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝑗𝑗𝑜𝑜𝑗𝑗𝑗𝑗𝑐𝑐𝑗𝑗
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CargaAtribuible
32 estados1990-2013
20 grupos de edadAmbos sexos
Carga de la Cirrosisen México
Muertes
ApMP(YLLs)
AVD(YLDs)
AVISA(DALYs)
CargaAtribuible
Metodología1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
ResultadosTop 25 global age-standardized cirrhosis death rates by location, both sexes, 2013
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ResultadosTop 25 global age-standardized cirrhosis due to alcohol death rates by location, both sexes, 2013
Resultados
7 Puebla (-15.1)
1990-2013 orden % cambio
3 Yucatán (17.6)
11 Querétaro (-9.0)
2 Chiapas (18.6))14 Veracruz (1.4)
1 Hidalgo (-43.1)
10 Oaxaca (2.5)
15 Morelos (-4.9)2 México (-34.1)14 Campeche (-5.1)
Age-standardized cirrhosis death rates per 100,000. Ranks and % of change by state, both sexes, 1990-2013
1 Puebla (65.8)
2013 orden
2 Yucatán (62.8)
3 Querétaro (59.6)
4 Chiapas (59.5)
5 Veracruz (59.3)
6 Hidalgo (59.1)7 Oaxaca (55.3)
8 Morelos (51.5)9 México (50.9)10 Campeche (50.7)
1 Hidalgo (104.0)
1990 orden
2 Puebla (77.5)
3 México (77.2)
5 Querétaro (65.5)
6 Veracruz (58.5)
10 Oaxaca (54.9)
9 Morelos (54.2)
11 Campeche (53.5)
12 Yucatán (53.4)
13 Chiapas (50.2)
41,204 muertes nivel nacional71.4 % H / 28.6 % M
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Resultados1 2 3 4 5
Age-standardized DALYs rates per 100,000. by state, both sexes, 2013
1 Puebla
2013 AVISA orden
2 Yucatán
3 Querétaro
4 Veracruz
5 Hidalgo
6 Chiapas7 Oaxaca
8 Morelos
9 Campeche
10 México
1,181,949 AVISAs nivel nacional
95% ApMP / 5% AVD; 70 % H / 30 % M
ResultadosAge-standardized DALYs rates per 100,000 % of change by state, both sexes, 1990 -2013
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1 Zacatecas(35)
2 Yucatán (12.4)
3 Guerrero (12.2)
4 Quintana Roo (10.4)
5 Chiapas (8.8)
6 Michoacán (6.8)
ResultadosAge-specific contributions of cirrhosis types to total cirrhosis DALYs for males in Mexico, 2013
1 2 3 4 5
ResultadosAge-specific contributions of cirrhosis types in number of DALYs for males in Mexico, 2013
1 2 3 4 5
Resultados1 2 3 4 5
Age-specific contributions of cirrhosis types to total cirrhosis DALYs for females in Mexico, 2013
ResultadosAge-specific contributions of cirrhosis types in number of DALYs for females in Mexico, 2013
1 2 3 4 5
Age-standardized DALYs rates for cirrhosis due to alcohol use in the 32 states of Mexico, males, 2013
Resultados1 2 3 4 5
Percent of change in DALYs rates for cirrhosis due to alcohol use in the 32 states of Mexico, males, 1990 to 2013
Resultados1 2 3 4 5
ResultadosAge-standardized cirrhosis attributable to the main behavioral risks factors
for males and females in the 32 states of Mexico, 2013
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Discusión1 2 3 4 5
Preguntas de investigación
Variabilidad
Causas másimportantes de
pérdida en salud
4ª causa de muerte 8ªde AVISA
HipótesisEcológicas
Alcohol VHC - VHB F.Hospedador NSE
Patrones heterogéneosCENTRO-SUR
Discusión
Alcohol
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18Alfonso, 2010; 19Torres-Poveda, 2011; 21Mendez-Sanchez, 2004; 22WHO, 2014; 23 Roman, 2013; 24Sandoval,1997
Causa principal de cirrosis en América Latina: no obstante la carga por cirrosis ha ido aumentando y el consumo de alcohol permanece igual 18-21
Top 25 global age-standardized cirrhosis due to alcohol death rates by location, both sexes, 2013
México ocupa el lugar 72º en consumo de alcohol percápita:muy por debajo de países como Rusia 22
El “pulque”- Bebida más consumida en la región central y con alto consumo en el sureste del país 23,24
Importante estudiar tipo de alcohol y patrones de bebida
http://www.projectknow.com/discover/alcohol-map/
Discusión
VHC / VHB
Cerca del 80 % de la carga de la cirrosis (AVAD ) es atribuible al consumo de alcohol ( 46 % ) y de la hepatitis C ( 35 % )-hepatitis B (3%)
Consideraciones especiales por los nuevos medicamentos altamente eficaces para tratar VHC
25Roman, 2010; 26Alvarez-Muñoz,1989; 27Cisneros, 2001; 28Echeverria, 2003
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Roman et al (2010)- subdiagnóstico de Hept B en indígenas25
Posible mala clasificación de cirrosis por alcohol26-28
Discusión
FACTORES DEL HOSPEDADOR
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32 Monto et al, 2004; 33 Patton et al, 2004
Powell et al ,2000- Proceso de fibrosis se asocia conpolimorfismos específicos-PoTGF -b1 y la angiotensina -mayor riesgo de fibrosis 29
Benhamou Y, 2000- Sujetos VIH –”Fenotiposinmunológicos críticos en la progresión de fibrosis 30
Farci, 2004- Infecciones inminentes o co-infecciones-pueden estar asociados con un mayor riesgo de cirrosis31
Otros factores asociados- mayor edad en el momento de la infección ; enfermedad recurrente hepática por VHB 32
alcohol y alto índice de masa corporal ( IMC ) 33
Discusión
NSEBorrell en 2010 a nivel estatal en España -asociacióndirecta ( RR > 2,0 ) entre ser hombre y la mortalidad enzonas con bajo nivel NSE 34
Nolasco, 2009- mortalidad por cirrosis en hombres ymujeres , fue significativamente menor en las zonasurbanas de NSE alto en comparación con un nivelsocioeconómico bajo 35
Ruiz - Ramos , 2004- mortalidad por cirrosis en los hombresespañoles fue mayor en áreas con alto desempleo 36
32 Monto et al, 2004; 33 Patton et al, 2004; 34 Farci et al, 2004
México 2013-Alto índice de marginación-Puebla,Chiapas, Veracruz, Hidalgo, Oaxaca y Campeche-todos en el top 10 de carga por cirrosis a nivelmundial y nacional
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Conclusiones1 2 3 4 5
• México es de los países con mayor carga por cirrosis en el
mundo ostentando los primeros lugares en mortalidad por
cirrosis
• Distribución heterogénea-centro y sureste del país (Puebla
primero) y alrededor del 70 % de la carga corresponde a
cirrosis por alcohol en hombres
• Se recomienda el diseño más estudios para indagar sobre
la epidemiología de la cirrosis en México
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