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20 De febrero de 2013
¿Cómo elaborar e implementar GPC dirigidas a pacientes con enfermedades
crónicas y pluripatología?
Rafael RotaecheCs.Alza,Osakidetza
Conflictos de interés
• Pertenezco al grupo de investigación Kronikgune sobre gestión de conocimiento
• Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de cronicidad del País Vasco (Paciente activo y Asistencia integrada)
• No tengo relación con empresas farmacéuticas
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Contenido• GPC y Pluripatología: algunos conceptos
• GPC en el País Vasco:– Experiencia en el plan de intervención
poblacional – Integración de GPC cardiovasculares:
implementación y actualización
• Conclusiones y propuestas para el debate
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Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad Objetivos y recomendaciones
Objetivo 12-Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas basadas en la mejor evidencia científica disponible
o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares de calidad
Objetivo 13-Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados
o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de acuerdo con las características de los paciente
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Objetivo 18-Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, los profesionales y las organizaciones sanitarias
Toma de decisiones
Decisiónclínica
Evidencia:•ECA•RS•GPC
Creencias, expectativas preferencias
Medio sociosanitario-Limitaciones políticas y económicas
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• Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita todas las alternativas de decisión y resultados
• Identificar, valorar y resumir de forma explícita y adecuada para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias sobre todos los aspectos que puede presentar el la condición o problema objeto de la guía: prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y costo-efectividad
• Identificar explícitamente los puntos de decisión en los que es necesario integrar estas evidencias con la experiencia clínica individualG
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GPC y PluripatologíaLas GPC MBE
Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, StewartBMJ. 345:e6341, October 6, 2012.DOI: 10.1136/bmj.e6341
GPC y pluripatología
GPC y comorbilidad Comorbilidad discordante/concordante
GPC Concordante Discordante
EPOC Insuf cardíacaCor pulmonale
Osteoporosis,Depresión,Angina,ArtrosisACXFA
Depresión Ansiedad,Trastorno bipolar,Demencia,Dolor crónico, Abuso drogas
Cardiovascular,diabetes,Parkinson, Cáncer
Diabetes Enfermedad cardiovascular
Lumbalgia crónica, Asma, EPOC,ACxFA, Gota
Artrosis Artritis reumatoide, Lumbalgia crónica
Cardiovascular
2011;6:10:e25987
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GPC y comorbilidadG
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ogía JAMA.2005;294:716-724
BMC Family Practice 2011, 12:74
Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74
GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses
• Dislipemia• I.Renal• Insuf Cardíaca• Anticoagulación• Obesidad• Fibrilación auricular• Arteriop Periférica• EPOC• Osteoporosis• A.Reumatoide• HTA• DM 2• Asma• Demencia• Glaucoma• Ansiedad
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Table 3. Characteristics of comorbidity-related treatment recommendations (N = 59).
Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid Conditions: A Systematic Analysis of Evidence-Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987
GPC NICE y carga de trabajo Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión
MedicaciónCitalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel, abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)
11 medicaciones o más ¡¡¡¡
9 consejos sobre estilos de vida
8-10 visitas a AP4-6 al MF8-30 otros programas
2012:0:1-8
AutocuidadosHigiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso, programa automonitorización glucemia integrado con otro programa para dejar de fumar, cuidado de los pies
Contactos con el sistema sanitarioPrograma de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisiones anuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3-6 m, PA cada 4-6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación tabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar
• Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen en cuenta la comorbilidad
• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.
• Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad puede producir efectos contrarios a los deseados.
GPC y pluripatología resumen
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Resumen
• GPC y Cronicidad: algunos conceptos• Papel de las GPC en las estrategias de
cronicidad • GPC y “cronicidad” en el País Vasco:
– Experiencia en el plan de intervención poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares: implementación y actualización
Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de Sanidad
2002
2010
2005
2007
2008
Convenio colaboración Plan de Calidad
2012
2013 Actualización asma y GPC cardiovasculares
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Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y promoción
• Autogestión
• Gestión de la enfermedad
• Gestión del caso
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íaGPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
http://cronicidad.blog.euskadi.net/
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Resumen de las intervenciones 2012:
Prevención y Promoción
Soporte a la autogestión
Gestión de enfermedad
Gestión del caso
Grupo de pacientes a intervenir
PI Diabetes PI EPOC PI IC
PI Pluripatológicos
Cribado y consejo antitabáquicoVacunación antigripal
Riesgo cardiovascularVac. AntigripalDeshabituación tabáquica
Vac. antigripal
Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal
Paciente activoActividad física y dieta
GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
http://cronicidad.blog.euskadi.net/
Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y promoción
• Autogestión
• Gestión de la enfermedad
• Gestión del caso
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íaGPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
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íaGPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias •Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto •Asegurar la continuidad asistencial •Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones
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íaGPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias •Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto •Asegurar la continuidad asistencial •Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones
• Estudio analítico anual completo y HbA1c cada 6 meses
• Detección anual de microalbuminuria• Cribado anual del pie diabético • Valoración del riesgo coronario según
Regicor• Determinación de PA• Cribado de retinopatía
• La forma de presentación
• El formato actual de las GPC
• La resistencia al cambio • La escasa implicación de la
atención especializada
GPC y “cronicidad” en el País VascoBarreras en la implementación
– Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación,
•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías
•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería
– Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación
•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías
•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería
• Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que responden a preguntas clínicas
• Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf
• Herramientas para profesionales y pacientes
• Enlaces de los fármacos al portal Fisterra
• Actualizaciones
• Material para sesiones y Osabide
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íaPlataforma de GPC cardiovasculares de Osakidetza
Flujograma ensayo clínico “cluster”
Diabetes HTA
RCV
Resultados del ensayo
Variable Efecto
Solicitud de HbA1c No
Cálculo RCV Si
Anal básica anual No
Inspección del pie No
Buen control PA No
Variable Efecto
Anal anual No
Buen control PA No
Cálculo RCV Si
Diuréticos Sí
BB en monoterapia No
Ara 2 monoterapia No
Variable Efecto
Cálculo RCV Si
Estatinas con RCV Si
Estatinas en mujeres en prev 1ª
SI
Cardiopatía isquémicacon estatinas
No
Discusión y conclusiones de la experiencia• La implementación de GPC con intervenciones educativas sólo sobre
profesionales son insuficientes para la mejor de resultados en pacientes
• La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones
• La mejora en la atención a procesos crónicos como la diabetes y factores de riesgo cardiovascular precisa estrategias que incluyan cambios organizativos, estrategias sobre el profesionales (Atención primaria y especializada) y actuaciones sobre los pacientes
• Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con una metodología apropiada
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GPC y pluripatologíaConclusiones para el debate
• Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible
• Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de investigación propia de
calidad que pueda ser recogida por las GPC • Se necesita adaptar el desarrollo metodológico de las GPC para recoger la pluripatología y la carga de
trabajo al paciente y su entorno.
• Las preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la atención a las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC
• Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los pacientes con comorbilidad
• Por último y más importante los clínicos tenemos la obligación de flexibilizar la aplicación de las GPC para que sean asumibles por el paciente y su entorno
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