intoxicaciones en la urgencia pediátrica
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Intoxicaciones en la Urgencia
Peditrica. 2015
HULP Unidad de Urgencias Peditricas. Santos Garca.
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El nmero de intoxicados en UP ha disminuido en un 50%.
Menos tratamientos, 35% hoy vs. 62% en 1990.
Representan menos ingresos 3,7% (1990)vs.6.0%.
El uso de ipecacuana ha sido proscrito.
Lavado gstrico en casos excepcionales.
Prioridad para el Carbn Activado (si adecuado).
Qu ha cambiado en los ltimos aos?.
Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
Las intoxicaciones siguen siendo una causa apreciable de morbilidad peditrica, pero no de mortalidad.
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Discreto predomino de varones excepto en adolescencia.
75% menores de 3 aos. Por Ingestin (oral) y accidental en el 65%. Intento de suicidio 5 -10%. En el hogar (80%) cocina (33%). 60% de ellos 1 consulta en UP. 41% en la 1 hora y el 50% todava asintomticos. 46% ingresaron.
Circunstancias en urgencias..
Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
European Journal of Emergency Medicine 2011,Toxicology surveillance system of the Spanish Society of Paediatric Emergencies: first-year analysisB Azkunaga, S. Mintegi, I Bizkarra, J Ferndez and The Intoxications Working Group of the SEUP
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
Que representan en el da a da.
N %
0,30157Totales0,1896Otros txicos0,1261Intox.Frmacos10052.229Consultas
Datos Urgencias Peditricas HULP- 2013
Medicamentos 56,2% Prod. Hogar 18,5% Etanol 12,3%
Top 3 en UP
Azcunaga B.Changes in the epidemiology of poisonings attende in Spanish pediatric emergency departments between2001 and 2010: increase in ethanol intoxication. Emergencias 2012; 24: 376-379
-Polifarmacia-Alcohol-Benzodiazepinas
Adolescentes:
-Anticatarrales-Paracetamol
Menores de 5 aos:Tipo de drogas y edad
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SOSPECHA O EVIDENCIA DE INTOXICACIN
NO
SI
SOLICITAR TAC
ANAMNESIS Y VALORACIN RPIDA
TRATAMIENTO PARA ESTABILIZACIN: A B C D E F
GLUCEMIA RPIDA
CONSULTA NEUROCIRUGAINGRESAR EN CIP
TRATAMIENTO ESPECFICO
NO
MONITORIZACIN, VALORAR VA VENOSA; ANALITICA
(GLUCEMIA RPIDA)
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACIN:
TRAUMA ASOCIADO?
15ESTABIL
SI
22INTOX.- II
NOTOXICO
IDENTIFICADO?SI
QUE-CUANTO-CUANDOOBTENER ENVASE
VALORAR SINTOMATOLOGA IDENTIFICAR TOXISNDROME
VALORAR PRUEBA CON
ANTIDOTOINDICADANO INDICADA
BUENA RESPUESTA NO
INGRESO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO
SI
VALORAR POSIBILIDAD DE EVACUACIN SEGN TIEMPO
Manejo inicial del intoxicado en Urgencias I
BOX DE CRTICOS
INFORMACION SOBRE TOXICO
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Txico identificado: SecuenciaPrioridad TRIAGE 1ABC. Va area Volumen vs. drogas
Confirmar (Niveles?) . Descartar txicos asociadosPruebas si precisaFarmacodinmica
Dosis Max. Posible vs. Dosis Txica
Tiempo y retardosConcordancia clnica-tiempo
C. Activado. SNG. Lavado intestinal
Prueba con antidoto (?)
VALORAR ESTABILIDAD1
TIPO DE TOXICO2
DOSIS ESTIMADA3
TIEMPO DESDE INGESTA4
EVACUAR VS. ELIMINAR6
OTROS: ANTIDOTOS7
CONTROL Y SOPORTE
TXICOS RETARDADOS
Paracetamol
Sales de hierro
Anticoagulantes
Rodentecidas
HerbicidasParaquat
Fluoracetato de sodio
Talio
Setas
Bloqueantes calcio
Litio
Anticolinrgicos
Concreciones de pastillas
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Txico NO identificado: SecuenciaPrioridad TRIAGE 1ABC. Va area Volumen vs. drogas
Explorar, identificar y Confirmar Descartar asociados
Pruebas si precisa (poca utilidad)Gap anionico/Osm; acidosis etc.RX
Sntomas esperadosrganos diana: pronstico
VALORAR ESTABILIDAD1
TOXI-SINDROMES2
PRUEBAS 3
TIEMPO DESDE INGESTA4
ELIMINAR VS. EXTRAER5
OTROS: ANTIDOTOS6
CONTROL TTO
Solo los txicos VD aprox. 1
TTO SOPORTE7
Pruebas dirigidas
-
CARBN ACTIVADOVIA ORAL O SONDA
VALORAR DOSIS REPETIDAS
TXICO EVACUABLE?
IMPOSIBLE ONO INDICADA
ESTADO DE CONCIENCIA? CONSCIENTE
GRAVEDAD INGESTIN?MODERDA GRAVE
VALORAR SEGUN EL TIPO DE TXICO ESPECIFICO
VALORAR INGRESO Y TRATAMIENTO ESPECFICO
POSIBLE E INDICADA
ELIMINACIN FORZADAEXTRACCION EXTRARENAL
TRATAMIENTO CON
ANTIDOTOS ESPECFICOS
Manejo inicial del intoxicado en Urgencias II
00S.R.I ...
VALORAR INTUBACIN TUBO CON MANGUITO
INCONSCIENTE
LAVADO GSTRICO + CARBN ACTIVADO (CA)
INGRESO EN CIPDOSIS REPETIDAS DE C.A .VALORAR OTRAS MEDIDAS
TRAT. MANTENIMIENTO
TIEMPO DESDE LA INGESTIN?
< 1 HORA
>1 HORA
TIPO DE SUSTANCIA
HIDROCARBURO; CORROSIVOS
OTROS MINERALES Y METALES
TIPO DE SUSTANCIA
ALCOHOLES MINERALES Y METALES
OTROS
CONTRAINDICADOSEMESIS Y LG
ANTIDOTOS Y SOOPORTE
LAVADO INTESTINAL TOTALQUELANTES Y TTO
ESPECFICO
CA DREP. ELMINACIN FORZADA
VALORAR EXTRACCINTTO. DE APOYO
LAVADO GASTRICO/ VALORAR LIT
TRATAMIENTO ESPECFICO
CARBON ACTIVADOTRATAMIENTO ESPECFICO
ALCOHOLES
LAVADO GASTRICO ANTIDOTOS Y SOPORTE
21INTOX- I
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
Lo que nos preocupa..
1.-Fijar las prioridades en el manejo.
2.-Evacuacin vs. Neutralizacin.
4.-Empleo adecuado de los antdotos.
3.-Los Asesinos monodosis.
6.-Problemas emergentes.
5.-Intoxicaciones en el adolescente.
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
1.-Fijar las prioridades en el manejo.
Factor Tiempo:- Deteccin durante el periodo ventana (< 1h)- Triage antes que los datos. - Protocolos que ahorran tiempo.
Tipo de txico paciente/cantidad.- Dosis Letal conocida- Letalidad intrnseca - Cantidad: Dosis Media Probable- Va de eliminacin.
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
2.-Descontaminacin- Evacuacin.
Descontaminacin-Evacuacin- Carbn Activado / LG / LIT
-Aceptacin 7/10-SNG?.
- Protocolos precisos (ahorran tiempo)
Perfil de riesgos-Comorbilidad asociada en el paciente.-Patologa digestiva, ciruga (vmito).-Medicacin asociada (interacciones).-Pat. Cardiovascular (arritmias, medicaciones)-Pat. Renal (limitaciones diuresis).
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
3.-Asesinos de una sola dosis.
-Sulfonilurea Glimepirida 2 mg-Bloqueantes C calcio. 1 Comp.-Betabloqueantes. 1 Comp.-Metadona (5mg).-Salicitato de metilo (4ml linimento)
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
3.-Infrecuentes pero muy peligrosos-Betabloqueantes.
- Volumen / Glucagon / Vasopresores.-Hipoglucemiantes orales.
-Glucosa / Octotreotido (somatostatina ana.)-Organofosforados.
-Atropina / pralidoxima-Monxido de carbono.
-Pensar en l, O2; acidosis no sobrecorregir-Cianuro (humo de plsticos).
-Sales de Hierro. Suplementos vitamnicos-Alcoholes (isoprop, etilenglicol, metanol).
-Fomepizol /etanol/ dilisis-LSD y familia.
-Limpiadores de armas (ac. selenioso)
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
4.-Empleo de antdotos en urgencias I
- A menudo peligrosos- Mecanismo complejo - Situaciones inciertas
1.-Gravedad de la intoxicacin.2.-Eficacia medidas convencionales vs. eficacia antdoto.3.-Inocuidad y Seguridad vs beneficios del antdoto.4.- Capacidad de Control de los efectos secundarios.
Su uso depende de:
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
4.-Empleo de antdotos en urgencias II
Que antdotos:-Solo antdotos seguros*.
Quin:-Exclusivamente por personal entrenado.
Cuando: -Sospecha fundada (no pruebas a ciegas).-Riesgo beneficio favorable paciente
Como:-Indicacin precisa y protocolizada- Administracin controlada/titulada.
Donde-Box crticos con monitorizacin completa.-Recursos disponibles para control complicaciones.
Seguros-Oxgeno-Glucosa-N-acetil-cisteina-Vit KRelat. Seguros-Naloxona-5-MetilPirazol-Flumazenil-Etanol-Azul MetilenoCon Riesgo-Atropina-Fisostigmina-Tiosulfato
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
5.-Problemas con algunos antdotos seguros
Oxgeno.-Alto flujo vs. gafas-SaO2 Normal.
N-Acetil cisteina.-Riesgos IV: Iatrogenia (dosisx10), Anafilax., hiponatremia.
Naloxona.-Duracin opiceo vs. VM naloxona mas corta-Riesgo beneficio favorable paciente
Fomepizol Vs. Etanol.-x103 afinidad por alcohol deshidrogenasa- Arritmias, CID, rabdomiolisis.- Etanol SNG vs. IV.
Tiosulfato e hidroxicobalamina.-Elevado indice de sospecha.-Llegar tarde = No llegar
Todos dan una falsa sensacin de seguridad,Ningn antdoto esta exento de problemas*.
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
6.-Drogas de abuso en adolescentes I.
Sustancias legales- Abuso/accidente de sustancias legales
AnalgsicosOpiceos y similares:
Codeina* y Dextrometorfano Tramadol Parches fentanilo Tapentadol (Palexia)
Estimulantes TDH: Rubifen Concerta
Otros: Laxantes/emectizantes Bebidas energticas Metadona liquida
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
Sustancias legales1 taza de caf de 180 ml: 100 mg de cafena 1 taza de t negro 180 ml: 36 mg de tena 1 Coca- cola de 330 ml: 41 mg de cafena 1 Cocacola light 330 ml: 41 mg de cafena 1 Pepsi cola de 360 ml: 35 mg de cafena Chocolate negro 40 grS: 194 mg teobromina
6.-Drogas de abuso en adolescentes II.
Taurina, Glucuronolactona
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
6.-Problemas emergentes. I
Alcohol:Top 1La droga mas prevalente (junto con THC)Uso recreacional convive con otras drogasNuevas formas (tampones)Mezclas (con energticas y drog. de diseo)Accidentes asociados
-TCE)-Balconing- Acc. Trfico
Colutorios de riesgo*
COLUTORIOS: CONTENIDO ALCOHOL Eludril soluci n (42,75 ml etanol) Pierre FabreEmoform aqua (22,850 g etlico) InibsaListerine original (26,9 % de alcohol). Pfizer.Listerine mentol (22,7 % de alcohol). Listerine plus (22,7 % de alcohol) Oraldine clsico (5 % de alcohol). Oraldine menta (5 % de alcohol). Periogard clorhexidina (11,5 % alcohol) ColgatePeriogard enjuague (11,5 % de alcohol) Perio Aid (11,6 % de alcohol) DentaidPerio Aid Mantenimiento (5 % de alcohol)
En nios alcohol=hipoglucemia
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Experiencias con Plantas y Drogas sintticas: https://www.erowid.org/
Sd. de abstinencia en RN*Drogas e Internet
La red se ha convertido en un supermercadoPginas con informacin sobre uso, y produccin de todo tipo de sustancias
Drogas de diseo* (drogas de la fiesta)- MDMA o metilenodioximetanfetamina (extasis, adan). - MDEA o metilenodioxietilanfetamina (eva)- MDA o metilenodioxianfetamina (droga del amor)- Gamma hidroxi butirato (xtasis liquido, blue nitro, droga de la violacin)- Marihuana sinttica: Spice, mezclas con otras drogas- Catinonas (mefedrona, deriv. Del Khat)) 3,4-metilenedioxi-
pirovalerona (MDPV), sales de bao
Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
S de Abstinencia RNINQUIETUDPILOERECCINDIARREAVMITOSDIAFORESIS
6.-Problemas emergentes. II
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
6.-Problemas emergentes. III
Experiencias con Plantas y Drogas sintticas: https://www.erowid.org
- 2.9% (27/930) drogas ilegales en 12 A).- 88% cannabis o cannabis y alcohol.
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
6.-Problemas emergentes. IVHongos alucinogenos
Psilocybe cubensis Amanita Peyote
Plantas Somniferas
Papaver Somniferum
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Brugmansia arborea
Salvia Estramonio
Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
6.-Problemas emergentes. VI
Alcaloides alucingenos
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7.-Otras cuestiones tambin importantes
Intoxicacin y Maltrato.- Sedantes.- Antihistamnicos.- Opiceos.- Munchausen (hipoglicemiantes).
Anorexia y abuso.-Laxantes.-Ipecacuana.-Psicofrmacos.
Intoxicaciones y terrorismo.-Gases neurtropos.-Toxinas y agentes biolgicos.
Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
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Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
Resumen. La exposicin al txico como factor clave: lo mas
importante prevenir. Factor Tiempo: La primera hora (triage a la puerta). El CA como descontaminacin preferente. Valorar individualmente el tipo de txico, dosis y su
potencial lesivo. Antdotos: pocos, manos expertas y bajo control estricto. Necesidad de protocolos establecidos para txicos
infrecuentes. Necesidad de continua puesta al da en nuevas drogas,
internet, plantas, terrorismo, etc.
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Gracias.
Intoxicaciones en la Urgencia Peditrica.
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