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ISUOG Basic Training

Evaluación de la Placenta y Líquido Amniótico

en Embarazos Únicos y Gemelares

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Objetivos de aprendizaje

Al final de esta presentación usted estará en capacidad

de:

• Reconocer las diferencias desde el punto de vista de

ultrasonido entre placentas de inserción baja y las que

no lo son.

• Diferenciar entre volúmenes de líquido amniótico

normales y anormales, tanto en embarazos únicos

como gemelares.

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Preguntas clave

1. Cuáles son las características clave que deberían incluirse dentro de una adecuada evaluación y reporte del sitio placentario?

2. Cómo debería evaluarse y reportarse correctamente el líquido amniótico?

3. Cuáles condiciones fetales están más frecuentemente asociadas con oligohidramnios?

4. Cuáles condiciones fetales están más frecuentemente asociadas con polihidramnios?

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Placenta

• Cómo evaluar la placenta

• Placenta previa

• Placenta de adherencia mórbida

• Abrupción (desprendimiento) de placenta

• Placenta en gemelos

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Placenta en el 2do trimestre

• Sitio placentario

• Relación de la placenta con el orificio cervical interno (OCI)

• Distancia del borde inferior placentario hacia el OCI, para evaluar posibilidades de placenta previa

• Preferible ecografía transvaginalsobre abdominal

Placenta anterior 22 sem

Placenta posterior 22 sem

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Placenta en el 2do trimestre

• Limitaciones de la ecografía transabdominal:

– Requiere vejiga llena

– IMC materno o cicatrices

– Contracciones uterinas

• Preferible abordaje trasvaginal

• Seguridad establecida

Placenta anterior (24 sem) - TV

Placenta anterior previa - TA

Cervix

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Evaluación TV 2do trimestre

Embarazo único 23 Sem

Normal Inserción baja

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Placenta anterior

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Placenta posterior

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Placenta fúndica

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Placenta previa

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Placenta previa• La placenta cubre parte o la totalidad del OCI

• Incidencia: 5/1000 partos

• Sangrado vaginal sin dolor en 2do y 3er trimestre tratar como placenta previa hasta probar lo contrario

• Implicaciones clínicas:– Sangrado anteparto, transfusiones

– Histerectomía

– Sepsis

– Muerte materna

– Prematurez, aumentando de 3 a 4 veces la tasa de mortalidad perinatal

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Placenta previa• Borde placentario < 2 cm, o cubriendo el OCI a partir de las 16 sem

• Se resuelve al avanzar el embarazo, “la migración placentaria” del segmento inferior.

• Todavía presente por eco TV en sem 32

• Sem 36, TV

Oppenheimer L et al. UOG 2001;18:103-8

Relación de la placenta con

el OCI

Posibilidad de resolución

> 26 Sem

Cubriendo OCI mas allá 2cm 0

> 2cm desde OCI 100%

< 2cm desde OCI 89%

32 Sem TV, inserción baja

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Factores de riesgo para placenta previa

• Cesárea anterior

• Antecedente de terminación del embarazo

• Antecedente de cirugía uterina

• Tabaquismo

• Edad materna avanzada

• Multiparidad

• Uso de cocaína

• Embarazo múltiple

Abuhamad et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: A Practical Approach 2014.

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Dificultades (“trampas diagnósticas”) en el

diagnóstico de placenta previa

40 min después, nótese el efecto de vejiga llena

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Dificultades en el diagnóstico de

placenta previa

20 min después, nótese efecto de

relajación uterina

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Placenta de adherencia mórbida

(Acretismo placentario)• Implantación anormal de la placenta en la pared uterina

– Acreta: adherente al miometrio (75%)

– Increta: invade el miometrio (18%)

– Pércreta: atraviesa el miometrio (7%)

• Asociado con hemorragia masiva, transfusiones, histerectomía, falla orgánica multisistémica y muerte materna

El diagnóstico prenatal es esencial para mejorar los desenlaces materno-fetales

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Factores de riesgo para placenta ácreta• Antecedente de placenta previa y cesárea anterior

• Edad materna avanzada

• Multiparidad

• Cirugía uterina o ablación endometrial

• Miomas

• Anomalías uterinas

• Hipertensión

• Tabaquismo

Abuhamad et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: A Practical Approach. 2014.

Placental Abnormalities; Ultrasound in OB/GYN Practical Guide 2014

Silver RM et al. Obstet Gynecol. 2006;107:1226-32

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Hallazgos ecográficos en placenta ácreta• Implantación del saco gestacional:

– En segmento uterino

– En cicatriz de cesárea

• Múltiples lagos venosos en 2do y 3er trimestre

• Pérdida de la hipoecogenicidad normal de la zona retroplacentaria

• Anomalías en la interfase útero-vejiga

• Grosor miometrial retroplacentario < 1mm

• Flujo turbulento en lagos venosos con Doppler color

• Extensión de vellosidades hacia el miometrio, serosa o vejiga

Abuhamad et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: A Practical Approach . 2014.

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Hallazgos ecográficos en placenta ácreta

Lagos venosos

Pérdida hipoecogenicidad zona retroplacentaria

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Placenta ácreta 2do y 3er trimestre TV

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Identificación por US de placentación invasiva*

D’Antonio F, et al. UOG 2013;42:509-17

Método diagnóstico Sensibilidad Especificidad

Todos 91% 97%

Lagos placentarios 77% 95%

Pérdida del espacio hipoecoico 66% 96%

Interfase útero-vejiga anormal 50% 99%

Doppler color anormal 91% 88%

*Población de riesgo: antecedente de cirugía uterina con placenta previa o de inserción baja

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Abrupción(desprendimiento)de placenta

• Sangrado detrás o dentro de la placenta

– Dolor uterino o espalda baja

– Con contracciones

• Incidencia: 05-1%

• Engrosamiento subcoriónico hipoecoico

• Tasa de detección por ultrasonido – 50%

– Ultrasonido normal no descarta un abrupcio

Separación de la placenta con sangrado activo – emergencia

materno fetal, requiere triage inmediato

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Abrupción (desprendimiento) de placenta

Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, RID: 14281

Creciente de zona avascular, baja ecogenicidad, entre la placenta y la pared uterina

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Gemelos: amnionicidad y corionicidad

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Líquido amniótico

• Cómo evaluarlo

• Polihidramnios

• Oligohidramnios

• Gemelos

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Líquido amniótico• 1er trimestre

– Poco entendimiento sobre su producción

– Múltiples orígenes (materno: placenta y membranas)

• 2do y 3er trimestre– Mayor contribución por orina fetal a partir de 16 Semanas (y pulmones)

– Evaluación del volumen de LA = evaluación del bienestar fetal

• Volumen de líquido amniótico anormal– Aumentado – polihidramnios

– Disminuído – oligohidramnios

– Sin líquido - anhidramnios

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Midiendo el líquido amniótico

• Medida de un bolsillo de líquido amniótico perpendicular al piso

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Técnica: disminuya la presión

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Indice de líquido amniótico (ILA)

• Es la suma del bolsillo vertical

más profundo en 4 cuadrantes

• Se mide después de 16 Sem

• ILA normal = 5 – 24cm

• Oligohidramnios < 5cm

• Polihidramnios > 24cm

Phelan JP, J Reprod Med. 1987;32:601–604

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Máximo bolsillo vertical (MBV)• Mida un MBV en cualquier

cuadrante uterino– Normal 2 – 8cm

– Oligohidramnios < 2cm

– Polihidramnios > 8cm

• MBV – diagnóstico de oligohidramnios menos intervenciones obstétricas (sin diferencia en el resultado) cuando se compara con el ILA

Moise KJ, Seminars Perinatology 2013;37:370-74.

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Polihidramnios Oligohidramnios

MBV ≥ 8cm < 2cm

ILA ≥ 24cm < 5cm

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Polihidramnios• Idiopático

• Diabetes gestacional

• Fetal– Anemia

– Anomalías estructurales

– Anomalías cromosómicas

– Infecciones

– Sindromes genéticos

– Complicaciones de gemelares

• Aumenta incidencia de trabajo de parto y parto prematuro; abrupcio

Mortalidad perinatal de 2-5 veces

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Oligohidramnios• RPMO: más frecuente• Condición fetal

– Obstrucción vesical– Falla renal

• Insuficiencia placentaria: RCIU• Alteraciones maternas

– HTA– Enfermedad renal

• Embarazo múltiple– Sindrome de transfusión feto fetal– RCIU selectivo

• Otros– Medicamentos maternos, abuso de sustancias

psicoactivas– Infecciones

• Incidencia en aumento de– Secuencia Potter/deformaciones– Anomalías del la FCF– Líquido teñido de meconio

Morbimortalidad perinatal de 15-50 veces

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Recuerde

• Mida el ILA con el transductor en posición sagital y perpendicular al

piso

• En caso de sospecha de polihidramnios, mida todos los bolsillos

verticales en los 4 cuadrantes

• En caso de oligohidramnios, mida el MBV

• Busque por enfermedades maternas y/o anomalías estructurales

fetales con ILA anormal

• Siga la evolución estrechamente por ultrasonido

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Evaluación de líquido amniótico en gemelos• Use MBV, no ILA

• MBV

– Volumen de LA estable en embarazos monocoriales y bicorialesnormales entre semana 17 y 37

– Definición de oligo y polihidramnios es igual en gemelos como en únicos

• Etiologías en bicoriales son similares a únicos

• Monocoriales

– Síndrome de transfusión feto fetal (oligo/poli)

– RCIU selectivo (oligo/normal)

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Evaluación de líquido amniótico en gemelos

Image adapted from Abuhamad et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: A Practical Approach . 2014.

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Evaluación de líquido amniótico en gemelos

Diagnóstico- Sindrome transfusión feto fetal

Feto 2 – MBV 2.4mmFeto 1 – MBV 11.9cm

(polihidramnios)

Embarazo MCBA

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Puntos clave

1. Borde placentario a <2cm del OCI debe considerarse como un “embarazo a riesgo”, y requiere ultrasonidos adicionales

2. Un sangrado vaginal con evidencia ecográfica de separación placentaria es una emergencia obstétrica

3. Se debe descartar placenta ácreta en todos los casos

de placenta anterior baja con antecedente de cesárea

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Puntos clave

4. Volumen de líquido amniótico normal:• ILA = 5 – 24cm

• MBV = 2 – 8cm

5. Se debe usar MBV, no ILA, en la evaluación del líquido amniótico en embarazos gemelares

6. El polihidramnios implica un riesgo elevado de pobre resultado perinatal debido al parto pretérmino

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ISUOG Basic Training traducida al español por Isabel C Acosta;

Traducida de notas al español por Jorge Hernán Gutiérrez-Marín;

revisada por Jorge E. Tolosa

2da Revisión por Edgardo C. Pianigiani