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Juan Temoche AraujoIntendente de Intendencia de Supervisión de IAFAS

MODELO DE SUPERVISION DE IAFAS DE SUPERINTENDENCIA NACIONAL

DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

ORGANIGRAMA

Intendencia de Supervisión de las IAFAS

Responsable de supervisar las actividades de las IAFAS de acuerdo a lo estipulado en la normativa vigente del proceso del AUS y, a los procedimientos generales establecidos por la SUNASA.

Finalidad

• Preservar los derechos de los asegurados.• Acceso.• Cumplimiento de las coberturas y planes de salud contratados.• Cumplimiento de las garantías explícitas para la sostenibilidad y progresividad del

proceso.

Facultades: Mandato de Ley y Reglamento LMAUS

MetodologíaIlustración 1: Modelo de Supervisión; Inspección, Vigilancia y Control

Fuente: Modelo de Supervisión SUNASA

EJECUCION DEL MODELO DE SUPERVISION

Uso de la Metodología basada en la Inspección, Vigilancia y Control (IVC)

Supervisión basada en la verificación de cumplimiento normativo

Supervisión basada en la administración de riesgos

Modelo de Supervisión

Etapas de la supervisión

Etapa de Planificación

SupervisiónSeguimiento Supervisión

Inicio fin

Fuentes de Información

Terceros independientes4

Inteligencia de mercado5

Supervisión de campo3

Análisis del sectorista SUNASA2

Sistema de Alertas Tempranas1

AVANCE DE SUPERVISIONES

OCTUBRE 2013

ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD – EPS

DEFINICION

Instituciones distintas de Essalud cuyo fin es prestar servicios de atención para la salud

con infraestructura propia o de terceros dentro del régimen del Seguro Social de Salud.

( Ley 26790)

OPORTUNIDADES DE MEJORA

1. Envío de información sobre elecciones, escrutinio y contratos en tiempos normados

2. Cumplimiento de ofertas de cobertura

3. Atención de reclamos en los plazos normados

4. Optimizar evaluación de atenciones solicitadas para evitar rechazos de cartas de garantía.

5. Procesos de Auditoria de Caso

PROGRAMAS DE SALUD PREPAGADOS

DEFINICION

Entidades que administran fondos de aseguramiento en salud, bajo la modalidad de

pago regular o anticipado prestando los servicios ofertados en su cobertura a través

de infraestructura propia o contratada con terceros.

OPORTUNIDADES DE MEJORA

1. Cumplimiento de plazos de presentación de información financiera a SUNASA.

2. Información no acorde con requerimientos normativos ( base acumulada).

3. Identificación de operaciones de prepaga en los estados financieros de las entidades.

4. Estimación de sus reservas y cobertura

AUTOSEGUROS

DEFINICION

Seguro de salud de un grupo profesional, de un grupo de trabajo, o de una entidad

o sociedad organizada, que se genera con cargo al aporte de sus miembros con

eventual participación de la entidad empleadora, asumiendo directamente el riesgo

de aseguramiento en salud.

OPORTUNIDADES DE MEJORA

1. Actualizar documentos de gestión y definición de procesos

2. Ampliar los alcances de las comunicaciones con sus afiliados

3. Redacción clara del Plan de Beneficios

4. Ampliar oferta prestadora para atención de afiliados

5. Contratar con IPRESS registrados en SUNASA

6. Adecuar sistema de reclamos a normativa vigente

7. Identificación de cuentas de la actividad de aseguramiento en Estados Financieros

ENTIDADES PUBLICAS

Supervisión efectuada:

Evaluación de los “Convenios de Gestión para el mecanismo de Pago Capitado de las

prestaciones de salud del Primer Nivel de Atención” suscritos con Gobiernos

Regionales – Periodo 2011 – 2013.

ENTIDAD PUBLICA

OPORTUNIDADES DE MEJORA

1. Mayor atención y participación de los Gobiernos Regionales en la ejecución y

evaluación de los resultados del Convenio

2. Fomentar el cumplimiento de los indicadores establecidos y realizar las evaluaciones

en los plazos que fijan los convenios

3. Control y monitoreo del presupuesto transferido, especialmente del componente

reposición de manera de asegurar la atención de los beneficiarios

ENTIDAD PUBLICA

Supervisión efectuada :

Evaluación del uso de los recursos administrados por la IAFAS en los regímenes

subsidiado y semicontributivo por el periodo junio 2012 – junio 2013

ENTIDAD PUBLICA

OPORTUNIDADES DE MEJORA

1. Definición de documentos de gestión que permita mejorar la intervención de la

IAFAS en cumplimiento de los objetivos previstos en su ley de creación

2. Desarrollo de Registro de Afiliados propio

3. Implementación de sistema de Quejas y Reclamos de acuerdo a normativa vigente

4. Conseguir norma que permita uso de recursos asignado ( Presupuesto por

Resultados )

5. Evaluación de IPRESS contratadas

ENTIDAD PUBLICA

Supervisión efectuada:

Evaluación del Cumplimiento de los “Convenios de Cooperación Interinstitucional

entre los Gobiernos Regionales, el Seguro Integral de Salud y Redes Asistenciales

del Seguro Social de Salud. Periodo Febrero-Julio 2013.

ENTIDAD PUBLICA

OPORTUNIDADES DE MEJORA

1. EsSalud, los Gobiernos Regionales y el SIS deben evaluar el grado de

implementación y de ejecución de los Convenios (factores limitantes de desarrollo).

2. Evaluar la necesidad de las Redes Asistenciales respecto a operatividad de equipos y

requerimiento de personal (profesionales de la salud y médicos auditores), así como

de la instalación de aplicativos para los procesos de identificación, atención

prestacional, emisión de reportes, liquidación y facturación.

3. Conformar un equipo de Coordinación Central en Essalud para un contacto

permanente con representantes en los Comités Locales de Intercambio, y atender sus

requerimientos, en relación a modificaciones al convenio así como para desarrollar el

tarifario de prestaciones.

ENTIDAD PUBLICA