insulinización en dm-2 «nuevas guías terapéuticas» dr. guillermo fanghänel salmón jefe de la...

Insulinización en DM-2 «Nuevas Guías Terapéuticas»Dr. Guillermo Fanghänel Salmón

Jefe de la Unidad de Factores de Riesgo Cardiovascular Servicio de Cardiología, Hospital General de México, Facultad de Medicina de la UNAM y Clínica Integral del Paciente Diabético

(CIPADI), Hospital Ángeles Mocel

GFSGFS, , 20132013

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

• La Diabetes Mellitus Tipo 2, se debe considerar como una enfermedad donde progresivamente se va perdiendo la masa y la capacidad de función del páncreas

DMT2 = diabetes mellitus tipo 2•Función de las células- medida por la avaluación del modelo de homeostasis (HOMA)•Adaptado de UKPDS Group. Diabetes. 1995;44:1249–1258.

Pérdida progresiva de lafunción de células- ocurre

antes del diagnóstico

Fisiopatogenia

• Debemos identificar ese momento para considerarlo como el adecuado u oportuno, para el inicio de la insulinización.

0

40

60

80

100

–4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6

20

Manejo de la hiperglucemia en la Diabetes Mellitus tipo 2 (ADA/EASD)

Metas de control glucémico

- HbA1c < 7.0%

- Glucosa de ayuno <130 mg/dL

- Glucosa Postprandial <180 mg/dL

- La CLAVE es la Individualización: Metas más exigentes (6.0 - 6.5%) –pacientes

jóvenes, sanos Metas más flexibles (7.5 - 8.0%) – pacientes

mayores, comorbilidades, tendencia a tener hipoglucemias, etc

- Evitar la HipoglucemiaDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Importancia del Control Glucémico

• Está bien establecido que el mantenimiento a largo plazo del control glucémico en los pacientes diabéticos contribuye a disminuir la progresión de las complicaciones

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Importancia de un ControlGlucémico Estricto

Stratton IM, y cols. BMJ; 321: 405-412

• Cada 1% de HbA1c es importante para la reducción de riesgo en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS)Riesgo relativo

(n=3642)

Muerte relacionada con diabetes

Infarto del miocardio fatal y no fatal

Complicaciones microvasculares

Amputaciones o muerte por trastornos vasculares

periféricos

Por cada 1% de Reducción de

HbA1c

1%

p<0.001

21%

14%

37%

43%

Hasta el 68.9 % de pacientes con DM 2 no están en metas de

control

6

Porcentaje de pacientes control en los ultimos 12 meses

31.2

Fanghanel G y Col. IDMPS México. Gaceta Médica de México. 2011;147: 226-233

20% con A1C > 8%

15% con A1C > 9%

10% con A1C > 10%

Meta de ADA (<7%)

Meta de ACE/EASD (<6.5%)

Límite normal (<5.8%)

A1C

68.9% de los paciente DM-2 con AiC > 7%

24% con A1C > 7%

31% con A1C < 7%

Confidential data

Pobre control en Factoresde Riesgo Cardiometabólico**

A worldwide disease registry – IDMPS Wave 2

7

99.399.0DM-2

DM-1

* C-HDL bajo = < 40 mg/dL Hombres, < 50 mg/dL mujeres; **TA > 130/80 mmgHg, Descontrol = HbA1c > 7%

Fanghanel G y Col. IDMPS México. Gaceta Médica de México. 2011;147: 226-233

Hasta el 53.2% de pacientes con DM 2 no han sido revisados en sus

complicacionesPorcentaje de pacientes que nunca han sido revisados en los

últimos 12 meses

EnfermedadCardiovascular

Retinopatia Neuropatia μalbuminuria Pie diabetico

Dislipidemia0

50

100

% d

e p

aci

ente

s

Fanghanel G y Col. IDMPS México. Gaceta Médica de México. 2011;147: 226-233

50.249.4

51.953.2 48

31.2

Confidential data

Guías actualesGuías actuales

Tratamiento actual delpaciente con DM2

Intervenciones habituales

Curso clínico habitual

Factores de riesgo para ECV

Intolerancia a la glucosa,

resistencia a la insulina

Inicio de diabetes

Diagnóstico de

diabetes

Complicaciones

microvasculares

Avance de ECV y

microvascular

Enfermedad avanzada

Muerte

Dieta y ejercicio Múltiples HGO Insulina

Años

NEJM, 2002, 347(17), p 1342-9

HGO

0 4 7 10 16 20

Estrategia progresivapara la diabetes tipo 2

Continuidad en la atención de cada paciente con una estrategia

progresiva

Inicio de la insulina basalTípicamente ~10 añosdespués del diagnóstico

+1+2

BASAL BOLO

ADICIONAL

Prandial en caso

necesario

BASAL PLUS

1 Prandial para la mayor

excursión de glucosa

BASAL

Titulación hasta la

dosis óptima

BASAL

Insulina una vez al día

Terapia combinada de ADO

Monoterapia de ADO

Dieta y ejercicio

HbA1c no controlada

HbA1c no controlada

HbA1c no controlada

HbA1c no controlada

HbA1c no controladaGSA en la meta GSA en la meta

GSPP 8.8 mmol/l ( 160 mg/dl)

GSPP 8.8 mmol/l ( 160 mg/dl)

Management of Hyperglycemia in Type 2Diabetes: A Patient-Centered Approach

Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and

the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Reviews / Consensus Reports / ADA Statements

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012Inzucchi SE.et al:Diabetes Care 2012, 35:1364-1379

American Diabetes Association

Richard M. Bergenstal MDInt’l Diabetes Center, Minneapolis, MN

John B. Buse MD, PhDUniversity of North Carolina, Chapel Hill, NC

Anne L. Peters MDUniv. of Southern California, Los Angeles, CA

Richard Wender MDThomas Jefferson University, Philadelphia, PA

Silvio E. Inzucchi MD (co-chair)Yale University, New Haven, CT

European Assoc. for the Study of Diabetes

Michaela Diamant MD, PhDVU University, Amsterdam, The Netherlands

Ele Ferrannini MDUniversity of Pisa, Pisa, Italy

Michael Nauck MDDiabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany

Apostolos Tsapas MD, PhDAristotle University, Thessaloniki, Greece

David R. Matthews MD, DPhil (co-chair)Oxford University, Oxford, UK

Inzucchi SE.et al:Diabetes Care 2012, 35:1364-1379 Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

DMT2 terapia antihiperglucémica.Recomendación general

Reviews / Consensus Reports / ADA Statements

Droga inicialmonoterapia

Eficacia (↓HbA1c)..Hipoglucemia ……Peso …………………Efectos sec ………Costo ……………….

Eficacia (↓HbA1c)..Hipoglucemia ……Peso …………………Efectos sec ………Costo ……………….

CombinaciónDos drogas

CombinaciónTres drogas

Valorar estrategiasCompleja coninsulina

Si es necesario, para la lograr la meta individualizada de HbA1c después de 3 meses, proceda a la combinación de dos fármacos seleccionando el más adecuado en cada caso

Si es necesario, para la lograr la meta individualizada de HbA1c después de 3 meses, proceda a la combinación de dos fármacos seleccionando el más adecuado en cada caso

o

o

o

o

o

o

o

oo

o

o

o

Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado en conseguir la meta de de HbA1c después de 3 meses, lleve una estrategia con insulina más compleja, con 1 ó más HO

Insulina(múltiples dosis diarias)

Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física

Insulinización OportunaInsulinización Oportuna

Calidad de vida en pacientescon DM-2 en México

• Deterioro• Físico: 44%• Interacción médica: 54%

• Psicosocial: 40%• Sexual: 46%• Interrelaciones: 30%

• Factores relacionados• Evolución > 5 años

• Edad > 40 años• Casado• Educación < 6 años

• Ocupación hogar

Fanghanel G y Col. IDMPS México. 2011

Uso de insulina en lospacientes diabéticos

• Los pacientes con Diabetes tipo 1 requieren insulina desde el diagnóstico

• Los pacientes con Diabetes tipo 2 requieren insulina (en el momento oportuno) para lograr un mejor control glucémico

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Insulinización oportuna enDM tipo 2 - Definición

• Uso adecuado de insulina para asegurar el control glucémico, durante el tiempo que sea necesario y sin importar la causa del descontrol

• Sólo 5.4% de los pacientes DM2 usan insulina• 11.4% de los pacientes usan medicina alternativa• 84% de los que inician con insulina, a los 3 meses lo abandonan

Fanghanel G y Col. IDMPS México. 2011

La regla de las 5 M para la insulinización en DM tipo 2 son:

• Más útil en pacientes que no han logrado el control

• Más temprano (No considerar la insulinización como última opción de tratamiento)

• Más fisiológico

• Más efectivo (Iniciar y titular)

• Más seguro (Minimizar hipoglucemia)

¿Porqué y cuándo debemosiniciar la Insulinización?

• Depende de la necesidad de cada paciente

• Necesidad de llevar al paciente a un adecuado nivel de HbA1c

• Falla a otras alternativas de control metabólico

Dinámica de insulinización en DM-2

• Hiperglucemia postprandial

• Insulina rápida / ultrarrápida

• Aspart• Lispro• Glulisina

Es diferente para cada paciente Insuficiencia Basal Insuficiencia

prandial

Mixta

• Hiperglucemia en ayuno

• Insulina lenta/ ultralenta

• NPH• Ultralenta• Glargina• Detemir

• Hiperglucemia generalizada• Mezclas fijas

Barreras a la Insulinización Oportuna

• Barreras• Mitos acerca de la

insulina

• Causa ceguera• Causa impotencia• Se relaciona con la etapa terminal de la DM

• RespuestaEducación:

• Pacientes • Familiares

• Temas:

Barrera = Negociación

¿Cómo se debe informar al paciente?

• ¿Qué es la diabetes mellitus?• ¿Qué es la insulina?• ¿Porqué se debe administrar?• Convencimiento• Automonitoreo• Técnicas, reacciones, tipos de

insulina, conservación, etc.• COMPROMISO CON LA FAMILIA.

• Barreras• Mitos acerca de la

insulina• Causa ceguera• Causa impotencia• Es la marca de la

etapa terminal de la DM

• Respuesta• Información acerca de:

• Opciones de refrigeración

• Kits portátiles • Plumas aplicadoras• Tamaño de glucómetros• Facilidad de uso

Barreras a la Insulinización Oportuna

Barrera = Negociación

• Es poco práctica• Su aplicación es un

problema• Aplicación• Equipo necesario

• Barreras• Mitos acerca de la insulina

• Causa ceguera• Causa impotencia• Es la marca de la etapa

terminal de la DM

Barreras a la Insulinización Oportuna

Barrera = Negociación

• Es poco práctica• Su aplicación es un problema• Aplicación• Equipo necesario• Costos

• Respuesta• Correlación con otros

problemas• Inversión en salud• Comparación de costos

• Tratamiento adecuado• Complicaciones agudas• Complicaciones crónicas

• Mitos acerca de la insulina• Causa ceguera• Causa impotencia• Es la marca de la etapa

terminal de la DM• Poco práctica

• Refrigeración• Equipo necesario

• Costo• Resistencia a inyectarse

• Respuesta

• Esquemas simples de inyección

• Dispositivos de aplicación fáciles de utilizar

Barreras a la Insulinización Oportuna

Barrera = Negociación

Principios de la terapia de insulina

• La terapia debe individualizarse• La selección de insulina y la forma de

administración debe guiarse por factores como:• Edad y Estilo de vida

• Salud general

• Motivación

• Capacidad de automanejo y dieta

• Disponibilidad/accesibilidad

• El automonitoreo de la glucosa sanguínea es un aspecto fundamental de la terapia de insulina • Las dosis de insulina deben ajustarse para

minimizar el riesgo de hipo - o hiperglucemia

Seguimiento de pacientes insulinizados

•Medidas sugeridas• Automonitoreo diario de glucosa capilar• Ayuno

• Posprandial

• Nocturna (3 AM)• Diario de glucemias y eventos clínicos

• HbA1c cada tres meses

• Continuar con ejercicio• Alimentación• No tabaquismo• Dosis individualizadas• Dosis-respuesta• Apoyo de auto monitoreo

Sugerencias importantes

Tipos de insulina

• Se establecen 2 clasificaciones de insulinas:

1.- Según la estructura: * Insulina humana* Análogos de insulina humana.

2.- Según la farmacocinética:

* Insulina ultrarrápida* Insulinas de acción rápida, * Intermedia,* Prolongada, y mezclas de insulina rápida e

intermedia.

Clasificación de las Insulinas

• Insulinas Humanas: Tienen la misma estructura que la humana.

• La insulina humana puede obtenerse de 2 formas:

1.- A través de la producción semisintética.

2.- Producción de insulina humana con la tecnología ADN recombinante.

• Las variaciones en la cinética se obtienen por cristalización con sulfato de zinc o sulfato de protamina.

Clasificación según la estructura

Análogos de Insulina Humana

• Análogos de Insulina Humana: Son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algún aminoácido o la secuencia de ellos.

• Esto significa que, además de ser sintetizada, su secuencia de aminoácidos ha sido modificada.

• Objetivo: Modificar su comportamiento farmacológico.

Análogo de Insulina Humana modificada en su estructura química, para cambiar su comportamiento farmacológico.

•Acción prolongada: Glargina, Detemir

•Acción rápida: Lispro, Aspart, Glulisina

•Premezclas de análogos

Análogos de Insulina Humana

Características en su Acción

Inicio de acción Pico de acciónDuración de

efecto

Análogo de insulina recombinante

10 minutos 45 minutos 4-5 horas

Regular Acción Rápida

30 minutos 2-5 horas 5-8 horas

NPHAcción Intermedia 2 - 4 horas 6 – 12 horas 16 – 18 horas

Mezcla Regular – - NPH 70/30

30 minutos Dual 16 – 18 horas

Mezcla Recombinante – NPH 75/25

10 minutos Dual 16 – 18 horas

Acción Prolongada 6.0 horas 12 horas 24 horas

Insulina GlarginaInsulina Detemir

1.5 + 0.3 horas No hay22 + 4 horas14-16 horas

Tipos de insulina

Tipo de insulina Patrón de insulina Inicio

de acción

Tiempo máximo de

efectos)

Duración de la

acción

Tiempo de administración

Ruta de administración

Insulina prandial

Análogo de insulina de acción rápida

10-15 minutos

60-120 minutos

3-5 horas

justo antes de una comida

subcutánea, intravenosa sólo en condiciones agudas

Insulina (regular) de acción corta

30 minutos

2-3 horas

hasta 8 horas

30 a 45 minutos antes de una comida

Insulina basal

Insulina de acción intermedia 1-3 horas

5-8 horas

hasta 18

horas

generalmente al acostarse

subcutánea

Análogo de insulina de acción prolongada

90 minutos

No aplicabl

e

16-24 horas

generalmente al acostarse

subcutánea

Premezclada

Insulina bifásica - - -

generalmente antes del desayuno y la cena

subcutánea

Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201.

Insulinas Basales

Acción intermedia

(NPH)

Acción Lenta

(ultralenta)

Análogos de Acción prolongada

(Glargina, Detemir)

Inicio 1-3 hr(s) 3-4 hrs 1.5-3 hrs

Pico 5-8 hrs 8-15 hrs

No hay pico con glargina; con detemir

el pico es dosis-dependiente

Duración

Hasta 18 horas

22-26 hrs9-24 hrs (detemir); 20-24 hrs (glargina)

Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

Insulinas Prandiales

Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.

Acción rápida(aspart, lispro,

glulisina)

Acción corta(Insulina humana

regular)

Inicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos

Pico 30 - 90 minutos 2 - 3 horas

Duración 4 - 6 horas 8 - 10 horas

Los análogos de insulina basal ofrecen ventajas sobre la insulina

humana basal

• Comparado con la insulina humana basal, los análogos de insulina basal:

• Tienen un perfil de acción más fisiológico

• Tienen menor variabilidad

• Reducen el riesgo de hipoglucemia

• Están asociados con menor ganancia de peso

Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44.Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.

Las insulinas: basal, prandial y premezclada tienen distintos perfiles de

acción

Insulina basalReduce la hiperglucemia en

ayuno

Acción prolongada

Se inyecta en la mañana y/o en la tarde

Insulina prandialReduce la hiperglucemia

postprandial

Acción corta

Se inyecta con los alimentos

Insulina premezcladaReduce la hiperglucemia en ayuno

y postprandial

Acción prolongada bifásica

Se inyecta con los alimentos

0 4 8 12 16 20 24Horas después de la

dosis

Niv

el d

e insu

lina

0 4 8 12 16 20 24Horas después de la

dosisN

ivel d

e insu

lina

0 4 8 12 16 20 24Horas después de la

dosis

Niv

el d

e insu

lina

1. Rave K y cols. Diabetes Care 2006;29:1812–7.2. Becker RHA y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes

2005;113:435–43.

Perfiles de acción por tipo de Insulina

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Efe

cto

insu

línic

o

Tiempo (Horas)Inyección

Análogos de Insulina

(Aspart, Lispro y Glulisina)

Insulina Humana

(Regular, normal o soluble)

Insulinas Rápidas

Insulina Intermedia (NPH)Análogos de Insulina de acción Prolongada (Glargina y determir)

Presentación de las Presentación de las insulinasinsulinas

Presentaciones de Insulina

Cartucho

Vial

Dispositivo Prellenado desechable

Ventajas de los Dispositivos

• Mejor cumplimiento del tratamiento

• Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios de insulina

• Dosis más exactas que mejoran el control glucémico

• Reduce costos del tratamiento.

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Dispositivos de Aplicación

Ventajas de los dispositivos prellenados desechables

• Simplicidad

• Mínimo entrenamiento requerido

• No necesidad de cambiar el cartucho cuando el dispositivo está vacío

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Dispositivos SoloStar®

• Glargina es una análogo de insulina humana que presenta un perfil plano sin picos de 24 horas de duración de la acción.

• Glargina se aplica una vez al día por vía subcutánea.

• Glargina permite flexibilidad en tiempo de administración y dosis

• Glargina presenta menores tasas de hipoglucemias que NPH en los estudios clínicos.

• Glargina mejora la satisfacción y la calidad de vida.

IPP Lantus

SoloStar®

• Características:• Dispositivo prellenado desechable• Aumento de dosis de 1 en 1, con dosis máxima de 80 UI• Precisión en la inyección por menor fuerza para su

aplicación• Permite corregir la dosis si se produce un error

• Los estudios que evalúan el desempeño de SoloSTAR® son muy positivos y la posicionan como el nuevo standard de referencia.• Lantus y Shorant en su nueva presentación SoloSTAR®

pueden ser claramente distinguibles por sus colores y por diseño por personas con disminución de la agudeza visual y no videntes.• Click auditivo para contar la dosis por personas no

videntes

SoloStar® requiere menos fuerza para la aplicación de insulina

Fuerza promedio para aplicar una dosis de 40 UI en 4 segundos

Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):165-174

Esquemas de Esquemas de insulinizacióninsulinización

Principales esquemas de insulina: primer paso

• Régimen una vez al día• 1 inyección por día de insulina basal combinada con antidiabéticos

orales

acción intermedia/prolongadaADO ADOADO

desayuno almuerzo cena al acostarse

Inadecuado control

Esquemas de insulinización

NPH + insulina prandial

•Calcular la dosis total de insulina que requiere el paciente (0.7 a 1 UI x kg de peso)

•El resultado dividirlo en: 2/3 partes de NPH y 1/3 parte de prandial

•Del total de insulina NPH dividirlo en: 2/3 partes por la mañana y 1/3 por la noche

•Del total de insulina prandial dividir la ½ por la mañana y la ½ por la noche.

Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013

Desayuno Comida Cena

Efe

cto in

sulín

ico

Comidas

NPH NPH

MAÑANA TARDE NOCHE

Esquemas de insulinización

Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013

En un paciente con DM2 que pesa 60 kg.

Total: 60 kg x 1 UI/kg = 60 U totales

Distribución: NPH: 2/3 = 40 UI

AM= 2/3 = 26 UI

PM =1/3 = 14 UI

Por ejemplo:

Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013

Esquemas de insulinización

• Acción Basal + Insulina Prandial

• Calcular la cantidad de insulina Glargina, dosis recomendada 0.4 UI/kg (se sugiere que sea antes de la comida o nocturna).

• Agregar de acuerdo a los requisitos del paciente 1 a 3 aplicaciones de insulina prandial.

• Existen en general 2 formas de calcular la insulina antes de las comidas:

• Por kg de peso (respuesta variable): iniciar con 0.15 UI por kg de peso y ajustarla cada tercer día según monitoreo de glucosa postprandial.

• Por calorías (más apegado a secreción fisiológica): Una unidad por cada 15 g de carbohidratos + una unidad por cada 50 mg/dL de glucosa sanguínea arriba del valor objetivo.Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE,

2013

Esquemas de insulinización

NPH NPH

PRANDIAL PRANDIAL

Desayuno Comida Cena

Efe

cto in

sulín

ico

Comidas

MAÑANA TARDE NOCHE

Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013

En un paciente con DM2 que pesa 60 kg.

Total: 60 kg x 1 UI/kg = 60 U totales

Distribución: NPH: 2/3 = 40 UI

AM= 2/3 = 26 UI

PM =1/3 = 14 UI

Prandial 1/3 = 20 UI de lispro o aspártica en 2 dosis

IH: 60 kg x 0.15 mg/kg = 9 mg de INH en 2 dosis

AM= 1/2 = 10 UI o 4.5 mg (4 mg tras redondeo)

PM =1/2 = 10 UI o 4.5 mg (4 mg tras redondeo)

Por ejemplo:

Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013

Desayuno Comida Cena

Esquemas de insulinización

Lenta

Insulina Rápida.

Insulina lenta.

Efe

cto in

sulín

ico

Comidas

MAÑANA TARDE NOCHE

Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013

Los esquemas para insulinizar en pacientes con DM tipo 2 son cada vez más sencillos

GPA, glucosa plasmática en ayunoNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Iniciar con una inyección única de insulina basal

revisarGPA

diario

Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

INICIAR

Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea (70–130 mg/dL)AJUSTAR

Continuar régimen y revisar HbA1c cada 3 mesesVIGILAR

Ajustes en la dosis de insulina

• <80mg/dl

• 80-109mg/dl

• 110-139mg/dl

• 140-179mg/dl

• >180mg/dl

- 2 unidades

Sin cambio

+ 2 unidades

+ 4 unidades

+ 6 unidades

Técnica de aplicación de la insulina

Sitios de aplicación

Técnica de aplicación con jeringa

Técnica de aplicación con pluma

Seguridad de la insulinizaciónSeguridad de la insulinización

Presencia de complicaciones en población con DM-2 al Inicio de la insulinización: Estudio

A1chieve

Dos importantes preocupaciones en la

Insulinización oportuna

• Riesgo a la hipoglucemia y

• Aumento de peso

• ¿Qué podemos hacer para disminuir este riesgo?

Eficacia e Hipoglucemias con Glargina

Vs Insulina premix 70/30 en falla a HO

N=371 insulin-naïve-patientsInsulin glargine + OADs vs. Twice-daily human NPH insulin

(70/30)Follow – up: 2 weeks

Twice-daily premixed insulinP=0.0003

Insulin glargine + OADs

Hypoglycemia* (events/patient year)

*Confirmed symptomatic hypoglycemia blood glucose < 60 mg/dL [<3.3 mmol/L])

Janka H, et al. Diabetes Care. 2005;28:254-259

9

8

7

6

5

5

4

3

2

1

0

P=0.0009

Hypogly

cem

ia (

events

/pt/

y)

Hb

A1

c

7.5%

7.2%

5.7

2.6

1.3%

1.7%

INITIATE: Comparación de eventos de hipoglucemia entre Insulina Bifásica y Análogos

basales• Improvement in HbA1c with basal and prandial insulin

coverage vs. basal only, but with an approximate 5-fold increase in documented hypoglycemic episodes per patient-year

BIAsp 70/30, biphasic insulin aspart 70/30Raskin P, et al. Diabetes Care. 2005;28:260-265.

5

4

3

2

1

0

P<0.05

0.7

3.4

Epis

odes

of

BG

< 5

6

mg/d

L/pati

en

t year

Glargine BIAsp 70/30

Riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso

• Retardo en la iniciación de una terapia con insulina

• Ganancia de peso por causa independiente a la insulinoterapia

• Dificultad para una educación del paciente

• Riesgos propios del paciente

Significativa reducción de hipoglucemias nocturnas con Glargina vs NPH: Meta-Análisis

en DM-2

Como minimizar el riesgo de hipoglucemia y ganancia de

peso• Identificar a los pacientes de alto

riesgo

• Entre mayor educación en DM del paciente será menor el riesgo

• Análogos de insulina de acción prolongada, tienen menor riesgo que con el uso de NPH(a)

a. Monami M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;81(2):184-189.

Conclusiones sobre Insulinización Oportuna

• La mayoría de los pacientes DM-2 eventualmente necesitarán tratamiento con insulina

• La progresión de la enfermedad disminuye con la insulinización oportuna

• La forma y la técnica de insulinización son una cultura necesaria en el paciente y en el médico

• El riesgo de hipoglucemias disminuye con los análogos de insulina

• Nueva evidencia indica que este riesgo puede ser disminuido con los análogos de nueva generación

Garber A, et al. Lancet 2012;379:1498-1507

GRACIAS Y¡HASTA LA PRÓXIMA!

GFSGFS, , 20132013