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Integración Asistencial Sanitaria y Social en Castilla y León
Dra. Carmen Fernández Alonso
Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos Servicio de Programas Asistenciales.
Dirección General de Asistencia Sanitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
Integración Asistencial en Castilla y León
1.-Por filosofía: Queremos un tipo de atención integral, centrada en el paciente, mas accesible, mas cercana, mas segura, mas compartida mas satisfactoria para los usuarios y los profesionales.
En suma : Porque creemos que es mejor para el paciente
2.-Por necesidad:
Mejorar la gestión del paciente, mas eficiente, mas sostenible
¿Por qué una atención integrada?
Convencidos de su necesidad porque.:
- Asegura una atención integral
- Facilita la continuidad asistencial
- Mejora la eficacia
- Facilita una gestión mas eficiente de los recursos
- Es satisfactoria para los usuarios
- Creemos que lo será también para los profesionales
¿Por qué una atención integrada?
Integración Asistencial en Castilla y León
Situación administrativa: - La Atención Sanitaria es competencia de los Servicios de Salud (Sacyl) .-Los Servicios Sociales tienen la competencia en la atención a las necesidades sociales de los ciudadanos Principio :
- Los servicios sanitarios y sociales tienen la obligación y la responsabilidad social de coordinarse a fin de dar una respuesta global en lo social y lo sanitario a las personas que precisen de ambos servicios.
Integración Asistencial en Castilla y León
Principio de integración funcional. Principio de orientación al conjunto de la población. Principio de primacía de la intervención a través de los recursos generales y normalizados. Principio de primacía de la intervención en el ámbito familiar y comunitario. Principio de participación ciudadana.
Integración Asistencial en Castilla y León
Premisas
Trayectoria en Castilla y León
• Que de respuesta a la necesidad detectada
de forma coordinada e integrada
• Factibilidad financiera y de gestión
• Aceptable por Servicios de Salud y Sociales
• Aceptable por profesionales y usuarios
SOCIODEMOGRAFÍA REGIONAL El 44% de la población vive en municipios < de
10.000 habitantes (España 21%) y el 12,4% en menos
de 500 habitantes (España 1,7%)
2.510.849 habitantes
27 hab./ Km2
2.248 municipios (87% <de 1000, hab.) el 25% de los
municipios de España
El 44% de la población vive en municipios < de 10.000 habitantes .El 12 % < de 500h
El 23 % del total de la población de Castilla y León es mayor de 65 años. (17% E) Sobre envej . 4 p.
La esperanza de vida en Castilla y Leon 83, 3 años (79 V/ 85 M). En España : de 82,8 años
Centros de Salud : 247 Consultorios Locales : 3661 Hospitales públicos: 14 CEAS:192
Aislamiento y soledad :mayores
solos(25 % mujeres/11 % hombres)
Saldo demográfico negativo:
Envejecimiento, emigración, saldo demográfico negativo
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
NUESTRA COMUNIDAD
Una estructura demográfica definida por el envejecimiento y la
emigración
Desigual implantación en todo el territorio de la comunidad que condiciona la
distribución de los recursos
Soledad rural y urbana por despoblación y cambios del modelo familiar
Aumento de la esperanza de vida
Incremento de enfermedad crónica
Incremento de la dependencia y la discapacidad
La división administrativa
de servicios y la
ordenación territorial Un hábitat rural, disperso, poco denso
Ley de Promocion de la Âutonomía y Atencion a la Dependencia(2006)
Integración Asistencial en Castilla y León
Camino recorrido:
MARCO NORMATIVO
Integración Asistencial en Castilla y León
El camino recorrido : Marco Normativo en Castilla y León
• El I Plan Sociosanitario de 1998 Sienta los fundamentos y principios de la atención sociosanitaria en Castilla y León
• Ley de atención y protección a las personas mayores (S/2003)
•Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica
•Plan de Atención a Sanitaria Geriátrica
• El II Plan Sociosanitario
• III Plan de Salud de Castilla y León • Ley de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia(2006) Desarrollo normativo autonómico para su aplicación
Integración Asistencial en Castilla y León
Resultan clave en esta etapa : El II Plan Sociosanitario(2003-2007)
LÍNEAS ESTRATÉGICAS
1: Potenciar la COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA
2 Garantizar la prestación integrada de servicios en el
ámbito comunitario y prevenir la dependencia
3 Mejorar la atención integral en los centros de carácter
social y la continuidad de cuidados en los hospitales
4 Atender las necesidades específicas de determinados
colectivos vulnerables
II Plan Sociosanitario (2003-2007)
Integración Asistencial en Castilla y León
Línea 1.- ÁREAS DE INTERVENCIÓN
- Establecer un marco normativo común.
- Crear estructuras de Coordinación operativas.
- Desarrollar la gestión de procesos y la gestión de casos.
- Implantar sistemas de información compartidos.
- Formar específicamente a los profesionales para la Coordinación
Sociosanitaria.
Estructuras de Coordinación operativas.
Los Equipos de COORDINACION DE BASE (ECB)
• Estructuras horizontales de 1er nivel
• Multiprofesionales
• Escasamente burocratizados
• Metodología común en la organización del trabajo
• Flexibilidad
• Basadas en la participación de los profesionales
Participan miembros de : EAP, CEAS, ESM
QUE SON?
Que aportan Adaptación del servicio al usuario, sinergias, continuidad sociosanitaria, reduce la burocracia, participación del usuario y la familia,
Estructuras de Coordinación operativas.
HERRAMIENTAS DE TRABAJO
Guía para la gestión compartida de casos
Valoración multidisciplinar
Plan de intervención conjunto
Seguimiento compartido
Manual de funcionamiento de los ECB
Equipos para la promoción de la autonomía personal E.P.A.P.
Sistema de información compartido GASS
Informe sanitario único
Estructuras de Coordinación operativas.
Comisiones de Coordinación Sociosanitaria
Profesionales sanitarios
De AP y AE
Profesionales de Servicios Sociales, Ayuntamientos, Asociaciones , ONGs
+
• Marco de actuación Provincial
• Gestión de casos complejos
• Función de apoyo, tutorización e información
• Formación
• Propuestas de mejora
Integración Asistencial en Castilla y León
Procesos integrados : Experiencias en estos años 2003-2012
Prestación farmacéutica en Centros Residenciales de Servicios Sociales
Detección y Atención Temprana a la hipoacusia.
Atención temprana a la discapacidad en la infancia
Valoración y Atención a la dependencia
ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TMGC
Pilotaje del proceso en un área. Se evaluó. Acreditado EFQM Resultados esperanzadores. Premio de calidad a las buenas practica del SNS
Diseminación: Actualmente en marcha en todas las áreas de salud
Integración Asistencial en Castilla y León
PROCESO INTEGRADO DE ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TRASTORNO MENTAL GRAVE Y CRÓNICA
Están involucrados:
• Atención Especializada( Servicio de Psiquiatria y Salud Mental, con sus dispositivos hospitalarios, periféricos y comunitarios
• Atención Primaria
• Servicios Sociales
• Corporaciones locales (EPAP)
• Asociaciones de pacientes y Organizaciones comunitarias y sus recursos, Empleo, …
Desarrollo: Inicio 2009 : Pilotaje en 1 área, evaluación, , acreditación externa EFQM, implantación formal, aprobación como modelo, adaptación de normativa y procedimientos , difusión y formación de los profesionales, diseminación a las 11 áreas.
Integración Asistencial en Castilla y León
Situación actual
ESTRATEGIA DE ATENCION A LOS
PACIENTES CRONICOS
Visión: disponer de un Servicio de Salud que proporcione una atención integrada y continuidad de cuidados, con capacidad de innovación y adaptación a las necesidades del entorno, garantizando la calidad de la atención y la eficiencia
Objetivo Principal: es conseguir la mejora en los resultados en salud y en calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas a través de una atención integral de calidad, ajustada al nivel de necesidades de cuidados y en coordinación con los servicios sociales, en un entorno de sostenibilidad
MEJORA DE LA GESTION Y LA SOSTENIBILIDAD
MEJORA RESULTADOS EN SALUD Y CALIDAD DE
VIDA DE LOS PACIENTES
Transformación del Sistema
Gestión eficaz de la enfermedad
Gestión eficiente de los recursos
Evaluación de resultados y mejora continua
Prevención
Selección adecuada de procesos clínicos
Selección de pacientes (estratificación)
Atención integral
Mayor participación e implicación de pacientes (autocuidado)
1
2
3
4
Atención Primaria eje de la atención a crónicos
Asegurar la continuidad de los cuidados
Cambios en la cultura y en las formas de trabajo (roles, competencias, etc.)
1
2
Evaluación del impacto en Salud, en el uso de los recursos y en los factores socioeconómicos
Mecanismos de trasmisión de “mejores prácticas” y de innovación
1
2
Centrada en el pacinete.Orientado a la prevención, con un mejor acceso a los
recursos y mayor autonomía
Mayor capacidad de resolución, capacitación de profesionales y atención del paciente en el dispositivo más adecuado a su necesidad
Cultura de evaluación, colaboración y experiencias compartidas y gestión del
cambio
3
Atención fragmentada
Atención integrada
5
Modelo de atención al paciente crónico
Integración Asistencial en Castilla y León
Innovación y gestión del conocimiento
Proporcionar a los pacientes crónicos una atención integral de calidad ajustada al nivel de cuidados que necesiten y en coordinación con el ámbito social, dentro de un entorno de sostenibilidad.
Integración asistencial 1
Continuidad con la atención sociosanitaria
2
Adaptar la organización a las necesidades del paciente crónico
3
Tecnologías facilitadoras del cambio
6
Formación e investigación 7
Autocuidado, corresponsabilidad y participación
4
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
5
Objetivo general
Líneas estratégicas
Objetivos estratégicos
Asegurar la continuidad asistencial
Potenciar la autonomía y la responsabilidad
del paciente
Objetivos y líneas estratégicas
X1 X3 x7 x
Proyectos x23
x
Crónicos/ pluripatológicos complejos
Crónicos/ pluripatológicos estables o enf. avanzada
Una enfermedad estadio inicial - estable
Sanos, no usuarios , ocas ionales , o procesos agudos no s igni ficativos
G0
G1
G2
G3
67,38 %
19,20 %
8,21 %
5,22 %
Estratificación Poblacional Necesidades de atención
G3
G1
G0
2.419.296
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…
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Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud
Atención Primaria
Atención Integrada A Hospitalaria Atencion
GE
ST
IÓN
CA
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S
GE
ST
IÓN
PR
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OS
Atención Integrada
A. Primaria A. Especializada A. Social
Comisión Mixta
Procesos clave
G3
G2
G1
G0
PA
CIE
NT
E
Residenci
a, en sus
distintos
niveles
de
soporte
Domicilio
UCA
U.C.S
Modelo de atención al paciente crónico:Mapa de procesos de la atención al crónico
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I
Atención Primaria Atención Hospitalaria Atención Social
Procesos de soporte
Procesos Estratégicos
¿Por qué? Las necesidades de este segmento de población no han tenido la respuesta adecuada en el sistema sanitario Cómo? A través de un proceso integrado de atención a PCPPC en el que AP y el Hospital y los servicios sociales y la comunidad comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes son: Integración asistencial Continuidad Implicación del paciente
Prioridad: paciente crónico pluripatológico complejo “
Integración Asistencial en Castilla y León
Tenemos bien identificados los problemas de este tipo de pacientes
• Descompensaciones frecuentes.
• Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y atención domiciliaria
• Seguimiento por varios profesionales muchas veces no coordinado
• La falta de coordinación provoca ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfacción del
paciente
• Polifarmacia. Efecto cascada-eventos adversos. Problemas de adherencia
• Duplicidad de pruebas
• Retrasos diagnósticos terapéuticos
• Fragmentación en la atención
• Ausencia de un abordaje integral
• Tiempos muertos, prolongaciones de estancias
• Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso.
Proceso de atención a pacientes crónicos pluripatológicos (PCPPC)
Elaborado por un equipo pluridisciplinar
Tuvimos en cuenta algunos puntos clave
1.-LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES 2.-LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES 3.-REQUISITOS TÉCNICOS 3.-LA EXPERIENCIA SE definieron: MISIÓN DEL PROCESO OBJETIVOS A CONSEGUIR
:
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Salida
Identificación y captación del paciente PPC
Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención
Seguimiento
Atención integral a la descompensación Educación al
paciente
6
Etapas del proceso de Atención a los Pacientes Crónicos Pluripatológicos Complejos (PCPPC)
– Entrada en el proceso: ¿Cómo ?
Automatizada :Entran en el proceso los pacientes clasificados como G3 en el listado (aparecen automáticamente al abrir MEDORA)
Manual: Si un paciente tiene criterios clínicos de paciente PCPPC1 : el profesional de AP puede incorporarlo al proceso en MEDORA y clasificarlo como G3
_ Captación del paciente. ¿Quién ? ¿Cuándo? : (“captación activa”)
El médico y la enfermera de AP pueden captar a los pacientes G3 citándoles a partir de los listados o, en la propia consulta y en casos puede captarse en el hospital
Por ello la captación podría hacerse tanto en la visita programada como en la de demanda,
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Salida Identificaci
ón y
captación
del paciente
PPC
Valoración
integral y
establecimiento
de un plan de
intervención
Segu
imie
nto
Atención
integral a
las
descompens
aciones
Educaci
ón al
paciente
6
1.-Identificación y captación del paciente
Valoración integral y establecimiento de objetivos terapéuticos
2.-Valoración integral y establecimiento del plan de intervención
¿Quién la realiza? : El médico de familia, la enfermera y la trabajadora social
¿Qué incluye la valoración integral? Valoración clínica, funcional, cognitiva,, afectiva, social del paciente y valoración del cuidador familiar
Elementos de ayuda: cuestionarios, escalas de valoración
Elaboración/actualización del plan de intervención (objetivos terapéuticos, de cuidados y autocuidados).
En esta fase se ajustaran o reorganizaran las consultas hospitalarias, el médico de familia decidirá si lo realiza él, o considera su consulta a la UCA para llevarlo a cabo.
3.Educacion al paciente y familia
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Salida Identificació
n y
captación
del paciente
PPC
Valoración
integral y
establecimiento
de un plan de
intervención
Segu
imie
nto
Atención
integral a las
descompens
aciones
Educaci
ón al
paciente
6
Valoración integral y establecimiento del plan de intervención
Seguimiento PROACTIVO
Objetivo 1
Detección de señales de alerta precoces de descompensación ó cambios en el estado de salud
Identificación de efectos adversos
Cambios en la situación familiar
Quien: enfermera responsable
Como: Monitorización, consulta telefónica y presencial cuando sea necesario.
Objetivo 2.
Facilitar la participación del paciente en la detección precoz de descompensaciones y su adherencia al plan de intervención
Quien: Enfermera y Médico de familia responsables del paciente
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Salida Identificació
n y
captación
del paciente
PPC
Valoración
integral y
establecimiento
de un plan de
intervención
Segu
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nto
Atención
integral a las
descompens
aciones
Educaci
ón al
paciente
6
Integración Asistencial en Castilla y León
Hay dos elementos esenciales para una buena atención a las enfermedades crónicas:
• un paciente activo e informado
• un sistema asistencial preparado y proactivo
Las intervenciones de soporte telefónico proactivo realizadas por enfermería y las visitas domiciliarias proactivas las que se han demostrado mas efectivas (evidencia alta, efecto positivo y prioridad alta)
Objetivos: Evaluar el plan de intervención y valorar posibles cambios. Actualizar prescripción y hacer recomendaciones para mejorar el uso de medicamentos. Proporcionar educación al paciente y familia para los cuidados y la identificación de
señales de alerta de descompensación.(Facilitar información escrita)
Quien: Médico y enfermera con la periodicidad que se defina en cada caso. Cómo: Consulta presencial (centro o domicilio) cada 3 meses por la enfermera y cada 6 meses por médico y enfermera
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Salida Identificació
n y
captación
del paciente
PPC
Valoración
integral y
establecimiento
de un plan de
intervención
Segu
imie
nto
Atención
integral a
las
descompens
aciones
Educaci
ón al
paciente
6
Seguimiento Programado
Atención a las descompensaciones
5-Atención integral a las descompensaciones
Ante una descompensación
Si la enfermera detecta señales de alerta de descompensación : Valoración clínica por el médico de familia
A partir de esta valoración puede ser necesario realizar :
Ajustes terapéuticos
Interconsulta telefonica con la UCA
Derivación a la UCA para consulta presencial ( Pruebas, Tratamiento , Ingreso, Derivación UCSS, etc)
Derivación a Urgencias si es una situación crítica8.
Alta del episodio
6.- Alta del episodio
Cuándo el paciente se ha estabilizado se devuelve a Atención Primaria con el informe al alta con diagnóstico, actualización terapéutica y de necesidades de cuidados.
La enfermera de la UCA contactará con la enfermera de AP para coordinar los cuidados al alta. Si se han detectado necesidades de apoyo social,
la trabajadora social del Hospital contactará con la trabajadora social de AP o en su caso directamente con los servicios sociales
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Salida Identificaci
ón y
captación
del paciente
PPC
Valoración
integral y
establecimiento
de un plan de
intervención
Segu
imie
nto
Atención
integral a
las
descompens
aciones
Educaci
ón al
paciente
6
Captación
Listado con los pacientes
estratificados
Valoración diagnóstica y terapéutica
Valoración Social
Valoración Funcional
Seguimiento Programado y
Proactivo
Síntomas de alarma
Valoración
Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso
Alerta en historia
Plan de intervención
UCSS
UCA
UCA: Unidades de Continuidad Asistencial .
UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria
Actuaciones para su implantación y desarrollo
Plan de comunicación y difusión : profesionales, pacientes y lideres sociales
Implicación de líderes, equipos directivos y mandos intermedios
Formación de profesionales
Creación de UCAS y UCSS
Creación de la red de asociaciones de pacientes
Impulso de aula de pacientes
Formación de profesionales
• Presentación publica a profesionales I y Presentación Pública a pacientes II
• Presentación a coordinadores y responsables de la estrategia
• Jornadas con directores y responsables de enfermería.
• Presentación en todos los consejos de dirección de las áreas de AP y en las Mesa …. De los 14 hospitales.
• Presentación y debate técnico con mandos intermedios y profesionales UCAs en todas las áreas.
• Jornada técnica con asociaciones de pacientes
• Presentación en los centros de salud por parte de los coordinadores profesionales de la UCA y responsable del Area
• Programa de formación para profesionales : enfermería, TS ; Medicos, etc
Comisión de seguimiento de la estrategia
Equipo Técnico de la estrategia Coordinadores de área de la estrategia
Plan de difusión e implantación
Continuidad de la atención (seguimiento por su médico y enfermera de atención primaria en
estrecha relación con los profesionales de referencia en el hospital Referentes clínicos únicos y estables en el hospital
Estrecha relación con su enfermera Detección temprana de descompensaciones: control de síntomas y seguimiento cercano para
actuar antes de que llegue a producirse una reagudización de cualquiera de sus procesos, evita hospitalizaciones innecesarias
Facilidad de contacto y rapidez de respuesta cuando sea necesario hacer pruebas o consultar con médico del hospital, evitando que tenga que acudir a urgencias
Atención integral y personalizada del conjunto de sus problemas de salud incorporando además
aspectos psicosociales
Accesibilidad, comodidad, facilidad, cercanía, seguridad, trato personalizado, mayor participación en las decisiones del paciente y la familia
Ventajas de este modelo de atención para los pacientes:
• La gestión compartida de los pacientes
• Favorece la accesibilidad a los especialistas
• Una forma distinta de trabajo compartido y modelo de relación simétrica
y cooperativa con los profesionales de distintos niveles.
• Asesoría y mayor seguridad en el manejo clínico.
• Papel relevante de enfermería en el control y seguimiento
•Mayor papel del paciente y la familia en el control y seguimiento
•Hace mas facil la gestion de los casos
Ventajas para los profesionales de Atención Primaria
Ventajas para los profesionales del Hospital (UCAS)
• Un modo de trabajo compartido y pluridisciplinar
•Una relación simétrica y cooperativa con AP en las que la cercanía y
accesibilidad son clave
• Un mejor conocimiento del paciente
• Menos ingresos o en fase mas precoz de descompensación
• Gestión compartida de los pacientes
• Menor variabilidad clínica
• Cercanía en la relación con los pacientes y las familias
• Un papel nuevo y clave de los profesionales de enfermería en la coordinación y
en la gestión de casos
•Acceso agil a los recursos sociales.
•Estratificación: realizada en fase de perfeccionamiento y consolidación
•Proceso integrado de atención a PCPPC :Diseñado implantado en las 11
áreas sanitarias y en fase de incremento de cobertura y consolidación
Creadas la UCAs y la UCSS
•Constituida la red de Asociaciones de pacientes en 2013 y en
funcionamiento
•Aula de pacientes
•Programa integrado de atención en el domicilio ( en elaboración )
•Programas integrados por patologías: I. cardiaca, EPOC,
•Informacion compartida entre AP y AE.Mientras tanto para compartir la información se ha dado acceso a los profesionales de las UCAs y de urgencias a la HCE de Atención Primaria, que permite el acceso a pruebas , informes y farmacia y el uso completo en las UCAS
Algunas cosas conseguidas
• Uno de nuestro retos: Llegar a los profesiones: Difusión, formación, romper barreras y prejuicios … para mejorar la implementación. Necesidad vencer las resistencias al cambio
• Otro
– Llegar a los pacientes, a la población y conseguir su participación activa
• Las TICs:
– Historia clínica integrada: Esta en fase de desarrollo del proyecto.
– Sistema de información compartido con los servicios sociales
– Mejorara y hacer fácil la guías clínicas asistenciales informatizadas
de los procesos integrados
• Ampliar cobertura de UCSS
• Ajuste de los recursos humanos a las necesidades
• Implantación del en residencias de tercera edad
Algunos Retos para el DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA
Creemos necesario
• El compromiso institucional sólido -el compromiso político - no coyuntural
• Evitar las prisas que fuercen errores en la implantación; es necesario tener visión de futuro, visión a largo plazo
• Reconocer, incentivar, estimular, y contar con los profesionales, para vencer las resistencias (convencer)
• Apostar por el proyecto y esto, deben percibirlo los profesionales.
• Cambiar el chip: El objetivo fundamental no es el ahorro, es el bienestar del paciente, aunque esperamos que la la eficiencia y la sostenibilidad sean un efecto
• Contar con los pacientes y sus asociaciones como aliados.
¿Podrías decirme, por favor, qué camino debo seguir para salir de aquí?
- Esto depende en gran parte del sitio al que quieras llegar. Lewwis Caroll. Alicia en el país de las maravillas
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