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Junio de 2010
2010
Instituto Nacional de Salud Pública
Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas
[INFORME DE RESULTADOS DE PROCESOS (IMPLEMENTACIÓN) CUALITATIVO Y CUANTITATIVO]
Fecha del Contrato: 16 de octubre . Fecha de Entrega: 17 de junio de 2010 Numeral: 23 .
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
Evaluación Externa del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades Investigador Principal: Juan Pablo Gutiérrez (jpgutier@correo.insp.mx)
Informe de Resultados de Procesos (Implementación) Cualitativo y Cuantitativo
Responsable: Juan Pablo Gutiérrez (jpgutier@correo.insp.mx)
Elaboración
Juan Pablo Gutiérrez, Maricela Cortés, Gerardo Martínez, María Eugenia Sastrias,
Eduardo Alcalá, Nayelli Orihuela, Bartolo Retana, Cindy Olivares
Contenido 1. RESUMEN EJECUTIVO ............................................................................................. 1
1.1. Introducción ......................................................................................................... 1
1.2. Metodología ......................................................................................................... 2
1.3. Hallazgos y recomendaciones ............................................................................. 3
2. ANTECEDENTES ....................................................................................................... 5
2.1. Programa de Desarrollo Humano Oportunidades ................................................ 5
2.2. Factores que motivaron la adaptación de un Modelo Alternativo para la Atención
a la Salud en zonas urbanas .......................................................................................... 9
2.2.1. Situación del componente salud y alimentario en zonas urbanas ............... 10
2.2.2. Diagnósticos previos ................................................................................... 13
2.2.3. Cumplimiento de corresponsabilidades como posible elemento explicativo 16
2.2.4. Agenda de ajustes ...................................................................................... 19
3. DISEÑO DEL MODELO ALTERNATIVO DE SALUD (MAS)..................................... 21
3.1. Conceptualización del MAS ............................................................................... 21
3.2. Estrategias del MAS .......................................................................................... 22
3.3. Normatividad ..................................................................................................... 29
3.4. Esquema organizacional.................................................................................... 45
3.5. Identificación de procesos ................................................................................. 69
3.5.1. Planeación .................................................................................................. 73
3.5.2. Administración ............................................................................................ 86
3.5.3. Servicios ................................................................................................... 113
3.5.4. Gestión ..................................................................................................... 123
3.5.5. Conclusiones ............................................................................................ 128
4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO ................................................................................... 129
5. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 131
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
5.1. Diseño de la estrategia de evaluación ............................................................. 131
5.2. Diseño de la muestra ....................................................................................... 137
5.3. Instrumentos de recolección de información .................................................... 139
5.4. Plan de Análisis ............................................................................................... 141
6. Análisis general de la operación del MAS con respecto a la información que transita
desde el nivel federal ..................................................................................................... 143
6.1. Diseño y conceptualización del modelo alternativo de salud (MAS) ................. 144
6.1.1. Principales diferencias del MAS con respecto al modelo de atención
tradicional ............................................................................................................... 144
6.1.2. Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo Alternativo de
Salud. 147
6.1.3. Alineación del MAS con respecto a los objetivos del PDHO ..................... 148
6.1.4. Participantes en el diseño del MAS .......................................................... 150
6.1.5. Formulación del MAS ............................................................................... 151
6.1.6. Cálculo de la cápita para el MAS .............................................................. 154
6.2. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos con
base en los documentos normativos .......................................................................... 156
6.2.1. Planeación ................................................................................................ 156
6.2.2. Administración .......................................................................................... 168
6.2.3. Servicios ................................................................................................... 171
6.2.4. Gestión ..................................................................................................... 175
6.2.5. Información ............................................................................................... 179
6.2.6. Comunicación ........................................................................................... 180
6.3. Conclusiones ................................................................................................... 195
7. Análisis de la implementación del MAS por tipo de proveedor de servicios de salud:
Caso A, Caso B y Caso C .............................................................................................. 198
7.1. Estudio de caso A ............................................................................................ 199
7.1.1. Situación estructural ................................................................................. 199
7.1.2. Diseño y conceptualización del Modelo Alternativo de Salud (MAS) ......... 200
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
7.1.3. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos
con base en los documentos normativos ................................................................ 205
7.1.4. Conclusiones ............................................................................................ 230
7.2. Estudio de caso B ............................................................................................ 233
7.2.1. Situación estructural del caso B ................................................................ 233
7.2.2. Diseño y conceptualización del Modelo Alternativo de Salud (MAS) ......... 234
7.2.3. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos
con base en los documentos normativos ................................................................ 241
7.2.4. Conclusiones ............................................................................................ 268
7.3. Estudio de caso C............................................................................................ 271
7.3.1. Situación estructural del caso C................................................................ 271
7.3.2. Diseño y conceptualización del Modelo Alternativo de Salud (MAS) ......... 273
7.3.3. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos
con base en los documentos normativos ................................................................ 276
7.3.4. Conclusiones ............................................................................................ 296
8. CONCLUSIONES ................................................................................................... 299
9. RECOMENDACIONES ........................................................................................... 304
9.1. Reajustes al diseño del MAS ........................................................................... 304
9.2. Comunicación y transmisión de la información dentro del MAS ....................... 306
9.3. Compromiso del personal operativo con la implementación del MAS .............. 308
10. REFERENCIAS ................................................................................................... 310
11. ANEXOS ............................................................................................................. 312
Anexo 1. Tablas de ingresos promedios y transferencias ........................................... 312
Anexo 2. Temas de los talleres modelo tradicional y modelo alternativo de salud (MAS)
................................................................................................................................... 316
Anexo 3. Acciones de las Cartillas Nacionales de Salud ........................................... 317
Anexo 4. Acciones prácticas adicionales .................................................................... 318
Anexo 5. Afiliación al Seguro Popular a través del
Programa de Desarrollo Humano Oportunidades ....................................................... 319
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
Anexo 6. Recursos necesarios por acción .................................................................. 320
Anexo 7. Trípticos ...................................................................................................... 323
12. APÉNDICE .......................................................................................................... 325
12.1. Fortalezas, retos y recomendaciones para el MAS ...................................... 325
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
ÍNDICE DE CUADROS, GRÁFICAS Y FIGURAS
CUADROS
Cuadro 2.3. Agenda de ajustes propuestos por el BID en 2009 ....................................... 20
Cuadro 3.1. Paquete Básico Garantizado de Salud ......................................................... 23
Cuadro 3.2. Sustento Normativo del PDHO y del MAS .................................................... 30
Cuadro 3.3. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel federal . 31
Cuadro 3.4. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel estatal . 35
Cuadro 3.5. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel municipal
........................................................................................................................................ 37
Cuadro 3.6. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel de
localidad .......................................................................................................................... 38
Cuadro 3.7. Marco Normativo de recursos empleados en el MAS ................................... 39
Cuadro 5.1. Macro-procesos del Modelo Alternativo de Salud ....................................... 133
Cuadro 5.2. Procesos del Modelo Alternativo de Salud ................................................. 134
Cuadro 5.3. Casos A y B para el proveedor Secretaría de Salud Estatales ................... 138
Cuadro 5.4. Caso C para el proveedor IMSS-Oportunidades ......................................... 138
Cuadro 5.5. Temas de las Guías de entrevista .............................................................. 140
Cuadro 6.1. Distribución de los funcionarios entrevistados dentro del nivel federal ....... 144
Cuadro 6.2. Contenido de la información que reciben los actores involucrados dentro de la
implementación a nivel federal ....................................................................................... 182
FIGURAS Figura 3.2. Flujograma de los procesos que están involucrado dentro de los macro
procesos de MAS ............................................................................................................ 71
Figura 3.3. Dinámica vertical y horizontal para el análisis de la comunicación y el flujo de
información dentro del análisis de los macro procesos normativos .................................. 73
Figura 3.4. Flujograma del proceso de diseño de estrategias del MAS ............................ 76
Figura 3.5. Flujograma del proceso de asignación, distribución y seguimiento del
presupuesto ..................................................................................................................... 83
Figura 3.6. Flujograma del proceso de registro y actualización de familias ...................... 89
Figura 3.7. Flujograma del proceso de adquisición y contratación de recursos ................ 95
Figura 3.8. Flujograma del proceso de distribución de recursos .................................... 102
Figura 3.9. Flujograma del proceso de capacitación ...................................................... 107
Figura 3.10. Flujograma del proceso de promoción y difusión de las acciones y servicios
que ofrece el MAS ......................................................................................................... 111
Figura 3.11. Flujograma del proceso de prestación de servicios de salud y nutrición .... 116
Figura 3.12. Flujograma del proceso de Autocuidado de la Salud ................................. 120
Figura 3.13. Flujograma de la emisión de formatos S2 .................................................. 123
Figura 3.14. Flujograma del proceso de certificación de corresponsabilidades .............. 126
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
GRÁFICAS
Gráfica 2.1. Evolución del gasto federal destinado al Programa de Desarrollo Humano
Oportunidades (millones de pesos) .................................................................................... 7
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
1
1. RESUMEN EJECUTIVO 1.1. Introducción
La expansión del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades a zonas urbanas,
iniciada en 2001, se llevó a cabo sin un re-diseño del Programa, que fue originalmente
conceptualizado para operar en zonas rurales. Tanto a través de los registros
administrativos, como por la evaluación externa, se ha documentado un mayor porcentaje
de bajas en el programa en zonas urbanas con relación a las observadas en zonas
rurales. Entre las posible razones de esta diferencia, se ha propuesto el costo
relativamente mayor que representa para los hogares urbanos el cumplimiento de las
corresponsabilidades, en particular las asociadas con el componente de salud.
El Modelo Alternativo del Salud (MAS) es la estrategia diseñada para adaptar el
componente de salud del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO) al
entorno urbano. La motivación de esta modificación del componente se relaciona con el
potencial de efectos mayores en zonas urbanas que han identificado las evaluaciones
externas, al hacer un análisis comparativo con lo alcanzado en el ámbito rural. Entre los
factores que se han identificado como causas importantes de la brecha entre lo logrado y
lo posible se encuentra el costo relativamente mayor que tiene para los hogares urbanos
el cumplimiento de las corresponsabilidades, en un contexto en el que el valor relativo del
Programa parecería menor con relación al ámbito rural.
El diseño del MAS considera estos aspectos, para proponer un esquema que
busca por un lado incrementar el valor para los hogares del Programa, en particular lo que
se refiere al componente de salud, a la vez que reducir el costo del cumplimiento de las
corresponsabilidades. Asimismo, el MAS busca reforzar el énfasis preventivo de las
acciones de salud de Oportunidades.
El MAS mantiene los ejes del Plan de Atención Familiar, Nutrición y Autocuidado
de la Salud, modificando las estrategias y los mecanismos para el cumplimiento de las
corresponsabilidades. En general, estas modificaciones se basan en el fortalecimiento de
las acciones preventivas a través del uso formal de las Cartillas Nacionales de Salud
(CNS), las cuales siguen el enfoque de línea de vida, con documentos específicos poe
edad, y entre los adultos, por sexo.
Asimismo, y como respuesta a la situación nutricional diferencial en el entorno
urbano (con relación al rural), se realizaron cambios en el contenido y presentación de los
suplementos para hacer frente a las deficiencias de micronutrimentos, pero evitar
contribuir a los problemas de sobre-peso. De esta forma, se busca incrementar el
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
2
consumo de los suplementos, y abatir la desnutrición por deficiencias de
micronutrumentos.
Por lo que se refiere al cumplimiento de corresponsabilidades, se flexibilizan los
criterios para que sea un representante del hogar quien acuda a los talleres de auto-
cuidado, y al monitoreo y certificación de corresponsabilidades, propiciando que sean
individuos sin actividades económicas quienes puedan realizarlo, para lo que se
promueva que los jóvenes que ya no están en la escuela, y no trabajan, asuman esta
responsabilidades.
A partir de las modificaciones propuestas, que requieren un cierto nivel de
adaptación de los proveedores, el objetivo d este estudio es identificar la capacidad de
estos proveedores para adoptar el nuevo modelo, identificando las barreras y aspectos
facilitadores para esta adopción, a partir de evaluar la implementación del MAS en una
muestra seleccionada de unidades, y con información proporcionada por los actores
principales del modelo.
1.2. Metodología
Para el análisis de implementación, se identificaron los aspectos clave para la
implementación, a través de un abordaje de procesos. Adicional a identificar los procesos
sustantivos del MAS, se hizo énfasis en la planeación y los mecanismos de comunicación,
dada su relevancia específica para la implementación.
El abordaje propuesto considera una revisión normativa, y su contrastación en la
operación del modelo en las unidades de salud, y por supuesto a través de información
reportada sobre el mismo por los operadores y beneficiarios del programa.
El enfoque de procesos es una metodología que permite observar la consecución
de las actividades teniendo como principal referencia el logro de resultados y objetivos
mediante la inclusión de diferentes recursos, y coordinación de diversos actores. Estos
comúnmente se alinean a los componentes y estrategias de los programas, los cuales
responden la mayoría de las veces a objetivos específicos. La sistematización que plantea
de alguna forma este enfoque permitió visualizar la estructura de los componentes, es
decir actividades, insumos y resultados que son necesarios contemplar para la
consecución de un proceso, y a su vez de otros procesos relacionados y con ello el
cumplimiento de la estrategia planteada.
El planteamiento de esta metodología para el MAS implicó la definición de macro
procesos y procesos normativos para que se asumieran como marco de referencia
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
3
operativo, y de implementación por lo menos a nivel de información o contenido de las
estrategias. Como contraste de operación se formularon casos de estudios por tipo de
proveedor de servicios, en general tres estudios de casos. Para esto, se consideraron dos
ciudades seleccionadas para iniciar la implementación del MAS, cuyos servicios de salud
son proporcionados por los Servicios Estales de Salud (SESA’s); y una tercera con
servicios operados por IMSS-Oportunidades.
Tanto a funcionarios de los distintos órdenes de gobierno como proveedores
directos de los servicios de salud, personal de salud, se aplicaron entrevistas
semiestructuradas para analizar la fase de implementación del MAS en términos de
operación, recursos, comunicación y flujo de información, como una valoración del grado
de adaptación del modelo.
1.3. Hallazgos y recomendaciones
La revisión normativa realizada identificó lagunas importantes de información, que
generan vacios con relación a los roles y responsabilidades de los diferentes actores
participantes. Asimismo, se identificó una importante carencia de información sobre el
MAS entre los actores involucrados con su operación; la información ha fluido de forma
limitada, y con retrasos con relación al momento en que debe comenzar a operar el
modelo.
El tiempo disponible para planear y presentar la propuesta del modelo, fue escaso.
Lo anterior podría indicar que no se logró concretar un ejercicio crítico para analizar su
diseño y las posibles debilidades que pudieran repercutir en la fase de implementación.
Así, el ejercicio de esquematización del MAS se desarrolló a través de una dinámica de
integración incremental de estrategias que no permitió tener un diseño completo que
pudiera sostener la operación del modelo, esto se puede corroborar con las lagunas que
presentan tanto los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del
Programa Oportunidades en Zonas Urbanas como el Manual Operativo del MAS.
Para atender este reto, es importante hacer una relectura y una amplia revisión al
diseño del MAS sobre tres ejes particularmente: coordinación intra e interinstitucional,
sustento normativo y estrategias de operación. Esta revisión debe permitir la generación
de documentes normativos homogéneos, así como una difusión sobre los alcances del
modelo entre todos los involucrados en su operación.
Los reportes de los agentes locales (entidades / unidades), mostraron que la
estrategia de capacitación en la que se presentó el modelo de forma simultánea a la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
4
EsIAN, generó confusiones importantes entre los actores, quienes aún no distinguen con
claridad entre ambas estrategias, lo que en particular afecta las especificidades para el
ámbito urbano del MAS. La ausencia de una estrategia integral de capacitación lleva a los
actores a recurrir a prácticas de comunicación que no necesariamente conllevan a una
transmisión adecuada de la información, lo que se refuerza por la la inexistencia de
mecanismos de seguimiento.
Se requiere un diagnóstico de la infraestructura de comunicaciones, para asegurar
que existan medios para que todos los actores puedan recibir la información, así como el
desarrollo de una estrategia específica de comunicación del MAS, que sea consensuada
con los diferentes proveedores de los servicios, y coordinada con el PDHO, para asegurar
que todos los involucrados, de los tomadores de decisión a los usuarios, reciben una
información consistente.
Un recurso de alto valor para el MAS es el capital humano de los proveedores de
servicios de salud. El personal de salud ha mostrado un importante compromiso con el Fin
del PDHO, por lo que puede convertirse en un factor catalizador para el funcionamiento
adecuado del MAS. Para ello, es necesario que se establezcan espacios que reconozcan
el rol de grupo de actores, y se les permita clarificar sus dudas sobre el modelo, y los
alcances del mismo, de forma tal que se genere un sentimiento de apropiación, que
resulta necesario para el éxito del mismo.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
5
2. ANTECEDENTES 2.1. Programa de Desarrollo Humano Oportunidades
El Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa) fue el resultado de una
decisión explícita de buscar transitar de una política social asistencialista, a la de
incentivar la participación de los hogares de menores recursos en la inversión en capital
humano, como un mecanismo para la superación de las causas estructurales de la
pobreza. El objetivo de Progresa se planteó como el rompimiento de la transmisión
intergeneracional de la pobreza, proceso negativo que se asocia con una baja o nula
movilidad socioeconómica de la población de menores recursos.
Tras una fase intensa de planeación, en 1997 inició operaciones Progresa, dirigido
en ese momento a las zonas rurales, en las que se identificaron condiciones de extrema
marginación, y acumulación de rezagos sociales. El diseño del Programa se fundamentó
en la transferencia de recursos monetarios a los hogares, los cuales a su vez debían
comprometerse para recibir estas transferencias al cumplimiento de una serie de
corresponsabilidades enfocadas en fortalecer el capital humano de los niños, que
permitirían alcanzar un adecuado estado de salud y nutrición, y mantener la asistencia a
la escuela hasta el 9no grado.
Diversos estudios (Behrman 1993; Glewwe 1999; Behrman, 1993; Glewwe, 1999;
Alderman, 2000) han resaltado la importancia de la salud y nutrición en los logros
educativos, lo que resalta las sinergias que el Programa se enfocó en crear con la
estrategia adoptada.
En 2002, en el contexto de una nueva administración federal, el Programa fue
revisado, transformado en el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades,
incorporando apoyos educativos hasta el 12vo grado, integrando estrategias adicionales
para promover la educación en los jóvenes (como Jóvenes con Oportunidades), y, un
elemento muy importante para este documento, ampliando la cobertura del Programa
hacia las zonas urbanas.
Debido a que Oportunidades, como Progresa en su momento, se planteó como un
programa de incentivo a la demanda de servicios por parte de los hogares que participan,
se diseñó bajo el supuesto de que estos servicios serían provistos por los respectivos
sectores encargados de los mismos, es decir, Salud y Educación. De esta forma, el
órgano de gobierno de Oportunidades, el Consejo Técnico, incluye la participación de los
diferentes actores con responsabilidad para la ejecución del Programa: la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público, entidad responsable de los aspectos financieros; la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
6
Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL), entidad coordinadora de la política social,
dentro de la cual se inscriben las acciones de Oportunidades; la Secretaría de Educación
Púbica (SEP), responsable de los servicios educativos; y la Secretaría de Salud (SS), por
lo que se refiere a los servicios de salud.
Adicionalmente, en el Comité Técnico, instancia que se encarga de aprobar los
aspectos operativos específicos del Programa también integra al Instituto Mexicano del
Seguro Social, que a través del Programa IMSS-Oportunidades participa como proveedor
de servicios de salud para la población incorporada a Oportunidades; además de
representantes de SEDESOL, la SHCP, la SS y la SEP. …
Este arreglo institucional está orientado a generar sinergias entre los sectores, con
la aportación de alguna parte de la infraestructura y recursos financieros, materiales y
humanos de cada actor para la ejecución de las acciones de Oportunidades, las cuales
para cada sector se componen de la siguiente forma:
- EDUCACIÓN. Se otorgan apoyos monetarios bimestrales para que los niños,
niñas y adolescentes, dentro de los hogares beneficiarios, terminen su formación
básica y media superior. Estos apoyos también contemplan la compra de útiles
escolares y en caso de que los integrantes de las familias beneficiarias hayan
finalizado la educación media superior, existe un apoyo adicional denominado
“Jóvenes con Oportunidades”. En el marco de la corresponsabilidad entre
programa y beneficiarios, la condición establecida para la transferencia de dichos
apoyos es la asistencia y la permanencia de los niños, niñas y adolescentes dentro
de las escuelas. En el último bimestre de 2009, el PDHO registró más de 5
millones de becarios distribuidos de la siguiente manera: 48.7% en nivel primaria,
el 34.6% en nivel secundaria y el 16.7% en educación media superior
(Oportunidades-Indicadores, 2009).
- SALUD. Se asegura la prestación de servicios médicos para todos los integrantes
de las familias beneficiarias, el acceso al Paquete Básico Garantizado de Salud y
la vigilancia nutricional. Estos beneficios están condicionados por la participación
de todos los integrantes de las familias beneficiarias en las actividades de
prevención, promoción y autocuidado de su salud. Es decir, tienen que asistir a
sus citas médicas programadas en las unidades de salud, así como a los talleres
temáticos que se diseñaron como estrategia de comunicación educativa en
materia de prevención y autocuidado. Hasta el último bimestre de 2009 existían
más de 5 millones de familias registradas en las Unidades de Salud, tanto del
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
7
programa IMSS-Oportunidades como de la Secretaría de Salud (Oportunidades-
Indicadores, 2009).
- NUTRICIÓN. Se les entrega a las familias beneficiarias suplementos nutricionales
para los niños menores de cinco años así como para las mujeres embarazadas y
en periodo de lactancia. Además, se les otorgan apoyos monetarios directos para
contribuir a la calidad, cantidad y diversidad de sus alimentos. Adicionalmente, se
han introducido apoyos adicionales, “Vivir Mejor”, “Energético” y “Compensatorio”,
los cuales se presentaron como una herramienta para permitir a los hogares hacer
frente al aumento en los precios de los productos (alimentos, combustibles y
energía). Las corresponsabilidades asociadas a este componente están basadas
en evaluaciones nutricionales a los niños menores de 5 años considerando
indicadores antropométricos (peso, talla y peso para la talla), así como el uso del
complemento alimenticio. Hasta el último bimestre del 2009, existían registrados
casi un millón y medio de niños y niñas en control nutricional, y más de 600 mil
niños y poco más de 100 mil mujeres embarazadas recibieron el complemento
alimenticio hasta el mismo periodo. Por su parte, para el mismo bimestre el 96.2%
de las familias recibieron apoyo monetario para alimentación y también el 96.2%
de las familias recibieron apoyo para gastos en energético (Oportunidades-
Indicadores, 2009).
Como se señaló, el Programa inició su expansión a zonas urbanas en 2001-2002.
(Cohen, 2008). Este crecimiento del Programa, impulsado de forma importante por la
expansión urbana, se ha reflejado de igual manera en un incremento en los recursos con
los que cuenta Oportunidades, como se muestra en la gráfica 2.1.
Gráfica 2.1. Evolución del gasto federal destinado al Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades (millones de pesos)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
8
Fuente: Elaboración propia con datos del Anexo Estadístico del Tercer Informe de Gobierno de 2009
Esta expansión del Programa no incluyó una revisión del diseño básico para
considerar las diferencias entre el ámbito rural y el urbano. Está claro que existen
diferencias significativas entre las características contextuales y poblacionales de las
zonas rurales con respecto a las zonas urbanas. Por nombrar algunas, las fuentes de
ingreso son diferentes, la concentración poblacional y acceso a servicios de salud y
educación (aunque limitado) es mayor en las zonas urbanas y las actividades productivas
sumadas a la dinámica familiar, también son diferentes (Banco Mundial, 2005).
Durante los doce años de operación de Oportunidades, se han realizado diversas
evaluaciones para medir sus posibles efectos y resultados. Dentro de los ejes temáticos
considerados en dichas evaluaciones estuvieron los aspectos demográficos; la situación
económica; los indicadores antropométricos, cognitivos y de habilidades; los patrones de
conducta; la dinámica social, comunitaria, familiar y de género, así como las condiciones
de infraestructura (Cruz Carlos, De la Torre Rodolfo et al., 2006).
Las evaluaciones mostraron que el programa no estaba dando resultados
semejantes en ambos contextos; en particular se identificó que los resultados en zonas
urbanas eran limitados con relación a lo observado en zonas rurales, lo que podría estar
relacionado con el contexto diferente. Adicionalmente, los datos del Programa han
mostrado diferencias importantes en la tasa de bajas en ambas zonas, lo que podría
reflejar barreras adicionales a los hogares urbanos para el cumplimiento de las
corresponsabilidades.
9,586.90 12,393.80
17,003.80
22,331.10 25,651.70
29,964.20
33,525.70 36,491.20
41,708.80
47,845.40
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
9
Así, en el año 2009, siete años después de que el programa comenzara a ser
implementado en zonas urbanas, se propuso la necesidad de un modelo que incorporara
mejoras y adecuaciones en todos sus componentes para atender, de manera específica y
focalizada, los problemas de acceso y atención salud de la población urbana. Dicha
propuesta se concretó con el establecimiento del Modelo Alternativo de Gestión y
Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas. En su componente de salud se
encuentra el Modelo Alternativo de Salud (MAS) 1.
El objetivo del MAS es “brindar acceso a los servicios de salud que respondan a la
pertinencia de atención y certificación de corresponsabilidades con base en la dinámica
que viven las familias en el medio urbano” (Manual Operativo del Modelo Alternativo de
Salud), lo anterior está basado en los objetivos específicos para el componente de salud
del PDHO2. Este nuevo modelo hace una adecuación con respecto a las
corresponsabilidades que tienen que cumplir los beneficiarios y sus mecanismos de
control. Las Cartillas Nacionales de Salud son la principal herramienta de monitoreo que
tiene el MAS con respecto a los compromisos adquiridos por parte de sus beneficiarios.
Dichas Cartillas están contempladas dentro de la Estrategia de Prevención y Promoción
para una Mejor Salud (Secretaría de Salud - Manual operativo MAS, 2009) en donde se
establece la necesidad de llevar un registro detallado e integral de los beneficiarios en
función de su edad, sexo y eventos de vida.
Por otro lado, la asistencia a los talleres y demás actividades de promoción en
salud cambió de un esquema mensual a un esquema bimestral (Manual Operativo del
Modelo Alternativo de Salud). Finalmente, la prueba piloto del MAS operará de manera
homogénea entre las familias beneficiarias de nueva inscripción y aquellas familias que ya
pertenecían al modelo tradicional de PDHO.
2.2. Factores que motivaron la adaptación de un Modelo Alternativo para la
Atención a la Salud en zonas urbanas
Para el análisis de los factores relacionados con la necesidad de un modelo alternativo
para zonas urbanas, se revisaran tres aspectos. Primero, los resultados de los
1 La Secretaría de Salud presenta la propuesta del MAS el 12 de mayo de 2009 para los componentes de salud y alimentación. Mediante el acuerdo 510/12-05-09, el Comité Técnico aprobó la propuesta presentada por el Sector Salud según se establece en los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en zonas urbanas. 2 El objetivo específico del PDHO con respecto a su componente de salud es: “Asegurar el acceso al Paquete Básico Garantizado de Salud a las familias beneficiarias, con el propósito de impulsar el uso de los servicios de salud preventivos y el autocuidado de la salud y nutrición de todos sus integrantes” (Reglas de Operación PDHO, 2010).
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
10
componentes de salud y alimentario del PDHO con respecto a los principales datos e
indicadores de salud y alimentación obtenidos de las evaluaciones realizadas al Programa
en zonas urbanas desde 2002. Segundo, los diagnósticos previos al diseño e
implementación del MAS en zonas urbanas, los cuales fueron elaborados por el INSP,
CIESAS y el BID. Asimismo se revisarán los principales factores que podrían explicar la
salida del programa por parte de las familias en zonas urbanas y el limitado incremento en
los indicadores de salud de la población estudiada en las evaluaciones previas.
Finalmente, se explicará en qué consiste la propuesta del BID para enfrentar dicha
situación de deserción y su consistencia con el modelo alternativo que se está
implementando.
2.2.1. Situación del componente salud y alimentario en zonas urbanas
De acuerdo a la evaluación de corto plazo en zonas urbanas, dos años después de la
puesta en marcha del programa en el ámbito urbano, se identificaron resultados positivos
-de forma general- con respecto a la utilización de los servicios y el estado de salud de
los integrantes de las familias beneficiarias. Dichos resultados no fueron conclusivos para
todos los grupos de edad, debido a que el periodo de exposición al Programa aún era
breve. No obstante, estos mismos resultados mostraban un cumplimiento potencial de
corresponsabilidades menor al esperado; un elemento importante con relación a este
punto es que la asistencia a las consultas se ve afectada por condiciones exógenas a la
disponibilidad de servicio de salud dentro de las localidades y otros factores que se
revisarán más adelante.
En el cuadro 2.1 se muestran las acciones de revisión para la salud de los
beneficiarios del PDHO y la frecuencia con que deben de ser realizadas.
Cuadro 2.1. Acciones de salud y frecuencia de atención requerida por Oportunidades GRUPO EDAD FRECUENCIAS DE ASISTENCIA
Niños
Recién nacido Menores de 5 años De 5 a 9 años
Tres revisiones: al nacimiento, 7 y 28 días Catorce revisiones: a los 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 y 60 meses Una revisión cada 6 meses
Adolescentes
De 10 a 19 años
Una revisión cada 6 meses
Mujeres De 20 a 59 años Una revisión cada 6 meses
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
11
Embarazadas Puerperio
Cinco revisiones de acuerdo a la NOM 007SSA23 1era revisión: en las primeras 12 semanas 2da revisión: entre las 22 y 24 semanas 3era revisión: entre las 27 y l29 semanas 4ta revisión: entre las 33 y 35 semanas 5ta revisión: entre las 38 y 40 semanas Tres revisiones: 7, 28 y 42 días
Hombres
De 20 a 59 años
Una revisión cada 6 meses
Mujeres y Hombres
De 60 años y más
Una revisión cada 6 meses
Fuente: Oportunidades. Reglas de Operación, 2010.
Con respecto al componente alimentario, os indicadores muestran un aumento en la talla
y en el peso de los niños, así como en la concentración de hemoglobina, en el índice de
masa corporal de las mujeres, una disminución en la prevalencia de anemia, así como
en el consumo de suplementos alimenticios,(Cruz, 2006) la disminución en el consumo
de los suplementos alimenticios podría estar explicada porque los beneficiarios no los
recibieron (Neufeld L., Sotres D. et al. 2005). Cabe señalar que el buen uso del
suplemento alimenticio incrementa el aprovechamiento de los nutrientes, lo cual depende
del modo en que se prepare y de la cantidad que se consuma del mismo. Esto último está
relacionado directamente con la información que se les brinde a los beneficiarios al
respecto.
Los principales resultados del programa en función de los componentes de salud y
alimentación en el ámbito urbano se muestran en el cuadro 2.2.
Cuadro 2.2. Principales resultados en salud y alimentación en zonas urbanas
SALUD RESULTADOS
Consultas médicas
preventivas
Incremento en la asistencia a consultas médicas preventivas: 30% de 6-18
años, 26% de 16-49 y de 25% de 50 o más.
Niño sano El efecto atribuible al Programa en relación con la utilización de los servicios
de salud del niño sano fue de 52%; una consulta más y 7% más de niños
fueron pesados en consulta.
Conocimiento Mejoró el conocimiento por parte de las mujeres de los métodos
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
12
anticonceptivos.
Días de enfermedad e
incapacidad
El número de días de enfermedad presentó una reducción de 20 por ciento.
Los días de incapacidad se redujeron en 5.7 días para el grupo de 6 a15
años y 6.2 para los individuos de 16 a 49 años, a nivel del hogar.
Pruebas de diabetes Incremento en el porcentaje de beneficiarios que se han realizado la prueba
de diabetes, 10% en el grupo de 19 a 49 años; 17% en el de 50 años o
más.
Hipertensión arterial Incremento en el porcentaje de beneficiarios que se han medido la presión
arterial, 17% en el grupo de 19 a 49 años; 11% para 50 años o más.
ALIMENTACIÓN RESULTADOS
Talla Los niños incorporados a Oportunidades antes de los seis meses de edad
miden en promedio aproximadamente 1 cm más y pesan en promedio 0.5
kg más que los niños no incorporados.
Hemoglobina En niños beneficiarios de 24 a 35 meses (2 a 3 años) se incrementó la
concentración de hemoglobina en 0.3 g/dl.
Índice de Masa Corporal -El promedio de índice de masa corporal (IMC), incluyendo a todas las
mujeres, aumentó 0.7 kg/ m2, más en las mujeres incorporadas al
Programa.
Anemia La prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas en 2004 es
considerablemente menor a la de 2002 (aprox. 30%).
Complementos El consumo de los complementos que entrega Oportunidades está por
debajo de lo esperado, ya que hay evidencia que muestra que los niños no
consumen la cantidad recomendada.
En el grupo de menores beneficiarios que consumen el complemento
Nutrisano se registró un mejor estado de hierro y vitamina A.
Fuente: Elaboración con base en los resultados de la Evaluación externa de impacto del Programa Oportunidades 2001-2006
Los resultados expuestos en el cuadro anterior muestran que existen incrementos
positivos en el corto plazo, aunque limitados. Es importante considerar asimismo un par
de elementos que aunque son importantes para los resultados del programa
independientemente de la localización de los hogares, es posible identificar diferencias
entre zonas urbanas y rurales:
1) La continuidad de las familias dentro del programa;
2) El seguimiento que hagan las familias sobre el cumplimiento de las acciones de
salud para cada integrante tiene como obligación.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
13
2.2.2. Diagnósticos previos
La ampliación del PDHO hacia las zonas urbanas en 2002 significó un reto importante
para los actores involucrados en el diseño y la implementación del programa. Surgieron
diversas interrogantes que sirvieron como base para la reflexión tanto gubernamental
como académica y social. Un primer elemento de análisis fueron las diferencias
contextuales que existen entre las zonas rurales y las zonas urbanas. Un segundo punto
de discusión fue la necesidad de diseñar una nueva metodología de focalización de los
hogares urbanos que serían beneficiarios en esta nueva etapa. Finalmente, un tercer
componente de la reflexión, que puede ser tal vez el más importante, fueron los
resultados esperados del programa dentro del medio urbano en función de sus tres
componentes. Cabe mencionar que las evaluaciones realizadas al programa en zonas
rurales generaron conclusiones positivas, lo cual ha convertido al PDHO en un referente,
en cuanto a programas sociales de transferencia condicionada se refiere, para diversos
países(INSP, 2008).
Dentro de las múltiples evaluaciones externas realizadas al PDHO, en el presente
documento revisaremos únicamente cinco que servirán como diagnósticos previos (y
antecedentes) al Modelo Alternativo de Salud (MAS) que se implementa actualmente
como prueba piloto. Cabe mencionar que dichos documentos fueron realizados con base
en el funcionamiento del PDHO en zonas urbanas antes de que se diseñara el MAS.
Estos son:
- - La Evaluación externa de impacto del Programa Oportunidades;
- El Informe compilatorio sobre las evaluaciones de impacto del Programa
Oportunidades de 2001 a 2006;
- Evaluación Específica de la Calidad de los Servicios que Ofrece el Programa de
Desarrollo Humano Oportunidades;
- El análisis antropológico de los hogares beneficiarios en oportunidades realizado
por el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social
(CIESAS)(González de la Rocha, 2006)
- La agenda de ajustes al programa Oportunidades para su implementación en
zonas urbanas realizado por el Banco Interamericano de Desarrollo(BID, 2008)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
14
Resultados
Un análisis realizado por el BID, mostró que 43% de las familias que entraron al programa
en zonas urbanas salieron del mismo, porcentaje que es el doble de lo que se ha
observado para los hogares rurales(BID, 2008)
Las evaluaciones externas describen una serie de elementos que pueden servir
como posible explicación al por qué las familias en zonas urbanas han salido del
programa y del por qué no existen incrementos significativos en los indicadores de salud
del beneficiarios citadinos. Dichos elementos serán revisados en función de las siguientes
categorías: aspectos socio demográficas, de servicios (atención en salud), gasto y el
cumplimiento de corresponsabilidades.
a) Aspectos geográficos
Las mayores distancias en las zonas urbanas, y los traslado para actividades laborales
implican que los tiempos de traslado para cualquier actividad son mayores. Para un
programa como Oportunidades que requiere la asistencia regular de los beneficiarios a
citas médicas y talleres de comunicación educativa, la distancia y el tiempo invertido -en
la movilidad dentro de la ciudad-, importan mucho. Por otro lado, los hogares pobres en
las zonas urbanas tienen una mayor dispersión que en las zonas rurales(Gutierrez, 2003).
b) Servicios
A diferencia de las zonas rurales, las zonas urbanas cuentan con un mayor número de
unidades médicas, lo que significa, en teoría, un mayor acceso de los beneficiarios del
programa a servicios de atención en salud. No obstante, existe una saturación de dichos
servicios que está correlacionada con una mayor cantidad de beneficiarios en zonas
urbanas que en zonas rurales (González de la Rocha 2006). Lo anterior impacta en los
tiempos de espera, las citas a los beneficiarios están determinadas por la conveniencia de
los médicos y no de los pacientes; y los talleres de comunicación educativa para el
autocuidado tienen una limitada efectividad (BID 2008a). Al final del día, los servicios
siguen siendo insuficientes; sumado a lo anterior es importante resaltar que la calidad de
dichos servicios de salud es un factor que tiene que ser considerado para el éxito de este
programa. Más cuando se planteó como estrategia para alcanzar sus resultados, la
asistencia constante de los beneficiarios a los servicios de salud.
c) Gasto
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
15
Los hogares pobres en el medio urbano podrían requerir de un mayor apoyo monetario en
virtud de que sus ingresos son bajos con respecto a la dinámica de consumo que se
genera en las ciudades. (González de la Rocha 2006). Casi la totalidad de los bienes de
consumo que se adquieren en el medio urbano se compran en el mercado. En las zonas
urbanas, a diferencia de las zonas rurales, no existe una dinámica de autoconsumo. Por
otro lado, la dinámica de movilidad en la ciudad también genera gastos que no se
contemplan en el medio rural. Como se mencionó anteriormente, las distancias entre las
viviendas, los centros de trabajo y los servicios de salud son grandes. El gasto que los
individuos realizan en transporte impacta de manera negativa sobre la economía de los
hogares pobres en las zonas urbanas.(González de la Rocha 2006). Dichos recursos
podrían ser utilizados en otros bienes de consumo que resultan más necesarios para las
familias.
d) Corresponsabilidades
El cumplimiento de corresponsabilidades es uno de los elementos más significativos
dentro del PDHO debido a que son el mecanismo que condiciona los apoyos monetarios a
las familias. Este tema ha sido uno de los puntos cruciales en las evaluaciones y las
discusiones del programa. Hay que dejar claro que el cumplimiento de las
corresponsabilidades, por sí sólo, no asegura el éxito ni el cumplimiento de todos los
objetivos del programa, más bien es una estrategia que incide en su buen funcionamiento.
Sin embargo, para los casos en que las mujeres que están registradas como jefas de
familia, muchas veces las corresponsabilidades son incompatibles con sus rutinas
cotidianas. Hay casos documentados (Villagómez Ornelas 2006) sobre madres de familia
que han abandonado sus empleos por el cumplimiento de las corresponsabilidades del
programa. También hay casos documentados en donde las madres tienen que dejar de
realizar sus actividades cotidianas para ir a sacar las citas de sus esposos e hijos o
simplemente le piden a algún conocido de sexo masculino que se presente a las citas
programadas en lugar de su marido (González de la Rocha 2006). Estos datos no son
triviales debido a que nos ofrecen un panorama general sobre cómo los beneficiarios han
internalizado el cumplimiento de las corresponsabilidades y su actuación al enfrentarse a
la encrucijada entre cumplir con ellas para mantenerse en el programa o decidir salirse de
él. Lo anterior podría estar determinado por los costos y beneficios que implica para las
familias urbanas estar dentro de un programa como Oportunidades. Desde una visión
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
16
económica, si el programa aumenta los costos3 para las familias inscritas en él, los
beneficios4 podrían verse reducidos.
Las características antes mencionadas pueden ser consideradas como posibles
elementos causales a la salida de familias urbanas del programa y el poco incremento de
los indicadores de salud. Sin embargo, el principal problema fue la implementación del
programa en las zonas urbanas sin hacer modificaciones estructurales en su diseño
original planeado para un ámbito rural.
2.2.3. Cumplimiento de corresponsabilidades como posible elemento explicativo
El cumplimiento de las corresponsabilidades podría ser el elemento explicativo más
importante con respecto a la salida de las familias urbanas del padrón activo del PDHO.
En esta sección se presentará una aproximación al costo de oportunidad diferencial entre
hogares urbanos y rurales, a través de dos comparaciones: el porcentaje que representan
las transferencias del Programa del ingreso de los hogares en los dos primeros deciles de
ingreso nacional, tanto para hogares urbanos y rurales; y la comparación del ingreso
laboral promedio para individuos en los dos primeros deciles de ingreso nacional, en
zonas urbanas y rurales.
Estas estimaciones buscan una aproximación a la repuesta a si ¿es igual de
atractivo por las personas que habitan en el ámbito urbano el ingresar al PDHO (en
términos de los apoyos obtenidos en función de las corresponsabilidades adquiridas) que
para las personas que habitan en zonas rurales?
El análisis que se muestra a continuación concluye que para las hogares que
habitan en zonas urbanas no es igual de atractivo ingresar al PDHO que para las
personas que habitan en zonas rurales. Lo anterior debido a que el ingreso promedio
mensual en el ámbito urbano es mayor que en el ámbito rural y los apoyos que otorga el
programa son menos significativos (como porcentaje de transferencia) en términos del
ingreso que reciben las personas en el ámbito urbano.
2.2.3.1. Datos
3 Podemos asumir como costos todo aquel ingreso que una familia deja de percibir por destinar su tiempo a cumplir con todas las actividades que plantea el programa como condición para recibir los apoyos monetarios. 4 Los beneficios están relacionados con un aumento en el capital humano a través de mejorar los niveles de salud, que en teoría impactarán en la escolaridad, alimentación y mejor calidad de vida.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
17
Se utilizó la base de datos de la Encuesta de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH)
2008, realizada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y
la información de las Reglas de Operación del PDHO para el 2008 con respecto al monto
de los apoyos otorgados por el programa a las familias que están inscritas dentro del
padrón activo.
2.2.3.2. Metodología
Se estimó el ingreso promedio sin transferencia de los hogares dentro del ámbito urbano y
dentro del ámbito rural para los dos primero deciles de la población. Una vez realizada
dicha estimación se calculó la proporción de integrantes de las familias que se
encontraran dentro de un rango de edad entre los 9 y 18 años. Se estableció un supuesto
con respecto a que dentro de este rango de edad de encuentran los beneficiarios
potenciales del programa de becas educativas del PDHO, en función de su grado escolar
(ej. individuos de 9 años asisten a tercer de primaria, individuos de 10 años asisten a
cuarto de primaria, etc). Este supuesto fue establecido tanto para el ámbito urbano como
para el ámbito rural. Una vez que se realizó la estimación de la proporción de integrantes
del hogar en edad escolar se realizó una diferenciación por sexo. Lo anterior debido a que
el programa de becas está diferenciado por sexo a partir del primer año de secundaria.
Posteriormente se estimó una nueva proporción de integrantes del hogar en edad escolar
pero esta estimación se basó en los individuos que efectivamente asisten a la escuela.
Habiendo establecido la proporción de integrantes del hogar que efectivamente realizan
actividades escolares, dicha proporción fue multiplicada por el monto de las becas
educativas que están establecidas oficialmente según el sexo y el grado escolar de los
beneficiarios. El resultado de esta multiplicación es la estimación del monto real que
reciben los integrantes del hogar en edad escolar a través del programa de becas
educativas.
El monto real de las becas educativas fue sumado a los apoyos económicos que
reciben las familias beneficiaras del PDHO (Vivir Mejor y Energético), para tener un total
de transferencias del programa. En función del ingreso promedio mensual sin
transferencias estimado inicialmente, se calculó el porcentaje de transferencias totales del
programa. Finalmente, como una estimación del costo de oportunidad diferencial, se
estimó el ingreso laboral promedio de los individuos en los deciles I y II, para los ámbitos
rural y urbano. De esta forma, se busca identificar si el costo del tiempo para cumplir con
las corresponsabilidades es mayor para los hogares urbanos
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
18
2.2.3.3. Resultados
De acuerdo a las estimaciones, las transferencias totales del PDHO sobre el ingreso
promedio de las familias en el ámbito urbano es de 35.88% para el decil I y 17.91% para
el decil II. En el ámbito rural, el porcentaje se incrementa a 57.58% para el primer decil y
a 20.62% para el segundo decil.
El ingreso promedio sin transferencias que percibe una familia urbana en el decil I
es de 960.20 pesos y en el decil II es de 2117.46 pesos. Por su parte, en el ámbito rural,
una familia percibe en promedio un ingreso de 790.90 pesos en el decil I y de 2165.40
pesos en el decil II.
Por lo que se refiere al valor del tiempo de las personas, el ingreso promedio que
perciben en el ámbito urbano es de 655.65 pesos para el decil I y de 1497.78 pesos en el
decil II. En el ámbito rural, el ingreso promedio de un individuo es de 544.94 pesos en el
decil I mientras que en el decil II es de 1282.82 pesos. Es decir, para los individuos en el
decil I, el valor del tiempo en el ámbito urbano es 17 por ciento mayor que el valor del
tiempo (laboral) en el ámbito rural, en tanto que en el decil II el valor del tiempo en el
ámbito urbano es 15 por ciento mayor que en el ámbito rural.
2.2.3.4. Conclusiones
Con base en los resultados anteriores y en términos de costo de oportunidad, estar
inscrito en el programa tiene un mayor costo de oportunidad para las familias que habitan
en zonas urbanas con respecto a las familias que habitan en zonas rurales. El porcentaje
de transferencia, entendido como los apoyos que reciben los beneficiarios por parte del
programa, sobre el ingreso mensual de las familias en zonas urbanas es menor que el
que reciben la familias rurales. Lo anterior está explicado por su ingreso promedio
mensual, sin embargo, las condiciones de vida y los retos económicos que enfrenta una
familia en el ámbito urbano son mayores con respecto al ámbito rural.
Sumado a lo anterior, el ingreso promedio que percibe un individuo en el ámbito
urbano es mayor que el que percibe un individuo en el ámbito rural, lo que implica que
dado el porcentaje de transferencia del programa, resulta menos atractivo para las
personas en las ciudades inscribirse o permanecer en el programa. Es decir, los apoyos
que otorga el PDHO no compensan el ingreso que perciben las personas por destinar su
tiempo a actividades laborales en lugar de dedicarlo a cumplir con las
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
19
corresponsabilidades. Está claro que el PDHO que no está diseñado para que las familias
mantengan el total de su gasto mensual únicamente con los apoyos que esté les brinda,
sin embargo, llevando el argumento a su límite, la inasistencia laboral, en función del
cumplimiento de corresponsabilidades, le generaría a una familia en zonas urbanas
mayores pérdidas, en términos de ingreso, dentro de su dinámica económica en
comparación con una familia rural. La diferencia en el porcentaje de transferencia entre
ámbito rural y ámbito urbano en más grande en el primer decil. No obstante, en el
segundo decil pese a que la diferencia es menor, en términos de ingreso para personas y
familias con un nivel de desventaja económica importante, dicho monto sí es significativo.
Esta realidad, debería de ser analizada y reflexionada en un sentido más amplio que se
refiere a las dinámicas demográficas y sociales que deberían ser cruzadas no sólo por el
PDHO sino por otras políticas públicas.
Las corresponsabilidades vistas como un candado de certificación de cumplimiento
de obligaciones por parte de las familias generan una disyuntiva, para los individuos –
beneficiarios, al momento de tomar la decisión de integrarse al programa. Las condiciones
de contexto importan, por lo cual deberían de ser analizadas como otro elemento que
influye en la permanencia de las familias dentro del padrón activo en función de qué tanto
están dispuestos los individuos a cumplir con sus corresponsabilidades, en lugar de
dedicar ese tiempo a otras actividades.
2.2.4. Agenda de ajustes
Dentro del escenario socio económico previamente propuesto para este análisis, es
importante reflexionar sobre los puntos que tienen que ponderar las familias a la hora de
enfrentar su participación dentro de un programa de transferencias condicionadas. Al
respecto, el BID propuso una agenda de ajustes para el PDHO con respecto a su
implementación en zonas urbanas. Esta agenda de ajustes se publicó en 2009 y se
constituía de varias propuestas de modificación en cada uno de los componentes. En el
cuadro 2.3 se presentan los principales ajustes propuestos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
20
Cuadro 2.3. Agenda de ajustes propuestos por el BID en 2009
Fuente: Elaboración propia con información publicada en el documento del BID, Fortalecimiento del Programa de
Desarrollo Humano Oportunidades, pp.4-8.
Como se puede observar, las propuestas de modificación son muy generales, no
hay una descripción de los mecanismos que podrían funcionar por ejemplo en términos de
cumplimiento de corresponsabilidades, dadas las condiciones diferenciales analizadas en
los diagnósticos previos para las zonas urbanas. Sin embargo, dicha agenda sienta una
base para la discusión sobre la necesidad de que con base en los resultados de
implementación del programa como se ha venido llevando hasta el momento, era
necesario evaluar y repensar su diseño.
En resumen, los factores que inciden dentro de la implementación de un programa
tienen que ser leídos en dos niveles. Primero, desde el nivel operativo y normativo desde
el cual se diseño y se pretende poner en marcha. Este punto será analizado a profundidad
en los siguientes apartados. Y segundo, desde la perspectiva del beneficiario del
programa en función de su contexto. Las dinámicas sociales, culturales, geográficas,
económicas y demográficas si importan y es necesario ponerlas sobre la mesa de
discusión al momento de planear estrategias de acción para lograr objetivos concretos en
el marco de un programa social. En el siguiente apartado se ofrecerá una revisión del
Diseño del MAS que como se explicó anteriormente fue el modelo que se está
implementando como prueba piloto en dos zonas urbanas. Este modelo contempla
algunas modificaciones al PDHO original para zonas urbanas en función de la información
que se ha revisado hasta el momento.
Becas escolares
•Aumento del monto para jóvenes entre 14-18 años de edad (dos variantes de nuevas estructuras de becas)
•Articulación de los egresados del programa a servicios de intermediación y capacitación laboral
Complementos nutricionales
•Eliminación gradual
•En la fase piloto se propone la compra de suplementos nutricionales (pastillas para mujeres y sprinkles para niños) y complementos alimenticios.
• Implementación de la nueva Estrategia Integral de Atención a la Nutrición
Cumplimiento de corresponsabilidades
•Asignar a la familia beneficiaria de acuerdo a su solicitud
•Ampliar horarios de atención en las unidades de salud
•Fijar citas según las necesidades de la familia
•Otras innovaciones
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
21
3. DISEÑO DEL MODELO ALTERNATIVO DE SALUD (MAS)
Para observar la implementación y operación de un un modelo, es necesario identificar los
objetivos, los alcances, los componentes o estrategias, los actores, y en general los
procesos, con respecto al marco normativo de referencia. Esto permite establecer los
niveles de intervención de los diferentes actores, las relaciones organizacionales, así
como el contenido necesario para la consecución de los flujos de información.
El presente apartado tiene como objetivo presentar normativamente el diseño del
Modelo Alternativo de Salud, de acuerdo a las condiciones o factores necesarios para la
implementación y operación del mismo, haciendo una conceptualización del modelo, lo
cual precisa una descripción de qué es, qué objetivos se plantea y cómo surge, lo cual se
logra a partir del análisis de los documentos normativos que sustentan tanto su origen,
como su implementación. Posteriormente se presenta un esquema organizacional que dé
cuenta de las facultades de diseño, planeación, operación y supervisión que tienen los
actores involucrados en un programa. Por último, se describen los procesos identificados
para la operación del MAS.
3.1. Conceptualización del MAS
El MAS, enmarcado en el Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa
Oportunidades en Zonas Urbanas, se planteó como una estrategia para impulsar un
cuidado a la salud más preventivo, reduciendo la parte curativa, así como para fortalecer
las acciones para una adecuada nutrición.
Las acciones y servicios del MAS tienen como marco de referencia principal el
Paquete Básico Garantizado. Dichas acciones, de acuerdo al sector salud, están
alineadas con la Estrategia de Prevención y Promoción para una Mejor Salud que se
encuentra establecida en las Cartillas Nacionales de Salud. En conjunto busca afianzar el
compromiso de las familias con respecto al cuidado de su salud llevando a cabo las
acciones preventivas establecidas en la cartilla para cada integrante (SS 2009; CNPSS
2009a)
En el componente de alimentación y nutrición establece fortalecer las acciones con
un programa de capacitación educativa y la entrega de nuevos suplementos alimenticios
para niños de 6 a 59 meses (sin importar su nivel nutricional), mujeres embarazadas y en
lactancia. Para propiciar cambios de actitud con respecto al autocuidado de su salud se
continúa con los talleres comunitarios en los que los beneficiarios deberán tener una
participación activa y cuyos temas fueron diseñados para el contexto urbano. A fin de
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
22
favorecer el cumplimiento de corresponsabilidades, el MAS plantea mecanismos
alternativos a través del cumplimiento de algunas acciones autorizadas, llamadas
acciones prácticas (Oportunidades 2009; SS 2009)
Las acciones del MAS en general pretenden promover una mejora de las
condiciones de salud fomentando la responsabilidad y la participación de todos los
integrantes de la familia beneficiaria (Oportunidades 2009). Específicamente el MAS se
centra en potenciar los impactos en el desarrollo de capacidades en salud y alimentación
(SS 2009) haciendo énfasis en la superación de una cierta condición, por ejemplo transitar
de la atención de las enfermedades a cuidar la salud para que estas no lleguen, lo cual
tiene que ver con un cambio en el paradigma de la atención a la salud: prevenir en lugar
de remediar. Esta nueva visión sugiere inversión en el presente para evitar mayores
costos en probables tratamientos a futuro.
3.2. Estrategias del MAS
El diseño del MAS incluye tres estrategias para su operación: plan de atención a la salud,
promoción de una mejor nutrición, y fomentar un mejor autocuidado de la salud; las cuales
en su conjunto pretenden otorgar a los beneficiarios los elementos que generen una
cultura de prevención de enfermedades y contribuir a que la población tenga una base
sólida en su salud que le permita desarrollar de mejor manera sus capacidades.
En la estrategia del Plan de Atención a la Salud Familiar se otorgarán a los
integrantes de la familia beneficiaria las trece acciones, ver Cuadro 3.1, contempladas en
el Paquete Básico Garantizado de Salud (PBGS), a través de la utilización de las Cartillas
Nacionales de Salud (Oportunidades 2008; Oportunidades 2009). Con estas acciones se
buscará la detección de enfermedades de manera oportuna para contribuir en la
prevención de las mismas, lo cual está planteado como objetivo del programa.
Las cartillas son consistentes con el esquema de atención de línea de vida, y en
ese sentido hay cinco tipos de cartillas: niñas y niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a
19 años, mujeres de 20 a 59 años, hombres de 20 a 59 años y adultos mayores de 60
años o más. Las cartillas constan de varias secciones, algunas de registro de datos como
son los de identificación, la programación de citas y las acciones recibidas y otras de
consulta como son las tablas de nutrición. (SS 2009)
En el Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud se mencionan las
acciones mínimas, por género y grupo de edad, que se programarán en las cartillas y que
están cubiertas por el PBGS (ver Anexo 3). Aunque en los Lineamientos Operativos del
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
23
Programa del 2009 ya se hacía mención a la “Cartilla de Salud” como base para la
programación de acciones, es en el MAS donde se plantea el uso de las Cartillas
Nacionales de Salud como un elemento primordial en el control de la salud de los
integrantes de la familia y como el instrumento para la certificación de.
En la cartilla se programan las acciones que recibe el beneficiario y estas constan
de dos fases: Acciones preventivas y tratamiento con base en el diagnóstico (SS 2009).
Para la programación de acciones también se utilizará el formato de Registro de
Asistencia a los Servicios de Salud Urbanos (S1-U) y el documento Citas para la Familia,
los cuales complementan a la Cartilla, dado que tienen de forma ampliada un espacio
para la calendarización de las citas, nombre del miembro de la familia y dan constancia de
la asistencia de los mismos.
Cuadro 3.1. Paquete Básico Garantizado de Salud
Saneamiento básico a nivel familiar
Planificación Familiar
Atención prenatal, del parto y puerperio y del recién nacido
Vigilancia de la nutrición y el crecimiento infantil
Inmunizaciones
Manejo de casos de diarrea en el hogar
Tratamiento antiparasitario a las familias
Manejo de infecciones respiratoria agudas
Prevención y control de la tuberculosis pulmonar
Prevención y control de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus
Prevención de accidentes y manejo inicial de lesiones
Capacitación comunitaria para el autocuidado de la salud
Prevención y detección del cáncer cérvico-uterino
Fuente: Elaboración propia con base en Reglas de Operación del PDHO.
La promoción de una mejor nutrición incluida en el MAS se basó en la Estrategia
Integral de Atención a la Nutrición (EsIAN). Con esto, para el MAS se busca incidir en el
estado de nutrición de los menores de 5 años, las mujeres embarazadas y las mujeres en
lactancia (SS 2009).
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
24
Además del monitoreo del estado nutricional, dentro de esta estrategia se
entregarán los nuevos suplementos “Vita Niño” y “Vita Vida”. El suplemento “Vita Niño”
será proporcionado a todos los niños de 6 a 59 meses de edad, y “Vita Vida” a las
mujeres embarazadas y en lactancia hasta por un año. Cabe señalar, que en el MAS la
entrega del suplemento no está supeditada a la existencia de algún grado de desnutrición.
Estos suplementos son micronutrimentos en polvo para el caso del “Vita Niño” y en
pastillas para el “Vita Vida”, los cuales tienen un menor contenido de calorías y su
presentación (insaboros, en sprinkles o tabletas) busca una mejor aceptación que los
anteriores suplementos “Nutrisano” y “Nutrivida”(BID 2008; SS 2009b). Los suplementos
deberán de ser consumidos diariamente por los integrantes correspondientes y seguir las
indicaciones para su consumo.
La estrategia de autocuidado de la salud es un complemento a las dos
mencionadas anteriormente, ya que a través de la impartición de los talleres para el
autocuidado de la salud se busca impulsar, con la participación de los usuarios y de la
comunidad, una cultura de prevención y promoción de la salud con el propósito de
privilegiar la atención en el sentido de ser meramente curativa a ser una atención
preventiva.
Los temas de los talleres propuestos para las zonas urbanas fueron adecuados
para enfrentar la dinámica urbana y son los siguientes:
1. Alimentación saludable, uso del suplemento y actividad física durante el embarazo
2. Lactancia materna
3. Lactancia materna, alimentación infantil y uso de suplemento
4. Adolescencia y sexualidad
5. Planificación familiar
6. Cáncer de mama y cérvico-uterino
7. Vacunación
8. Diarrea y uso del suero vida oral
9. Infecciones respiratorias agudas (incluye influenza)
10. Hipertensión arterial y diabetes
11. Prevención de accidentes
12. Prevención de adicciones
13. Infecciones de transmisión sexual
14. Prevención de VIH-SIDA
15. Violencia intrafamiliar
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
25
Algunos de estos temas dan respuesta a la problemática presentada en el
diagnóstico del BID como son la prevalencia de baja talla y anemia en niños menores y
mujeres en lactancia, así como la alta prevalencia de diabetes e hipertensión (BID, 2008).
No obstante en este nuevo modelo se omiten temas como parto y puerperio y
estimulación temprana que se incluían en el modelo tradicional, a pesar de que los grupos
prioritarios del Programa son los menores de 5 años, las mujeres embarazadas y las
mujeres en lactancia. En la normativa no se especifica el contenido de estos temas ni la
metodología a seguir en su impartición.
En el caso de los talleres para los estudiantes de media superior se tienen diez
temas los cuales deberán de cumplir como parte de sus corresponsabilidades como
becarios y se registrarán en su carnet correspondiente. El contenido de los temas para los
becarios de media superior será responsabilidad del sector salud y a partir del ciclo
escolar 2009-2010 la beca del último mes (julio) se emitirá si el becario asistió a los
talleres de educación para la salud (Oportunidades 2009; SS 2009).
1. Adolescencia y sexualidad
2. Planificación familiar
3. Prevención de accidentes
4. Prevención de adicciones
5. Infecciones de transmisión sexual
6. VIH/SIDA
7. Género y salud
8. Violencia intrafamiliar
9. Nutrición
10. Entornos favorables para la salud comunitaria
La frecuencia de los talleres en el MAS es bimestral y deberá de acudir, de
preferencia, el representante de la familia en salud. En el MAS se sugiere que este
representante sea preferentemente un joven mayor de 18 años integrante de la familia el
cual es considerado por el sector salud como un receptor importante de la información
sobre los riesgos y cuidados de la salud (SS 2009).
La programación de los talleres se registrará tanto en el formato S1-U como en el
documento Citas para la Familia. Aunque la cartilla nacional de salud tiene una sección de
Promoción a la Salud, en la información contenida en la normatividad revisada no indica
que los talleres deban de ser registrados en la cartilla.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
26
Las estrategias mencionadas anteriormente están relacionadas con el
cumplimiento de las corresponsabilidades, las cuales son una parte fundamental en un
programa social de transferencias condicionadas como lo es el PDHO en donde con la
acumulación de capital humano se pretende romper el ciclo intergeneracional de la
pobreza. Las corresponsabilidades son el requisito indispensable por medio del cual las
familias reciben los apoyos monetarios a cambio de que inviertan en capital humano como
es el enviar a los hijos a la escuela o asistir a las unidades de salud. (Rawlings Laura B.
and Rubio Gloria M., 2003).
Las corresponsabilidades que deben de cumplir los beneficiarios con respecto al
componente de salud del Programa son:
• Si la familia es de nueva incorporación, deberá acudir a la unidad de salud
asignada para registrarse. En el caso de las familias que se encontraban en el
modelo tradicional, recibirán notificación por parte de la Coordinación Nacional
del PDHO y su registro en el MAS quedará asentado en el bimestre en el cual
le sean programadas las nuevas acciones en la unidad de salud.
• Cumplir con las acciones preventivas programadas por el personal de salud
en las Cartillas Nacionales de Salud, cuya frecuencia dependerá de la edad,
género y evento de vida de cada integrante de la familia.
• El representante de la familia en salud, será quien preferentemente deberá de
participar en las acciones de comunicación educativa para el autocuidado de
la salud, las cuales se llevan a cabo bimestralmente.
• Cabe señalar que si se realizan acciones prácticas adicionales se podrá
certificar el cumplimiento de la corresponsabilidad del taller para el
autocuidado de la salud del siguiente bimestre. (Ver Anexo 4)
• Para poder certificar el cumplimiento de acciones, el representante de la
familia presentará semestralmente las Cartillas Nacionales de Salud, de todos
los integrantes de la familia, al personal de la unidad de salud quién verificará
el cumplimiento de las acciones programadas así como realizará la
programación de las acciones del siguiente semestre.
Para el control de las corresponsabilidades se registrará bimestralmente el
incumplimiento a los servicios de salud de cada uno de los meses del bimestre en el
formato S2, tomando como base la información registrada en el formato S1-U y en las
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
27
Cartillas Nacionales de Salud. En caso de cumplimiento de alguna acción práctica,
corresponde registrar el folio del integrante que la realizó y la fecha en el formato SI-U.
Según las instrucciones del mismo formato, una acción práctica se contabiliza como una
asistencia a los talleres de autocuidado y será válida para el bimestre siguiente a su
realización. Sin embargo dentro de este formato tanto el bimestre mayo – junio como
noviembre – diciembre vienen cancelados, por tanto no permiten anotar los
requerimientos (de folio y fecha) conforme a lo estipulado, por lo que no hay forma de
comprobar que se llevaron a cabo dichas acciones y la correspondiente certificación de
las corresponsabilidades.
Una estrategia complementaria del MAS, es la afiliación al Seguro Popular de la
población beneficiaria (Oportunidades - Lineamientos urbanos 2010, 2009). Los servicios
del Seguro Popular son consultas médicas, consultas de especialidad, cirugía, atención
hospitalaria, medicamentos, estudios de laboratorio y de gabinete incluidos en el Catálogo
Universal de Servicios de Salud (CAUSES)(CNPSS 2009c). Estos servicios ofrecidos por
el Seguro Popular complementan las acciones de las Cartillas Nacionales de Salud
cubiertas en el PBGS que se otorgan en el MAS con el fin de que las familias beneficiarias
no se encuentren desprotegidas tanto en su salud como en su patrimonio. En el MAS se
propone la coordinación interinstitucional entre las Secretarías de Desarrollo Social y
Salud, quien a través de la CNPSS afiliará a las familias beneficiarias que no cuenten con
seguridad social. La meta de afiliación al Seguro Popular la fija la CNPSS en forma
concertada con las entidades federativas y está orientada principalmente a los niños que
hayan nacido después del 1° de diciembre de 2006 y a las mujeres embarazadas. La
meta propuesta para el 2009 sobre la afiliación de la población beneficiaria del PDHO al
Seguro Popular fue de cerca de 3 millones de familias(CNPSS 2009a).
Para finales del 2009 la CNPSS reporta poco más de tres millones de familias
beneficiarias del PDHO que han sido afiliadas al Seguro Popular, ver Anexo 5, lo que
representa un 58.7% del total del padrón activo del Programa. Es importante notar que no
se reportan afiliados del Distrito Federal y que junto con los estados de Durango y Oaxaca
presentan los porcentajes más bajos de afiliación, menos del 45% de las familias
beneficiarias. Los estados con mayor porcentaje de afiliación son Nuevo León, Morelos y
Jalisco, con porcentajes superiores al 86%.
En resumen, la propuesta del MAS es avanzar en dentro de los servicios de salud
en acciones encaminadas a la prevención. Dichas acciones se encuentran contempladas
en el Paquete Básico, se refuerzan en los talleres de autocuidado y se les lleva un
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
28
seguimiento mediante la Cartilla Nacional de Salud. Con la conjunción de todos estos
elementos se busca fomentar y propiciar la participación comprometida y responsable de
todos los integrantes de la familia para preservar una condición de vida saludable.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
29
3.3. Normatividad
El presente apartado tiene el objetivo de analizar los documentos normativos que
sustentan la implementación del MAS. La revisión de dichos documentos se realizará en
función de las instituciones participantes y el nivel de gobierno dentro del cual operan.
Primero, se presentarán los documentos normativos que sustentan el Programa de
Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO) y específicamente el MAS. Posteriormente se
revisarán los documentos que sustentan la implementación del programa a nivel federal, a
nivel estatal, a nivel municipal y a nivel de localidad. Finalmente, se presentará una
reflexión con respecto a la información obtenida a manera de conclusión con el fin de
exponer las posibles lagunas normativas que pudieran existir y cómo estas podrían incidir
de manera negativa sobre la operación del modelo. Es necesario conocer si la
información con la que cuentan los operadores del MAS es suficiente para contribuir en el
cumplimiento de los objetivos del MAS.
El MAS se encuentra inserto dentro del marco normativo del PDHO que está
sustentado por el Decreto mediante el cual se creó la Coordinación Nacional del
Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa) como órgano desconcentrado
de SEDESOL. La operación y seguimiento del PDHO se basan en los lineamientos
definidos por el Consejo Técnico y las Reglas de Operación que son formuladas por el
Coordinador Nacional del PDHO y aprobadas por el Comité Técnico.
Son dos los documentos normativos en donde se contempla al MAS:
3.3.1. Los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención
al Programa Oportunidades en Zonas Urbanas: Este documento fue
elaborado por la CNPDHO y presentado ante el Comité Técnico de
Oportunidades a nivel nacional para su aprobación. Dentro de los lineamientos
se establecen los objetivos del modelo, su justificación, la especificación de los
componentes de educación, salud y alimentación, así como la información
general que debe de ser utilizada como insumo para la operación del modelo
dentro de las zonas urbanas, además de las diferencias y modificaciones con
respecto al modelo de atención tradicional.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
30
3.3.2. El Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud:
Este documento fue presentado por el Sector Salud para la operación del
modelo. Dentro de él se establecen los elementos generales que componen al
MAS, y las principales diferencias entre el modelo alternativo y el modelo de
atención tradicional.
En el cuadro 3.2 se presenta la normatividad y la documentación aplicable tanto al PDHO
como al MAS.
Cuadro 3.2. Sustento Normativo del PDHO y del MAS Programa Marco Normativo Características
Decreto por el que se reforma el diverso por el que
se crea la Coordinación Nacional del Programa de
Educación, Salud y Alimentación como órgano
desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social,
8 de agosto de 1997.
Concepción de la Coordinación Nacional del PDHO, se
enuncian las atribuciones de la Coordinación, así como la
conformación y responsabilidades de un Consejo y Comité
Técnico.
PDHO
Reglas de Operación del Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades 2009, Diario Oficial de la
Federación, Sexta Sección, Lunes 29 de diciembre de
2008.
Reglas de Operación del Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades 2010, 29 de diciembre de
2009
Objetivos, lineamientos, características de los apoyos del
programa, derechos, obligaciones y corresponsabilidades,
actores participantes, operación, presupuesto e
instrumentos de seguimiento.
Lineamientos Operativos del Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades, 2009.
Se mencionan los procedimientos de carácter normativo
para la operación del programa; los objetivos; las
características de los apoyos que brinda el programa; los
derechos, obligaciones y corresponsabilidades que tienen
los beneficiarios; los actores participantes; el presupuesto
y el seguimiento del mismo. En este documento se indica
que los beneficiarios serán las familias identificadas
preferentemente en zonas rurales y/o zonas con mayor
número de familias en condición de pobreza extrema.
MAS
Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud.
Oportunidades Urbano, Secretaría de Salud,
Comisión Nacional de Protección Social en Salud,
2009.
Justificación de las necesidad de proponer un nuevo
modelo que se adecue al estilo de vida de las familias que
habitan en zonas urbanas, con el fin de flexibilizar el
cumplimiento de corresponsabilidades. Se incluye un
apartado que contiene la explicación del MAS y las
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
31
principales innovaciones del modelo.
Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y
Atención al Programa Oportunidades en Zonas
Urbanas. Documento aprobado en la 50° Sesión
Ordinaria del Comité Técnico de la Coordinación del
Programa de Desarrollo Humano Oportunidades del
13 de agosto de 2009.
Concepción del modelo, objetivos generales,
características de los apoyos que brinda el programa. Si
bien estos puntos se refieren al Programa Oportunidades
Urbano, algunos de ellos hacen referencia al MAS.
Fuente: Elaboración propia con base en información normativa contenida en el cuadro.
Dentro del PDHO participan la SHCP, SS, SEP, SEDESOL, IMSS y la
Coordinación Nacional del Programa. El nivel de gobierno dentro del cual intervienen cada
una de estas instituciones y las agencias que dependen de ellas, están establecidas
dentro de los documentos normativos que regulan el entramado interinstitucional dentro
del modelo.
Cuadro 3.3. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel federal Organismo Marco Normativo Características
SE
DE
SO
L
Manual de Organización Específico de la
Coordinación Nacional de Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades, 10 de enero de 2008.
Organización interna, organigramas y atribuciones de la
Coordinación Nacional, de sus Direcciones, Subdirecciones,
Jefaturas, así como de las Coordinaciones Estatales.
Coordinación
del PDHO
Decreto por el cual se reforma el diverso por el cual
se crea la Coordinación Nacional del Programa de
Educación, Salud y Alimentación como órgano
desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo
Social, 8 de agosto de 1997.
Descripción de los integrantes y atribuciones de la Coordinación
Nacional.
Reglas de Operación del Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades 2010, 29 de diciembre de
2009.
Responsabilidades e intervención de la Coordinación en
acciones específicas dentro de la operación del programa. Se
especifican los organismos de apoyo.
Lineamientos Operativos del Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades 2009.
Responsabilidades e intervención de la Coordinación en
acciones específicas dentro de la operación del programa a
través de las Coordinaciones Estatales.
Consejo
Técnico
Decreto por el cual se reforma el diverso por el cual
se crea la Coordinación Nacional del Programa de
Educación, Salud y Alimentación como órgano
desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo
Social, 8 de agosto de 1997.
Descripción de la integración y de las atribuciones del Consejo
Técnico.
Lineamientos Operativos del Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades 2009.
Comité
Técnico
Reglas de Operación del Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades 2010, 29 de diciembre de
2009.
Responsabilidades e intervención de la Coordinación en
acciones específicas dentro de la operación del programa. Se
especifican los organismos de apoyo.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
32
Decreto por el cual se reforma el diverso por el cual
se crea la Coordinación Nacional del Programa de
Educación, Salud y Alimentación como órgano
desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo
Social, 8 de agosto de 1997.
Definición, integración y facultades del Comité.
Lineamientos Operativos del Programa de Desarrollo
Humano Oportunidades 2009.
En este documento, el Comité aparece como el organismo que
aprobó los lineamientos del programa.
SS
Comisión
Nacional de
Protección
Social en
Salud
(CNPSS)
. Reglamento Interno de la Comisión Nacional de
Protección Social en Salud, 27 de febrero de 2005.
Organización y atribuciones de la CNPSS con sus respectivas
Direcciones incluida la Dirección General de Programa
Oportunidades. Se establecen los criterios técnicos y
administrativos para la programación y distribución de los
recursos presupuestales para la operación y desarrollo del
sistema con relación al PDHO en sus componentes de salud y
alimentación
Manual de Organización Específico de la Comisión
Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS),
Secretaría de Salud
Atribuciones, estructura orgánica y descripción de las unidades
administrativas que conforman la CNPSS.
IMS
S
Programa
IMSS-
Oportunidade
s
Reglas de Operación del Programa IMSS-
Oportunidades para el ejercicio fiscal 2010.
Descripción del programa y sui Modelo de Atención Integral para
la Salud (MAIS); lineamientos generales; población objetivo,
instancias ejecutoras y niveles de conducción del programa. Se
describe cual es la mecánica de operación incluyendo al
componente de salud del PDHO.
Manual de Organización del Programa IMSS-
Oportunidades, 2008.
Se ilustra el organigrama con las responsabilidades y
atribuciones de sus coordinaciones derivadas.
Manual de Organización de la Dirección de
Prestaciones Médicas, 2009.
Se ilustra el organigrama con las atribuciones de la Dirección de
Prestaciones Médicas, sus coordinaciones, divisiones y
unidades de la cual se deriva la Unidad del Programa IMSS-
Oportunidades.
Reglamento de Organización Interna del Instituto
Mexicano del Seguro Social, 2008.
Estructura organizacional del IMSS; objetivo general;
descripción de los órganos normativos, colegiados y operativos
dentro de los cuales se encuentra la Dirección de Prestaciones
Médicas.
Fuente: Elaboración propia con base en información normativa contenida en el cuadro.
Los documentos muestran falta de especificidad y claridad sobre las atribuciones y
responsabilidades que le corresponden cumplir a cada uno de los operadores
participantes a nivel federal. Es decir, las responsabilidades están definidas de manera
general, sin detallar a quién corresponden cada acción Dentro de la redacción de los
documentos se utilizan en general verbos como coordinar, verificar, coadyuvar, promover
o proponer, pero no se enfatizan las atribuciones operativas que debería de tener cada
institución participante dentro de la dinámica de planeación, coordinación, promoción,
revisión, etc. Aunque esto puede entenderse en el contexto de un programa que se
realiza con la coordinación de los sectores, puede ser motivo de inmovilidad o de
espacios desocupados para las acciones del programa.
Por ejemplo, las Reglas de Operación del PDHO establecen que la CNPDHO tiene
dentro de sus funciones “Contribuir a la vinculación de acciones educativas, de salud y
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
33
alimentación con programas de desarrollo regional”, sin embargo dentro de esta función
no se establece a través de qué mecanismos se vinculará, qué estrategias y acciones de
comunicación implementará y cuáles serán sus brazos operativos. En el mismo
documento (ROP,2010) se establece que una de las funciones de la CNPSS es “Dar
seguimiento a la instrumentación de las políticas y acciones operativas de los programas
sociales que le han sido encomendados”. Dicha atribución no específica cuales serán las
herramientas de control, seguimiento y monitoreo; tampoco se establece que otras
instituciones participarán dentro de dicha tarea; no se especifica cuáles serán los
mecanismos utilizados para evaluar la instrumentación de políticas; en resumen, dichas
lagunas dejan un margen de ambigüedad sobre las obligaciones que tienen los
participantes para con la operación del PDHO.
Finalmente, con respecto a los diferentes actores que participan en la operación del
PDHO, es el Programa IMSS- Oportunidades el que cuenta con una mejor definición
normativa de su participación y vinculación con las demás agencias. En las Reglas de
Operación del Programa IMSS-Oportunidades se definen las atribuciones de su unidad
coordinadora a nivel federal con respecto a la operación de dicha institución dentro del
PDHO.
La documentación normativa del Programa IMSS-Oportunidades no es específica
para el MAS, y no se hace una mención particular de este. Para el IMSS-Oportunidades
es en general el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) la estrategia de atención
para los beneficiarios del PDHO, independientemente de su ubicación.
Nivel estatal
El PDHO cuenta con Delegaciones Estatales, y un Comité Técnico por entidad federativa;
la CNPSS participa a través de los Servicios Estatales de Salud, y el Programa IMSS-
Oportunidades cuenta con Delegaciones del IMSS.
Las Delegaciones del IMSS se apoyan en los EGAS y EMS (ROP Programa IMSS
-Oportunidades). Cada agencia a nivel estatal se coordina o depende de su respectiva
institución (Secretarías, Coordinaciones y Unidades) a nivel federal. Este vínculo está
establecido en el Manual de Organización Específico de la CNPDHO para el caso de las
agencias dependientes de SEDESOL y la SS; para el caso del Programa IMSS –
Oportunidades el vínculo entre nivel federal y nivel estatal se establece en las Reglas de
Operación del Programa IMSS – Oportunidades.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
34
Las Delegaciones Estatales son la representación de la CNPDHO en las entidades
federativas, y su principal atribución es la coordinación y monitoreo del programa en
función del trabajo que realizan los Centros de Atención y Registro (CAR´s) y los Comités
de Promoción Comunitaria en el nivel municipal y en el nivel de localidad,
respectivamente. Sin embargo, las acciones o tareas específicas que deben de
desarrollar dichas Coordinaciones Estatales están señaladas de manera escueta. Los
documentos normativos no contienen la información necesaria para realizar un
seguimiento operativo del modelo dentro de las entidades federativas.
En el caso de los Servicios Estatales de Salud, estos se sustentan en los
reglamentos y normatividades específicas de las entidades federativas. Existen
Reglamentos Estatales de Salud, Leyes Estatales de Salud, Lineamientos Estatales de
Salud, es decir, no hay una homogenización a nivel de entidad federativa para los
documentos normativos con respecto a los servicios que brinda la SS. Como se puede
revisar en el Cuadro # se analizaron las herramientas normativas de algunas entidades
federativas en función de las atribuciones y responsabilidades que difieren según el tipo
de documento.
La Delegaciones Estatales del IMSS tienen definidas de forma más clara su
participación dentro del PDHO a través de los EGAS. No se establecen claramente los
mecanismos de supervisión, no se describen las herramientas de planeación de
estrategias y acciones para la implementación del MAIS en los municipios, no se definen
con claridad los mecanismos a través de los cuales se consensan las decisiones que
impactan directamente al PDHO. Estos documentos se centran principalmente en la
distribución de las delegaciones en el territorio nacional, sus principales facultades, sus
integrantes, las funciones de los delegados y las principales responsabilidades con
respecto a la gestión y la supervisión de los EGAS. No obstante, en comparación con la
CNPSS y la CNPDHO, el Programa IMSS-Oportunidades hace una definición un poco
más específica con respecto a su vinculación normativa dentro de todos los niveles de
gobierno; lo anterior podría estar explicado por su estructura organizacional vertical que
contribuye a la transferencia y monitoreo de la operación desde el nivel federal hacía las
entidades federativas, los municipios y las localidades.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
35
Cuadro 3.4. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel estatal Organismo Marco Normativo Características
CN
PD
HO
Delegación
Estatal
Manual de Organización Específico de
la Coordinación Nacional del Programa
de Desarrollo Humano Oportunidades,
10 de enero de 2008.
Estructura de las Coordinaciones por entidad federativa y funciones de
cada una de sus subdirecciones.
Lineamientos Operativos del Programa
de Desarrollo Humano Oportunidades,
2009.
Intervención de las Coordinaciones Estatales y sus responsabilidades
con respecto a las acciones específicas de representación del a
Coordinación Nacional del PDHO.
Comité Técnico
Estatal
Guía de Operación de los Comités
Técnicos Estatales, 2008.
Objetivos e integración de los Comités; funciones principales y
descripción de sus sesiones.
Reglamento Interno para el
funcionamiento de los Comités
Técnicos Estatales.
Identidad de los Comités; descripción de sus atribuciones así como de
sus integrantes y funciones
CN
PS
S Servicios
Estatales de
Salud
Reglamento Interno del Instituto
Nacional de Salud del Estado de
México, 2005.
Descripción de la integración del ISEM y atribuciones de las unidades
administrativas que lo componen.
Manual de Organización de la
Secretaría de Salud del Estado de
México, 2005.
Estructura orgánica y descripción de las atribuciones de cada una de
las unidades administrativas que lo componen.
Manual de Organización Específico de
la Secretaría de Salud de Veracruz.
Extracto del Manual de Organización de la SSAVER que describe las
funciones de la Unidad de Protección Social en Salud.
Régimen Estatal de Protección Social
en Salud, Servicios de Salud de
Nayarit, 2008.
Presentación que se refiere al número de beneficiarios de cada uno de
los programas que sigue el Régimen de Salud. En este se específica al
Régimen como unidad administrativa.
Organigrama del Instituto de Salud del
Estado de México. Portal de
transparencia del Estado de México.
Estructura orgánica del ISEM.
Organigrama de los Servicios de Salud
del Estado de Puebla. Portal de
transparencia del Estado de Puebla.
Estructura orgánica de los SSEP.
Op
ort
un
ida
de
s Delegaciones
Estatales del
Programa
IMSS-
Oportunidades
Reglas de Operación del Programa
IMSS-Oportunidades para el ejercicio
fiscal 2010
Responsabilidades de las delegaciones, su distribución a nivel nacional
y las atribuciones con las que cuentan los Jefes Delegacionales de
Prestaciones Médicas.
IMS
S -
Régimen de Organización Interna del
Instituto Mexicano del Seguro Social,
2008.
Responsabilidades y atribuciones de las delegaciones, integrantes y
funciones de los delegados.
Equipos de
Gestión,
Asesoría y
Seguimiento
(EGAS)
Reglas de Operación del Programa
IMSS-Oportunidades para el ejercicio
fiscal 2010
Integrantes y atribuciones
Equipos
Multidisciplinar
ios de
Supervisión
(EMS)
Reglas de Operación del Programa
IMSS-Oportunidades para el ejercicio
fiscal 2010
Integrantes y atribuciones
Fuente: Elaboración propia con base en información normativa contenida en el cuadro.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
36
La documentación normativa que se refiere a los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud (REPSS) indica que éstos se encuentran dentro de la
estructura organizacional de los Servicios Estatales de Salud. Lo anterior está definido en
los Manuales de Organización y estructura orgánica
Por otro lado, los Regímenes de Protección Social en Salud (REPSS) están
definidos, en algunos documentos, como herramientas normativas para llevar a cabo las
acciones de protección social en salud que proveen las entidades federativas y los
organismos que planean, operan, supervisan y evalúan los servicios (CNPSS, 2009). Sin
embargo, en algunos casos los REPSS son definidos como unidades administrativas
responsables de la administración de recursos y supervisión de prestadores de servicios
(Servicios de Salud de Veracruz Manual Específico 2004) (Nayarit 2008). Es decir, existe
una laguna normativa con respecto a la definición homogénea de los REPSS y sus
atribuciones dentro de los Servicios Estatales de Salud en las distintas entidades
federativas previamente expuestas a manera de ejemplo.
A nivel regional o local, hay tres instancias que tienen participación en la operación
del MAS. El papel que desarrollan estas agencias es fundamental en la coordinación de
las acciones de atención en salud para los beneficiarios. En el caso de los CAR´s son el
actor que provee de insumos informativos al programa en función de las demandas de los
usuarios. Las Jurisdicciones Sanitarias establecen las competencias de los servicios de
salud en función de su ubicación, distribución y composición geográfica a nivel municipal.
Los Equipos Zonales de Supervisión de Unidades Médicas Urbanas son el brazo
operativo del Programa IMSS- Oportunidades para la atención médica de los beneficiarios
del PDHO. Sin embargo, el problema central con respecto a la documentación normativa
dentro de este nivel gubernamental son las lagunas existentes en materia de vinculación
institucional entre los tres organismos. En ningún documento se establecen mecanismos
de comunicación que integren la operación integral del PDHO dentro del nivel municipal.
Esto es importante porque en teoría el municipio es el escenario de mayor proximidad con
la población. En el cuadro 3.5 se muestra el marco normativo de las instituciones
participantes en el MAS a nivel municipal.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
37
Cuadro 3.5. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel municipal
Organismo Marco Normativo Características
CN
PD
HO
Centro de
Atención y
Registro
(CAR´s)
Reglas de Operación del Programa de
Desarrollo Humano Oportunidades 2010,
29 de diciembre de 2009.
Se define de manera general la función de los CAR´s.
CN
PS
S
Jurisdicciones
Sanitarias
Manual de Organización por tipo de
Jurisdicción Sanitaria, 2008.
Atribuciones y estructura orgánica de las Jurisdicciones Sanitarias
de la cual se desprende el área de Protección Social en Salud
que funciona como vínculo directo con el PDHO.
IMS
S-O
po
rtu
nid
ad
es
Equipos
Zonales de
Supervisión
de Unidades
Médicas
Urbanas
Reglas de Operación del Programa
IMSS-Oportunidades para el ejercicio
fiscal 2010
Integrantes y atribuciones
Fuente: Elaboración propia con base en información normativa contenida en el cuadro.
Los Centros de Atención y Registro (CARs) son unidades de atención que se
encuentran en zonas estratégicamente definidas por la CNPDHO, con una función
operativa brevemente descrita en las Reglas de Operación del Programa; no obstante, no
se definen sus objetivos, su composición y sus atribuciones, más allá de los aspectos en
los que se mencionan con el canal de comunicación entre la población y el programa. No
existe una definición de distribución estratégica de forma normativa, y son las
Delegaciones Estatales las que a partir de la experiencia e información sobre el padrón en
la entidad, definen la ubicación de los mismos. Se establece que los CAR recolectan
información, pero no los mecanismos para esta actividad, que debería estar establecido
claramente dentro de la documentación revisada para evitar ambigüedades Es importante
recordar que el análisis hasta este momento se ha venido desarrollando se sustenta en la
revisión de documentación normativa oficial; por lo tanto, toda información no oficial sobre
el funcionamiento de los CAR (en el caso de que exista) no está siendo contemplada
dentro del presente estudio.
Finalmente, en cada localidad los documentos normativos que regulan la
participación y obligaciones de las instituciones participantes se muestran en el cuadro
3.6. Es dentro de este nivel en donde se encuentra el primer vínculo de comunicación
entre los beneficiarios y las instituciones participantes en el programa.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
38
Cuadro 3.6. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel de localidad Organismo Marco Normativo Características
CN
PD
HO
Modelo de
Atención
Personalizada de
Oportunidades
(MAPO)
Manual Operativo del Modelo Alternativo
de Salud, 2009.
Únicamente se enuncia el concepto de los MAPO, no hay una
especificación clara sobre sus atribuciones y responsabilidades.
Lineamientos Operativos del Programa
de Desarrollo Humano Oportunidades,
2009.
Comités de
Promoción
Comunitaria
Reglas de Operación del Programa de
Desarrollo Humano Oportunidades 2010,
29 de diciembre de 2009.
Integración, funciones y vinculación.
CN
PS
S
Unidades de Salud Manual de Organización por tipo de
Centro de Salud, 2008.
Objetivos, atribuciones y estructura orgánica de los Centros de
Salud. Descripción de los puestos y las principales funciones de
los operadores.
IMS
S-O
po
rtu
nid
ad
es
Unidades Médicas
Urbanas (UMU´s)
Reglas de Operación del Programa
IMSS-Oportunidades para el ejercicio
fiscal 2010.
Se describen las funciones operativas para el otorgamiento del
Paquete Básico Garantizado de Salud, además de sus
componentes.
Equipos
Itinerantes de
Salud
Se describen las funciones operativas para el otorgamiento del
Paquete Básico Garantizado de Salud, además de sus
componentes.
Voluntarios de
Salud
Se describe su integración y sus principales funciones.
Fuente: Elaboración propia con base en información normativa contenida en el cuadro.
El Modelo de Atención Personalizada de Oportunidades (MAPO) únicamente es
mencionado dentro de la normatividad aplicable al MAS. En dicho modelo, el MAPO
apoya como espacio de comunicación y vinculación entre los beneficiarios y el PDHO. Su
conformación, objetivos y funciones no se describen en ninguno de los documentos
normativos revisados.
Por su parte, las unidades de salud del sector salud, las unidades médicas
urbanas (UMU) y los equipos itinerantes de salud del Programa IMSS-Oportunidades
tienen definida su participación dentro de su respectiva normatividad, brindando atención
a los beneficiarios del PDHO. Pese a que en ningún documento del Programa IMSS –
Oportunidades se menciona al MAS, sí se incorporan algunos elementos del mismo como
los talleres y la promoción de la salud focalizada a través de los Voluntarios de Salud. No
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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obstante, lo anterior no subsana la carencia de vinculación entre el MAS y el Programa
IMSS – Oportunidades en el nivel local.
En la operación del PDHO y del MAS se utilizan recursos que también cuentan con
un marco normativo. Estos se clasifican en recursos financieros, físicos y humanos. Los
documentos aplicables en este sentido se muestran en el cuadro 3.7.
Cuadro 3.7. Marco Normativo de recursos empleados en el MAS Tipo Marco Normativo Características
Fin
an
cie
ros
Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio
fiscal 2009. Diario Oficial de la Federación. 28 de noviembre
de 2008.
Ejercicio, control y evaluación del gasto público federal para el
2009. Los siguientes artículos son de interés para el MAS: 3
inciso XIX, referente a la distribución del gasto; 31, cobertura de
atención; 39, operación del Sistema de Protección Social en
Salud; anexo 8 Programa de Desarrollo Rural Sustentable, y
anexo 19, presupuesto del Programa de Desarrollo Humano
Oportunidades.
Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio
fiscal 2010. Diario Oficial de la Federación. 7 de diciembre de
2010.
Ejercicio, control y evaluación del gasto público federal para el
2009. Los siguientes artículos son de interés para el MAS: 3
inciso XIX, referente a la distribución del gasto; 32, cobertura de
atención; 40, operación del Sistema de Protección Social en
Salud; anexo 8 Programa de Desarrollo Rural Sustentable;
anexo 19, presupuesto del Programa de Desarrollo Humano
Oportunidades, y anexo 38, reasignaciones a Desarrollo Social.
Informe de resultados, CNPSS, 2009. Informe de los resultados de la CNPSS obtenidos en el ejercicio
2009, en el cual se indica el presupuesto para los componentes
de salud y alimentación del PDHO.
Fís
ico
s
Cartillas Nacionales de Salud. Secretaría de Salud. 2008. Cartillas Nacionales de Salud para niños, adolescentes, adultos
mayores, hombres y mujeres en las cuales se muestran los
apartados para el monitoreo del estado de salud, así como la
programación de citas médicas y acciones de salud. Los
apartados de las cartillas varían en función de la edad y sexo de
los beneficiarios.
Guía técnica para la Cartilla Nacional de Salud. Secretaría de
Salud. 2008.
Guías para cada una de las cartillas en las cuales se describen
los objetivos y características de cada uno de los apartados.
Nuevo suplemento para niños de 6 a 59 meses del Programa
de Desarrollo Humano Oportunidades (folleto para madres).
Secretaría de Salud- PDHO. 2009.
Descripción breve del Vita Niño y su preparación.
Lámina con información sobre los suplementos alimenticios
para las zonas urbanas y para las zonas rurales. Secretaría
de Salud-PDHO.2009.
Descripción breve del Vita Vida , Vita Niño y Nutricrece asi como
del método de preparación.
Entrega de suplemento alimenticio. PDHO. 2006. Manual de procedimientos para la entrega de los suplementos
alimenticios en el cual se describen las actividades y
responsables de cada acción.
Manual para el subministro y control del suplemento
alimenticio. PDHO.2007.
Descripción de los suplementos para el modelo de atención
tradicional, las estrategias de operación en la programación de
distribución y control de inventarios de los suplementos
alimenticios,
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud.
Secretaría de Salud. 2009.
En distintos apartados del manual, particularmente en el
referente a las corresponsabilidades se menciona el uso de los
siguientes formatos: S1U, citas para la familia, Cartilla Nacional
de Salud, CIC-SS-18-P y S2. Además se muestran imágenes de
dichos formatos en los anexos, a excepción del formato S2.
Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano
Oportunidades.2010.
En distintos apartados del manual, particularmente en el
referente a las corresponsabilidades se menciona el uso de los
siguientes formatos: S1U, S1-CRUSU citas para la familia,
Cartilla Nacional de Salud, CIC-SS-18-P y S2.
Trípticos del Programa de Desarrollo Humano
Oportunidades. Información básica para las familias para los
componentes de salud y alimentación.
Este tríptico contiene los beneficios que otorga el MAS, las
personas a las cuales van dirigidos los suplementos, la
importancia de los talleres de autocuidado así como de las
acciones prácticas de salud que cubren la asistencia al taller de
autocuidado del siguiente bimestre. Finalmente, se explica el
funcionamiento de las corresponsabilidades.
Hu
ma
no
s
Modelo de Unidades Médicas. Modelo integrador de Atención
a las Salud (MAIS).
Características de la estructura física de las Unidades de Salud y
una breve descripción de los Núcleos Básicos.
Fuente: Elaboración propia con base en información normativa contenida en el cuadro.
En cuanto a la aplicación de los recursos financieros, se sigue la normatividad
establecida para los recursos públicos federales, de acuerdo a las las disposiciones
establecidas en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF), en la Ley de
Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria y su reglamento, así como en los
lineamientos que establecen la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y la Secretaría
de la Función Pública.
Cada una de las dependencias participantes es responsable de los registros y
controles necesarios para su correcta aplicación (Oportunidades 2008). Las cifras
asignadas al PDHO se pueden observar en el PEF 2010. Sin embargo, el presupuesto no
permite distinguir los montos de acuerdo al esquema de atención o modelo en particular.
El Manual Operativo del MAS plantea un ajuste en la cuota de la cápita, pero no se
establece la fórmula empleada para el monto que se estimó. Tomando como referencia el
Acta correspondiente a la cuadragésima séptima sesión ordinaria del Comité Técnico de
la Coordinación Nacional se encuentra la aprobación de una cápita de hasta $1,461.68, la
cual se justifica por innovaciones y ajustes básicos en el componente de salud, por
ejemplo la adquisición de equipos para la medición de la anemia.
En el caso de los recursos físicos que son usados para la operación del PDHO,
estos son mencionados en las Reglas de Operación del PDHO de forma sintética. Por
ejemplo, se establecen como recursos físicos usados: las Cartillas Nacionales de Salud;
los suplementos alimenticios (nutrivida y nutrisano) y en los Lineamientos del Modelo
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades a Zonas Urbanas se hace
referencia a los suplementos alimenticios para zonas urbanas que son Vita Niño y Vita
Vida; los formatos administrativos para las citas programadas a las familia; los formatos
S1 CRUS y los formatos S2. Sin embargo, no todos los recursos físicos y materiales están
especificados en los documentos revisados.
Con respecto a las Cartillas Nacionales de Salud, los suplementos y su modo de
ingestión para el modelo tradicional se indican en el Manual para el Suministro y Control
del Suplemento Alimenticio (Oportunidades 2005); para los suplementos utilizados en el
MAS se cuenta con láminas ilustrativas y el Manual Operativo (SS 2009).
Los materiales para capacitación comunitaria e impartición de talleres son
elaborados por la Dirección General de atención y Operación y se etiquetan como
material visual y audiovisual (Oportunidades 2008b). No hay documentos normativos que
especifiquen los contenidos y las estrategias didácticas para la elaboración del material
visual y la impartición de los talleres de comunicación educativa.
En el caso de los talleres de autocuidado que son competencia de la Secretaría de
Salud, tampoco se encontró información sobre los lineamientos de contenidos y
elaboración del material. En las reglas de operación del IMSS-Oportunidades se
menciona que el sector salud a nivel central será el encargado de elaborar los materiales
necesarios para la impartición de los talleres, así como de capacitar al personal de las
unidades de salud, pero por parte de la Secretaría de Salud no está documentado quién
es el responsable de estas actividades. Este es un tema importante porque ofrece un
ejemplo sobre la ambigüedad que existe tanto en la información interinstitucional y la
normatividad, como en la información que les es ofrecida a los beneficiarios.
Finalmente, los recursos humanos son mencionados normativamente en dos
sentidos. Primero, como recursos humanos que entran dentro de la administración del
PDHO. Segundo, a los profesionales médico que brindan la atención a los beneficiarios.
Los primeros son competencia de la Coordinación Nacional. Los segundos, conforman las
unidades de atención son competencia del Sector Salud. En el caso de los trabajadores
del IMSS – Oportunidades, estos son responsabilidad del IMSS. La administración de
estos recursos es responsabilidad de cada organismo según sus manuales de
Organización y Reglas de Operación. En lo referente a las necesidades que tienen las
unidades de Salud de brindar atención a los beneficiarios del programa, no se mencionan
estrategias normativas específicas para el MAS en términos de recursos humanos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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En general, se pueden identificar diversas carencias normativas con respecto al
MAS. Primero, si bien este modelo (MAS) forma parte de un esquema mayor (Modelo
Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas), es
necesaria la redacción de documentos normativos más sólidos, claro y específicos con
respecto a su funcionamiento. El MAS únicamente está sustentado con un Manual
Operativo y con los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del
Programa Oportunidades en Zonas Urbanas, dentro de estos últimos, el MAS sólo
comprende una parte. Un modelo de salud para zonas urbanas debería tener su propia
articulación y especificidad, no debería de ser visto sólo como un componente. La
carencia de una herramienta documental normativa en dónde se definan
responsabilidades, competencias, facultades, ámbitos de acción, y mecanismos de
vinculación específicas, podrían traer, en el mediano plazo de la implementación del
modelo, consecuencias costosas al intentar modificar los vicios y lagunas de coordinación
que se han producido con el esquema normativo que rige actualmente.
Por otra parte, no existe una especificación de responsabilidades para los actores
involucrados dentro del modelo. El MAS sólo recibe atención marginal por parte de las
instituciones involucradas en el modelo tradicional. Es necesaria una reinterpretación de
los mecanismos de comunicación, de las facultades en todos los niveles de gobierno y
sobre todo una delimitación de espacios organizacionales, que dicho sea de paso,
tampoco están definidos en los documentos revisados. La única institución que define su
arena de acción y sus responsabilidades en función de su estructura es el IMSS. Lo
anterior no implica que tenga la claridad suficiente que sería ideal para el buen
funcionamiento de este modelo. La ambigüedad normativa, pensada como una estrategia
de flexibilidad de gestión y administración no contribuirá al cumplimento de los resultados
propuestos basados en la implementación que se desarrolla actualmente.
Lo anterior va enfocado dentro de un esquema de normatividad organizacional que
impactará sobre la administración y la coordinación del programa. Sin embargo, hay otro
nivel importante de analizar que se refiere a la información ofrecida a los usuarios. Las
indicaciones otorgadas a los beneficiarios son confusas. Por ejemplo, en el documento
“Información básica para familias de Oportunidades. Componentes Salud y Alimentación”,
y en la carta descriptiva para la capacitación del personal encargado de transmitir dicha
información, se dice que el suplemento para los niños de 2 a 5 años deberá de entregarse
únicamente si presentan algún grado de desnutrición, lo anterior es una contradicción si
asumimos que en el Manual Operativo del MAS se establece que los suplementos serán
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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otorgados a todos los niños de 6 a 59 meses de edad (6 meses a 4 años nueve meses)
sin discriminar por grado de desnutrición.
Otro ejemplo con respecto a la información que puede resultar confusa para los
usuarios se puede observar en los folletos informativos del modelo entregados a las
familias; en ellos se omiten procedimientos básicos como la integración del suplemento
alimenticio a los alimentos. En el folleto no se especifica que el suplemento alimenticio
tiene que agregarse a alimentos calientes y sólidos, por lo tanto, como se verá en los
siguientes apartados, las madres de familia han asumido que los suplementos
alimenticios se pueden incorporar a líquidos y alimentos fríos.
Otro ejemplo de esta falta de sistematización y homogenización de la información
otorgada a los beneficiarios es la edad de los representantes de familia, en los
documentos oficiales como los lineamientos operativos del modelo se específica que hubo
una extensión de la edad, es decir, ahora el representante de la familia tiene que tener 18
años. En los trípticos que se les brindan a los beneficiarios se mantiene una rango de
edad que comienza a los 15 años para poder ser representante.
En la revisión documental se encontró una contradicción con respecto a lo
expuesto para el representante de la familia en salud, ya que tanto en el tríptico del MAS
“Información básica para familias de Oportunidades. Componentes Salud y Alimentación”
como en la carta descriptiva del Responsable de Atención, solamente se menciona que
debe de acudir al taller el integrante citado por el personal de salud o cualquier integrante
de 15 a 60 años de edad (Oportunidades - Tríptico, 2009).
En el mismo tenor, otro problema grave es que normativamente no se establecen
los mecanismos de certificación de las actividades prácticas que realizan las familias
como sustituto a la asistencia de los talleres. La temporalidad de revisión de las cartillas y
los documentos de verificación de dichas actividades no coinciden con las fechas de corte
de revisión del cumplimiento de los talleres, por lo tanto, la falta de esa compatibilidad
temporal puede ocasionar que las familias sean sancionadas dado que si cumplieron con
las actividades propuestas por el programa.
En resumen, esta falta de información específica tanto a nivel administrativo como
a nivel de comunicación con los beneficiarios podría traer consecuencias negativas
importantes para el cumplimiento de los objetivos del modelo en el corto plazo. La
información imperfecta puede traer consigo una carencia de incentivos por parte de los
beneficiarios con respecto al cumplimento de las corresponsabilidades. En términos de
gestión y administración el mantenimiento de lagunas normativas puede traer consigo
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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costos extras al momento de comprobar que se necesita una reingeniería organizacional.
Por lo tanto, el análisis que aquí se ha presentado debería de servir como un balance
sobre la situación actual de la normatividad que permita rediseñar facultades y reorganizar
actores; lo anterior con el objetivo fundamental del evitar problemáticas futuras, cuyos
costos pueden ser menores en este momento tanto para el programa en general como
para los beneficiarios en particular.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
45
3.4. Esquema organizacional
Como todo modelo que forma parte de un programa social, la implementación del MAS
ha dependido en gran medida de su articulación organizacional. Por lo tanto un análisis de
las organizaciones e instituciones, que forman parte del mismo, servirá como un ejercicio
de reflexión sobre las facultades de diseño, planeación, operación y supervisión que
tienen los actores involucrados dentro del MAS y también para comprender la forma en la
que se ha venido organizando su implementación. En el presente apartado se revisará la
estructura organizacional del modelo, la dinámica que se genera para la transmisión de su
información y la delimitación de funciones y atribuciones que tienen las distintas agencias
de gobierno que intervienen dentro de su operación.
Una primera aproximación al diseño organizacional del MAS es su composición.
La composición organizacional de este modelo se puede revisar a través de dos
categorías: Primero, a través de las instituciones involucradas en su implementación, y
segundo, según por el nivel de gobierno en donde se está implementando (Cuadro 3.8).
La primera categoría se refiere a las instituciones o agencias gubernamentales
encargadas de la operación. La segunda categoría se refiere al nivel de gobierno en
dentro del cual operan dichas agencias gubernamentales, es decir, en el nivel federal, en
el nivel estatal, en el nivel municipal y finalmente, en el nivel de localidad. El
establecimiento de dichas categorías contribuirá a la revisión y evaluación de los flujos de
información dentro de la dinámica del MAS, para lo cual es necesario conocer las
atribuciones y responsabilidades de cada unidad participante.
Cuadro 3.8. Categorías del análisis organizacional del MAS
Fuente: Elaboración propia
POR
NIVEL
DE
GOBIERNO
POR INSTITUCIONES INVOLUCRADAS
Federal
Estatal
Municipal
Local
Agencia A
Agencia A Agencia B
Agencia B Agencia A
Agencia A Agencia B Agencia C
Agencia C Agencia B
Agencia C
Agencia c
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
46
En resumen, el diseño del presente análisis integra la participación de todas las
agencias y todos los niveles de gobierno participantes dentro de la operación del MAS.
Por lo tanto, a continuación se revisarán las instituciones y/o agencias que participan a
nivel federal, así como sus responsabilidades, atribuciones y complementariedades con la
finalidad de identificar la interacción y el tipo de participación que subyace en el proceso
de implementación del modelo.
Nivel Federal
El diseño del MAS no presenta variantes con respecto a la estructura organizacional para
su operación, por lo cual se asume que retoma la estructura organizacional existente para
el modelo de atención tradicional5. Sin embargo, es importante señalar que el Modelo
Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas tiene
como una de sus innovaciones un modelo que modifica la vinculación con los
beneficiarios del programa. Ante este escenario se revisa la normatividad pública
aplicable relacionada con la operación del PDHO y el funcionamiento particular de las
entidades involucradas.
A nivel federal la agencia gubernamental rectora del modelo es la Secretaría de
Desarrollo Social (SEDESOL), que con la colaboración de la Secretaría de Salud (SS) y el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), operan el programa. Cada una de las
agencias antes mencionadas cuentan con una institución coordinadora respectivamente
(Cuadro 3.9).
5 El modelo de atención tradicional se refiere al modelo diseñado para el PDHO, el cual se ha implementado en zonas rurales y semiurbanas desde hace poco más de diez años.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
47
Cuadro 3.9. Agencias gubernamentales e instituciones coordinadoras a nivel federal
Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2009, Lineamientos Operativos del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2009.
La Coordinación Nacional de Programa Oportunidades (CNPDHO), que depende
de SEDESOL, promociona, controla y monitorea la comunicación e información que fluye
hacía la Dirección General del Programa Oportunidades dentro de la Comisión Nacional
de Protección Social en Salud (CNPSS) y la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades.
La CNPDHO está conformada por un Consejo Técnico, un Comité Técnico y cinco
Direcciones Generales.
En el Cuadro 3.10 se presenta la estructura interna de la CNPDHO y la distribución
de responsabilidades que le corresponde a cada una de las unidades que la componen.
Como se puede observar dentro del cuadro, las responsabilidades establecidas
normativamente para la CNPDHO están orientadas hacia la coordinación, vinculación,
monitoreo y seguimiento del MAS. En términos de planeación, dicha agencia se encarga
de planear, junto con la CNPSS, las estrategias de acción para la oferta de servicios; la
promoción de los mismos; la elaboración del material de difusión, y la asignación,
distribución y seguimiento del presupuesto para la operación del modelo. Lo anterior con
base en la cantidad de recursos disponibles y con la aprobación de la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público (SHCP).
Programa de Desarrollo Humano Oportunidades
Secretaría de
Desarrollo Social
(SEDESOL)
Secretaría de Salud
(SS)
Instituto Mexicano
del Seguro Social
(IMSS)
Coordinación
Nacional del
Programa
Oportunidades
Comisión Nacional
de Protección Social
en Salud
Unidad del
programa IMSS
Oportunidades
Agencia
Gubernamental
Institución
Coordinadora
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
48
El Consejo Técnico tiene la responsabilidad de aprobar los lineamientos sobre los
que se desarrolla la coordinación interinstitucional y las estrategias de implementación
con base en la alineación de objetivos con el PDHO. El Comité Técnico por su parte
realiza el seguimiento de las acciones y monitorea el cumplimiento de las
responsabilidades que le competen a cada una de las agencias involucradas
institucionalmente con la CNPDHO dentro de todos los niveles de gobierno. Sin embargo,
el seguimiento del MAS le compete en su mayor parte a la CNPSS debido a que es un
componente de salud dentro del PDHO.
La CNPDHO participa en la planeación y diseño, pero en materia de operación,
monitoreo y seguimiento se puede observar cierta limitación de facultades y una
desvinculación con el Sector Salud en términos de flujos de información y análisis de
resultados. En este sentido es importante realizar una revisión a los mecanismos de
vinculación sobre el cumplimiento de objetivos y el monitoreo conjunto sobre la operación
del modelo, debido a que normativamente en materia de facultades, responsabilidades y/o
atribuciones, la CNPDHO pareciera que se encarga únicamente de la administración del
modelo, pero no de su operación.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Cuadro 3.10. Composición de la Coordinación Nacional del Programa
Oportunidades
Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del PDHO 2009, Manual de organización específico de la Coordinación Nacional del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2008, Decreto por el que se
Comité
TécnicoRepresentante IMSS
Representante SS
Representante SEP
Representante SHCP
Representante SEDESOL
• Auxiliar al Coordinador Nacional y al Consejo en las tareas que le sean encomendadas.
• Aprobar el proyecto de Reglas de Operación del Programa, así como sus modificaciones que le presente el Coordinador Nacional.
• Llevar el seguimiento del Programa conforme a los lineamientos que fije el Consejo.
• Adoptar medidas que permitan una operación más eficiente y transparente del Programa.
• Revisar el cumplimiento de las responsabilidades de las dependencias y entidades que participen en el Programa.
• Facilitar la coordinación con las dependencias participantes, para la operación de los diversos componentes del Programa.
• Las demás que le sean encomendadas por el Consejo.
Consejo
TécnicoSecretario de Hacienda
y Crédito Público
Secretario de Salud
Secretario de Educación Pública
Coordinador Nacional de Programa
Secretario de Desarrollo Social • Autorizar las políticas de coordinación, seguimiento, supervisión y evaluación del
Programa.
• Definir los lineamientos y las estrategias para la operación y seguimiento del Programa.
• Analizar los informes de avance y cumplimiento de las acciones del Programa, así como evaluar sus resultados e impactos y emitir recomendaciones para su mejor funcionamiento.
• Revisar la propuesta de cualquiera de sus integrantes y modificar, en su caso, las decisiones del Comité Técnico.
FuncionesIntegrantes
Secretaría de Desarrollo Social(SEDESOL)
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
Nivel Federal
Coordinación
Nacional
Dirección Gral de Información
Geoestadística, Análisis y evaluación
Dirección General de Coordinación y
Vinculación
Dirección General de Atención y Operación
• Formular, coordinar, dar seguimiento, supervisar y evaluar la ejecución del Programa y proponer modificaciones al mismo.
• Contribuir a la vinculación de las acciones de educación, salud y alimentación del Programa, con la política y programas de desarrollo regional, empleo y superación de la pobreza
• Planear, programar, supervisar y evaluar, conforme al presupuesto aprobado, la incorporación al Programa de regiones y familias (definir criterios de identificación) en pobreza extrema, así como la recertificación y densificación.
• Coordinar los sistemas de recolección, procesamiento, análisis, supervisión y evaluación de información de las familias beneficiarias.
• Proponer y vigilar el cumplimiento de los compromisos que adquieran las familias beneficiarias.
• Determinar los montos de las transferencias de los apoyos y establecer mecanismos para hacerlos llegar a los beneficiarios.
• Promover la coordinación con los gobiernos de los estados y municipios, con instituciones, así como con sectores social y privado para el cumplimiento de los objetivos.
• Formular las Reglas de Operación del Programa y sus modificaciones.
• Supervisar y evaluar los resultados e impactos derivados de la operación del PRograma.
• Proponer a las dependencias vinculadas las acciones de mejora y medidas correctivas que permitan optimizar el funcionamiento del mismo.
• Las demás que le encomiende el Secretario de Desarrollo Social.
Dirección General de Padrón y Liquidación
Dirección General de Administración y
Finanzas
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
50
reforma el diverso por el que se crea la Coordinación Nacional del programa de educación, salud y alimentación como órgano desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social 2002.
En el marco de la SS, la CNPSS establece que la Dirección General del Programa
Oportunidades es la encargada de coordinar las acciones y estrategias de
implementación para el componente de salud dentro del PDHO. En el Cuadro 3.11 se
ofrece un esquema general sobre la composición y responsabilidades que le competen.
Como se puede observar, la CNPSS tiene como principal responsabilidad el seguimiento
y monitoreo sobre la operación de los servicios de salud y la oferta de los mismos. Dentro
de esta agencia se establecen los lineamientos sobre los cuales se distribuirán los
recursos (suplementos alimenticios materiales de difusión y promoción, así como el
personal operativo); también establecen los contenidos de los materiales de capacitación,
y la gestión sobre el cumplimiento de las corresponsabilidades. Dentro de la CNPSS se
integra la información nacional que proviene de las Unidades de Salud a través de la
Jurisdicciones Sanitarias a nivel municipal y los Servicios Estatales de Salud a nivel
estatal. La operación y monitoreo del MAS recae sobre la CNPSS, sin embargo, la
vinculación con la CNPDHO es poco clara normativamente; particularmente en la revisión
de resultados y reajuste de estrategias que permitan alcanzar de manera más eficiente y
eficaz los objetivos del modelo.
Por otro lado, su relación con el Programa IMSS-Oportunidades está delimitada
únicamente por la asignación del presupuesto y el seguimiento del mismo. No se puede
leer en los documentos normativos una clara asociación de acciones que permitan
mantener una coordinación constante y próxima. La CNPSS, plantea los lineamientos
generales de operación, asigna el presupuesto y deja que el Programa IMSS-
Oportunidades implemente el modelo en la forma en que institucionalmente ya tiene
establecido. El seguimiento operativo con respecto al IMSS-Oportunidades está
sustentado sobre los resultados que este último le provee en función de los sistemas de
información sobre el cumplimiento de corresponsabilidades y la prestación de servicios de
salud y nutrición. Normativamente no se puede observar un mayor involucramiento entre
estas dos agencias que son el eje operativo del Sector Salud.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
51
Cuadro 3.11. Composición de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud
Fuente: Elaboración propia con información y datos del Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección Social
en Salud 2005.
Cabe señalar que dentro de las Direcciones que componen la Dirección General del
Programa Oportunidades dentro de la CNPSS, es a la Dirección de Información a la
unidad que le corresponde la tarea de recolectar los datos provenientes de los Regímenes
Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), para tal efecto dentro de esta unidad
se encuentra la Subdirección de Integración de Información. Dicha Subdirección
sistematiza la información que servirá como insumo para medir el cumplimiento de los
objetivos del programa en sus componentes de salud y alimentación dentro de las
entidades federativas. Por otro lado, la Dirección de Desarrollo Operativo está dividida en
dos unidades: la Subdirección de Seguimiento Operativo que se encarga de monitorear
las acciones operativas del MAS dentro de los Servicios Estatales de Salud, y la
Subdirección de Complemento Alimenticio que se enfoca en controlar y dar seguimiento a
la distribución de los suplementos alimenticios dentro de todas las entidades federativas.
Finalmente, a nivel federal, el Instituto Mexicano del Seguro Social cuenta con la
Unidad del Programa IMSS-Oportunidades. En el Cuadro 3.12 se presenta su
Dirección General
del Programa
Oportunidades
Secretaría de SaludComisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
Nivel Federal
CNPSS
Dirección de
Desarrollo
Operativo
Dirección de
Programación
Dirección de
Información
• Establecer los criterios técnicos y administrativos para la programación y distribución de recursos presupuestales para la operación y desarrollo del Programa Oportunidades en sus componentes Salud y Alimentación.
• Dar seguimiento a la instrumentación de las políticas y acciones operativas de los Programas encomendados a la Comisión.
• Realizar las acciones correspondientes para la adquisición, distribución y entrega de los complementos alimenticios a la población beneficiaria.
• Conducir el diseño, instrumentación, operación y difusión de la información necesaria para el seguimiento y evaluación de los programas, en coordinación con las unidades administrativas competentes de la Secretaría.
• Efectuar y en su caso, participar en la elaboración de estudios e investigación necesarios para los diversos programas.
• Coadyuvar con la Dirección General de Gestión de Servicios de Salud, en el diseño de Indicadores para el Sistema de Indicadores de la Comisión.
• Coadyuvar en la implantación de acciones con el fin de propiciar la cobertura y calidad de la atención médica de los Programas con la participación de las unidades administrativas de la Secretaría.
• Expedir y certificar, en su caso, las copias de documentos o constancias que existan en los archivos de la Dirección General del Programa Oportunidades, cuando proceda o a petición de autoridad competente.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
52
composición y las principales atribuciones que le corresponden a dicha agencia
gubernamental.
Cuadro 3.12. Composición de la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades
Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del Programa IMSS - Oportunidades 2010.
La principal responsabilidad que tiene a su cargo dicha agencia es el seguimiento y
monitoreo sobre la prestación de servicios de salud y nutrición con base en los
lineamientos generales establecidos por la CNPSS y el CNPDHO para el MAS. La Unidad
del Programa IMSS-Oportunidades recibe toda la información proveniente de las
entidades federativas en donde opera a través de una estructura vertical que comienza
dentro de las Unidades Médicas Urbanas (UMU´s) dentro del nivel de localidad, los
Equipos de Supervisión-Asesoría Zonal (ESAZ) dentro del nivel municipal, los Equipos
Multidisciplinarios de Supervisión (EMS) dentro nivel regional y/o delegacional, los
Equipos de Gestión Asesoría y Seguimiento (EGAS) dentro del nivel delegacional, y las
Delegaciones Estatales dentro de las entidades federativas. La información concentrada
tendría que ser compartida con la CNPSS y la CNPDHO a través del Consejo Técnico de
la última; no obstante en los documentos normativos revisados no se especifican los
mecanismos de comunicación a través de los cuales se comparte dicha información.
Unidad del
programa IMSS
Oportunidades
Instituto Mexicano del Seguro SocialIMSS Oportunidades
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
Nivel Federal
IMSS
Oportunidades
Coordinación de Supervisión Operativa
Coordinación de Atención Integral a
la Salud
Coordinación de acción comunitaria
División de planeación, sistemas
e información operativa
División de seguimiento,
Evaluación y Control del Presupuesto
• Dirigir, planear, programar, organizar y evaluar el Programa IMSS-Oportunidades en los diferentes niveles de operación.
• Someter los asuntos de su competencia a consideración del Director General, Consejo Técnico y Organos Normativos.
• Determinar, actualizar, emitir y difundir, las Reglas de Operación del Programa IMSS-Oportunidades.
• Establecer acuerdos interinstitucionales que promuevan el desarrollo de las comunidades indígenas,zonas rurales y urbano-marginadas.
• Otorgar servicios médicos conforme al Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS) y a las Prioridades del Programa IMSS-Oportunidades.
• Operar el Componente Salud del PDHO, articulando acciones conforme a las Reglas de Operación que emita la Coordinación General de Oportunidades (SEDESOL), apoyándose en la infraestructura médica del Programa IMSS-Oportunidades.
• Diseñar e implementar estrategias que orienten y fomenten la participación comunitaria para el autocuidado de la Salud.
• Determinar, operar y coordinar los Sistemas de Información del Programa IMSS-Oportunidades.
• Administrar los recursos asignados por el Gobierno Federal con independencia del presupuesto del Instituto.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
53
Por otro lado, dentro de la documentación normativa no se puede observar ninguna
referencia explícita al MAS; por lo tanto, las responsabilidades y atribuciones establecidas
están en función del modelo de atención tradicional. Dicha laguna normativa podría
explicar la desvinculación institucional que existe entre la Unidad del Programa IMSS-
Oportunidades, la CNPSS y la CNPDHO.
La revisión del entramado organizacional del MAS a nivel federal nos lleva a las
siguientes reflexiones:
Primero, la vinculación interinstitucional a nivel federal está establecida (dentro de los
documentos normativos) únicamente en función de las responsabilidades que le
competen a cada agencia gubernamental, es decir, se describen solamente las
atribuciones de cada elemento organizacional pero no se consideran formalmente los
mecanismos de comunicación o los elementos de vinculación que permitan un flujo de
información ordenado que contribuya al funcionamiento de una coordinación
interinstitucional.
Segundo, las responsabilidades y atribuciones de cada agencia están descritas de
forma ambigua y general. No se establece cuáles son los mecanismos de deliberación y
consenso que el Consejo Técnico de la CNPDHO utiliza para definir las estrategias y los
lineamientos operativos del modelo. Dicha información es importante para conocer cuál es
la periodicidad de las reuniones; cuáles son los balances que se realizan dentro de esas
reuniones con respecto al cumplimiento de los objetivos, y cuáles son los dispositivos
utilizados para llevar dichas reuniones de forma ordenada y que contribuyan con
información y resultados que sirvan como base para realizar evaluaciones, ajustes y
modificaciones al diseño y a la forma en la cual se está operando el modelo.
Finalmente, dentro de la revisión documental no se puede observar ninguna
descripción clara y específica con respecto a las herramientas de monitoreo, que utilizan
tanto la CNPDHO como la CNPSS, para operación del MAS. Además, tampoco está
establecido ningún elemento normativo que contribuya a la priorización de estrategias
operativas en la búsqueda mejores resultados de implementación. No se pueden leer
dentro de los documentos analizados, cuales son las estrategias de seguimiento para la
instrumentación de las “políticas y acciones operativas” (según como lo plantean las
atribuciones de las agencias gubernamentales) con respecto al MAS. Lo anterior es
importante porque cuando se definen de manera general las responsabilidades y
atribuciones de las instituciones participantes (en cualquier nivel de gobierno), es difícil
observar claramente los vínculos interinstitucionales que existen para la implementación
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
54
de un modelo como el MAS que forma parte de un programa social más amplio como lo
es el PDHO.
En resumen, la información encontrada dentro de los documentos normativos con
respecto a la estructura organizacional de los operadores del MAS a nivel federal es clara
pero sus atribuciones y responsabilidades son ambiguas. Por otra parte, la información es
incompleta; existen lagunas normativas que imposibilitan el establecimiento de vínculos
de comunicación, flujo de información y relación operativa dentro del primer nivel de
gobierno (federal). Lo anterior complejiza la coordinación interinstitucional y disminuye la
capacidad de acción de sus integrantes. Por ejemplo, no es clara la conexión que se
existe entre la CNPDHO, la CNPSS y el IMSS-Oportunidades. Con base en la lectura de
los documentos normativos se podría inferir que existen dos grupos a nivel federal. El
primero conformado por la CNPDHO y la CNPSS, y el segundo, que juega en una arena
paralela, conformado únicamente por el Programa IMSS – Oportunidades. Visto desde
este punto, la desvinculación no es trivial, por el contrario es un elemento de análisis y
discusión significativa porque repercute y se reproduce en los siguientes niveles de
gobierno.
La verticalidad organizacional es una característica que comparten tanto la CNPDHO
como el Programa IMSS-Oportunidades. La CNPDHO coordina desde el nivel federal a
las Coordinaciones Estatales del PDHO, y la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades
se coordina con las Delegaciones Estatales del régimen ordinario a través de sus Equipos
de Gestión y sus Equipos Multidisciplinarios. La afirmación anterior se puede confirmar
con la revisión de los documentos normativos. Es decir, la vinculación entre el nivel
federal y el nivel estatal está establecida normativamente, sin embargo, como se verá en
apartados posteriores, en términos operativos dicha verticalidad no se cumple, por lo
menos para una de las agencias mencionadas.
Si bien la verticalidad está establecida normativamente y contribuye con el diseño y la
planeación del modelo desde el nivel federal, el problema se centra en la horizontalidad
entre las tres agencias. Este dato es importante porque en el agregado organizacional del
MAS en particular y del PDHO en general, es clara la falta de comunicación, entendida a
través de los vínculos organizacionales, los cuales no están establecidos dentro de los
documentos normativos. La poca claridad que existe sobre la vinculación interinstitucional
podría traer consigo una transferencia viciosa de lagunas a los siguientes niveles de
gobierno; esto podría resultar (como se verá más adelante) en la falta de coordinación
operativa en el nivel de la localidad a través de la falta de información, la sub-operación
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
55
del modelo, sólo algunos componentes, y la calidad de los servicios que se le brindan a
las familias beneficiarias. Por lo tanto, es necesaria una mayor especificidad sobre las
atribuciones y los mecanismos de cooperación interinstitucional, particularmente entre el
Programa IMSS-Oportunidades y sus contrapartes dentro de la CNPDHO y la CNPSS, en
función de la participación que tendría que tener cada uno de los actores en las tareas de
planeación, operación, monitoreo y seguimiento.
Nivel Estatal
En lo que se refiere al nivel estatal, el entramado institucional del MAS, en el marco del
PDHO y en función de la CNPDHO, es una reproducción del diseño interinstitucional que
existe a nivel federal. En las entidades federativas hay una Delegación Estatal del
Programa Oportunidades que se compone de un Comité Técnico, Subdirecciones y
Departamentos que monitorean y controlan cada una de las áreas operativas del modelo.
En el Cuadro 3.13 se presenta la composición y la distribución de responsabilidades de
cada unidad organizacional perteneciente a las Coordinaciones Estatales del PDHO. Los
elementos organizacionales que se presentan a continuación son los componentes
mínimos que deberían de incluir la mayor parte de las Coordinaciones Estatales del
PDHO a nivel nacional con base en la documentación normativa revisada.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
56
Cuadro 3.13. Composición de las Coordinaciones Estatales del Programa Oportunidades
Fuente: Elaboración propia con información y datos del Manual de Organización Específico de la Coordinación Nacional del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2008, Reglamento interno para el funcionamiento de los Comités Técnicos Estatales 2008, Guía de operación de los Comités Técnicos Estatales 2008.
Como se puede revisar en el cuadro anterior, una de las responsabilidades más
importantes que tienen las Coordinaciones Estatales del PDHO, es la de monitorear y
certificar el cumplimiento de los compromisos adquiridos por las familias beneficiarias.
Comité
Técnico
Estatal
Titular delegación IMSS Oportunidades
Titular Servicios Estatales de Salud
Titular Servicios Estatales de Educación
Secretario Técnico (Coordinador Estatal)
Presidente o Titular
• Participar en la planeación para la identificación de familias a incorporar.
• Participar en la validación de la accesibilidad y capacidad de atención de los servicios de salud y educación para la población beneficiaria.
• Conocer y analizar los resultados del Modelo de Seguimiento Operativo.
• Proponer al Comité Técnico de la Coordinacién Nacional las modificaciones
pertinentes a las Reglas de Operación del Programa.
• Contribuir a elevar la calidad de la atención que se brinda a la población
beneficiaria.
• Coadyuvar a mejorar la utilización del complemento alimenticio por parte de la
población Beneficiaria.
• Establecer los mecanismos para la referencia de pacientes beneficiarios del
Programa hacia el segundo y tercer nivel de atención médica, con base en su
derechohabiencia y la normatividad de las instituciones del sector salud
FuncionesIntegrantes
Coordinación
Estatal
Subdirección de Administración de
Padrón
Subdirección de Atención Operativa
Subdirección de Administración
• Dirigir las acciones del programa para proporcionar la atención, orientación y capacitación a las familias y a las figuras que participan en el programa.
• Proponer al Coordinador Nacional y a la Dirección General de Atención y Operación, las acciones de mejora y medidas correctivas.
• Aplicar y coordinar los sistemas de recolección, procesamiento, análisis, supervisión y evaluación de información de las familias beneficiarias.
• Coordinar acciones interinstitucionales orientadas a vigilar el cumplimiento de los compromisos de las familias beneficiarias sobre cada uno de los Componentes.
• Promover el sistema de orientación y quejas del programa a fin de atender y solucionar todos los cuestionamientos Realizados.
• Dirigir y coordinar los mecanismos para la entrega oportuna de los apoyos a las familias beneficiarias.
• Promover la coordinación con gobiernos estatales y municipales, con instituciones de educación, así como con los sectores social y privado.
• Participar y dar seguimiento a las sesiones del Comité Técnico Estatal a fin contar permanentemente con información.
• Verificar que el ejercicio de los recursos asignados para la operación del Programa en la entidad federativa se realice con absoluta transparencia.
• Mantener permanentemente informado al Coordinador Nacional y a la Dirección
General, de todos los asuntos inherentes a la Coordinación Estatal.
Subdirección de Supervisión
Departamento de Atención Ciudadana
Departamento de Salud
Secretaría de Desarrollo Social(SEDESOL)
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
Nivel Estatal
Representante Consejo Nacional de Fomento Educativo (CONAFE)
Servicios
Estatales
de Salud
Delegaciones
IMSS
Oportunidades
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
57
Dichas coordinaciones se encargan, bimestralmente, de entregar a los Servicios Estatales
de Salud los formatos S2 que sirven para certificar el cumplimiento de
corresponsabilidades por parte de las familias beneficiarias. En este sentido, es en el nivel
estatal en donde se puede comenzar a hablar de una evaluación sobre el cumplimiento de
las corresponsabilidades en términos de componente de salud. La información y los datos
ofrecidos por las entidades federativas servirán tanto al Comité Técnico como al Consejo
Técnico a nivel nacional para definir nuevas estrategias, planear modificaciones,
establecer reajustes y operar acciones que mejoren la implementación del programa. En
este sentido, el Comité Técnico Estatal juega un papel importante en materia de
coordinación interinstitucional, debido a que este componente organizacional está
establecido (normativamente) como el vínculo entre el representante de la dependencia
responsable de la política social a nivel estatal, y representantes de salud y educación
estatales (a decisión del gobierno de la entidad). Considerando esta estructura si se
puede hablar de cierta verticalidad institucional entre el nivel federal y el nivel estatal de
gobierno.
Por su parte, la CNPSS se coordina con los Servicios Estatales de Salud en el
nivel estatal. Dichos Servicios se vinculan con la Dirección de Desarrollo Operativo de la
CNPSS a través de los REPSS. Cabe señalar que en función de los datos obtenidos, a
través de la normatividad revisada, es en el nivel estatal en donde se genera (en teoría) la
mayor parte de los mecanismos de comunicación y flujos de información dentro de todo el
modelo. Por otro lado, también con base en la información normativa, es dentro del área
que le corresponde al Sector Salud, en donde se puede observar un mayor entramado
interinstitucional. En el Cuadro 3.14 se muestra la composición y las responsabilidades
que le corresponden cumplir a los Servicios Estatales de Salud.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
58
Cuadro 3.14. Composición de los Servicios Estatales de Salud
Fuente: Elaboración propia con información y datos del reglamento interno del Instituto de Salud del Estado de México
2005, Manual General de Organización de la Secretaría de Salud del Estado de México 2007, Portal electrónico de los
Servicios de Salud del Estado de Puebla- http://www.transparencia.pue.gob.mx/docs/transparencia/77908.jpg.
Con base en la información revisada dentro de la normatividad, se puede observar
que existen ciertas lagunas con respecto a la definición de los REPSS; hay una variación
sobre su denominación. Por ejemplo, en las Reglas de Operación del PDHO están
establecidos como Regímenes Estatales de Protección Social en Salud; mientras que en
los Manuales de Organización específicos para algunas entidades federativas son
denominados como Dirección Estatal de Protección Social en Salud para el caso de
Puebla y como Unidades de Protección Social en Salud para el caso del Estado de
México, Veracruz y Nayarit. Este dato no es irrelevante si se analiza que en las Reglas de
Operación, los REPSS son entendidos como herramientas normativas mientras que en la
práctica y con base en los Manuales de Organización, para las entidades federativas
antes mencionadas, los REPSS son denominados como unidades administrativas. La
diferencia radica en que un Régimen es el contexto normativo que dicta los lineamientos
generales de acción sobre los que deben de transitar las Direcciones o Unidades
administrativas. En este sentido, la falta de claridad genera una desvinculación entre las
Dirección
General
Secretaría de SaludServicios Estatales de Salud (SESA’s)
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
Nivel Estatal
SESA’s
Coordinación de Salud
• Planear, programar, organizar, dirigir, controlar y evaluar la prestación de los servicios de
Salud.
• Participar en la planeación, organización y evaluación del Sistema Estatal de Salud, en términos de las disposiciones aplicables.
• Participar, en el ámbito de su competencia, en la elaboración, ejecución y evaluación de los programas de salud en la entidad.
• Controlar y evaluar las acciones orientadas a preservar el derecho a la protección de la salud.
• Vigilar y fomentar, en coordinación con las autoridades competentes, el cumplimiento de las normas, programas y acciones de control epidemiológico, prevención y control de enfermedades, promoción de la salud, enseñanza, capacitación e investigación en salud y prevención y control de accidentes.
• Realizar supervisiones periódicas a las unidades operativas del Instituto, a fin de vigilar la calidad de los servicios médicos y dictar medidas correctivas.
• Vigilar, en el ámbito de su competencia, la prestación de los servicios en las jurisdicciones sanitarias.
• Participar en la formulación de los programas de adquisiciones de insumos, renovación, mantenimiento y conservación de equipo, así como en la asignación de recursos humanos para las unidades médicas.
• Impulsar la participación de los sectores público, social y privado en la ejecución de programas de prevención y control de enfermedades.
Unidad de
Comunicación
Social
Unidad de Control de
Gestión
Regímenes Estatales de Protección
Social en Salud
Coordinación
Estatal
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
59
Coordinaciones Estatales del PDHO y los Servicios Estatales de Salud debido a que no
existe una conceptualización exacta y homogénea de los REPSS dentro de todas las
entidades federativas.
Otra institución que juega un papel determinante dentro de la operación a nivel
estatal son las Delegaciones Estatales del régimen ordinario, en particular los EGAS y
EMS del Programa IMSS-Oportunidades. Dichos equipos dependen de la Unidad del
Programa IMSS-Oportunidades a nivel federal. El Programa IMSS-Oportunidades opera
en 27 estados de la República; en 15 de estas entidades opera tanto en zonas urbanas
como en zonas rurales; en dos entidades opera únicamente en zonas rurales y en diez
entidades opera exclusivamente en zonas urbanas
Como se mencionó anteriormente, la verticalidad organizacional del Programa
IMSS-Oportunidades ha generado una transferencia de responsabilidades claramente
definida dentro de sus Reglas de Operación desde en nivel federal hacia el nivel estatal,
municipal y local. En dichas Reglas de Operación están establecidos los mecanismos de
comunicación que son utilizados entre los distintos niveles de gobierno para la operación
del PDHO. Cabe aclarar que dicho documento hace referencia solamente de forma
general al PDHO, en todo caso, lo que se mencionan son las atribuciones y
responsabilidades que le competen a cada actor involucrado dentro del Programa IMSS-
Oportunidades a nivel estatal para la operación del MAIS (Modelo de Atención Integral a
la Salud), que es un modelo a través del cual el Programa IMSS-Oportunidades atiende a
la población objetivo, entre los cuales se encuentran los beneficiarios del PDHO (IMSS
2009). Sin embargo, no se específica la relación interinstitucional con otros actores
involucrados en toda la lógica del PDHO. Solamente se menciona en términos generales
su participación en reuniones sectoriales con la Secretaría de Salud y el PDHO para llevar
a cabo actividades de coordinación.
En el cuadro 3.15 se presenta la composición y la principales atribuciones de la
Delegaciones Estatales de IMSS- Oportunidades. A nivel estatal, la supervisión y la
coordinación del Programa IMSS – Oportunidades dependen de la Jefatura Delegacional
de Prestaciones Médicas. Cabe mencionar que la Delegación Estatal administra, mientras
que la Jefatura Delegacional supervisa. Las Jefaturas Delegacionales están determinadas
por el tamaño de las Delegaciones Estatales a las que pertenecen; por lo tanto, no existe
generalmente más de una Jefatura dentro de las Delegaciones en las entidades
federativas.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
60
Cuadro 3.15. Composición de las Delegaciones Estatales del IMSS
Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del programa IMSS-Oportunidades 2010,
Reglamento de organización interna del Instituto Mexicano del Seguro Social 2008.
Los brazos operativos de la Jefatura Delegacional de Prestaciones Médicas en las
entidades federativas son los Equipos de Gestión, Asesoría y Seguimiento (EGAS) y los
Equipos Multidisciplinarios de Supervisión (EMS), los cuales se distinguen por tener una
comunicación directa con la Coordinación de IMSS-Oportunidades a nivel central
Delegación
IMSS
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
Nivel Estatal
Jefatura de Servicios de prestaciones médicas
Jefatura de servicios de prestaciones económicas
y sociales
Jefatura de servicios de afiliación y cobranza
• Establecer la operación de los servicios institucionales.
• Supervisar, vigilar y coordinar la operación del Programa en
el nivel delegacional, así como dar seguimiento a los
compromisos de evaluación–asesoría de la Unidad IMSS-
Oportunidades.
• Ejercer el presupuesto autorizado de acuerdo a los objetivos
y metas trazados para la operación de los servicios
institucionales.
Jefatura de servicios de
finanzas
Jefatura de servicios administrativos
Jefatura de servicios de desarrollo personal
Coordinación
Estatal
Instituto Mexicano del Seguro SocialDelegación IMSS
Jefatura de servicios jurídicos
Coordinación delegacional de
informática
Coordinación de Calidad y
Normatividad
Coordinación de comunicación Social
Coordinación de atención y orientación
al derechohabiente
Equipo de Gestión,
Asesoría y Seguimiento
(EGAS)
• Agilizar y hacer eficientes las actividades de conducción del Programa por los Equipos Multidisciplinarios de Supervisión.
• Difundir las políticas, normas, procedimientos y estrategias emitidas por el Nivel Central a todos los Niveles.
• Presenta la problemática relevante a las diferentesáreas de la estructura delegacional.
• Participa en reuniones sectoriales para realizar actividades de coordinación con la Secretaría de Salud y el PDHO.
• Da seguimiento a los compromisos establecidos en todos los niveles operativos y de conducción.
Equipo Multidisciplinario de supervisión
• Dirige, coordina, capacita y evalúa el desarrollo del Programa en la región a su cargo.
• Difunde las políticas, normas, procedimientos y estrategias emitidas por el Nivel Central a los equipos de salud.
• Efectuar visitas de supervisión-asesoría a Hospitales y Unidades médicas.
• Participa en reuniones de coordinación con la Secretaría de Salud y el PDHO.
• Da seguimiento a los compromisos establecidos en todos los niveles operativos y de conducción.
Coordinación de
la Unidad del
Programa IMSS
Oportunidades
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
61
La documentación que sustenta la participación del Programa IMSS-
Oportunidades es clara con respecto a las responsabilidades y atribuciones que le
competen a dicha agencia gubernamental dentro de la operación del PDHO. El Programa
IMSS-Oportunidades especifica sus compromisos y establece cómo, dónde y de qué
forma colaborará para alcanzar los objetivos generales y específicos del PDHO, sin
adquirir compromisos ambiguos que pueden malinterpretarse con la definición de
responsabilidades generales como hemos revisado anteriormente en otras instituciones
operadoras.
Nivel Municipal y localidades
El nivel municipal y el nivel de localidad juegan el papel de operación más importante en
la dinámica del MAS por su proximidad con sus beneficiarios. En el nivel municipal el
componente organizacional que controla la implementación del programa son los Centros
de Atención y Registro (CARs). Los CARs dependen tanto de la Subdirección de Atención
Operativa como del Departamento de Atención Ciudadana dentro de las Coordinaciones
Estatales del Programa Oportunidades. En el Cuadro 3.16 se presentan sus principales
funciones. Cabe señalar que la distribución de los CARs depende de las características y
necesidades que las entidades federativas hayan definido para sus municipios. No está
establecida la existencia de un CAR para cada municipio, sino que varios municipios
pueden ser atendidos por un mismo CAR.
Según la normatividad, nivel de localidad el componente organizacional que
atiende directamente a los beneficiarios del MAS es el Modelo de Atención Personalizada
de Oportunidades (MAPO)6. Este componente depende directamente de las
Coordinaciones Estatales del Programa Oportunidades (Cuadro 3.16 idem).
6 El Modelo de Atención Personalizada de Oportunidades (MAPO) es una de las modificaciones que se le hicieron al modelo de atención tradicional del PDHO al momento de diseñar el MAS. En el modelo de atención tradicional las responsabilidades y actividades que realiza el MAPO son implementadas por las Mesas de Atención a Comités (MACs) y las Mesas de Entrega de Apoyos (MAPs). En las zonas urbanas, el Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas integró las actividades de ambas mesas en un solo componente organizacional.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
62
Cuadro 3.16. Composición organizacional del MAS en los niveles municipal y de
localidad con respecto a SEDESOL
Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano
Oportunidades 2010, Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud 2009.
El vínculo que se establece normativamente entre los CARs y el MAPO es la
dependencia de ambos componentes organizacionales a las Delegaciones Estatales del
PDHO, pero la información revisada no refleja una vinculación con mayor especificidad.
La carencia de un vínculo formal entre estos dos componentes complica la comunicación
en el primer nivel de atención a los beneficiarios. Como se puede observar en el cuadro
anterior, las Reglas de Operación del PDHO le otorga a los CARs la responsabilidad de
detectar las necesidades de información que tienen los beneficiarios. Por su parte, en el
Manual Operativo del MAS se menciona que el MAPO es el encargado de ofrecer a los
integrantes de las familias beneficiarias la información necesaria sobre el programa, así
como los talleres y orientación a través de material impreso y electrónico. Para cumplir un
objetivo sobre la calidad y precisión de la información brindada, estos dos componentes
(los CARs y el MAPO) deberían de trabajar conjuntamente en la recolección de
Comités de Promoción
Comunitaria
• Brindar orientación e información en forma presencial a los beneficiarios del MAS
FuncionesIntegrantes
Centros de Atención
y Registro (CAR’s)
• Atender a las familias beneficiarias y a la ciudadanía en general.
• Acercar la atención a las familias beneficiaras.
• Detectar y dar solución a la problemática operativa detectada.
Secretaría de Desarrollo Social(SEDESOL)
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
Mu
nic
ipa
lL
oc
alid
ad
Modelo de Atención
Personalizada de
Oportunidades (MAPO)
Coordinación
Estatal
• Promover la participación social y realicen, actividades de supervisión y vigilancia.
• Establecer un vínculo entre las familias beneficiarias y el personal de los servicios de salud y de la Coordinación Nacional, a efecto de canalizar sus peticiones y sugerencias, fortalecer las acciones de nutrición, y transparencia del Programa.
• Presentar sus quejas, denuncias, peticiones y reconocimientos ante las instancias correspondientes o directamente al Programa, sobre cualquier hecho, acto u omisión que produzca o pueda producir daños al ejercicio de sus derechos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
63
información sobre las necesidades de la población y en la elaboración de campañas de
promoción, distribución informativa y acercamiento a las familias beneficiarias.
La misma desvinculación que se presenta entre los dos componente anteriores
también se puede observar dentro de los Comités de Promoción Comunitaria. Dichos
Comités dependen directamente de las Coordinaciones Estatales del PDHO, sin embargo,
normativamente no es clara la relación ni la integración de su trabajo con los CARs y el
MAPO.
En lo que se refiere a los Servicios de Salud, el componente organizacional que
implementa el MAS en el nivel municipal son las Jurisdicciones de Regulación Sanitaria.
Al igual que en el caso de los CARs, el número de municipios que integran cada
Jurisdicción de Regulación Sanitaria está determinada por las necesidades y
características que las entidades federativas hayan definido para su composición. En el
Cuadro 3.17 se muestran las responsabilidades de este componente.
En el nivel de localidad, el MAS atiende a los integrantes de las familias
beneficiarias a través de las Unidades de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención.
Es dentro de estas Unidades en donde se programan las citas médicas a los beneficiarios
y en donde reciben los talleres de promoción para el autocuidado de la salud. Las Cartillas
Nacionales de Salud y los suplementos alimenticios también son otorgados a través de
las Unidades de Salud y es dentro de este componente organizacional en donde se
certifica el cumplimiento de corresponsabilidades con el MAS.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
64
Cuadro 3.17. Composición organizacional del MAS en los niveles municipal y
de localidad con respecto a los Servicios de Salud (Secretaría de Salud)
Fuente: Elaboración propia con información y datos del Manual de Organización Tipo de Jurisdicción Sanitaria 2008,
Manual de Organización Tipo de Centro de Salud 2008.
Finalmente, en lo que respecta al Programa IMSS-Oportunidades, la
implementación del MAS en las localidades es supervisada dentro del nivel municipal por
los Equipos Zonales de Supervisión de Unidades Medicas (EZSAUMU) que dependen
directamente del Equipo Multidisciplinario de Supervisión (EMS) que corresponden al nivel
estatal de gobierno. Al igual que en el marco de la CNPDHO y de los Servicios de Salud,
la distribución municipal para cada Equipo Zonal está determinada por las necesidades y
las características que se hayan definido desde el nivel estatal.
Secretaría de Salud
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
• Integrar el Diagnóstico Local de Salud del área de influencia.
• Realizar el Programa Anual de Trabajo del centro de salud, basado en la problemática y
necesidades detectadas en el Diagnóstico Local de Salud
• Impulsar la participación comunitaria en su ámbito de responsabilidad
• Proporcionar servicios de atención médica con enfoque de riesgo, mediante acciones
de promoción, prevención, curación, control, consulta externa y rehabilitación, de
manera oportuna y con calidad al individuo, familia y comunidad, enfocada al cuidado
de la salud.
• Desarrollar acciones de educación para la salud a la población y fomentar el
autocuidado de la salud individual y familiar.
FuncionesIntegrantes
Jurisdicciones
• Desarrollar estrategias para la planeación, ejecución y control en la operación de los programas de promoción a la salud.
• Organizar, dirigir, supervisar y evaluar la prestación de servicios de atención médica integral de primer nivel para la población.
• Fomentar y promover la participación de la comunidad, autoridades locales e instituciones públicas y privadas, para la realización de acciones a favor de la salud.
• Establecer la coordinación con las demás entidades del sector, así como con autoridades federales, estatales y municipales que se encuentren ubicadas dentro del ámbito jurisdiccional.
• Participar en los procesos de acreditación y certificación de las unidades médicas.
• Vigilar que las unidades médicas de primer nivel de adscripción verifiquen el correcto manejo de medicamentos.
• Asesorar y capacitar al personal prestador del servicio en el PDHO.
Mu
nic
ipa
lL
oc
alid
ad
Unidades de
salud
SESA’s
Protección Social
en Salud
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
65
A nivel de localidad el Programa IMSS-Oportunidades atiende a los integrantes de
las familias beneficiarias del MAS a través de las Unidades Médicas Urbanas (UMU) y los
Equipos Itinerantes de Salud (EIS), ambos componentes dependen directamente de los
EZSAUMU. En el Cuadro 3.18 se muestra la composición del Programa IMSS-
Oportunidades dentro del nivel municipal y de localidad.
Cuadro 3.18. Composición del MAS en los niveles municipal y de localidad
con respecto a IMSS-Oportunidades
Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del Programa IMSS Oportunidades 2010.
Como se puede observar en el cuadro anterior, existe un último componente
denominado Voluntarios de Salud. Dichos Voluntarios están vinculados a los equipos de
salud (Reglas de Operación IMSS-Oportunidades, 2010). Su trabajo se enfoca a la
promoción de la salud y son la contraparte institucional del Programa IMSS-
Oportunidades con respecto a los Comités de Promoción Comunitaria.
• Operar el Componente Salud del PDHO mediante el Paquete Básico Garantizado
de Servicios de Salud que contempla acciones médico-preventivas, orientadas hacia
el mejoramiento en el entorno familiar y comunitario.
FuncionesIntegrantes
Equipos zonales
de supervisión de
unidades médicas
urbanas
(ESZASUMU)
• Supervisar y dar asesoría a las Unidades Médicas Urbanas (UMU) del PDHO.
• Brinda capacitación a los equipos de salud de UMU y Equipos Itinerantes de SAlud (EIS).
• Recibe, analiza y concentra los diferentes sistemas de información; vigila y procura
la calidad de la misma.
• Participa en reuniones sectoriales para realizar actividades de coordinación con la
Secretaría de Salud y el PDHO.
• Da seguimiento puntual a los compromisos establecidos en todos los niveles
operativos y de conducción.
Mu
nic
ipa
lL
oc
alid
ad
Unidades
Médicas
Urbanas (UMU)
Equipo Multidisciplinario de Supervisión
Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)
Instituto Mexicano del Seguro Social
Equipos
Itinerantes de
Salud (EIS)
Voluntarios de
Salud (VS)
• Colabora con el equipo de salud, para organizar a la comunidad para la planeación y programación de actividades.
• Verifica el registro de acciones que realizan las familias en la Cartilla Nacional de Salud.
• Orienta y asesora a los voluntarios y comunidad, respecto a los talleres comunitarios de la estrategia del PDHO y réplica con las familias.
• Participa en el seguimiento del estado nutricional de los menores de cinco aos, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
• Vigila la correcta preparación y el consumo del suplemento alimenticio y fomenta la participación familiar en la producción de alimentos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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En resumen, en el nivel municipal existe claridad sobre las atribuciones y
responsabilidades que tienen cada uno de sus componentes organizacionales en función
de sus instituciones rectoras (SEDESOL, SS e IMSS-Oportunidades). No obstante, hay
dos temas puntuales que merecen una revisión en materia de diseño e implementación:
1) por lo menos en la documentación normativa no está definido claramente ningún
vínculo entre estos tres componentes en todo el nivel municipal y 2) en ningún documento
se establece si la delimitación de número de municipios que contendrá cada componente
es el mismo para que coincidan y se puedan vincular. Es decir, no se establece si los
municipios que contiene por ejemplo un CAR deberían de ser los mismos municipios que
contienen una Jurisdicción de Regulación Sanitaria o un Equipo Zonal en determinada
Entidad Federativa. Al no contemplar esta situación dentro de la normatividad, entonces la
vinculación normativa tal vez se puede complejizar debido a que puede haber duplicidad
de información y los tiempos para la recolección de datos podría estar prolongándose más
de lo necesario. Es complicado que se pueda vincular la información si los municipios
para un CAR, una Jurisdicción y un Equipo Zonal no son los mismos.
En el nivel de localidad ocurre lo mismo, no es clara la vinculación entre los
componentes organizacionales dentro de los documentos normativos. Los beneficiarios
tienen su primera aproximación con el MAS dentro de este nivel, por lo tanto la
información tendría que ser compartida y los mecanismos de comunicación entre todos
los componentes organizacionales deberían de estar claramente establecidos. Los
Comités de Promoción Comunitaria y el MAPO deberían de tener un vínculo directo con
las Unidades de Servicios de Salud de Primer Nivel. De igual forma, pese al modelo
institucional del Programa IMSS-Oportunidades, los Comités de Promoción Comunitaria
deberían tener un mecanismo de comunicación directa (establecida normativamente) con
los Voluntarios de Salud que se desempeñan en la esfera del Programa IMSS-
Oportunidades al igual que las Unidades Médicas Urbanas.
A la luz de lo descrito y revisado en este apartado se pueden inferir algunas
conclusiones:
Primero, dentro de todos los niveles de gobierno hay por lo menos un problema
con respecto al diseño organizacional del PDHO en general y del MAS en particular.
Puede ser la especificidad de las responsabilidades (en el nivel federal), la denominación
de los componentes organizacionales (en el nivel estatal) o la falta de vinculación y
mecanismos de comunicación entre las instituciones que implementan el programa (en el
nivel municipal y de localidad).
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
67
Segundo, existe una desvinculación en la comunicación organizacional que se
puede leer en dos niveles. Por un lado desde el nivel federal hay lagunas en los flujos de
información interinstitucional a nivel horizontal entre las tres agencias coordinadoras
(CNPDHO, CNPSS e IMSS-Oportunidades). Esta desvinculación se repite en el nivel
estatal y en el nivel municipal. Por otro lado, un segundo nivel de análisis se puede revisar
a través de la diferencia en la vinculación intrainstitucional que tiene el Programa IMSS-
Oportunidades dentro de todos los niveles de gobierno en comparación con las otras dos
agencias involucradas en el PDHO y el MAS. La verticalidad del Programa IMSS-
Oportunidades permite observar vínculos de comunicación claros (en función de los
documentos normativos revisados para la elaboración de este apartado) dentro de la
lógica del programa IMSS- Oportunidades. Desde el nivel federal están establecidas las
agencias que atenderán las demandas producidas en cada nivel de gobierno y cuáles
serán los mecanismos de monitoreo y control organizacional. Las Reglas de Operación de
IMSS-Oportunidades establecen cómo deben de estar conformados cada uno de sus
órganos de supervisión y operación y cuáles son las jurisdicciones que le competen a
cada uno de los mismos. En el nivel estatal es en donde se puede leer con mayor claridad
la organización de las delegaciones del Programa IMSS-Oportunidades que supervisan,
administran y ejecutan las estrategias que se deben de desarrollar en el nivel municipal y
local. La CNPDHO, también debería de presentar dicha verticalidad, sin embargo, al llegar
al nivel de entidad federativa, normativamente dicha característica se va diluyendo.
Lo anterior nos puede proponer un punto de reflexión sobre la necesidad de
establecer de manera clara y concisa la especificidad de atribuciones para cada elemento
organizacional al interior del entramado institucional del MAS. La falta de vinculación
comunicativa imposibilitaría, dentro de la operación del MAS, que la información llegue a
los beneficiarios de forma eficiente, eficaz y equitativa. El diseño organizacional importa, y
la base de éste son los documentos sobre los cuales se formulan las responsabilidades y
la cooperación operativa que deben de fomentar las instituciones involucradas dentro de
todo el modelo. Por lo tanto, a partir de lo encontrado en el presente análisis y la
descripción que se ha realizado con respecto a las responsabilidades, atribuciones y
composición de cada agencia involucrada dentro del MAS, sería importante realizar un
análisis y una revisión del diseño organizacional para adecuar, modificar y reajustar
algunos elementos que no están reflejados normativamente de manera sólida y que por lo
tanto presentan lagunas en materia de comunicación y flujos de información. Esta revisión
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
68
podría ayudar a reducir costos y a mejorar la puesta en marcha del modelo, además de
alcanzar los objetivos y resultados propuestos originalmente.
En el siguiente apartado se revisarán los documentos normativos sobre los cuales
se sustenta el MAS y se realizará una análisis sobre su pertinencia, lagunas y deficiencias
con respecto a la información disponible.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
69
3.5. Identificación de procesos
Como se ha revisado a lo largo este documento, la operación del MAS requiere del
concurso de diferentes actores. No obstante, ya que los documentos normativos contiene
lagunas en materia de coordinación interinstitucional, mecanismos de comunicación, flujos
de información, así como en las atribuciones y responsabilidades que le corresponden
cumplir a los participantes, se busco utilizar la información disponible para identificar los
procesos que componen la operación del MAS. Para tal efecto, dichos procesos han sido
integrados en cuatro grupos a los cuales se les ha denominado: macro procesos.
Se distinguieron cuatro macro procesos:
1) Planeación
2) Administración
3) Servicios
4) Gestión.
Cada uno de estos macro procesos contiene un conjunto de actividades que
buscan un alcanzar un objetivo común y le dan sentido al funcionamiento del modelo. Las
actividades son realizadas por diversos actores e involucran tanto elementos
intrainstitucionales como estrategias interinstitucionales. En la figura 3.1 se presenta un
esquema de los macro proceso identificados para la implementación del MAS.
Enseguida, en la figura 3.2 se presentan los procesos que se encuentran insertos dentro
de cada macro proceso a través de los cuales opera el MAS.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Figura 3.1. Flujograma de los macro procesos a través de los cuales opera el MAS
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Figura 3.2. Flujograma de los procesos que están involucrado dentro de los macro procesos de MAS
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Como se observa, todos los macro procesos están vinculados. Dicha vinculación
puede ser leída en dos niveles. Primero, como un elemento de coordinación
interinstitucional a través del cual se vinculan y comunican todas las agencias
involucradas en la operación del MAS. Segundo, como la vinculación vista a través de la
información que se genera en cada nivel de operación y en cada macro proceso que le es
transferida al siguiente nivel (y macro proceso) para que este pueda operar, es decir, la
información es un insumo para la operación del siguiente nivel, por lo tanto, el objetivo
final de esta dinámica es que dicha información sea recibida por los beneficiarios de
manera clara, completa y equitativa.
Cada uno de los procesos identificados responde a la información revisada dentro
de la documentación normativa sobre la cual se sustenta la operación del MAS. Cabe
señalar que los procesos que se presentaron en el cuadro anterior son únicamente
aquellos procesos que resultan “sustantivos” para la implementación del modelo. El
seguimiento de los procesos que se proponen en este documento debe permitir detectar
la consolidación o ruptura (procesos fragmentados) dentro de la secuencia de tareas y
acciones que componen la operación del MAS, en particular en la fase de
implementación, lo que permite analizar y evaluar la consistencia de la implementación
del modelo con respecto a objetivos que persigue cada proceso, su alineación con los
objetivos generales del modelo, los actores que intervienen en las actividades de
operación y toma de decisiones, los insumos que serán utilizados para llevarlos a cabo, el
nivel de gobierno dentro del cual operan, los productos que generan y los resultados que
alcanzan. Entonces, el ejercicio de seguimiento nos permitirá conocer qué actividades se
realizan y se deben de seguir realizando, además de las actividades que no se realizan y
se deberían de realizar. Finalmente, en términos metodológicos, es importante señalar
que los macro procesos atienden a los cuatro niveles de gobierno (federal, estatal,
municipal y local), es decir, un macro proceso involucra a las agencias gubernamentales
que integran a las tres instituciones centrales (CNPDHO, CNPSS y el Programa IMSS-
Oportunidades) dentro de cada uno de sus ámbitos de competencia gubernamental. A la
comunicación y el flujo de información que se presentan dentro de un macro proceso
entre los cuatro niveles de gobierno se le ha denominado dinámica vertical. Por su parte,
a la comunicación y flujo de información que se genera desde un macro proceso hacía
otro macro proceso, se le ha denominado dinámica horizontal (Figura 3.3).
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
73
Figura 3.3. Dinámica vertical y horizontal para el análisis de la comunicación
y el flujo de información dentro del análisis de los macro procesos normativos
A continuación se presentará una revisión y un análisis sobre cada uno de los
macro procesos que se han señalado y de los procesos sustantivos que los componen.
Es necesario aclarar que el seguimiento, análisis y descripción de los procesos
que se muestran en seguida será realizado con base en la documentación normativa del
modelo, es decir, se intenta reflejar fielmente la información que está plasmada dentro de
los documentos oficiales, no se contemplan datos provenientes de documentos no
normativos.
3.5.1. Planeación
El macro proceso de Planeación corresponde al nivel federal de gobierno. Dentro de este,
se diseñan y planean las estrategias de acción que serán utilizadas para la
implementación del MAS en función de los objetivos previamente establecidos para el
modelo. Además, es dentro de este macro proceso en donde se asigna, distribuye y se
realiza un seguimiento del presupuesto y los recursos que será empleados para dicha
implementación. Los actores involucrados son la Coordinación Nacional del Programa
Oportunidades (CNPDHO); la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS);
la Unidad del Programa IMSS – Oportunidades, y la Secretaría de Hacienda y Crédito
Público.
DINÁMICA VERTICAL DINÁMICA HORIZONTAL
Ej.
PLANEACIÓN
(macro proceso)
F
E
M
L
F= Nivel Federal M= Nivel Municipal
E= Nivel Estatal L= Nivel Local
Ej.
PLANEACIÓN
(macro proceso)
Ej.
ADMINISTRACIÓN
(macro proceso)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Son dos los procesos que componen la Planeación del MAS y su descripción se
realizará a continuación. Sin embargo, vale la pena realizar una aclaración; al inicio de la
presente sección se señaló que la identificación de los procesos fue realizada con base
en la documentación normativa revisada. No obstante, el Diseño de las estrategias del
MAS es un proceso sustantivo para el cual no se logró obtener información normativa. Por
lo tanto, dicho proceso será descrito con base en la información obtenida directamente de
los funcionarios entrevistados dentro de las instituciones a nivel federal, pero es
importante establecer que será la única descripción que no está sustentada en la
normatividad. El otro proceso que forma parte de la Planeación es la Asignación,
distribución y seguimiento del presupuesto; este si se logro identificar dentro de los
documentos normativos sobre los que se basa la implementación del MAS.
3.5.1.1. Diseño de las estrategias del MAS
El diseño de estrategias, para la implementación y la operación del MAS, estuvo
determinado por la necesidad de plantear acciones operativas que estuvieran alineadas
con los objetivos y los fines que persigue el modelo. Las estrategias propuestas
originalmente para el diseño del MAS, exigían modificaciones estructurales al diseño del
PDHO. Dadas las restricciones presupuestales y la escasez de recursos, dichas
estrategias no pudieron llevarse a cabo, o por lo menos la mayor parte de ellas no se
lograron concretar. Por lo tanto, el actual diseño del MAS y a través del cual se desarrolla
su operación, es el resultado de la capacidad presupuestal y de infraestructura con la que
contaron las instituciones involucradas a nivel federal para su planeación. La
identificación, seguimiento y descripción del proceso de diseño de estrategias del MAS
tiene como objetivo conocer, de forma general, la forma a través de la cual se planeó el
modelo alternativo. Además, nos permite conocer la participación de cada una de las
dependencias e instituciones involucradas dentro del mismo, así como el tipo de
negociaciones que se realizaron para la concentración de ideas, objetivos y acciones.
Dentro de los documentos normativos, las referencias que están establecidas con
respecto al surgimiento del MAS están descritas de manera general, por lo tanto es
necesario completar dicha información normativa con la descripción que realizaron los
funcionarios entrevistados a nivel federal sobre la forma en la que se desarrolló dicho
proceso.
A finales del año 2008 el Consejo Técnico del PDHO autorizó el inicio de un
proceso que buscaba mejorar para la atención del programa dentro de las zonas urbanas.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Así, la CNPDHO presentó, ante el Comité Técnico del PDHO, el Modelo Alternativo de
Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas. Los lineamientos del
modelo fueron aprobados tres meses después de su presentación ante el Comité; no
obstante, dichos lineamientos no contemplaban los componentes de salud y alimentación
debido a que no se logró concretar un consenso sobre sus características, contenido y
forma de operación. Por lo tanto, el Comité Técnico le solicitó al Sector Salud (Secretaría
de Salud y el Programa IMSS-Oportunidades), quién está representado ante dicho Comité
por la CNPSS, la elaboración de una propuesta sobre los componentes de salud y
alimentación para zonas urbanas. Tanto la CNPSS como el Programa IMSS-
Oportunidades redactaron una propuesta para ambos componentes y se la presentaron al
Comité Técnico quien la aprobó a mediados del año 2009. Tres meses después de la
aprobación de la propuesta, en agosto de 2009 se presentaron los lineamientos definitivos
para la operación del Modelo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en
Zonas Urbanas.
Una vez que los lineamientos fueron presentados, la CNPSS comenzó a preparar
la capacitación para los operadores del modelo; de manera paralela dicha agencia
también comenzó a elaborar el Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud. La
capacitación inicial a los operadores del MAS se desarrolló a través de una
videoconferencia en donde participó el personal operativo tanto del nivel federal como de
las entidades federativas; sin embargo en dicha videoconferencia no se les informó a los
operadores sobre la fecha en la cual se comenzaría a operar el MAS. A finales de agosto
del 2009, la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades convocó a los supervisores
médicos para proporcionar información del modelo. No obstante, la capacitación que
brindó el Programa IMSS-Oportunidades sobre el mismo se realizó siete meses después,
es decir, en marzo del 2010 dentro del marco de la reunión anual de los Equipos de
Gestión, Asesoría y Seguimiento (EGAS) Y LOS Equipos Multidisciplinarios de
Supervisión (EMS). Por su parte, la CNPSS utilizó el espacio de capacitación de la EsIAN
para resolver las inquietudes que el personal operativo de las entidades federativas
tuviera con respecto al MAS, Es decir, después de la videoconferencia no se estableció
un espacio específico para capacitar a los operadores sobre el modelo. Finalmente, en
noviembre del 2009, la CNPSS se encargó de distribuir el Manual Operativo del MAS, es
decir, seis meses después de la aprobación de la propuesta presentada para la atención
del PDHO a las zonas urbanas. Un elemento que vale la pena resaltar es que dentro de
los documentos normativos no se establece si dicho manual fue aprobado por el Comité
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
76
Técnico; lo anterior es importante porque el manual es el instrumento a través del cual se
“capacita” y resuelve inquietudes el personal que opera el modelo. El hecho de no haber
sido aprobado por el Comité Técnico implica que es un documento sin carácter oficial
sobre el que se basa la información transmitida sobre el MAS. En la figura 3.4 se
presenta un flujograma del proceso de diseño de estrategias.
Figura 3.4. Flujograma del proceso de diseño de estrategias del MAS
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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3.5.1.2. Asignación, distribución y seguimiento del presupuesto
El presupuesto para el MAS se asigna, distribuye y monitorea desde el nivel federal de
gobierno. Para realizar dicho proceso es necesario desagregarlo y analizar cada uno de
sus componentes. Por lo tanto, la descripción del proceso se realizará en función de tres
sub procesos: la asignación del presupuesto, la distribución del presupuesto, y el
seguimiento del presupuesto. A continuación se desarrolla cada uno.
3.5.1.2.1. Asignación del presupuesto para el MAS a nivel federal
El sub proceso de asignación presupuestal para el MAS da inicio dentro de la CNPSS.
Los operadores dentro de dicha agencia gubernamental realizan una estimación sobre el
presupuesto necesario para atender los componentes de salud y alimentación dentro del
PDHO. La estimación del presupuesto es enviado por los operadores dentro de la
CNPSS hacía la CNPDHO, en donde el Comité Técnico analiza y evalúa la propuesta
presupuestal recibida. En el caso de que la propuesta sea rechazada, se le informa a los
operadores dentro de la CNPSS para que reajusten el presupuesto y vuelva a ser
evaluado. Si la propuesta es aprobada, se consolida el presupuesto y la información es
enviada hacía la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP). Si lo funcionarios
dentro de la SHCP rechazan el presupuesto, se le informa a la CNPDHO para que realice
los reajustes necesarios y se vuelva a enviar. En caso de ser aprobado el presupuesto, la
SHCP envía una notificación a los operadores de la CNPDHO sobre su la aceptación del
mismo. La CNPDHO transmite dicha notificación a los operadores dentro de la CNPSS; el
sub proceso concluye cuando estos últimos reciben la información con respecto a la
aprobación de su propuesta.
3.5.1.2.2. Distribución del presupuesto para el MAS desde el nivel
federal
Una vez aprobado el presupuesto y habiendo sido notificados, lo operadores dentro de la
CNPSS establecen algunos criterios técnicos y administrativos para la programación
sobre la distribución del presupuesto; el principal criterio de distribución es el número de
familias beneficiarias inscritas dentro del Padrón Activo de Beneficiarios (PAB) del PDHO.
El presupuesto está capitado de forma anual.
La CNPSS tiene como una de sus atribuciones la distribución del presupuesto
hacia el Programa IMSS-Oportunidades, dado que este también se encarga de brindar
servicios de salud y alimentación dentro del PDHO. Por lo tanto, los operadores dentro de
la CNPSS realizan la distribución presupuestal para el MAS hacía dos niveles. Por un
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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lado, hacía los Servicios Estatales de Salud (SESA´s), en donde los operadores a nivel
estatal reciben la transferencia de los recursos y los ejercen con base en la normatividad
aplicable para cada una de las entidades federativas. Por otro lado, la CNPSS transfiere
parte del presupuesto hacia la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades, en donde sus
operadores los reciben y los distribuyen hacía las Delegaciones Estatales del Programa
IMSS-Oportunidades con base en los criterios establecidos por la CNPSS. Una vez que
los recursos se encuentran dentro de las Delegaciones Estatales, los operadores al
interior de estas se encargan de distribuirlo hacía sus unidades médicas con base en los
convenios y la normatividad aplicable. El sub proceso culmina cuando los recursos son
recibidos tanto por las Unidades de Salud como por las Unidades Médicas Urbanas
(UMU´s) a nivel de localidad.
3.5.1.2.3. Seguimiento del presupuesto para el MAS
En términos normativos, el seguimiento presupuestal es uno de los elementos más
importantes para monitorear la asignación y la distribución de los recursos dentro de la
planeación y administración de un programa social y sus componentes. Dentro de la
dinámica del MAS, el sub proceso de seguimiento del presupuesto da inicio dentro del
nivel estatal. Por un lado, las Delegaciones Estatales del Programa IMSS-Oportunidades
tienen como una de sus responsabilidades la elaboración de un reporte mensual sobre el
avance y distribución presupuestal dentro de su administración. Dicho reporte es enviado
a la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades a nivel federal a través del Sistema de
Información de los Ingresos y Gasto Público (SII). Una vez recibida la información por el
nivel federal, la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades transmite dicho reporte hacía
la CNPSS, en el se detalla la aplicación de los recursos presupuestales. El documento a
través del cual se transmite la información es el formato CNPSS-P-001 que es enviado
mensualmente desde la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades a través de su
Dirección de Finanzas.
Por otro lado, los SESA´s envían su reporte mensual sobre la aplicación de los
recursos hacia la CNPSS. La información es transmitida a través del formato CNPSS-P-
001 por la Dirección de Control y Gestión Presupuestal que se encuentra dentro de los
SESA´s . Una vez que los operadores dentro de la CNPSS han recibido la información
tanto de los SESA´s como de las Delegaciones Estatales del Programa IMSS-
Oportunidades, programan una revisión de la información a través de visitas de
verificación sobre el uso de los recursos. Si la información contiene errores y/u omisiones,
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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se le notifica a la Unidad de Programa IMSS-Oportunidades, cuyos operadores tienen la
obligación de realizar las aclaraciones correspondientes. En el caso de los SESA´s, si la
información que reportaron contiene errores y/u omisiones, la CNPSS les notifica la
existencia de los mismos y los operadores dentro del nivel estatal tienen la obligación de
aclarar los errores encontrados dentro de la revisión. El sub proceso concluye cuando la
CNPSS, aprueba los reportes recibidos.
En la figura 3.5 se presenta un flujograma del proceso de asignación, distribución y
seguimiento del presupuesto. Dentro del mismo se establecen los sub procesos que lo
componen y que han sido descritos previamente.
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Figura 3.5. Flujograma del proceso de asignación, distribución y seguimiento
del presupuesto
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3.5.2. Administración
El macro proceso de Administración está compuesto por tres procesos: el Registro y la
actualización de familias; la adquisición y contratación de recursos, y la distribución de
dichos recursos. Cada uno de estos procesos atiende a diversas actividades
administrativas que se refieren al funcionamiento del modelo con base en la recolección
de información, la sistematización de la misma y el seguimiento de la inversión que se
realizada con respecto al MAS en función de la compra de materiales, suplementos
alimenticios y contratación personal. A continuación se realizará una revisión de cada uno
de los procesos previamente señalados.
3.5.2.1. Registro y actualización de familias
El Padrón Activo de Beneficiarios (PAB) es uno de los insumos más importantes para la
operación del MAS. Con base en la información que contiene el PAB se brindan los
servicios de salud y nutrición; se calculan los montos monetarios que se le otorgan a las
familias, y se gestiona el cumplimiento de las corresponsabilidades. El PAB es el producto
que resulta del proceso de registro y actualización de familias.
El registro es el requisito inicial con el que debe de cumplir la representante de la
familia. Con base en ese registro, los servicios que brinda el modelo, pueden comenzar a
operar. Por otro lado, la actualización de los datos servirá para la asignación de las citas
médicas programadas y el control de las actividades de comunicación educativa en
materia de autocuidado de la salud. Ambos subprocesos tienen como objetivo mantener
la precisión sobre el número de familias que están inscritas en el MAS y su permanencia
dentro del mismo para el otorgamiento de los beneficios (servicios y apoyos económicos)
a las familias. Dicho objetivo está alineado con el objetivo general del MAS que busca
lograr mayor control y eficiencia sobre los procesos de atención y operación de los
componentes del PDHO y con ello potenciar los impactos para el desarrollo de
capacidades en educación, salud y alimentación de las familias en condiciones de
pobreza.
El sub proceso de registro de familias comienza dentro de las Coordinaciones
Estatales del PDHO, dicha dependencia envía los documentos necesarios a las familias
para que realicen su incorporación al PDHO. Previo al envío de dicha documentación, la
CNPDHO ya debió de haber realizado un proceso de validación y regionalización de
familias. Este proceso se refiere a la asignación de cada familia a una unidad de salud en
función de la zona geográfica y Área Geoestadística Básica (AGEB) en donde habiten.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Sin embargo, este proceso está determinado desde el diseño del PDHO, por lo tanto, en
el presente documento sólo se menciona y no se profundiza en su desarrollo debido a que
no es un proceso sustantivo para la implementación del MAS.
Una vez que las familias reciben la documentación de incorporación
(particularmente el formato de registro S1/CRUS U), la representante de la familia debe
acudir a la Unidad de Salud que le corresponde y entregar el formato S1 CRUS U para
que el personal de la unidad médica revise los datos, realice el registro de la familia y
programe la citas médicas de todos los integrantes de la familia dependiendo de su edad
y evento de vida. Al terminar esta tarea, la titular de la familia recibirá el desprendible del
formato S1/CRUS U que sirve como comprobante de registro, además recibirá la
programación de citas médicas y la activación de sus respectivas Cartillas Nacionales de
Salud. Una vez recibida toda la documentación, la representante de la familias tienen que
entregar el desprendible del formato CRUS U firmado. El proceso tienen un máximo de
tiempo de dos meses para ser realizado y culmina cuando la información de registro de
las familias es enviada hacía el nivel federal y es recibida por la CNPDHO cuyos
operadores integran la información dentro del PAB para darle seguimiento al cumplimiento
de corresponsabilidades.
El sub proceso de actualización de los datos de las familias comienza cuando se
presentan cinco tipos de casos:
1) Por el cumplimiento de corresponsabilidades. Cuando familia tiene la obligación de
cumplir con sus corresponsabilidades; estas son registradas y se actualizan dentro del
Padrón como cumplimiento de obligaciones. El cumplimiento de las
corresponsabilidades mantiene a las familias inscritas al programa, de lo contrario se
les da de baja temporal o definitiva según sea el caso.
2) Por el cambio de datos e información. Cuando las familias requieren modificar algún
dato con respecto a su información general dentro del PAB es necesario que se
actualicen su registro.
3) Por la corrección de información sobre la asistencia a los talleres. Cuando las
familias han cumplido con sus acciones prácticas y no han recibo el registro adecuado
de las mismas, es necesario actualizar los datos y la información de manera correcta.
4) Por la baja del programa. Cuando una familia deja de cumplir con sus
corresponsabilidades puede ser objeto de suspensión temporal o definitiva de los
beneficios otorgados por el programa, lo cual trae consigo una modificación en su
estatus o la baja definitiva dentro del PAB; dicha información debe de ser actualizada.
Por otro lado, cuando una familia incurre en el mal uso de los recursos o ya no cumpla
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con los criterios de elegibilidad para el PDHO, también es dada de baja y es
información que tiene que ser actualizada.
5) Por la reincorporación al PAB. Cuando a las familias beneficiarias les han sido
suspendidos los apoyos o han sido dadas de baja temporalmente y vuelven a
incorporarse al PDHO es necesaria la actualización de sus datos dentro del PAB.
Toda la información es recolectada dentro de las Unidades de Salud y en
transmitida hacía a las Coordinaciones Estatales del PDHO (en donde los datos son
verificados) para posteriormente actualizar el PAB que es gestionado desde la CNPDHO,
es decir, dentro del nivel federal.
En la figura 3.6 se presenta las actividades que componen este proceso a través
de un flujograma.
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Figura 3.6. Flujograma del proceso de registro y actualización de familias
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3.5.2.2. Adquisición y contratación
La adquisición de recursos materiales y la contratación de recursos humanos es un
elemento central dentro de la administración de cualquier organización, programa o
proyecto y el MAS no es la excepción. Dado lo anterior, es necesario conocer cómo se
lleva a cabo el proceso de adquisición y contratación de recursos. El objetivo de este
proceso es adquirir los insumos y materiales necesarios para ofrecer a los beneficiarios
los servicios de salud que otorga el MAS, sumado a la contratación de personal médico y
administrativo para la atención dentro de las consultas programadas, las actividades de
comunicación educativa, la entrega de suplementos, y en general la administración del
modelo. El proceso de adquisición y contratación de recursos está conformado por cinco
sub procesos: la adquisición de suplementos; la adquisición de materiales de difusión; la
adquisición de las CNS; la adquisición de los materiales para la impartición de talleres, y
la contratación de personal. Es importante mencionar que en la documentación revisada
para el seguimiento de dichos sub procesos se encontraron lagunas. Es decir, hay una
carencia de documentos e información normativa con respecto a la adquisición de los
recursos materiales y la contratación de personal. Por lo tanto, el proceso que se
desarrollará a continuación está descrito de forma general.
3.5.2.2.1. Adquisición de suplementos alimenticios
El sub proceso de adquisición de suplementos comienza dentro del nivel federal; la
CNPSS calcula las necesidades anuales de suplementos alimenticios para la operación
del MAS. No obstante, de forma paralela, las Unidades de Salud y las UMU´s determinan
las necesidades de suplemento de forma bimestral. La relación de necesidades que
envían las Unidades de Salud y las UMU´s es recibidas por las Jurisdicciones Sanitarias y
los Equipos de Gestión, Asesoría y Seguimiento (EGAS) además de los Equipos
Multidisciplinarios de Supervisión (EMS) por parte del Programa IMSS-Oportunidades.
Una vez recibidos por estas agencias, la información sobre las necesidades de
suplemento es transmitida hacia los Servicios Estatales de Salud y a las Delegaciones
Estatales del Programa IMSS-Oportunidades. Ya en el nivel estatal, el reporte de las
necesidades de suplementación es enviado hacia la CNPSS en donde los operadores a
nivel federal consolidan la información, comparan los datos con la proyección anual que
previamente habían estimado y realizan el pedido de los suplementos alimenticios a los
proveedores y distribuidores de los mismos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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3.5.2.2.2. Adquisición de materiales de difusión
El sub proceso de adquisición de materiales de difusión se realiza dentro del nivel federal.
Los operadores dentro de la CNPDHO, con base en la información sobre los recursos
presupuestados autorizados realizan una propuesta sobre el diseño de trípticos, láminas y
folletos para la difusión del MAS. Una vez finalizada la elaboración de la propuesta, los
operadores dentro de la CNPDHO la envían hacia la CNPSS en donde sus operadores
revisan y autorizan el contenido de los trípticos, láminas y folletos. Habiendo contado con
la aprobación de ambas instituciones (CNPDHO y CNPSS), se encarga la elaboración del
material de difusión.
3.5.2.2.3. Adquisición de las CNS
La información sobre la adquisición de las Cartillas Nacionales de Salud únicamente está
disponible y descrita dentro de la normatividad para las Unidades de Salud de la
Secretaría de Salud. El sub proceso comienza dentro de las Unidades de Salud, es decir,
dentro del nivel de localidad. Los operadores dentro de las Unidades realizan un registro y
un inventario sobre la cantidad de CNS existentes y hace un balance de necesidades.
Esta información es transferida hacía las Jurisdicciones Sanitarias que sirven como
interlocutoras con el nivel estatal. Los operadores de los Servicios Estatales de Salud,
recolectan la información sobre las necesidades de todas la Unidades de Salud dentro de
su entidad y envían la relación de necesidades hacía la CNPSS, en el nivel federal, en
donde se encarga la elaboración de las CNS a los proveedores y distribuidores. El
seguimiento de las CNS es realizado por la Subsecretaria de Prevención y Promoción de
la Salud que pertenece directamente a la Secretaría de Salud. En el caso de IMSS-
Oportunidades, la única referencia encontrada al respecto de las CNS es que el
seguimiento de las mismas es realizado desde el nivel federal, pero no se especifica el
departamento o el área especifica que atiende este sub proceso.
3.5.2.2.4. Adquisición de materiales para la impartición de talleres
La información sobre la adquisición de materiales para la impartición de talleres
únicamente está disponible y descrita (de forma general) dentro de la normatividad
aplicable al Programa IMSS-Oportunidades. No obstante, dicha normatividad no es
específica para el MAS, sino que la información se obtuvo de las Reglas de Operación del
Programa IMSS-Oportunidades. El sub proceso se desarrolla dentro del nivel federal en
donde se diseñan y aprueban las propuestas para la elaboración de rotafolios, trípticos y
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
94
folletos para la impartición de las actividades de comunicación educativa como los talleres
de autocuidado. Una vez aprobado el diseño del material, se realiza el pedido para su
elaboración a los proveedores y distribuidores del mismo.
3.5.2.2.5. Contratación de personal
La información con respecto a la contratación de personal únicamente está descrita y
disponible dentro de la normatividad aplicable a las agencias dentro de la Secretaría de
Salud. No obstante dicha información no es específica para el MAS. En el caso del
Programa IMSS-Oportunidades no se logró rastrear información al respecto dentro de su
normatividad.
El sub proceso inicia dentro del nivel estatal. Los Servicios Estatales de Salud
desarrollan una propuesta sobre la conformación de la plantilla del personal. Dicha
propuesta es enviada hacía el nivel federal en donde los operadores de la CNPSS
realizan una revisión y registro de la propuesta para otorgar su visto bueno (Vo. Bo.) Una
vez realizada esta acción, la información sobre el Vo. Bo. es regresada hacía los Servicios
Estatales de Salud en donde se selecciona al personal. Finalmente, los operadores dentro
de la CNPSS autorizan la contratación de los recursos humanos que son reclutados
dentro de los Servicios Estatales de Salud.
En la figura 3.7 se presenta una flujograma del proceso de adquisición y contratación en
recursos en donde se puede realizar un seguimiento de sus sub procesos y lo elementos
que componen a cada uno de ellos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
95
Figura 3.7. Flujograma del proceso de adquisición y contratación de recursos
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
96
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
98
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
99
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
100
3.5.2.3. Distribución de recursos
Una vez adquiridos los recursos materiales (suplementos alimenticios, material para
difusión y material para la impartición de talleres) es necesario distribuirlos a todas las
agencias involucradas en la operación del MAS dentro de todos los niveles de gobierno.
El proceso de distribución de recursos está compuesto por tres sub procesos: la
distribución de los suplementos alimenticios; la distribución del material de difusión, y la
distribución del material para la impartición de los talleres. A continuación se describe
cada uno de ellos.
3.5.2.3.1. Distribución de suplementos alimenticios
Una vez consolida la información con respecto a las necesidades de suplementos
alimenticios a nivel nacional, los operadores dentro del CNPSS hacen el requerimiento al
proveedor externo de los mismos. El proveedor distribuye los suplementos hacia las
Unidades de Salud y las UMU´s, en donde sus operadores se encargan de distribuir los
suplementos alimenticios a los beneficiarios y realizar el registro correspondiente dentro
del Sistema de Información de Prestación de Servicios (SIS) y en el Sistema de
Información en Salud para Población Abierta (SISPA) respectivamente. Habiendo
realizado dicho registro se realiza un control sobre la cantidad de suplementos existentes
en los almacenes. Dicha información es transmitida hacía las Jurisdicciones Sanitarias,
los EGAS y los EMS. Dentro de estas agencias se realiza una revisión y monitoreo sobre
las entradas y salidas de los suplementos alimenticios para posteriormente realizar un
reporte que será enviado hacía los Sistemas Estatales de Salud y las Delegaciones
Estatales del Programa IMSS-Oportunidades. Una vez en el nivel estatal, los operadores
de los Servicios Estatales de Salud consolidan la información y es enviada hacía los
operadores de la CNPSS. En el caso de la información proveniente del Programa IMSS-
Oportunidades, esta es enviada al nivel federal en donde se consolida y se transmite
también a la CNPSS. Los operadores dentro de la CNPSS hacen un control sobre las
entregas de los suplementos y el inventario existente en los almacenes; bimestralmente
estos operadores reportan la entrega de suplementos a la CNPDHO. El sub proceso
finaliza cuando los operadores de esta última reciben el reporte bimestral de los
suplementos alimenticios.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
101
3.5.2.3.2. Distribución de materiales de difusión
El sub proceso de distribución de material de difusión comienza dentro del nivel federal
cuando los operadores de la CNPDHO distribuyen los trípticos, láminas y folletos sobre el
MAS hacía las Coordinaciones Estatales del PDHO. Una vez que los operadores dentro
de las Coordinaciones Estatales del PDHO reciben el material para la difusión del MAS,
estos lo distribuyen directamente hacía los beneficiarios a través del Modelo de Atención
Personalizada de Oportunidades (MAPO). El sub proceso concluye cuando los
beneficiarios reciben los trípticos, las láminas y los folletos.
3.5.2.3.3. Distribución de materiales para la impartición de talleres
La información disponible sobre la descripción de la distribución de materiales para la
impartición de talleres contiene lagunas normativas. Por una parte, dentro de los
documentos revisados para la Secretaría de Salud, no se especifica si es la CNPSS quien
distribuye el material, únicamente se señala que las Unidades de Salud harán uso del
material que tengan disponible para trabajar sobre los temas de los talleres de
autocuidado. Por otra parte, dentro de la normatividad revisada para el Programa IMSS-
Oportunidades no se especifica la distribución de material para impartición de talleres con
respecto al MAS; en sus Reglas de Operación únicamente se señala el materia didáctico
que es utilizado para las actividades de comunicación educativa en general. Por lo tanto,
la descripción de este sub proceso se realizará con base en lo que dictan las Reglas de
Operación del Programa IMSS-Oportunidades.
El sub proceso comienza dentro del nivel federal en donde la Unidad de Programa
IMSS-Oportunidades distribuye el material didáctico hacía las Delegaciones Estatales
quienes lo reciben y posteriormente lo distribuyen hacía la unidades de atención dentro
del nivel municipal. El sub proceso concluye cuando estás últimas reciben el material para
la impartición de las actividades de comunicación educativa.
En la figura 3.8 se presenta un flujograma del proceso de distribución de recursos en
donde se esquematiza cada uno de los sub procesos antes descritos y sus elementos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
102
Figura 3.8. Flujograma del proceso de distribución de recursos
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
103
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
104
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
105
3.5.2.4. Capacitación
La capacitación dentro del MAS es el proceso a través del cual se le brinda información a
los operadores dentro de los distintos niveles de gobierno sobre la forma en la que
debería (normativamente) de ser implementado el modelo. Dicho proceso está
conformado por tres sub procesos determinados por la agencia gubernamental dentro de
la cual se esté brindando la capacitación. Por lo tanto, los sub procesos que serán
desarrollados son la capacitación a los operadores que dependen de la CNPDHO; la
capacitación a los operadores que dependen de la CNPSS, y la capacitación a los
operadores que dependen del Programa IMSS-Oportunidades. Cabe mencionar que
dentro de la información revisada en los documentos normativos para el caso de la
CNPDHO y el Programa IMSS-Oportunidades no se especifican las acciones de
capacitación que se desarrollaran particularmente para el MAS. Por lo tanto la descripción
que se realizará a continuación está basada sobre la información obtenida de las Reglas
de Operación para ambas instituciones antes mencionadas.
3.5.2.4.1. Capacitación al personal que depende de la CNPDHO
Por tratarse de un componente de salud y alimentación, el sub proceso de capacitación
para los operadores dentro de la CNPDHO está alineado con los contenidos que
establece el Sector Salud. Por lo tanto, dicho sub proceso inicia cuando los operadores
dentro de la CNPDHO establecen junto con los operadores dentro de la CNPSS los
mecanismos de capacitación y orientación que se transmitirán desde el nivel federal hacia
el nivel estatal de gobierno. La CNPSS revisa los contenidos de que serán utilizados para
la capacitación y orientación hacia los operadores. Una vez revisados y aprobados dichos
contenidos, los operadores dentro de la CNPDHO imparten sesiones presenciales (o a
distancia) de talleres, conferencias, audiovisuales y distribuyen material impreso al
personal operativo del PDHO dentro de las Coordinaciones Estatales. Normativamente no
se menciona si las coordinaciones estatales capacitan a los operadores dentro de los
demás niveles de gobierno (municipal y localidad), por lo tanto, el sub proceso normativo
culmina dentro de la entidad federativa.
3.5.2.4.2. Capacitación al personal que depende de la CNPSS
En el caso de la capacitación que se desarrolla para el personal dentro de la Secretaría
de Salud, la CNPSS elaboró el Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud: dicho
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
106
documento sirve como base normativa para el entrenamiento y capacitación del personal
operativo dentro de todos los niveles de gobierno. El Manual Operativo es enviado desde
el nivel federal hacia los SESA´s dentro de las entidades federativas. Posteriormente, el
personal de los SESA´s transmite el Manual Operativo hacía las Jurisdicciones Sanitarias
en el nivel municipal, estás últimas tienen la responsabilidad de brindar la capacitación
hacía el personal operativo dentro de las Unidades de Salud. El sub proceso culmina
cuando el personal dentro de las Unidades de Salud reciben la capacitación y el Manual
Operativo.
3.5.2.4.3. Capacitación al personal que depende del Programa
IMSS-Oportunidades
La información revisada dentro de los documentos normativos, sobre los que el Programa
IMSS-Oportunidades basa su operación, no describe los elementos de capacitación
específica para el MAS. Por lo tanto, el sub proceso de capacitación para el personal
operativo del Programa IMSS-Oportunidades está sustentado sobre las Reglas de
Operación del mismo. La Unidad del Programa IMSS-Oportunidades a nivel federal
planea los cursos de inducción y capacitación que serán transmitidos a los operadores
dentro de los EGAS y los EMS. Una vez recibida la información, los operadores a nivel
municipal tienen la responsabilidad de capacitar al personal operativo dentro de las
UMU´s . Dicha capacitación se da a través de reuniones zonales. El sub proceso concluye
cuando el personal operativo a nivel de localidad recibe la información a través de
actividades de comunicación educativa como los talleres de capacitación.
La figura 3.9 presenta un flujograma del proceso de capacitación en función de los
tres sub procesos previamente descritos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
107
Figura 3.9. Flujograma del proceso de capacitación
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
108
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
109
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
110
3.5.2.5. Promoción y difusión de las acciones y servicios
La promoción y difusión de las acciones y servicios que ofrece el MAS, es el proceso a
través del cual se trasmite la información general con respecto al modelo y su objetivo
central es que dicha información sea recibida tanto por los operadores dentro de todos los
niveles de gobierno como por beneficiarios de forma clara, completa y equitativa. El
proceso de promoción y difusión comienza dentro del nivel federal cuando los operadores
dentro de la CNPDHO realizan una propuesta de diseño sobre el material y mecanismos
de promoción y difusión del MAS. Dicha propuesta es enviada a la CNPSS en donde los
operadores dentro de esta institución revisan los contenidos y aprueban su elaboración.
Una vez aprobados los contenidos, los operadores dentro de la CNPDHO comienzan con
la elaboración del material impreso, auditivo y audiovisual para el personal de salud, las
representantes de las familias beneficiarias y los Comités de Promoción Comunitaria.
Habiendo elaborado el material de promoción y difusión, la CNPDHO lo distribuye hacía
las Coordinaciones Estatales del PDHO. Ya en el nivel estatal, el material destinado al
personal de salud es enviado al Enlace de Salud para que sea distribuido dentro de los
Servicios Estatales de Salud, en donde el personal posteriormente lo distribuirá a su
personal. En el caso del material de promoción y difusión dirigido hacía los beneficiarios y
los Comités de Promoción Comunitaria, una vez que este se encuentra dentro de las
Coordinaciones Estatales, los operadores tienen como tarea su distribución hacía el
Modelo de Atención Personalizada de Oportunidades (MAPO). Los operadores del MAPO
se encargan de orientar sobre el PDHO de manera personalizada a las familias. Para
dicha tarea, los operadores hacen uso del material que han recibido previamente con
respecto a la promoción y difusión de las acciones y servicios que ofrece el MAS.
En la figura 3.10 se presenta un flujograma del proceso de promoción y difusión de las
acciones y servicios de MAS. En dicho flujograma se pueden observar los elementos más
importantes de dicho proceso.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
111
Figura 3.10. Flujograma del proceso de promoción y difusión de las acciones
y servicios que ofrece el MAS
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
112
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
113
3.5.3. Servicios
Dentro del macro proceso de Servicios se genera el vínculo más próximo entre el MAS y
sus beneficiarios. Dicha vinculación se desarrolla a través de dos procesos: Primero, con
la prestación de servicios de salud y nutrición, y segundo, con la asistencia a las
actividades de comunicación educativa, es decir, a los talleres de autocuidado. Ambos
procesos se describen a continuación.
3.5.3.1. Prestación de servicios de salud y nutrición
Uno de los procesos centrales del MAS es la prestación de servicios de salud y nutrición.
Dicho proceso se desarrolla a través de dos subprocesos paralelos: 1) la programación de
acciones, y 2) la prestación de servicios. La prestación de los servicios de salud y
nutrición se realiza dentro del nivel municipal de gobierno, es decir, dentro de las
Unidades de Salud (CNPSS) y las Unidades Médicas Urbanas (Programa IMSS-
Oportunidades). Como se ha venido señalando, una de las corresponsabilidades con las
que tienen que cumplir las familias beneficiarias del MAS es la asistencia a las citas
medicas programadas. Para tal efecto y en la búsqueda de mantener un mejor y mayor
control sobre la salud de los beneficiarios, el diseño del MAS contempló la inclusión de la
CNS como herramienta de registro y monitoreo sobre los datos clínicos de los pacientes.
Dicha cartilla está categorizada por edad e historia de vida de los pacientes, lo que
significa que cada integrante de la familia cuenta con su propia cartilla. El sub proceso
de programación de acciones comienza con una primera cita que le es programada a la
representante de la familia. Esta cita tiene como objetivo la programación de acciones,
además de la entrega y activación de la CNS. Como se mencionó previamente, la CNS
está categorizada por grupos de edad. La categorización está distribuida de la siguiente
forma:
- Niño de 0 a 9 años
- Adolescente de 10 a 19 años
- Mujer de 20 a 59 años
- Hombre de 20 a 59 años
- Adulto mayor de 60 años en adelante
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
114
Una vez que las CNS son recibidas por la familia se procede a realizar un diagnóstico
sobre la salud de cada uno de los integrantes del hogar en función del grupo de edad
dentro del cual se encuentren para iniciar un registro sobre sus eventos de vida
(obviamente en materia de salud y nutrición). Posteriormente, una vez realizado dicho
diagnóstico se realiza la programación de las acciones de salud y nutrición. La
programación de acciones se lleva a cabo dos veces al año (semestralmente),
particularmente dentro de los bimestres mayo-junio y noviembre-diciembre. Habiendo sido
realizada la programación, esta se le entrega a la representante de la familia a través de
un registro dentro de la CNS y un documento denominado “Citas para la familia”, en dicho
documento aparece la programación a manera de calendarización para cada uno de los
integrantes del hogar.
El sub proceso de prestación de servicios tiene su inicio con la primer acción
programada, es decir con la primera consulta médica a la que tiene que acudir cada uno
de los integrantes de la familia. En la consulta médica se realizan mediciones
antropométricas y se revisan los indicadores nutricionales para saber si el paciente
presenta algún grado de desnutrición o anemia. Una vez realizadas dichas mediciones,
los datos son registrados en la CNS y en la tarjeta SIS 18-P que es la tarjeta de control
sobre el estado nutricional de los niños. Habiendo realizado dicho registro de los datos, el
personal dentro de las Unidades de Salud y las Unidades Médicas Urbanas proceden al
otorgamiento de la acciones del Paquete Básico Garantizado de Salud (PBGS) en
función de los grupos de edad antes mencionados.
Si el paciente presenta algún problema de salud o de desnutrición entonces se le
adecua y se registra la programación con base en el diagnóstico y si es acreedor al
otorgamiento de suplementos alimenticios se le hace entrega de los mismos. Los
acreedores de acreedores de suplementos alimenticios están categorizados en tres tipos:
1) Niño de 6 a 59 meses
2) Mujer embarazada
3) Mujer en lactancia
Los operadores en las Unidades de Salud o en las Unidades Médicas Urbanas
tienen que realizar un registro sobre los suplementos otorgados, dicho registro se realiza
dentro del Sistema de Información de Prestación de Servicios (SIS) y en el Sistema de
Información en Salud para Población Abierta (SISPA). Una vez realizado dicho registro se
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
115
les entrega a los integrantes de la familia la documentación sobre el cumplimiento de las
acciones programadas y el sub proceso finaliza.
En la figura 3.11 se presentan las actividades previamente descritas y que
componen el proceso de prestación de servicios de salud y nutrición a través de un
flujograma.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
116
Figura 3.11. Flujograma del proceso de prestación de servicios de salud y
nutrición
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
117
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
118
3.5.3.2. Autocuidado de la salud
Una de las estrategias más importantes que tiene el MAS es la promoción, hacia sus
beneficiarios, del autocuidado de la salud. Este proceso tiene como principal objetivo
concientizar a las familias sobre la importancia de la prevención de enfermedades y la
necesidad de procurarse entornos saludables a través de explicar a las familias cuales
son los riesgos sanitarios potenciales que existen en su entorno y cómo evitarlos. Dicho
objetivo está alineado con el objetivo general del modelo al respecto de contribuir para
alcanzar una mejor calidad de salud de la población beneficiaria en el ámbito urbano.
Dentro del marco del MAS este ejercicio se realiza a través de la comunicación educativa
para el autocuidado de la salud a través de la impartición de talleres temáticos, es decir
los talleres son el producto que se obtiene de este proceso.
El punto de partida es la determinación de los temas de salud que se desarrollarán
en los talleres. La CNPSS tiene la tarea de establecer una lista de tópicos prioritarios
para trabajar con las familias en las dinámicas de comunicación educativa. Para el MAS
hay quince temas prioritarios, por ejemplo: alimentación saludable, uso del suplemento y
actividad física durante el embarazo; lactancia materna; adolescencia y sexualidad,
planificación familiar, cáncer de mama y cáncer cervico uterino, prevención de adicciones,
prevención de accidentes, VIH/SIDA, y violencia intrafamiliar entre otros. La determinación
de estos temas está en función de los principales problemas de salud que se enfrentan en
las áreas urbanas. Vale la pena decir que los temas elaborados para el MAS son quince,
mientras que para el modelo tradicional del PDHO son treinta y cuatro.
Una vez establecidos los temas y teniendo los materiales didácticos (que también
se diseñan, producen y distribuyen desde el nivel federal, pero que en los documentos
revisados no es completamente claro y preciso a quién le corresponden dichas tareas, es
decir, existe un gran margen de ambigüedad normativa al respecto), estos son recibidos
por la unidades de salud. Cada unidad de salud selecciona y solicita el material necesario
para brindar los talleres de autocuidado a sus beneficiarios en función de los tópicos que
le parecen prioritarios en su zona de atención. No existe registro documental con respecto
a la forma en la que se determina qué temas son prioritarios para la población que atiende
cada unidad de salud.
Habiendo realizado esta selección de temas, la unidad de salud les programa a las
familias los talleres con los que tienen que cumplir bimestralmente. Recordemos que en
dichas actividades de comunicación educativa tienen que participar el representante de la
familia beneficiaria, las mujeres embarazadas o en lactancia y las madres de los niños
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
119
menores de cinco años. El taller es impartido, según los criterios didácticos y
metodológicos que cada unidad de salud determine. En los documentos normativos
revisados no se menciona una metodología estandarizada para la impartición de los
talleres de autocuidado, tampoco es mencionada ninguna planeación específica de
actividades didácticas para los asistentes a los mismos. Este punto es importante porque
se debería de establecer una metodología atractiva para que los participantes de los
talleres asuman la importancia de los temas seleccionados. De otra forma, lo que podría
ocurrir (u ocurre) es que el taller de autocuidado es considerado únicamente, por lo
beneficiarios, como una obligación administrativa y no como una actividad que le traerá
beneficios de prevención más significativos.
La última actividad que se realiza, en este proceso de autocuidado de la salud, es
el registro de asistencia a los talleres. Esta información generará los datos para saber si
una familia cumplió con su obligación de asistir y por ende con su respectiva
corresponsabilidad hacia el MAS.
En la figura 3.12 se presenta las actividades que componen este proceso a través
de un flujograma.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Figura 3.12. Flujograma del proceso de Autocuidado de la Salud
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
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Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
123
3.5.4. Gestión
3.5.4.1. Certificación de corresponsabilidades
El MAS, al igual que el modelo de atención tradicional, condiciona los beneficios
otorgados a las familias a través de que estas cumplan con ciertas obligaciones
denominadas como corresponsabilidades. Los operadores del modelo deben de registrar
y certificar el cumplimiento de las corresponsabilidades y dicho proceso se realiza a través
del llenado y seguimiento de un documento: el formato S2.
La certificación de corresponsabilidades se realiza a través de dos modalidades:
con formato en papel y de forma electrónica. En el caso de la certificación con formato en
papel el proceso comienza con la generación del formato S2 dentro de las Coordinaciones
Estatales del PDHO. El subproceso de generación de formatos inicia cuando la
Coordinaciones Estatales reciben bimestralmente la información del Padrón Activo de
Beneficiarios (PAB) y dichas agencias emiten los formatos S2 que después son enviados
hacía los Servicios de Salud Estatales. En la figura 3.13 se sintetiza la generación de
formatos S2.
Figura 3.13. Flujograma de la emisión de formatos S2
Una vez recibidos los formatos S2 dentro de los Sistemas Estatales de Salud y las
Delaciones Estatales del Programa IMSS-Oportunidades, estos documentos son enviados
hacía las Unidades de Salud y las Unidades Médicas Urbanas (UMU) respectivamente.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
124
En el nivel municipal se revisa la información y se identifica a cada familia (asignada a
cada Unidad de Salud o UMU) dentro del formato S27. En el caso de la modalidad
electrónica, el procedimiento es más rápido, la CNPDHO publica en la web una relación
de las familias. Esta relación está elaborada en función de las Unidades de Salud y
UMU´s que tienen el equipo y la infraestructura técnica necesaria para realizar la
certificación de corresponsabilidades de forma electrónica; no todas las unidades de salud
cuentan con este sistema.
Una vez en las Unidades de Salud y UMU´s, los formatos son llenados con la
información correspondiente al cumplimiento de las corresponsabilidades. Hay tres datos
que son importantes para el llenado de este documento:
1) Las acciones preventivas de cada integrante de la familia, la relación de dichas
acciones se encuentra en las CNS y se realizan cada seis meses.
2) Las acciones prácticas que las familias deben de realizar bimestralmente y que se
encuentran registradas en el formato S1. Este registro se realiza bimestralmente.
3) La asistencia a los talleres de autocuidado y a las actividades de comunicación
educativa, esta información se encuentra en las listas de asistencia que deben de ser
controladas por el personal de salud de las Unidades y su registro también se realiza
de forma bimestral.
Habiendo revisado los datos y registros sobre el cumplimiento de las
corresponsabilidades, el personal de las Unidades de Salud y la UMU´s debe determinar
si las obligaciones por parte de los beneficiarios han sido cumplidas con base en las
reglas de corresponsabilidades. En el caso de las acciones prácticas, si estás fueron
realizadas por la familia, el siguiente bimestre están exentos del cumplimiento a la
asistencia de los talleres.
Si la certificación de corresponsabilidades de realiza de manera electrónica, el
personal de las Unidades de Salud y las UMU´s ingresa dentro de la web la información
sobre el cumplimiento o incumplimiento de las corresponsabilidades por parte de las
familias. Habiendo certificado su cumplimiento, envía un archivo encriptado a la CNPDHO
cuyos operadores reciben la información de todos los formatos S2 a nivel nacional y
posteriormente realizan los cálculos correspondientes para la entrega de los beneficios
económicos. Ahora bien, si la certificación se realiza con formatos en papel, las Unidades
de Salud y las UMU´s deben de preparar el envío de dichos formatos debidamente
7 Es necesario señalar que el formato S2 es un documento que integra el nombre de los titulares de las familias, no es un formato personalizado por cada una de las familias.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
125
llenados para que sean recibidos por los Servicios Estatales de Salud y las Delegaciones
Estatales del Programa IMSS-Oportunidades según sea el caso. Habiendo recibido estos
documentos dichas agencias deben de realizar una relación sobre los datos y debe de ser
enviada a las Coordinaciones Estatales del PDHO. Dentro de ellas se hace la captura
final de la información y finalmente es enviada a la CNPDHO para que realice los cálculos
con respecto a los beneficios que se le otorgaran a cada familia inscrita en función de sus
obligaciones cumplidas.
Como se puede leer, la modalidad electrónica simplifica la transferencia de la información.
Desde las Unidades de Salud y las UMU´s se cotejan, registran y certifican los datos que
serán enviados hacía el nivel federal. En la modalidad de certificación con documentos en
papel, este proceso se complejiza porque la certificación tiene que ser completada a
través de los tres niveles de gobierno: en el nivel municipal (Unidades de Salud y UMU´s),
en el nivel estatal (los Servicios Estatales de Salud, las Delegaciones Estatales del
Programa IMSS-Oportunidades y las Coordinaciones Estatales del PDHO) y en el nivel
federal. No obstante, esta situación es exógena al modelo ya que depende la
infraestructura técnica con la que cuentan las agencias que deben de realizar el proceso,
es decir, es un tema de modernización administrativa.
En la figura 3.14 se presenta el proceso de certificación de corresponsabilidades y
sus componentes a través de un flujograma.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
126
Figura 3.14. Flujograma del proceso de certificación de corresponsabilidades
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
127
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
128
3.5.5. Conclusiones
La identificación de procesos muestra la forma en la que se estableció normativamente la
manera como se debería de operar el MAS. Sin embargo, como se puede observar,
existen lagunas con respecto a los mecanismos a través de los cuales se transmite la
información y los dispositivos organizacionales a través de la cual se recibe la misma. La
mayor parte de los procesos están plasmados a través de generalizaciones y
ambigüedades con respecto a las responsabilidades y atribuciones de cada actor para
realizar las tareas y actividades previamente señaladas. En muchos casos se puede
identificar una sobre carga administrativa en la transmisión de documentos tanto dentro
de la dinámica intrainstitucional (de un nivel a otro) como de la dinámica interinstitucional
(de una agencia a otra), es decir, la documentación transita continua y repetidamente para
su verificación y validación entre todos los niveles de gobierno y a través de los mismos
operadores dentro de las agencias participantes, esto podría estar explicado por la
necesidad de diseñar mecanismos que simplifiquen administrativamente los procesos. En
muy pocos casos se logró identificar la temporalidad de las tareas, es decir,
normativamente no están establecidos los plazos para realizar cada una de las
actividades. Finalmente, muchos de los documentos normativos revisados para la
identificación de los procesos carecen de referencias explícitas con respecto al MAS. La
mayor parte de los procesos tuvieron que ser identificados en la documentación normativa
general para el PDHO, es decir, hay pocos elementos documentales e informativos que
hagan referencia específica al MAS. Por lo tanto, sería necesario considerar la posibilidad
de diseñar un sustento normativo sobre el que se guíen los procesos en los que se basa
la implementación y la operación del modelo.
En el siguiente apartado se revisará la implementación del MAS con base en los
procesos operativos que identifican los actores dentro de todos los niveles de gobierno.
Así, se hará una revisión de la información que reportan dichos actores para realizar un
análisis que sirva para contrastar la información revisada dentro de la normatividad con la
información reportada sobre la manera en la que realmente se está implementando el
modelo, lo anterior con el fin de encontrar inconsistencias entre el marco normativo y la
situación operativa dentro de la cual se encuentra el MAS.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
129
4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Las evaluaciones de los programas generalmente se enfocan en observar los resultados
con respecto a las metas, objetivos y propósito de estos, bajo el supuesto de que la
operación se está dando sin ninguna dificultad. Sin embargo, el entendimiento de estos
requiere conocer el contexto de operación, así como las actividades que desempeñan los
actores participantes en la provisión de los apoyos y servicios. En este sentido, el estudio
de la implementación de los programas tiene como objetivo identificar aquellos factores
normativos, institucionales, organizacionales, así como de información y recursos, que
potencialmente estarían o podrían limitar el funcionamiento de los programas.
La implementación de un programa es efectiva en la medida que existan las
condiciones suficientes que permitan su funcionamiento en términos de coordinación y
comunicación intra e interinstitucional, las cuales dependen en gran parte de la existencia
de información clara, así como de la transmisión y el grado de asimilación de ésta en los
diferentes niveles de actuación (Van Horn Carl E. and Van Metter Donald S., 1976).
Bajo estos argumentos y dada la importancia de observar la implementación de los
programas se considera que el enfoque de procesos, cuya metodología se centra en
describir y analizar tanto las actividades y procedimientos normativos como operativos,
permite delinear la vinculación entre las instituciones y los actores, así como identificar la
información necesaria para el desarrollo de los componentes versus procesos sustantivos.
En el marco del MAS en una fase inicial de operación se tiene como propósito
analizar la coordinación y comunicación de los actores a partir de las funciones
normativas y operativas de los actores, así como del nivel de información que poseen
éstos también en el sentido normativo y real para la operación del modelo. Para esto, se
identificarán los procesos sustantivos referentes a los componentes teniendo como
aspectos centrales la vinculación de los actores en los diferentes niveles de gobierno, así
como con los usuarios; y se formulan estudios de caso para observar la
operacionalización de estos.
El estudio que se presenta tiene el objetivo general de identificar la capacidad de
los servicios de salud para modificar la operación actual de provisión de servicios a la
población beneficiaria para ajustarse a los cambios del nuevo modelo y sus efectos
potenciales en la calidad de los servicios e incentivos a la utilización. Los cambios en los
que se pondrá particular interés se refieren al plan de atención a la salud familiar,
vigilancia de la nutrición, talleres para el autocuidado y mecanismos de monitoreo y
verificación de corresponsabilidades. En particular, se busca establecer la consistencia
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
130
entre lo que está establecido en la normatividad y lo que se está implementando, la
capacidad de los proveedores de adaptarse a los cambios, así como la percepción que
tienen los usuarios con respecto a los mismos.
En particular se plantean los siguientes objetivos específicos:
1. Evaluar la consistencia de la implementación del MAS con su diseño, es decir
la capacidad de los proveedores de adaptarse al cambio, y la percepción de
éste por parte de los usuarios.
2. Analizar a nivel de estudio de caso los cambios en la operación de los
estrategias considerando como marco de referencia los macro-procesos y
sustantivos relacionados con el MAS.
3. Identificar los factores que limitan o potencializan la implementación del MAS,
así como su posible expansión.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
131
5. METODOLOGÍA
5.1. Diseño de la estrategia de evaluación
El diseño de la estrategia de la evaluación de implementación del MAS se basó en una
metodología de procesos, la cual se caracterizó por un estudio de gabinete, y la
formulación de estudios de casos. El primero consistió en una revisión de la normatividad
del nuevo modelo teniendo como propósito la identificación de procesos sustantivos a
considerar en la operación; y, el segundo por la formulación de casos, considerando esos
procesos, a partir de la información obtenida de las entrevistas semiestructuradas
aplicadas a los actores involucrados en el diseño y ejecución del modelo con el fin de
identificar el nivel de implementación y la adaptación operativa de éste. Es importante
resaltar que bajo la premisa de una fase inicial de operación del modelo se hizo énfasis en
la vinculación de los actores, los mecanismos de transmisión de la información, y en las
características de esta última.
El estudio de gabinete se basó particularmente en la revisión de varios
documentos normativos tales como el Manual Operativo del MAS Oportunidades Urbano
y los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa para zonas
urbanas, y Manuales de organización, entre otros. Por su parte, el estudio de casos es
una metodología que se basó en técnicas de entrevista semiestructuradas a los actores
en los distintos niveles de operación que por normatividad se identificaron como claves
para la planeación y ejecución del modelo. En general, se diseñaron y aplicaron guías de
entrevistas semiestructuradas a tres tipos de actores con base en su posición dentro y
fuera de la estructura: funcionarios, personal de las unidades de salud y usuarios.
Estudio de gabinete
El marco normativo de un modelo o programa es el referente para el desarrollo de las
actividades por parte de los diferentes actores, y en consecuencia para la operación. El
delimitar las acciones y funciones de las entidades participantes permite identificar
responsabilidades y vincularlas dentro de una misma organización e incluso con otras en
caso de implicar la participación de éstas, como es el caso del MAS. En este sentido, las
características de las instituciones cobran relevancia dado que se rigen por un propio
marco jurídico y normativo que establece su injerencia en los espacios públicos dada la
naturaleza que las caracteriza.
El componente de salud del PDHO urbano visto a través del MAS implica la
interacción de diversas dependencias, en especial para la provisión de servicios y
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
132
certificación de corresponsabilidades, lo cual significa que su funcionamiento no sólo se
restringe a la Coordinación Nacional del Programa de Oportunidades, sino también a
aquellas dependencias del orden federal y estatal del sector salud. Bajo este contexto se
requiere identificar los documentos normativos de referencia para el modelo, las
características de las instituciones participantes, las funciones y responsabilidades de las
diferentes áreas, y sus vinculaciones intra e inter-organizacionales.
El estudio de gabinete consistió principalmente en la revisión y sistematización de
documentos normativos de las dependencias participantes en el diseño e implementación
del modelo, y el análisis de las evaluaciones previamente efectuadas al programa con
énfasis en las recomendaciones emitidas por los evaluadores en el componente de salud.
Cabe resaltar que el eje de revisión fue el Manual Operativo del Modelo Alternativo de
Salud, documento que integra los componentes y estrategias del componente salud en el
medio urbano, por ser el instrumento rector del MAS y de implementación de las áreas
operativas.
Si bien las características de la estructura organizacional son relevantes para
entender la operación del modelo, es también importante identificar su relación con los
componentes, los cuales vistos solamente como estrategias carecen de información
relativa con respecto a las actividades necesarias para la consecución de otras, así como
los recursos requeridos para su desarrollo, y en consecuencia resultados que se alineen
con los objetivos del modelo en general. Por esta razón se optó por un enfoque de
procesos mediante la identificación de procesos sustantivos que son necesarios para el
cumplimiento de los objetivos del modelo.
La definición de los procesos sustantivos tuvo lugar una vez que se identificaron
los macro-procesos del MAS, los cuales se definen como un conjunto de procesos que
tiene un objetivo común. Para esto, se hizo un análisis exhaustivo de Manual Operativo
del MAS y de aquellos documentos de las dependencias que señalan algunas actividades
a desarrollar en el marco del componente de salud. Es decir, a partir del diseño del MAS
se fueron identificando todos los procesos relacionados directa e indirectamente con la
provisión de los “servicios preventivos de salud”, entendidos como acciones preventivas
de salud y talleres para el autocuidado.
Desde el punto de vista de procesos el MAS tiene como principal resultado proveer
servicios preventivos de salud y desarrollar talleres para el autocuidado de la salud, lo
cual lleva a considerar a los beneficiarios del PDHO como principales usuarios y
receptores de estos. Una vez identificada esta posición central dentro del modelo se
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
133
clasificaron los procesos considerando por un lado aquellos que implican contacto directo
con estos usuarios, y por otro procesos que generan resultados para el desarrollo de los
procesos antes mencionados pero que no necesariamente guardan una relación directa
con estos actores.
La alineación de los procesos tuvo como resultado cuatro macro-procesos que
requieren de la participación de varios niveles de operación, aunque unos en mayor
medida que otros. De acuerdo con las facultades y posición de las organizaciones hay
macro-procesos que se relacionan con actores específicos y requieren de la intervención
de otras instituciones. En general, los macro-procesos se llevan a cabo en un contexto de
coordinación interinstitucional, diferentes dependencias a nivel federal y estatal, y de
interacción constante con los beneficiarios.
En el cuadro 5.1 se muestra la clasificación de los cuatro macro-procesos.
Cuadro 5.1. Macro-procesos del Modelo Alternativo de Salud
Fuente: Elaboración propia con información del Manual operativo del MAS, Lineamientos y reglas de operación del
programa 2008-2010.
Los macro-procesos pueden ser definido de la siguiente forma:
A) Planeación. Este macro-proceso está relacionado con la toma de decisiones
en cuanto a las acciones a seguir en términos de estrategias del MAS, y
asignación de recursos a nivel general.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
134
B) Administración. La característica principal de este macro-proceso es la de
garantizar la existencia de recursos necesarios para la provisión de los
servicios. Si el desarrollo de los procesos concernientes a este macro-proceso
no se lleva a cabo indudablemente se ve afectado el de servicios.
C) Servicios. En este macro-proceso, en especial, se da una interacción directa
con los beneficiarios del programa, y se observan los resultados de otros
macro-procesos por medio de las acciones, insumos e infraestructura para la
provisión de los servicios.
D) Gestión. El macro-proceso de gestión implica el seguimiento de las acciones
efectuadas en los otros macro-procesos, pero más propiamente de la provisión
de servicios, puesto que es en este en donde se tienen implicaciones de los
otros macro-procesos en caso de que no hayan arrojado los resultados
esperados en términos de planeación y abastecimiento adecuado de los
recursos, o simplemente en términos de información requerida.
Es importante aclarar que los macro-procesos identificados no son
necesariamente los ideales operativamente, es decir estos fueron identificados
normativamente con respecto a la información plasmada en los documentos. Su
clasificación permite observar sistemáticamente la información, los recursos y los actores
requeridos para consecución de los objetivos del MAS.
A su vez estos macro-procesos pueden ser reducidos en procesos, los cuales se
caracterizan por tener funciones y resultados específicos. En el cuadro 5.2 se pueden
observar todos los procesos identificados también a nivel normativo, y los cuales para
esta evaluación son considerados como sustantivos para la implementación del MAS a
excepción del proceso de validación y regionalización. Este último forma parte de la
operación en general del programa y no propiamente del MAS, sin embargo en los
resultados se reporta considerando el efecto que tuvo en otros procesos. De igual forma,
el proceso de desarrollo de estrategias dada su relevancia para el MAS en su conjunto,
proceso de definición de estrategias, se observa en un principio como normativo y en su
desarrollo como operativo considerando el desempeño de éste en la práctica.
Cuadro 5.2. Procesos del Modelo Alternativo de Salud
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
135
Estudios de caso
Los estudios de caso es una metodología que tiene como objetivo analizar situaciones
particulares para describir y explicar factores que están relacionados con el tema de
estudio que se esté abordando. Lo anterior implica que no necesariamente los resultados,
los factores explicativos y las conclusiones tienen un carácter generalizado y extensivo
hacia otros contextos. Sin embargo, es posible encontrar los mismos resultados en la
medida que se cumplan iguales o similares condiciones de operación como es la
estructura organizacional, recursos, marco normativo, etc.
En el caso del MAS, los estudios de caso tienen como objetivo analizar la
implementación del MAS, e identificar los factores que han permitido o limitado su
funcionamiento. Considerando que la diferencia en la provisión de los servicios radica en
el tipo de proveedor final, incluso al interior de una entidad, se construyeron en función de
estos. Como proveedores se encuentran las Secretarías Estatales de Salud e IMSS-
Oportunidades, los cuales cuentan con sus propias unidades de salud, operación
independiente y sobretodo estructura organizacional diferente.
Considerando el estudio de gabinete previamente descrito resultó necesario
identificar, vía actores involucrados en el diseño y operación del MAS, la implementación
del modelo considerando primero el nivel de información con el que contaban; segundo su
posición y vinculación con otros actores para la operación del componente de salud del
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
136
PDHO; tercero las dificultades para llevar a cabo el modelo; y cuarto el nivel de
adaptación, modificación e indiferencia ante las estrategias planteadas por el MAS.
Para obtener la información y experiencia de los actores se aplicaron entrevistas
semiestructuradas con base en guías formuladas a partir de la identificación de los macro-
procesos y procesos respectivos. Dado que hay temas que son más del dominio de unos
actores que de otros, lo cual está en función de su posición en la organización y su
desempeño en las actividades, se clasificaron las guías en funcionarios, personal de salud
y usuarios.
La identificación de los actores se llevó a cabo mediante una revisión normativa y
construcción de organigramas, cuando se carecía de estos, con la finalidad de contar
realmente con entrevistas clave y relacionadas con la operación del componente de salud.
En general, se entrevistó al personal que pertenece a la Coordinación Nacional del
Programa Oportunidades, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, IMSS-
Oportunidades y Secretaría Estatales de Salud (SESA’s). Los actores seleccionados para
la entrevista fueron contactados y entrevistados con aprobación de la respectiva carta de
consentimiento.
Los actores claves entrevistados fueron los siguientes:
1) Funcionarios. Las entrevistas a nivel central y estatal tuvieron como objetivo
identificar los principales componentes del modelo, y las estrategias que se han
seguido para la implementación de éste. Se realizaron entrevistas a nivel central a
funcionarios de la CNPDHO , CNPSS e IMSS-Oportunidades. A nivel estatal a
funcionarios de la Delegación Estatal del PDHO, Unidades de Protección Social en
Salud o Direcciones de Protección Social del estado, Jurisdicciones Sanitarias y
Delegaciones IMSS (EGAS y EMS).
2) Personal de las Unidades de salud. Las entrevistas a nivel de las unidades de
salud tuvieron como propósito identificar el nivel de implementación del modelo, el
nivel de información con respecto a éste, la modificación en los recursos tanto
materiales como humanos, y su percepción de los cambios. Se efectuaron
entrevistas a los encargados de las unidades de salud, médicos, enfermeras, y
responsables de impartir los talleres.
Usuarios. Se entrevistaron beneficiarias-usuarias de las unidades de salud para
conocer la identificación de los cambios en el funcionamiento del componente de
salud, y en concreto los servicios de salud que ha recibido considerando el modelo
tradicional y el MAS. Los actores considerados fueron los pertenecientes a los
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
137
grupos prioritarios del programa las mujeres embarazadas, en lactancia y con
niños menores de cinco años.
Considerando que hay material de promoción y difusión concerniente al
componente de salud como lo es el listado de medicamentos del Paquete Básico
Garantizado, se aplicó una “Cédula de observación en las unidades de salud” como
indicadores de información abierta proporcionada a los usuarios durante su visita a las
unidades de salud. En general, éste consta de puntos específicos sobre la existencia de
carteles relacionados con línea de vida, el paquete básico de servicios de salud, los
medicamentos a los que tienen derecho los beneficiarios, los carteles sobre el
autocuidado de la salud y los avisos sobre las fechas de impartición de éstos.
5.2. Diseño de la muestra
La selección de las localidades y unidades de salud se caracterizó por ser una
submuestra de la muestra diseñada para la evaluación de la calidad de los servicios de
salud. Para esto, se consideraron a las ciudades de la primera fase del MAS, es decir
Ecatepec de Morelos en el Estado de México, y Puebla en el estado de Puebla. Sin
embargo, éstas implicaron tener solamente a las unidades de salud concernientes al
ámbito de las SESA’s, por lo cual se tuvo que recurrir a la muestra diseñada para la
evaluación de impacto del MAS para identificar unidades de salud en las que se estuviera
implementado el MAS y cuyo proveedor fuera el IMSS-Oportunidades.
El diseño de la muestra para la evaluación de impacto del MAS fue experimental
con dos intervenciones a partir del MAS, y como grupo de comparación el modelo
tradicional vigente en dos vertientes. La submuestra para la evaluación de la
implementación para el caso de IMSS-Oportunidades partió de la intervención A
considerando que ésta se caracterizó por un paquete reforzado de acciones en salud, y
modificaciones en el monitoreo y forma de cumplimiento de corresponsabilidades en
localidades con las innovaciones en otras áreas implementadas. Tanto la selección de la
submuestra para el caso de las SESA’s como para el IMSS-Oportunidades, Ocozocoautla
en Chiapas y Tamazunchale en San Luís Potosí, coinciden en las innovaciones
implementadas por el PDHO, teniendo como resultado mismas condiciones de
comparación.
En el caso de las SESA’s se seleccionaron a 10 unidades de un total de 20, es
decir 5 unidades por localidad. Éstas estuvieron en función de la ubicación geográfica
Centro, Centro-Norte, Norte, Noroeste, Sur y Suroeste. Para el caso de IMSS-
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
138
Oportunidades con base en el grupo de intervención A, se visitaron 3 unidades de
atención, las cuales resultaron en la muestra atendidas por este proveedor ver Cuadros
5.3 y 5.4.
Cuadro 5.3. Casos A y B para el proveedor Secretaría de Salud Estatales
Caso Proveedor Ubicación Unidades
A Secretaría de Salud
Estatal
Centro 1
Noroeste 1
Sur 1
Suroeste 2
B Secretaría de Salud
Estatal
Centro 1
Norte 1
Centro-Norte 1
Este 1
Suroeste 1
Cuadro 5.4. Caso C para el proveedor IMSS-Oportunidades
Proveedor Entidad Ubicación de
localidad Unidades
IMSS-Oportunidades Sur Centro 1
Centro-Norte Sureste 2
En cada una de las unidades de salud seleccionadas se entrevistó al personal de
salud, médico responsable de la unidad, médico y enfermera que brinda atención a
beneficiarios del PDHO, y responsable de impartición de talleres:
1. Médicos. Se entrevistó al médico que tuviera entre sus pacientes a beneficiarios
del PDHO, en caso de la existencia de varios se solicitaron los datos y se efectuó
una selección aleatoria.
2. Enfermeras. Se entrevistó a la enfermera que tuviera entre sus pacientes a
beneficiarios del PDHO, en caso de la existencia de varias se solicitaron los datos
y se efectuó una selección aleatoria.
3. Responsable de impartición de talleres. En algunos casos coincidió en que se
trataba del médico o enfermera, por lo que sólo se agregó la temática de talleres a
la entrevista efectuada. En caso de que fuera diferente a estos actores se
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
139
entrevistó a la persona encargada, como fue el caso de IMSS-Oportunidades,
donde el Promotor de Acción Comunitaria del hospital es el encargado de
capacitar a la personal voluntario.
Las beneficiarias a entrevistar en cada unidad de atención fueron en total 3, una mujer
embarazada, una mujer lactando, y la madre de un menor de 6 a 59 meses. Esto como se
puede observar estuvo en función de pertenecer al grupo prioritario de atención y también
de permanencia en el programa. En general, se buscó que 2 cada de 3 entrevistadas
hubiera sido incorporada antes de julio del 2009, y el resto después de esa fecha, es decir
2 de transición y 1 del nuevo modelo.
5.3. Instrumentos de recolección de información
La recolección de información se realizó por medio de guías de entrevistas
semiestructuradas cuyo contenido son temas vinculados con la identificación a priori de
procesos, los cuales se relacionan con las estrategias y componentes del MAS. En cada
uno de estos temas se trataron aspectos relacionados con la comunicación, información,
recursos, tiempos y actores para identificar los procesos que se han llevado a cabo con
respecto al MAS. Las ventajas de estas guías radicaron en que en caso de un
desconocimiento del modelo se pudieran explorar los factores relacionados con estos en
términos de organización y flujos de información.
Dependiendo del tipo de entrevistado se exploraron en general los temas de
diseño, comunicación, financiamiento, recursos, y operación, lo cual se puede observar a
detalle en el siguiente cuadro 5.5.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
140
Cuadro 5.5. Temas de las Guías de entrevista
Tema
Entrevistados Funcionarios
(F), Personal de Unidades de
Salud (P) y Beneficiarias (B)
F P B
DATOS GENERALES DEL ENTREVISTADO
- Antigüedad en el puesto o programa
- Área de la organización
✓ ✓ ✓
DISEÑO
- Componentes y estructura del MAS
- Planteamiento del MAS
- Diferencias del MAS con respecto al modelo tradicional
- Pasos para la implementación del MAS
✓ ✓
COMUNICACIÓN
- Actores transmisores y receptores
- Mecanismos de comunicación
- Tiempo necesario de transmisión
- Verificación de la información
- Factores obstaculizan y/o favorecen la comunicación
✓ ✓ ✓
FINANCIAMIENTO
- Instituciones y actores responsables de la asignación de
recursos del MAS
- Factores determinantes para el financiamiento del MAS
- Detección de necesidades
- Mecanismos de asignación
- Marco normativo del financiamiento
✓ ✓
RECURSOS
- Recursos humanos
- Recursos materiales
- Abastecimiento desde la emisión o producción hasta la
entrega
- Instrumentos de control de recursos
✓ ✓ ✓
OPERACIÓN
- Plan de atención familiar
- Nutrición
- Autocuidado de la salud
- Corresponsabilidades
- Afiliación al seguro popular
✓ ✓ ✓
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
141
Adicional a las guías de entrevistas se levanto una cédula de observación en las
unidades visitadas con la finalidad de identificar la existencia de materiales de difusión
tales como carteles o avisos relacionados al componente de salud: medicamentos,
talleres, etc. La información obtenida servirá para contextualizar el tema de comunicación
hacia los beneficiarios.
1. Cartel de línea de vida
2. Listado de medicamentos del PBGS
3. Cartel de autocuidado de la salud
4. Cronograma de talleres
5.4. Plan de Análisis
La evaluación de la implementación del MAS se realizó en los diferentes niveles de toma
de decisiones y operación considerando el tipo de participación detectado en el sentido
normativo. En general, se pueden distinguir dos niveles, uno a nivel de diseño y
planeación que se lleva a cabo en la esfera federal o central de las dependencias
participantes, y el segundo de la administración y operación del modelo en cada una de
las entidades diferenciando por proveedor, Servicios de Salud Estatales e IMSS
Oportunidades.
En general, el análisis consistió en una revisión normativa, en la operación del
modelo en el ámbito federal, y en la operación de éste considerando como punto central
la provisión directa de los servicios:
1. Para poder verificar en términos operativos o de diseño y funcionamiento del MAS,
se analizó la normatividad del programa identificando el diseño del MAS: fin,
propósitos, objetivos, componentes principales, actividades y responsables.
2. Se identificó la operación del Modelo en términos de información referente a los
componentes, así como sus diferencias con respecto al modelo tradicional vigente.
3. Se identificaron los procesos sustantivos mediante la normatividad existente, y se
mapearon considerando los actores participantes, los recursos y las conexiones
entre estos.
4. Se analizaron los mecanismos de coordinación y flujos de información en la
implementación del MAS.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
142
5. Se identificaron a nivel de estudios de casos los aspectos externos al
funcionamiento de las clínicas que podrían estar limitando o favoreciendo la
provisión de los servicios.
6. Se analizó cada proceso normativo sustantivo identificado en términos operativos
teniendo como principal fuente de información a los actores entrevistados.
Para poder desarrollar los puntos anteriores fue necesario que las entrevistas efectuadas
se transcribieran, y sistematizaran utilizando el paquete informático NVIVO 8. Esto último
consistió en la creación de nodos vinculados a la temática manejada en la guías de
entrevistas. De esta forma, mediante la clasificación de la información y su relación de los
actores fue posible identificar los procesos en los cuales participan los entrevistados, así
como la existencia y características de estos. Es importante, resaltar que para desarrollar
este análisis de tuvo que contar con la identificación de los macro-procesos y procesos.
Para el planteamiento de los macro-procesos y procesos se utilizaron dos
paquetes informáticos VISIO y Business Process Modeling Notation (BPMN). Este último
permitió documentar el funcionamiento y la organización del MAS mediante el mapeo de
los procesos. El diseño de su notación permitió que se pudiera observar cómo se llevan a
cabo la comunicación y coordinación entre los diversos participantes.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
143
6. Análisis general de la operación del MAS con respecto a la información que
transita desde el nivel federal
Como se detalló previamente, el PDHO es un programa federal dentro del cual participan
instituciones y dependencias de todos los órdenes de gobierno. El establecimiento de
lineamientos generales para la implementación del programa, la planeación y diseño de
estrategias, y la asignación y distribución del presupuesto, se llevan a cabo en las
instancias centrales, entendiendo por estas la arena en donde se encuentran las
instituciones que regulan a nivel federal la prestación de servicios que se ofrecen dentro
de las entidades federativas, los municipios y las localidades. Lo anterior convierte a los
funcionarios que se encuentran dentro del nivel federal, en actores clave para el diseño de
las políticas públicas, y en ese sentido, para comprender la implementación y operación a
partir de la conceptualización realizada.
La presente sección tiene como objetivo realizar un análisis de la implementación
del MAS desde la perspectiva de los actores que intervienen en el nivel federal de
gobierno dentro de una fase inicial de diseño y planeación. Dicho análisis se realizará a
través de la información reportada por los diseñadores y actores involucrados en el
modelo y en la definición de los procesos sustantivos para la operación del mismo. De
igual forma, se consideran las percepciones de los actores dado que esto permitirá
observar su posición con respecto a la implementación del MAS. Primero, se examinará la
visión de los funcionarios entrevistados con relación al diseño y la conceptualización del
MAS. Segundo, con base en los macro procesos definidos previamente, se abordará la
implementación del MAS en función de la información reportada por los funcionarios
entrevistados. Tercero, siguiendo la misma metodología de análisis con respecto a la
percepción de los operadores entrevistados a nivel federal, se revisarán los mecanismos
de comunicación y los flujos de información que se generan al interior de la operación del
MAS. Finalmente, se ofrecerá un resumen de los principales hallazgos del análisis, a
manera de conclusión, para posteriormente dar paso al estudio de casos.
Fuentes de información
Se realizaron entrevistas a veintiún funcionarios a nivel federal dentro de la CNPDHO, la
CNPSS y el Programa IMSS-Oportunidades. La distribución de los entrevistados se
presenta en el cuadro 6.1. La argumentación del análisis está distribuida por temas y se
incluyen, en algunos casos, expresiones textuales (de los participantes en las entrevistas)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
144
que ayudan a ilustrar su opinión con respecto a cada tema revisado. Dichas expresiones
aparecen en cursivas y se registra la institución dentro de la cual se enunció cada una.
Cuadro 6.1. Distribución de los funcionarios entrevistados dentro del nivel
federal
DESCRIPCIÓN CNPDHO CNPSS IMSS-Oportunidades
Nivel
jerárquico
Dirección
Subdirección
Dirección
Subdirección
Coordinación
Jefatura de División
Jefatura de Departamento
Jefatura de Oficina
Áreas
Coordinación y
Vinculación
Desarrollo Estratégico
Administración y
Finanzas
Planeación y Diseño
Capacitación
Información
Geoestadística y
Análisis
Dirección General
del Programa
Oportunidades
Coordinación de Atención
Integral a la Salud
División de Planeación,
Sistemas e Información
Operativa
Coordinación de Acción
Comunitaria
División de Seguimiento,
Evaluación y Control del
Presupuesto
Individuos
7
5
9
6.1. Diseño y conceptualización del modelo alternativo de salud (MAS)
6.1.1. Principales diferencias del MAS con respecto al modelo de atención
tradicional
Los actores entrevistados de la CNPDHO hacen referencia a una complejidad del nuevo
modelo (en términos de focalización de la población objetivo, la dinámica de las zonas
urbanas, la saturación de los servicios de salud y la calidad de los servicios que se puede
ofrecer en las unidades de salud en las ciudades), que podría leerse más como una
apreciación de los retos que implica la operación del programa en el área urbana. Se
afirma que la conceptualización del MAS podría traer beneficios significativos en función
de la flexibilidad que ofrece a los beneficiarios para el cumplimiento de sus
corresponsabilidades. Por otra parte, dentro del ejercicio de conceptualización del MAS,
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
145
de acuerdo a los entrevistados se le otorgó particular énfasis a la lógica de prevención y
autocuidado de la salud, como estrategia que intenta disminuir la dinámica “curativa”
dentro de los sistemas de salud en las zonas urbanas. Las diferencias más significativas
entre el MAS y el modelo tradicional de acuerdo a la perspectiva de los entrevistados son:
a) El diseño del MAS contempló un aumento (con respecto al modelo de atención
tradicional) de la cápita anual, es decir, en los recursos por familia que se
transfiere a salud para la prestación de los servicios de salud por cada familia
incorporada.
b) El diseño del MAS introdujo el uso explícito de la Cartilla Nacional de Salud (CNS)
como herramienta para el monitoreo y verificación de corresponsabilidades; este
elemento no existe dentro del modelo de atención tradicional. La CNS sirve como
una herramienta de control sobre la información y los datos que resultan de las
consultas médicas. La CNS es personal y está categorizada en función de la edad
de los integrantes de la familia. Además, este documento sirve como un
mecanismo de monitoreo sobre la asistencia a las citas médicas programadas.
c) A diferencia del modelo de atención tradicional, el MAS permite a los beneficiarios
cubrir la asistencia a los talleres de autocuidado a través de acciones prácticas.
d) Algunos de los entrevistados hacen referencia a que dentro de las propuestas que
se consideraron para el MAS, estaba la opción de brindarle a los beneficiarios la
posibilidad de asistir a una Unidad de Salud que no fuera propiamente la que
tenían asignada, es decir, la transportabilidad de los servicios y de hecho la libre
elección del conjunto de unidades públicas; a pesar de un aspecto planteado, no
parece haber sido operacionalizado.
e) Otra de las propuestas mencionadas por los entrevistados y que fue presentada
para el MAS fue la ampliación del grupo médico que atiende a las familias en las
Unidades de salud. Según los entrevistados, el modelo de atención tradicional
contempla un grupo médico más reducido en comparación con el número
médicos, enfermeras y especialistas que se propuso para brindad atención a los
beneficiarios del MAS. La propuesta establecía la necesidad de realizar una
modificación en su composición y número dado que en el ámbito urbano hay una
mayor demanda de servicios y el número de beneficiarios que deben de atender la
Unidades de Salud, es mayor. No obstante, dicha propuesta no se logró concretar
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
146
por limites presupuestales, por lo tanto, no aparece dentro de los documentos
normativos;
f) Dentro del diseño del MAS se estableció la posibilidad de que cualquier integrante
de la familia, preferentemente mayor de 18 años, puede asistir a los talleres de
autocuidado, es decir, se flexibilizó la asistencia a los talleres sobre la exclusividad
de la representante de familia y su asistencia a los mismos. Esta flexibilización es
una de las más importantes que contempla el MAS con respecto al modelo de
atención tradicional.
“El MAS es un esfuerzo del sector salud para poder adecuarse a la realidad; algo que le
faltaría es la parte de flexibilidad de los horarios pero es muy complicado.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“El hecho de que los beneficiarios puedan acudir a cualquier unidad de salud es una moneda
al aire, pero se tiene que reconocer la originalidad de su propuesta (del sector salud)…
después se verá si verdaderamente es factible, porque implica romper con la inercia de una
institución.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“Una de las principales diferencias (del MAS con respecto al modelo de
atención tradicional) a la cual le estamos apostando son las prácticas
saludables…estamos obligados como gobierno a dar atención (en salud),
pero la gente debe de responsabilizarse en el cuidado de su salud y ser
corresponsable en términos de prevención…”
Elemento interno, Programa IMSS – Oportunidades
La diferencias, que los actores refieren, coinciden y son congruentes con la información
plasmada dentro del diseño normativo del MAS. Los entrevistados a nivel federal tienen
conocimiento sobre la incorporación de la nuevas estrategias de atención y han definido al
modelo como “un gran reto por adecuarse a las necesidades de las familias en condición
de pobreza” dentro de la dinámica urbana. Sin embargo, algunos de los elementos que
los entrevistados identifican como diferencias entre el modelo de atención tradicional y el
MAS, son únicamente propuestas que se presentaron durante la primera fase de
conceptualización de diseño pero no se lograron concretar por restricciones
presupuestales. Lo anterior, podría ser un síntoma sobre la falta de transmisión de la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
147
información con respecto al diseño definitivo del MAS y los principales elementos que lo
componen y que se encuentran considerados dentro de los documentos normativos.
6.1.2. Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo Alternativo de
Salud.
Los diseñadores e implementadores del PDHO a nivel federal coinciden en que las
principales razones que llevaron a la necesidad de plantearse un Modelo Alternativo de
Salud fueron: 1) el número de familias que se dieron de baja del Programa y 2) las
diferencias que existen entre la realidad rural y la dinámica de las ciudades. Estos dos
argumentos coinciden con los resultados expresados dentro de las evaluaciones externas
realizadas previamente al PDHO en su modelo de atención tradicional que fue
implementado en zonas urbanas desde el 2002.
Las necesidades y la forma en la que se desarrolla la vida diaria de las personas
que viven en el medio urbano son diferentes a la forma en que se desarrollan las
actividades de las familias dentro de las zonas rurales. Al respecto, los actores
entrevistados enuncian que las diferencias entre el ámbito urbano y el ámbito rural están
determinadas por los siguiente factores: 1) los costos de vida son diferentes; 2) el perfil
epidemiológico no es el mismo; 3) los temas prioritarios de autocuidado y prevención
también varían; 4) la infraestructura sanitaria (unidades de salud) es más amplia en el
ámbito urbano con relación a las zonas rurales, y 5) el tiempo que las familias tienen que
invertir es mayor en las ciudades dada la dinámica en el ámbito urbano.
Los actores clave entrevistados afirman que el diseño del MAS no estuvo basado
en algún diagnóstico formal, o por lo menos esa información no les es conocida. No
obstante, aseguran que si se realizaron algunos análisis, se revisaron diversos datos, y
que los estudios del BID apoyaron en la definición de necesidades; los ajustes que se
propusieron para el MAS se formularon con base en las evaluaciones externas realizadas
al PDHO y los estudios elaborados por “diversas instituciones”. Los operadores afirman
que la detección de necesidades, dentro de las zonas urbanas, fue un trabajo conjunto
entre las instituciones involucradas dentro del PDHO. Este ejercicio se realizó a través de
una serie de reuniones en donde se fueron “madurando las aportaciones e ideas para el
nuevo modelo”.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
148
“En el ámbito urbano, el número de bajas en el Padrón sigue siendo muy
importante. Pensamos que esto se debe a que las beneficiarias no pueden
suspender su trabajo porque equivale a que no ganen lo que nosotros
posiblemente les vamos a entregar por un mes de apoyo…”
Elemento interno, (Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“Los beneficiarios que salían del Programa decían: ‘yo prefiero ir a mi
trabajo y ahí saco los 500 pesos más seguro a lo que estoy recibiendo de
Oportunidades’…entonces se pensó en un esquema un poco más libre…”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
Es posible establecer que los funcionarios entrevistados son conscientes de las
problemáticas y/o factores que originaron la necesidad de diseñar un modelo alternativo.
Su percepción sobre dichos factores coinciden con los argumentos establecidos en el
diseño normativo del MAS; además, la percepción de que los factores establecidos son
elementos fundamentales y clave para encontrar una explicación sobre la baja de las
familias beneficiarias con respecto al modelo tradicional de atención, es una constante
dentro de la información recabada en las entrevistas. Lo anterior podría ser resultado, en
términos de flujo de información, de que los encargados de transmitir la conceptualización
enfatizaron la importancia de las diferencias entre el medio urbano y el medio rural y
utilizaron dichas diferencias como eje argumentativo en la explicación del diseño del MAS.
6.1.3. Alineación del MAS con respecto a los objetivos del PDHO
El MAS se propone brindar a los beneficiarios servicios de salud que contribuyan con el
desarrollo de sus capacidades, lo anterior con el fin de coadyuvar con la ruptura del ciclo
intergeneracional de la pobreza. En este sentido, los entrevistados aseguran que el MAS
está alineado con los objetivos generales de PDHO; sin embargo, para algunos
funcionarios el MAS intenta avanzar un paso más y busca ajustarse a la realidad urbana a
través de una estrategia enfocada hacía el autocuidado y prevención de enfermedades.
Los entrevistados hicieron explicita la necesidad de diseñar mejores mecanismos
de seguimiento al modelo para verificar si se están alcanzando los objetivos establecidos.
Actualmente el “mejor mecanismo” con el que se cuenta para monitorear al MAS son los
seguimientos que realiza cada institución involucrada en su operación (CNPDHO,
CNPSS, IMSS-Oportunidades). No obstante, dichos seguimientos internos no son del
todo confiables porque en palabras de una funcionaria del Programa “no se puede ser
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
149
juez y parte”. Sumado a lo anterior, los funcionarios entrevistados dentro de la CNPDHO y
la CNPSS aseguran que existen algunos problemas de vinculación interinstitucional (en
términos de comunicación y transferencia de información) que entorpecen el seguimiento
sobre el cumplimiento de objetivos (más adelante se profundizará en este punto). Los
problemas a los que se refieren tienen relación con lo siguiente:
1) las reuniones para trabajar sobre temas de monitoreo, evaluación y seguimiento
de los objetivos del Programa se posponen constantemente;
2) los acercamientos entre instituciones no son rápidos, más bien hay un ejercicio
previo de negociación muy tardado.
Los entrevistados afirman que es necesario encontrar mejores mecanismos de
vinculación interinstitucional, debido a que, según ellos, la coordinación interinstitucional
es un elemento fundamental en el logro de objetivos comunes.
En el caso del personal entrevistado en IMSS-Oportunidades (a nivel federal) la
percepción es diferente. Los funcionarios aseguran que la relación que dicha institución
mantienen con la CNPSS y la CNPDHO es “muy estrecha” en términos de planeación de
trabajo, definición de objetivos, transferencia de información y coordinación para la
operación del MAS. Por otro lado, el personal entrevistado en IMSS- Oportunidades,
coincide en que el MAS está alineado con los objetivos generales del PDHO, ya que este
modelo alternativo tiene como objetivo primordial “brindar servicios de salud a las
personas que viven en condiciones de pobreza e inequidad”, además de promover la
prevención y el autocuidado de la salud. Lo anterior con el fin de fortalecer sus
capacidades y contribuir a que logren un mejor desarrollo humano.
“El éxito del programa depende en buena medida de que se brinden los
servicios con calidad y con oportunidad. Entonces, si deberíamos de hacer un
esfuerzo por vincularnos mejor con (el sector) salud y con (el sector)
educación.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“(uno de los objetivos del MAS) es que las familias aprendan a cuidar su
salud y que no solamente se acerquen (a los servicios de salud) cuando están
enfermos “
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
150
“El objetivo principal del modelo (MAS) es romper esa brecha de pobreza y
de inequidad en el ámbito urbano; tanto para la gente que si puede tener
acceso a la salud como para la gente que no lo tiene… para eso estamos, para
ayudar, para eso nos pagan…”
Elemento interno, Programa IMSS – Oportunidades
La coordinación interinstitucional vista como un elemento que coadyuva con el
cumplimiento de objetivos dentro del MAS es una percepción compartida por la mayor
parte de los entrevistados. No obstante, si bien casi todos los funcionarios y operadores a
nivel federal coinciden con lo anterior, únicamente los entrevistados dentro del Programa
IMSS-Oportunidades aseguran que dicha coordinación interinstitucional se logra. Los
entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS tienen una percepción menos optimista y
aseguran que todavía es necesario establecer dispositivos efectivos de comunicación que
contribuyan con el intercambio de información para lograr encontrar una sintonía entre
todas las instituciones y agencias que participan dentro de la implementación del MAS
para que los objetivos que persigue el modelo puedan cumplirse. De lo contrario, cada
institución perseguiría objetivos distintos en función de la información con la que cuenta.
Así, se imposibilitaría la alineación entre los objetivos de la implementación y los objetivos
establecidos originalmente dentro de la conceptualización y el diseño del MAS.
6.1.4. Participantes en el diseño del MAS
Los documentos normativos del MAS establecen que el diseño y conceptualización del
modelo contó con la participación (en diversas modalidades e intensidad) de la mayor
parte de los actores clave a nivel federal. Sin embargo, la percepción de los operadores
difiere de lo anterior. Según los entrevistados dentro de la CNPDHO, la responsabilidad
sobre el diseño y la planeación del modelo recayó sobre la CNPSS debido a que ésta
última coordina el componente de salud. Los entrevistados dentro de la CNPDHO no
hacen referencia al Programa IMSS-Oportunidades como un participante dentro del
diseño del MAS. Es decir, el papel central dentro del ejercicio de diseño y planeación del
modelo, le fue transferido a la CNPSS; debido a que la CNPDHO únicamente se centró en
la validación de los lineamientos y estrategias generales. Al respecto, los actores
entrevistados en IMSS-Oportunidades aseguran que el trabajo de diseño y planeación del
MAS fue un trabajo conjunto en donde tuvo cabida la participación de todas las agencias
involucradas a nivel federal. Lo anterior evidentemente cae dentro de una contradicción
que podría estar explicada por dos elementos: los mecanismos de comunicación que
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
151
fueron utilizados para convocar la participación de los actores no fueron los adecuados
y/o la información que fue enviada a cada uno de los departamentos dentro de las tres
instituciones que operan el MAS no fue homogénea.
Por otro lado, la mayor parte de los entrevistados coinciden en que el trabajo de
conceptualización del MAS fue una suerte de acumulación incremental de ideas en donde
los puntos más importantes se fueron afinando y los menos trascendentes se fueron
olvidando poco a poco, es decir, la conceptualización del MAS era más amplia en la
primera etapa del diseño; sin embargo, la realidad presupuestal hizo que se redujera.
Finalmente, si bien la CNPSS fue quien realizó la mayor parte de las propuestas al diseño
del modelo según la percepción de los entrevistados dentro de la CNPDHO, estos mismos
también afirman que en las siguientes etapas de planeación si se contó con la
participación de otras instituciones pero de manera limitada.
Los entrevistados reconocen que el diseño del MAS se fue completando conforme
se iba avanzando en su operación. Las implicaciones de un ejercicio de diseño por
bloques o de manera incremental, y en función de las ideas que aportaban los actores
involucrados, podrían estar relacionadas con la falta de una visión completa del modelo,
es decir, una visión de conjunto que permita analizar las implicaciones en todo el
contexto. Un diseño inacabado podría traer consigo el riesgo de que sus componentes y
estrategias estén desvinculados; sumado lo anterior a una falta de coordinación
interinstitucional que puede impactar en los flujos de información que se están
transmitiendo al interior de cada institución.
6.1.5. Formulación del MAS
A diferencia de los funcionarios entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades,
los funcionarios de la CNPDHO y la CNPSS se refieren a la planeación del MAS como un
ejercicio determinado a través de generalidades y ambigüedades. Lo anterior en función
de la redacción y elaboración de los documentos normativos que sustentan el modelo.
Los entrevistados en dichas instituciones aseguran que los documentos normativos fueron
redactados con base en la necesidad de ir “alimentando y completando” el modelo de
forma incremental. Según su percepción, las reuniones, para elaborar acuerdos y definir
estrategias, se fueron postergando, por lo tanto fue necesario establecer una línea
normativa base: los lineamientos generales del MAS. Los entrevistados son conscientes
de los riesgos que puede traer consigo la forma en la cual fue planeado el MAS en
términos normativos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
152
Los entrevistados comentan que cuando el gobierno federal se planteó la
necesidad de un modelo alternativo para zonas urbanas, el sector salud pidió ser el último
en presentar su propuesta. Según su percepción, las características del componente de
salud para un Programa como el PDHO son “tan diversas y complejas” que el sector salud
no podía presentar una propuesta sólida “de la noche a la mañana”. Era necesario
establecer una estrategia integral que atendiera tanto los retos del sistema de salud para
brindar los servicios como las necesidades de los beneficiarios para recibirlos. En este
sentido, la capacitación del personal y el diagnóstico sobre la infraestructura disponible en
las unidades de salud fueron elementos fundamentales. Por lo tanto, las negociaciones
con respecto a la cápita jugaron un papel fundamental dentro de la planeación del
modelo. La cápita del MAS establece el presupuesto anual para brindar los servicios de
salud a cada familia. Además de la estimación y definición de dicho presupuesto, otro reto
fue la transmisión de la información hacia las entidades federativas; fue muy importante
que todos los actores que se habían planeado como operadores del modelo (en todos los
niveles de gobierno) tuvieran el conocimiento e información completa sobre el mismo.
Según los entrevistados, la última condición era difícil de cumplir ya que la información
estaba incompleta y sólo se podía transmitir la conceptualización y el diseño del MAS en
términos generales. Otro elemento importante fue la necesidad de establecer cierto nivel
compromiso por parte de los operadores en cada entidad federativa con el nuevo modelo.
Por su parte, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades
aseguran que la planeación normativa del modelo fue adecuada. Argumentan que los
documentos normativos que sustentan la operación del mismo se planearon en función de
los elementos que se tenían disponibles en ese momento y que por ejemplo, las Reglas
de Operación son una herramienta normativa lo suficientemente clara “para saber cómo
se tiene que trabajar”.
Por otro lado, la mayor parte de los entrevistados en dicha dependencia aseguran
que el problema central con el que se enfrentaron dentro de la formulación del modelo,
fue el proceso de validación y regionalización de las familias que ingresarían como
beneficiarias al MAS. Hubo un retraso en la transmisión de la información sobre el número
de familias a las que IMSS-Oportunidades les brindaría los servicios de salud; esto
complicó la operación del MAS al interior de dicha institución debido a que no tenían la
certeza de los datos para comenzar a desarrollar sus estrategias institucionales de
capacitación de recursos humanos, transferencia de información, selección de unidades
médicas y la distribución de materiales y suplementos alimenticios. Era necesario recibir
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
153
esa información (de regionalización) para comenzar a planear y posteriormente a
instrumentar el MAS.
Al margen de lo anterior, se planeó que el MAS fuera implementado, en una
primera fase, como programa piloto por lo menos dentro de cuatro entidades de la
República. Sin embargo, según la percepción de los entrevistados, pareciera que no hay
diagnósticos, estudios e información disponible sobre los argumentos sobre los cuales se
basó la selección de las entidades para la operación del MAS en el piloto. No se encontró
ningún documento de diagnóstico (indicadores, parámetros o factores definidos) público y
disponible que sustente la selección de las localidades en donde se implementó el piloto,
tampoco se sabe si efectivamente dichas localidades presentan un problema de
saturación y carencia en infraestructura, o por lo menos si la información existe, no le fue
transmitida a los entrevistados.
“El problema es que la planeación no se hizo como se debió haber hecho por
decisiones políticas…”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“No sé si ustedes conocen los lineamientos (para la operación) del urbano,
pero no dicen nada; lo dejamos así a propósito porque no había diseño. De
otra manera hubiéramos tenido que aprobar unos lineamientos (de manera
urgente) pero estábamos en plena discusión”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
“Lo que hubiera mejorado la planeación es la definición oportuna de las
familias, porque todo lo demás estaba bastante definido… lo que se lograba
empatar fue la regionalización”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
Hay dos elementos que merecen atención: Primero, la percepción de los entrevistados
con respecto a la normatividad debido a que existe cierto grado de confusión con respecto
a la información que contiene la documentación normativa. Es importante mencionar que
las Reglas de Operación, a las que los operadores hacen referencia, no establecen
ninguna mención puntual y específica con respecto al MAS. Es posible que los
entrevistados hayan intentado referirse al Manual Operativo del modelo, sin embargo,
esto último no es concluyente. Segundo, la importancia que le dan los entrevistados a la
falta de diagnósticos previos con base en la cual se realizó la selección de localidades
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
154
para implementar el piloto del MAS. Si bien la situación en la que se encuentran las
Unidades de Salud, en términos de infraestructura y saturación, es importante para
evaluar la operación del MAS, en teoría, el modelo tendría que funcionar de la misma
manera tanto en condiciones ideales (buena infraestructura y menor saturación), como en
condiciones más complejas. Así, la elección de las localidades podría interpretarse como
una estrategia para “poner a prueba el modelo”, sin embargo, no se tienen información
disponible. Por lo tanto, sería interesante realizar un seguimiento sobre los factores o
argumentos que llevaron a la selección de los lugares en donde sería operado el
programa piloto para analizar en términos de implementación cuáles son los retos que
enfrentarían los operadores en localidades con condiciones ideales y en condiciones
complejas y que dicha información contribuya a la obtención de resultados y cumplimiento
de objetivos planeados.
6.1.6. Cálculo de la cápita para el MAS
Los funcionarios entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS aseguran que la
negociación presupuestal para el MAS fue compleja y demorada. Como se ha hecho
referencia anteriormente, la cápita (en el caso del MAS) es el presupuesto que se calcula
para brindar los servicios de salud a los beneficiarios del modelo. Dicho presupuesto es
anualizado y está estimado por familia. Según los entrevistados, cuando se comenzó a
diseñar el MAS, su planeación original consideraba la necesidad de un aumento en la
cápita de casi el 400% con respecto al modelo de atención tradicional. El argumento que
sustentaba el incremento se basó sobre la falta de infraestructura y personal médico
dentro de las unidades de salud en el ámbito urbano. En las ciudades existe una mayor
demanda por servicios de salud con respecto a las zonas rurales; por lo tanto el
equipamiento para que se pudiera mitigar dicha demanda exigía un incremento en el
presupuesto para el otorgamiento de los servicios de salud. Evidentemente, un
incremento de casi 400% fue rechazado y únicamente se alcanzó un aumento del 13%.
La planeación original del MAS contemplaba la contratación de psicólogos y
nutriólogos que apoyaran el trabajo del personal médico para que el MAS se convirtiera
en un modelo de salud realmente integral. Sin embargo, los costos de contratación de
dicho personal eran muy elevados; en algunos casos, las unidades de salud carecían de
médicos, enfermeras o promotores de salud, por lo tanto, había que definir prioridades. El
MAS tuvo que enfrentarse (como casi todos los componentes de programas sociales) a
las restricciones presupuestales del sector salud. Por lo tanto, la mayor parte de las
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
155
opiniones coinciden en que el principal factor, que determino cómo sería financiado el
MAS, fue la cantidad de dinero disponible. En palabras de uno de los entrevistados “el
actual diseño del MAS fue para lo que alcanzó”.
Finalmente, todos los funcionarios participantes dentro de las entrevistas hacen
explícita la carencia de documentos normativos sobre la forma en la cual está calculada la
cápita; en muchos casos se habla de una estimación arbitraria y sin fundamento
metodológico. Lo anterior no es trivial, es un elemento que podría explicar una indefinición
en la asignación de los recursos. Dicha situación no estaría colaborando para la
verificación sobre el cumplimiento de los objetivos del modelo; si la información que hace
referencia a la forma en cómo estimó el monto destinado al otorgamiento de servicios de
salud para cada familia no está disponible, tampoco se puede conocer si dicha estimación
es consistente con la detección de necesidades que busca satisfacer el MAS como uno
de sus objetivos primordiales.
“La cápita desde el origen de Progresa fue completamente arbitraria.
Nunca hubo elementos suficientes que permitieran establecer y
argumentar un monto que validara dicha cápita”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“…yo intenté rastrear a ver si había algo escrito en algún lado y no
había absolutamente nada; (la cápita) es de esos números que alguien
se inventa y que todo el mundo da por buenos”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“El primer proyecto que presentaron del MAS era una cosa
extraordinariamente detallada, con un montón de cosas, pero
desgraciadamente, entiendo que no fue posible, o sea, estaba muy lindo
pero no había recursos.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“Nosotros no tenemos ninguna participación en la determinación de la
cápita… debe de haber criterios y parámetros para definirla pero
nosotros no influimos… ni tenemos opción a modificar eso”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
La información obtenida por los entrevistados sobre la conceptualización y el diseño del
MAS y dadas sus percepciones, se puede inferir que existieron ciertas limitaciones de
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
156
información disponible y mecanismos de comunicación para trasmitirla. La percepción
(muchas veces negativa) sobre el proceso de diseño del modelo podría estar explicada
porque la información se fue transmitiendo y recibiendo poco a poco, por lo tanto el
proceso fue prolongado; hay un desconocimiento y falta de identificación sobre los
documentos normativos que sustentan el modelo, por ejemplo, las Reglas de Operación
no hacen referencia al MAS, sino que únicamente se mencionan algunas de sus
estrategias (como el uso de nuevos suplementos) de manera marginal, y finalmente, es
probable que la información haya sido acumulada por unas cuantas personas y no se
haya realizado un ejercicio de socialización y trasmisión de la misma. Cualquiera de los
escenarios antes planteados pueden ayudarnos a comprender el porqué de la
interpretación que tienen los actores entrevistados con respecto a esta primera etapa del
MAS. A continuación se presenta el análisis sobre la operación del MAS y su congruencia
con respecto a los macro procesos definidos a partir de los documentos normativos.
6.2. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos
con base en los documentos normativos
6.2.1. Planeación
Con base en la identificación de procesos normativos, la planeación del MAS estuvo
compuesta por la asignación y distribución de recursos, así como por las estrategias y
fases de implementación que se delinearon para comenzar a operar el modelo. A
continuación se presentarán y analizarán las opiniones e ideas de algunos actores
involucrados en la operación del MAS dentro del nivel federal de gobierno.
6.2.1.1. Asignación, distribución y seguimiento del presupuesto
6.2.1.1.1. Asignación del presupuesto para el MAS
Como se revisó en el diseño y conceptualización del MAS, el presupuesto para este
modelo está asignado a través de la cápita. Sin embargo, los entrevistados deberían de
tener información con respecto a dicha asignación en dos niveles: 1) las negociaciones
para la asignación del presupuesto para el MAS en el nivel federal, y 2) la asignación del
presupuesto hacía las entidades federativas. Con respecto al primer nivel, los actores
entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS afirman que la información al respecto
no está disponible, únicamente conocen el monto de asignación pero no tienen claro el
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
157
proceso de negociación, pese a que dentro de la CNPSS se desarrolló el cálculo y la
propuesta de presupuesto para el MAS, los entrevistados afirman no tener mayor
conocimiento al respecto. Los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades
presentan mayor conocimiento al respecto, sin embargo no es completa. Dichos
funcionarios aseguran tener conocimiento de que los recursos y el presupuesto para el
MAS son transferidos a través del Ramo 12 del Presupuesto Federal. No obstante, la
información de la cual tienen conocimiento está basada sobre las negociaciones que se
realiza en el nivel federal; el dato más recurrente dentro de las entrevistas es la
asignación presupuestal basada sobre el número de familias a las cuales se les tiene que
brindar atención (cápita), pero no se hace mención de otros criterios que influyan sobre la
utilización de los recursos. Es necesario aclarar que el Programa IMSS-Oportunidades es
una institución cuya centralización administrativa a nivel federal les permite tener
información completa sobre la asignación de los recursos hacía las entidades federativas.
Con respecto al segundo nivel, la asignación de la cápita, los actores a nivel
federal saben que hubo una modificación en el monto del presupuesto cuando se diseñó
el modelo; saben también que las entidades federativas reciben el presupuesto en función
de las familias que tienen inscritas al MAS, pero no se puede observar un manejo de
información completa en función del destino de los recursos, es decir, la forma en que se
asignan los recursos si la conocen (es a partir del número de familias beneficiarias) pero
la manera en la se distribuye el presupuesto al interior de lo estado, es información que
afirman no conocer. Dadas las lagunas que existen dentro de los documentos normativos
con respecto al uso de la cápita, los operadores tienen conocimiento y afirman que la
distribución límite que se puede hacer sobre recursos financieros es la siguiente: no más
de 70% para el pago de honorarios de los recursos humanos y el 30% restante debe de
ser destinado para pago de servicios (luz, agua, etc.) e inversión a infraestructura.
Finalmente, aseguran que los recursos financieros sobrantes una vez que se hayan hecho
los pagos de honorarios y de servicios, son destinados hacía la inversión a equipamiento
e infraestructura de las Unidades de Salud.
.
“(con respecto a la organización del presupuesto en función de las
unidades médicas y el número de familias a atender) la verdad no sé
como lo manejan, esa es una cuestión de ellos (de la CNPSS), no
tenemos mucha información en ese sentido.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
158
“No es que la Coordinación (la CNPDHO) se haga responsable de
todos los recursos operativos del programa, sino que cada uno de los
sectores (salud y educación) tiene una parte de la responsabilidad. En
ese sentido, la Comisión (CNPSS) ya lo garantizo a través de las
instancias de la Secretaria de Salud... el presupuesto, por lo menos el
del 2010, ya está, después quien sabe qué pase, todo dependerá de la
economía del país.”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud
(CNPSS)
Con base en lo anterior vale la pena centrarse en un elemento: la disponibilidad de la
información. Muchos de los entrevistados afirman que la información con respecto a
varios temas “no existe”, sin embargo, se podría inferir que a lo que se refieren es que
más bien la información “no está disponible”. La confusión entre disponibilidad e
inexistencia de la información podría estar explicada por la falta de mecanismos y
dispositivos para transmitirla. Muchos de los entrevistados que aseguran la inexistencia
de información con respecto a la asignación del presupuesto podrían tener una confusión
dado que la información puede existir pero no se le ha transmitido de la manera correcta;
por lo tanto es necesario realizar un balance sobre la información que efectivamente no
existe y la información que únicamente no está disponible y encontrar los medios para
socializarla con la mayor parte de los operadores dentro de las agencias que implementan
el MAS.
6.2.1.1.2. Instituciones responsables de la asignación del
presupuesto
Para el primer año de implementación del MAS (como prueba piloto) la CNPDHO fue la
responsable de transferir los recursos financieros hacía la CNPSS y el Programa IMSS-
Oportunidades. Sin embargo, los actores entrevistados tienen conocimiento de que para
el segundo año de implementación del MAS, será la Secretaría de Salud quien se
encargue de negociar y gestionar con la Cámara de Diputados y la Secretaria de
Hacienda y Crédito Público las transferencias de recursos para el modelo.
Como se ha venido mencionando, el presupuesto está determinado en función del
número de familias; los entrevistados en la CNPDHO y la CNPSS no reportan tener
conocimiento sobre cómo se distribuyen los recursos al interior de los estados, así como
aseguran tampoco tener conocimiento sobre la cantidad de recursos que llegan a las
Unidades de Salud. Los operadores reportan que las instituciones al interior de las
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
159
entidades federativas reciben los recursos y dichas agencias se basan en determinados
criterios (además de la cápita y que son desconocidos para los entrevistados a nivel
federal) para realizar la asignación del presupuesto a nivel municipal y por Unidades de
Salud. Por lo tanto, en el nivel federal, los operadores del MAS únicamente se encargan
de transferir el presupuesto hacía las entidades federativas, después no se tiene mucho
conocimiento sobre la distribución del dinero.
Los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades aseguran tener
conocimiento sobre la forma en la que se distribuyen los recursos dentro de todos los
niveles de gobierno. Esto podría estar explicado por la estructura y composición
organizacional que funciona de manera centralizada y vertical. Los operadores aseguran
que desde el nivel federal (central) se distribuye el presupuesto y que dichos recursos
financieros son “etiquetados” (es decir, está determinado para qué deberán ser utilizados
dentro de cada nivel de gobierno hasta llegar a las Unidades de Salud) y monitoreados en
función del control de los contratos laborales del personal médico, la inversión en
infraestructura y equipamiento de las Unidades de Salud desde el nivel federal y el control
sobre los gastos que se realizan en las Delegaciones estatales, por poner algunos
ejemplos.
“con base en la cápita se le transfieren los recursos a los estados; ya en la
entidad y con base en su análisis de necesidades es que se distribuye el
dinero a las unidades de salud, pero nosotros no nos involucramos en saber
si una unidad tiene las mismas necesidades que otra”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
El tema de la descentralización juega un papel significativo dentro de las atribuciones que
tienen las entidades federativas para hacer uso de los recursos que les son transferidos.
Por ejemplo, en el caso del Programa IMSS-Oportunidades, la centralización y
verticalidad de su estructura organizacional resulta funcional con respecto a la asignación
de los recursos y su monitoreo; a diferencia de la estructura de la Secretaría de Salud
(CNPSS) cuya descentralización podría estar implicando una barrera para la información
disponible por las instituciones encargadas de asignar los recursos dentro de las
entidades federativas debido a que no se puede realizar un seguimiento sobre el uso de
los recursos. Por lo menos dicha información no está disponible según lo reportado por
loes entrevistados, lo cual afecta la rendición de cuentas sobre el modelo.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
160
6.2.1.1.3. Distribución del presupuesto
El MAS ha tenido que enfrentarse a una serie de retos en materia de presupuesto. Las
negociaciones fueron complejas (en la opinión de los operadores a nivel federal) y no
todos los actores involucrados estuvieron de acuerdo con la forma en que se planeó la
distribución presupuestal. Los funcionarios entrevistados en las tres instituciones tienen
conocimiento sobre los montos que están presupuestados para cada familia en el ámbito
urbano (que son los beneficiarios del MAS); sin embargo, como la cápita que se asigna a
los estados es complementaria (debido a que con ese sólo recurso no se pueden sostener
los sistemas de salud), el nivel federal sólo establece algunas condiciones para el uso de
los recursos que deben de ser respetadas por los estados, pero una vez que el
presupuesto llega a las entidades federativas, las responsabilidad recae en las unidades
estatales, es decir, los entrevistados asegurar no tener información disponible sobre la
distribución al interior de los estados. Por lo tanto, la única herramienta normativa que
tienen los operadores del MAS a nivel federal para estar informados sobre los
mecanismos y el proceso de asignación del presupuesto, son las Reglas de Operación del
PDHO, no obstante que las mismas no hacen ninguna referencia específica al MAS.
En el caso del Programa IMSS-Oportunidades, en algunas entidades federativas
las unidades de salud están ubicadas dentro del Régimen Ordinario del Seguro Social,
esto significa que no hay unidades de salud exclusivas para el MAS sino que se han
ocupado espacios prestados dentro de las clínicas y hospitales del IMSS. Por lo tanto,
una parte de la asignación de recursos que provienen del MAS se están invirtiendo en la
construcción de espacios exclusivos para dar atención a los beneficiarios del MAS dentro
del Programa IMSS-Oportunidades, o en su defecto, se está invirtiendo en el
equipamiento de los espacios prestados por el Régimen Ordinario del Seguro Social. Los
funcionarios a nivel federal aseguran que es necesario tener espacios de calidad para
brindar los servicios de salud a la población del MAS por eso, dentro de los mecanismos
de asignación presupuestal les parece de vital importancia darle preferencia a la inversión
en infraestructura con el dinero que sobra de la cápita, una vez que se han liquidado los
honorarios de los recursos humanos y se han pagado los servicios de la unidades de
salud.
“… los estados no rinden cuentas del dinero que reciben, para ellos este
dinero es una fuente adicional de recursos, pero nada más; entonces, lo
manejan muy discrecionalmente de acuerdo a sus necesidades…”
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
161
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“Se construyeron 50 nuevas Unidades Médicas Urbanas para operar el
MAS; van a comenzar a funcionar el próximo mes (junio-2010)… …es
fundamental que contemos con infraestructura digna para brindar
atención a la población del MAS”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
Pese al “etiquetado” del presupuesto, la información con respecto a la distribución de los
recursos una vez que llegan a las entidades federativas es desconocida por los
entrevistados de la CNPDHO y la CNPSS. La dinámica organizacional centralizada del
Programa IMSS-Oportunidades contribuye a que la distribución de los recursos se
realicen desde el nivel federal hacía todos los demás niveles de gobierno. Está dinámica
no se reproduce de la misma forma al implementar el modelo por la CNPSS, por lo tanto
se dificulta conocer cuál es el destino final de los recursos. La falta de información
disponible sobre la distribución presupuestal dentro del MAS implica también una carencia
de información con respecto a la forma en la que se está implementando el modelo,
debido a que por lo menos dentro de la CNPSS no se puede controlar la forma en la que
se lleva a cabo el gasto sobre el presupuesto otorgado a las entidades federativas. Lo
anterior es una atribución de la descentralización, sin embargo podría impactar sobre los
resultados de la implementación en términos comparativos con el Programa IMSS-
Oportunidades, dado que esta institución si ejerce un control central sobre los recursos y
el destino de los mismos en función de los rubros en los que se tienen que invertir para la
implementación del MAS.
6.2.1.1.4. Seguimiento del presupuesto
Los mecanismos de rendición de cuentas no son conocidos por los operadores del MAS.
La información que les resulta de mayor utilidad, o más bien, qué está siento utilizada
como herramienta para realizar un seguimiento (según lo entrevistados) son la Cartilla
Nacional de Vacunación y los formatos de verificación (S1 y S2). No hay conocimiento
sobre algún mecanismo formal que permita dar seguimiento al presupuesto; se habla de
diversas propuestas que se hicieron con respecto a la implementación de un presupuesto
asignado por indicadores de desempeño, pero dicha propuesta fue rechazada en las
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
162
negociaciones. Entonces, este tema ha sido definido como “una ventana de oportunidad”
o “una interesante línea de investigación”.
Los entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS no cuentan con información
de los mecanismos formales para rendir cuentas; no saben si dicho tema pudo ser
abordado de manera marginal dentro de la planeación o realmente fue discutido con
profundidad. Sin embargo, los operadores aseguran no tener conocimiento sobre su
existencia y mucho menos su funcionamiento. En contraste, los entrevistados dentro del
Programa IMSS-Oportunidades, aseguran que si existe un monitoreo del presupuesto al
interior de su institución. Mencionan que desde el nivel federal se tiene información
completa sobre el destino final (distribución) de los recursos financieros. En este sentido,
sería interesante realizar una revisión al diseño de los mecanismos de rendición de
cuentas, transparencia y acceso a la información disponible por parte de los operadores
del MAS, dentro de las tres instituciones.
“Alguna vez sugerimos que el dinero que nosotros (CNPDHO) transferimos,
fuera otorgado con base en algún indicador de desempeño… pero no
estuvieron de acuerdo…habría que ver si en un futuro se puede hacer, por lo
menos en una escala piloto, va a estar muy complicado pero habría que
intentarlo.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“Desde nivel federal sabemos cuánto es lo que se debe de destinar al
pago de personal por honorarios, sabemos quiénes son, cuanto se les
paga, se tiene el control de los contratos. Entonces, los recursos ya van
etiquetados con ese fin…”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
El monitoreo y seguimiento de los recursos financieros en uno de los elementos más
importantes en materia de financiamiento y presupuesto para un programa social.
Dicha importancia radica en la necesidad de controlar que los recursos están siendo
utilizados para los fines que fueron establecidos y revisar si la inversión realizada está
contribuyendo a logro de los objetivos del programa. Un elemento importante para la
operación y evaluación del MAS, tendría que ser un mecanismo formal de rendición de
cuentas y seguimiento presupuestal. En teoría, dicho mecanismo debió incluirse dentro de
la discusión desde la fase de diseño y conceptualización del modelo. La carencia de este
podría impactar de manera negativa sobre el aprovechamiento de los recursos y en el
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
163
balance de los resultados obtenidos. Finalmente, en términos de evaluación, la falta de
información disponible sobre el destino de los recursos imposibilitan la elaboración de
diagnósticos para saber si con el dinero invertido es el suficiente para atender la
necesidades del modelo y cómo está impactando la inversión dentro de la dinámica de
salud y alimentación de las familias dentro del medio urbano.
6.2.1.2. Implementación
6.2.1.2.1. Conocimiento general del MAS
La base normativa del MAS son tres documentos: las Reglas de Operación del PDHO; el
Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud, y los Lineamientos del Modelo
Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas. Dentro
de los dos últimos, se encuentra la información general sobre el modelo, sus objetivos, los
actores que intervienen dentro de su operación y las estrategias y acciones que se deben
de llevar a cabo para operar el mismo. Los funcionarios entrevistado dentro de las tres
instituciones participantes (CNPDHO, CNPSS y el Programa IMSS-Oportunidades)
aseguran que su primera aproximación con la información general del MAS se llevó a
cabo a través de una videoconferencia en donde participaron la mayor parte de los
operadores tanto a nivel federal como dentro de las entidades federativas para las tres
instituciones involucradas. La videoconferencia surgió como una estrategia para reducir
los costos de comunicación y flujo de información, además de intentar disminuir las
dificultades logísticas con respecto al “empate” de agendas entre todos los funcionarios
participantes en el modelo.
Dentro de las entrevistas realizadas a los funcionarios a nivel federal, se puede
observar que la información que recibieron sobre el modelo contenía únicamente datos
generales sobre el mismo. En muchos casos, cuando se les interrogó sobre aspectos
puntuales de la implementación u operación del MAS, aseguraron no tener información
sobre el tema.
Finalmente, todos los funcionarios entrevistados tienen conocimiento y aseguran
haber recibido la información necesaria sobre los servicios que deben de ser otorgados a
los beneficiarios, conocen las acciones del Paquete Básico de Salud Garantizado las
respectivas obligaciones que tienen como instituciones participantes del MAS.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
164
“Creo que a mí lo que no me convence es que por ejemplo en el tema de
las corresponsabilidades, muchos aspectos complican más su
cumplimiento de lo que lo facilitan… pero bueno, eso lo veremos en los
resultados de la evaluación… por otro lado, no sabemos cuál ha sido la
cápita histórica de salud en Oportunidades, me parece que siempre son
como $500 pesos, pero no sabemos ni cómo se calculó ni de dónde
salió… entonces creo que sí puede generar un poco de confusión al
principio.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
Hasta el momento en el que se realizaron las entrevistas y con base en la información con
la que contaban los funcionarios entrevistados a nivel federal, el MAS fue definido como
un modelo “complejo y hasta cierto punto ambicioso”; sin embargo, los entrevistados
también aseguran que su percepción habrá que corroborarla con las primeras
evaluaciones que se le hagan al MAS. Sin duda, las opiniones y los puntos de vista
(negativos o positivos) que cada entrevistado ha expresado con respecto al modelo,
podrían estar explicadas tanto por la cantidad y la calidad de la información disponible
como por la efectividad (poca o mucha) de las estrategias que se han implementado para
transmitirles los conocimientos e información necesaria para operar el mismo.
6.2.1.2.2. Factores que afectan la implementación
Según la información obtenida durante las entrevistas a los funcionarios a nivel federal, el
MAS se enfrentó, desde la fases de diseño, conceptualización y planeación, con una serie
de factores que podrían estar afectando, en mayor o menor medida, su implementación y
operación. El primer factor mencionado dentro de las entrevistas fue el tiempo dentro del
cual se planeo y se diseño el modelo. Según la percepción de los funcionarios un
elemento importante a considerar dentro del análisis de la operación del MAS en función
de los flujos de información y operación de los mecanismos de comunicación fue la
premura con la que se puso en marcha el programa piloto del MAS; esto no permitió
realizar una revisión profunda al diseño con el fin de detectar posibles fallas que pudieran
entorpecer la operación del mismo.
El segundo elemento considerado como un factor que podría afectar la
implementación del MAS es la saturación que existe dentro de las unidades que brindan
los servicios de salud. No todas las localidades en donde se está implementando el
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
165
modelo, tienen unidades con capacidad suficiente para dar salida a las necesidades de
los beneficiarios. Al respecto, los funcionarios de las tres instituciones participantes en la
operación del MAS aseguran que uno de los retos más importantes que se tienen que
enfrentar con este modelo es la necesidad de invertir y mejorar las condiciones de
infraestructura y capacidad de recursos humanos para la atención de los beneficiarios
dentro del modelo alternativo. Esto se puede entender mejor si analizamos la percepción
de algunos operadores con respecto a la medición de las familias y su posterior
asignación a los centros de salud. En palabras de los entrevistados de la CNPDHO y la
CNPSS, “había unidades que no podían recibir más familias de Oportunidades, la
capacidad de las clínicas y hospitales había llegado a su límite”; si bien esto no se
presentó en todos los casos, si es un tema que merece atención como posible factor que
obstaculiza la operación del MAS. En el caso del Programa IMSS-Oportunidades, los
funcionarios aseguran que la regionalización de las familias fue uno de los procesos que
entorpecieron la puesta en marcha del programa; los entrevistados aseguran que la
información no llegó a tiempo, esto impactó sobre las fechas establecidas para comenzar
a operar el modelo. La CNPDHO no envío a tiempo las listas sobre las familias que
tendrían que ser atendidas por el Programa IMSS-Oportunidades. Según la percepción de
los entrevistados dicha situación ha entorpecido la implementación del MAS dentro de su
institución. Sin embargo, aseguran que una vez recibida la regionalización de las familias,
todo el aparato de operación al interior de IMSS-Oportunidades no tendría mayores
barreras de implementación.
Un tercer elemento que es importante llevar a la discusión y el análisis es la
participación (más o menos) activa de las autoridades políticas y administrativas al interior
de las entidades federativas. Los funcionarios entrevistados a nivel federal aseguran que
el compromiso y la participación por parte de los actores políticos y administrativos
(particularmente de los gobernadores y presidentes municipales) dentro de las entidades
y localidades en donde se implementa el modelo, puede contribuir a que el MAS tenga un
mejor desarrollo en su operación. Esta referencia fue hecha explicita en las entrevistas
dado que los funcionarios opinan que las estrategias del MAS también deberían de
considerar qué tanto están dispuestos, los actores externos al modelo, a cooperar para
que no existan barreras que puedan obstaculizar su operación. En este sentido, es
importante que los actores políticos encuentren en los objetivos del MAS cierta
complementariedad con los objetivos de su gobierno.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
166
Un cuarto elemento que es importante analizar como posible factor que pueda
afectar la implementación del MAS, que fue considerado dentro de las opiniones de los
funcionarios entrevistados, es la asimetría en la información que están recibiendo todos
los actores involucrados dentro de la operación del modelo. Este elemento tiene muchas
explicaciones; no obstante, la principal en términos operativos fue “el poco tiempo que se
tuvo para diseñar el modelo” (como se mencionó anteriormente); esto ha traído consigo
una serie de ajustes y modificaciones al mismo tiempo que se está comenzando a operar
el MAS, por lo tanto la información con respecto a dichos ajustes no ha sido recibida por
todos los operadores, o en su defecto no se la logrado homogenizar dicha información, es
decir, algunos operadores reciben la información sobre los ajustes y modificaciones antes
que otros, o en algunos casos, dicha información no es recibida.
Un quinto elemento que los entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS
hicieron explicito como posible factor que podría afectar la implementación del MAS, es el
“estatus” de la observaciones que el nivel federal emite hacía las entidades federativas
con respecto a la forma en la que los recursos deberían de ser administrados para el
MAS. Según la percepción de los funcionarios en la mayor parte de los casos dichas
observaciones son transmitidas a manera de recomendación; es decir, las autoridades
estatales no están obligadas a atenderlas como obligación. Este elemento de flexibilidad
administrativa tendría que ser revisado dentro del diseño del MAS. La propuesta que han
hecha explicita por los entrevistados es la necesidad de un mecanismo formal de
rendición de cuentas que colabore con el cumplimiento de los objetivos establecidos para
el modelo. Así, sería necesario diseñar y planear una estrategia de de control y monitoreo
con respecto al cumplimiento de las “recomendaciones” dictadas desde el nivel federal
hacía las entidades federativas.
En el caso del Programa IMSS-Oportunidades, los funcionarios entrevistados
aseguran que dentro de su institución si existe un control sobre las observaciones
trasmitidas desde el nivel federal hacía los demás niveles de gobierno. La “verticalidad”
del IMSS-Oportunidades y la trasmisión de información en forma de cascada (según lo
entrevistados) contribuye con la operación del MAS desde el nivel federal hasta las
Unidades Médicas Urbanas pasando por el nivel estatal y municipal. Este dato no es trivial
debido a que serviría como insumo para realizar un estudio organizacional comparado
entre el Programa IMSS-Oportunidades y los Servicios de Salud a cargo de la CNPSS,
que contribuya a la definición de mejores estrategias que impacten sobre el diseño y la
planeación del MAS.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
167
Finalmente, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades aseguran
que un elemento importante a considerar, como factor que puede afectar la
implementación del MAS, es la falta de “sensibilidad” que tenga el personal médico y de
enfermería para trasmitir la información y las estrategias del MAS hacía los beneficiarios.
En palabras de una de las entrevistadas “hay muy pocos doctores que tienen la paciencia
para explicar y transmitir información” por ejemplo, con respecto a las acciones prácticas y
los temas de autocuidado de la salud. En este sentido, la implementación del MAS
también tiene que considerar como variable de éxito o fracaso la actitud de los recursos
humanos hacía los beneficiarios del modelo.
“Una de las críticas que se han venido dando es que estamos preocupados
por llegar a la meta, pero realmente ¿qué calidad en los servicios vamos a
ofrecer? Porque hay lugares en los cuales si tienen las condiciones
adecuadas pero hay otros casos en los que no.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“Hay autoridades que están más centradas y más involucradas con este tema
(el MAS), otros no tanto; desde luego que es definitivo que haya autoridades
que estén más involucradas y aseveren su interés y su nivel de
compromiso…”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“Si nos hemos tropezado con muchas cosas, yo debo de reconocer que como
vas con prisa, se van perdiendo cosas importantes….el próximo año nos van
a ir apareciendo un montón de cosas que tendremos que retomar, sumar y
volver a redactar otro manual por ejemplo; si, con todos los detalle que
identifiquemos…”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
“Un (posible) problema en la operación (del MAS) es que nuestro médico y
enfermeras no sean lo suficientemente hábiles para sensibilizar y hablarle a
las familias; a los médicos no nos enseñan eso, nos enseñan a curar, pocos
somos los que sabemos hablarle a las personas…”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
168
Con base en los elementos antes mencionados y descritos por los entrevistados como
posibles factores que podrían afectar la implementación del MAS, cabría la necesidad de
realizar un análisis de diagnóstico sobre los mismos. Si bien la mayor parte de los factores
descritos podrían estar explicados por la capacidad presupuestal con la que se cuenta
para la implementación del modelo, por ejemplo, el factor sobre la sobresaturación y mala
infraestructura de la unidades de salud; hay otros elementos que no dependen
necesariamente de los recursos financieros, sino más bien de la capacitación y formación
del personal dentro de las unidades para brindar atención de calidad y “sensible” hacía los
beneficiarios en temas puntuales como el autocuidado de la salud y la prevención de
enfermedades. También hay factores que dependen exclusivamente de la participación y
compromiso de los actores políticos dentro de las entidades federativas, municipios y
localidades en donde se implementa el MAS. Por lo tanto, un estudio de diagnóstico
permitiría analizar con mayor profundidad la pertinencia de establecer más y mejores
estrategias y acciones que vayan dirigidas a enfrentar los factores vistos como retos para
la implementación del modelo. Lo anterior pensando en que el diagnóstico sea
considerado como un elemento que contribuya a un reajuste del diseño del MAS.
6.2.2. Administración
El macro proceso de administración comprende, para el caso federal, el proceso de
registro y actualización de las familias beneficiarias dentro del Padrón Activo de PDHO.
Normativamente dicho proceso está estructurado a través de dos fases: el ingreso de los
beneficiarios al programa que se realiza a través del uso del formato S1, y la
actualización de las familias a través de la certificación de corresponsabilidades que se
realiza con base en el formato S2. A continuación se presenta un análisis sobre el
conocimiento y la percepción que tienen los funcionarios a nivel federal sobre el uso de
dichos formatos dentro de la operación del MAS.
6.2.2.1. Registro y actualización de familias
Los operadores del MAS a nivel federal aseguran tener conocimiento sobre los formatos
con los que se realiza el registro de las familias al modelo y se controla el cumplimiento y
certificación de las corresponsabilidades. Los entrevistados conocen el proceso para
realizar el registro de las familias a través del la llenado del formato S1 CRUS U, la “U”
hace referencia a que el formato es exclusivo para el modelo en el ámbito urbano. Dicho
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
169
formato debe de ser llenado por la representante de la familia y debe de ser entregado en
la Unidad de Salud que les fue asignada. El formato S1 CRUS U cuenta con una cinta
desprendible que se queda la familia al momento de hacer su registro e incorporación al
MAS. Las dos diferencias que presenta este formato de registro con respecto al formato
de registro con el que se cuenta dentro del modelo de atención tradicional son: el registro
de acciones prácticas y la cinta desprendible que le sirve a las familias como comprobante
de su incorporación al MAS. Hay que recordar que a diferencia del modelo de atención
tradicional, la primera corresponsabilidad con la que tienen que cumplir las familias,
dentro del MAS, es su registro dentro de las Unidades de Salud. Por lo tanto, el diseño del
formato S1 CRUS U se pensó en función de agilizar el proceso tanto de registro como de
validación de la primera corresponsabilidad.
Los operadores afirman que el formato S1CRUS U contiene las instrucciones
necesarias para su llenado, tanto por parte de las familias como por el personal médico y
administrativo, es decir, todos los operadores entrevistados a nivel federal han visto
físicamente el formato S1 CRUS U y conocen su información. En términos normativos, el
formato S1 CRUS U cumple con las características y la información necesaria y suficiente
para que el personal médico puedan llenarlo con los datos que se requieren. Por otro
lado, los entrevistados se refieren a dos formatos S1, el primero es el que se mencionó
previamente y que es utilizado como documento de registro, pero también hacen
referencia a la existencia de un formato S1 ANUAL URBANO que es utilizado por
personal dentro de las Unidades de Salud para controlar y registrar la asistencia de las
familias a las consultas médicas programadas. No obstante, los operadores no
profundizaron sobre la información que contiene dicho formato, sólo fue mencionado al
margen de la entrevista.
El otro formato que es utilizado para la gestión del MAS es el formato S2, en él se
registra el cumplimiento de las corresponsabilidades para realizar el proceso de
certificación de las mismas. Los operadores se refieren a este formato como “un elemento
clave para monitorear “el modelo. En un inicio, el modelo de atención tradicional utilizaba
el formato S2 en papel, actualmente, muchas de las Unidades de Salud cuentan con un
sistema para poder realizar el registro sobre el cumplimiento de las corresponsabilidades
de manera electrónica. Entonces, la modalidad electrónica para el registro de
corresponsabilidades ya se puede hacer tanto en el modelo de atención tradicional como
en el MAS; esto depende de la infraestructura y el personal con conocimiento de sistemas
electrónicos con los que cuenten las Unidades de Salud. Los entrevistados aseguran que
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
170
la modalidad electrónica tiene importantes beneficios en términos de sistematización de
información y rapidez en los trámites administrativos. En la modalidad electrónica, la
información es enviada directamente desde la Unidades de Salud hacía la CNPDHO,
mientras que en la modalidad del formato S2 en papel, los documentos tienen que
transitar de un nivel a otro hasta llegar a la CNPDHO, entonces, el proceso resulta más
tardado. Lo importante en este sentido, es que todos los entrevistados tienen
conocimiento o hacen referencia a tener información disponible sobre la forma en la que
deben de ser utilizados los dos formatos más importantes para la gestión del MAS, lo
anterior se refleja en la forma en la que describen los procesos de registro de familias y la
certificación de las corresponsabilidades a través del uso de los formatos mencionados.
Por su parte, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades
aseguran que no han notado cambios significativos dentro de los formatos (S1 y S2) que
son utilizados para la operación del MAS. Uno de los entrevistados hace referencia que
dentro del Programa IMSS-Oportunidades, a los beneficiarios del MAS también se les
otorga un Carnet de Citas, que funciona como documento de control al interior del sistema
de información del IMSS-Oportunidades. Sin embargo, no profundizan en dicho tema, sólo
es mencionado.
“El formato S1 CRUS U trae su instructivo en la parte posterior, esta
información es básicamente para los médicos o los responsables que se
encargan de certificar. El Sector Salud realizó toda una capacitación y
desarrolló una serie de materiales para transmitir la información a sus
clínicas, así se intentó prevenir cualquier error en el uso de los formatos”
Elemento Interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
Como se revisó, los entrevistados conocen el proceso de actualización y registro
con base en el uso de los formatos dentro de a implementación del MAS. No obstante, en
términos operativos, la infraestructura es un elemento significativo para dicho proceso se
pueda realizar de forma ágil y rápida. Los medios electrónicos contribuyen a que la
transmisión de los datos y la información se pueda realizar desde las unidades de salud,
sin embargo, no todas las unidades cuentan son el sistema para realizar esta transmisión.
En este sentido, la transmisión de los datos a través de los formatos en papel, genera
una carga administrativa para las agencias dentro de todos los niveles de gobierno. Si
bien es claro que los recursos presupuestado son escasos y las necesidades son
múltiples, si es conveniente realizar un diagnóstico sobre la infraestructura de los
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
171
sistemas de información que son utilizados dentro de la implementación del modelo. La
reducción de trámites administrativos con base en los formatos de papel podría impactar
de manera positiva en la operación del modelo, dado que ese tiempo puedo ser invertido
para realizar actividades que no necesariamente se pueden sustituir con sistemas
electrónicos de información. Una parte del presupuesto asignado tendría que estar
enfocado hacía el mejoramiento de dichos sistemas informativos con el objetivo de
mejorar la gestión y administración de los datos a través de la modernización
administrativa y de esta forma contribuir al otorgamiento de servicios de manera oportuna
y eficiente.
6.2.3. Servicios
Dentro de la identificación normativa de los procesos que componen el MAS, el macro
proceso de servicios está conformado por dos procesos: la prestación de servicios de
salud y nutrición, y los talleres de autocuidado de la salud. Ambos procesos son
diseñados desde el nivel federal y son la parte medular de la operación del MAS. Si bien
su operación se desarrolla al nivel de las Unidades de Salud, en el nivel federal se
formulan las estrategias de acción que deben de seguir dichos procesos; además es
también dentro de este nivel en donde se establecen los contenidos temáticos de la
comunicación educativa para el autocuidado de la salud. Por lo tanto, las estrategias de
concientización y promoción de la salud juegan un papel fundamental dentro de la
implementación u operación del modelo. Dentro del análisis del macro proceso de
servicios se revisará la información reportada por los operadores del MAS a nivel federal y
su percepción con respecto al funcionamiento de los talleres de autocuidado y el
otorgamiento de los servicios de salud y nutrición; así como las referencias a las
oportunidades de mejora que hay para brindar los mismos.
6.2.3.1. Prestación de Servicios de Salud y Nutrición
Los entrevistados de las tres instituciones analizadas tienen conocimiento sobre las
modificaciones que contempla el MAS con respecto al otorgamiento de servicios de salud
y nutrición para los beneficiarios del modelo. En este sentido, la Cartilla Nacional de Salud
juega un papel significativo como elemento de control sobre las consultas medicas
programadas en función de la edad e historia de vida de los pacientes (integrantes de la
familia). Esta categorización es importante en el sentido de que las estrategias de
atención a la salud y los servicios brindados tienen un componente diferenciado para cada
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
172
miembro de la familia. Según la percepción de los entrevistados lo anterior está explicado
por la dinámica dentro del ámbito urbano y su impacto en la salud de las personas en
función de su edad y los riesgos potenciales que tienen dentro de su contexto.
En materia de nutrición, el MAS contempla una modificación en los suplementos
alimenticios y una estrategia clave en la percepción de todos los funcionarios
entrevistados. Dicha estrategia es que los suplementos alimenticios están dirigidos a
todos los niños de 6 a 59 meses de edad sin importar su estado anémico. Anteriormente,
en el modelo de atención tradicional, el suplemento alimenticio se les daba únicamente a
los niños de 6 a 23 meses de edad, y a los niños de 24 a 59 meses únicamente si
presentaban algún grado de desnutrición. Entonces, el diseño del MAS ha extendido su
estrategia de nutrición a través de los suplementos a todos los infantes menores de 5
años. Según la percepción de todos los entrevistados este elemento resulta crucial en la
búsqueda de alcanzar el objetivo de tener beneficiarios sanos y nutridos, dos
características que impactan en el desarrollo de capacidades de manera significativa.
“La estrategia de nutrición resulta, desde nuestro punto de vista, un cambio
fundamental con respecto al modelo (de atención) tradicional… es una
apuesta importante que busca contribuir con la mejora en las condiciones de
salud de la población urbana”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
Si bien la mayor parte de los entrevistados conocen de manera general los servicios de
salud y nutrición que se le brindan a los beneficiarios del MAS, existe cierta confusión con
respecto a las especificaciones de dichos servicios. Por ejemplo, muchos de los
entrevistados no reportan conocer las diferencias entre los suplementos alimenticios
otorgados entre el modelo de atención tradicional y los suplementos alimenticios
brindados dentro del MAS. Lo anterior podría estar explicado por la información que fue
recibida por los entrevistados. Otro elemento explicativo que podría dar un indicio sobre la
falta de información con respecto al conocimiento que tienen los entrevistados sobre
ciertas particularidades de los servicios de salud y nutrición que brinda el modelo, es que
la información que les fue transmitida sobre la conceptualización y diseño del MAS estuvo
determinada por los aspectos generales del mismo. Los entrevistados no reportan un
ejercicio de capacitación formal en donde se profundizara sobre ciertos elementos que
son de vital importancia para la implementación de un modelo de salud como el MAS. Si
bien el Manual Operativo del MAS contempla información más detallada, muchos de los
entrevistados reportan haber recibido dicho manual mucho tiempo después de que se
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
173
realizó la presentación del modelo. Lo anterior podría impactar de manera significativa
sobre la información que es transmitida desde el nivel federal hacía los demás niveles de
gobierno. Si bien no todos los operadores tienen la obligación de conocer las
especificaciones de todos los componentes del MAS, debido a que sus tareas
administrativas y organizacionales no se los requieren, si es necesario que la mayor parte
de los funcionarios a nivel federal tengan cierto conocimiento sobre los servicios que
brinda el modelo que se encargan de administrar. De lo contrario la transferencia de
información puede tener errores y vicios que en términos de implementación pueden
afectar negativamente a la operación del modelo dentro de los demás niveles de
gobierno.
6.2.3.2. Talleres de autocuidado
Con respecto al modelo de atención tradicional, el diseño del MAS modificó la modalidad
de los talleres de autocuidado. Este nuevo diseño contempla la posibilidad de que sea un
integrante (preferentemente) mayor de 18 años quien sustituya al representante de la
familia (la madre) durante la asistencia a las pláticas y actividades de comunicación
educativa para el autocuidado de la salud. Dicha modificación ha sido ampliamente
discutida debido a que una parte importante de los operadores a nivel federal están en
desacuerdo, mientras que otro grupo (quienes la propusieron) la defienden. La percepción
de los entrevistados está dividida en función de los argumentos que sustentan este
cambio. Si bien dicha modificación estuvo basada sobre los argumentos de que la
dinámica en el medio urbano es diferente a la que se desarrolla dentro del medio rural y al
poco tiempo que tienen las madres de familia para cumplir con la asistencia a los talleres;
otro de los factores que determinaron este cambio (según los operadores que están a
favor) fue que dentro de la pirámide de edades, los jóvenes ocupan un porcentaje
importante. Además diversos estudios arrojaron como resultado que diversos problemas
de salud a los que se enfrentan los jóvenes, son altamente prevenibles. Por lo tanto,
algunos de los operadores dentro de la CNPSS y la CNPDHO decidieron que una parte
de los talleres tendrían que estar focalizados hacia los jóvenes con el fin de contribuir a
que comenzaran a implementar conductas más saludables que impactara en su vida
diaria y en la de sus futuras familias. Dicho elemento es prioritario dentro de la lógica de
autocuidado que tiene el MAS.
Por su parte, los operadores que no coinciden con esta modificación argumentan
que uno de los objetivos más importantes de los talleres de autocuidado es la transmisión
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
174
de la información obtenida dentro de ellos, esta tarea de “socialización” de la información
estaba a cargo de las representantes de las familias y con el nuevo diseño, dichos
entrevistados aseguran que tal vez sea menos probable que los jóvenes puedan servir
como vínculo de comunicación entre el modelo y los demás integrantes de la familia. A
pesar de las opiniones en contra del nuevo diseño, la modificación se realizó aunque se
está negociando un reajuste con respecto a la dinámica de los talleres y a la información
brindada hacía los usuarios.
Las actividades de comunicación educativa dentro de las Unidades de Salud están
determinadas por las problemáticas sanitarias que sean prioritarias dentro de las
localidades. Entonces, según la percepción de los entrevistados uno de los retos más
importantes que se tiene dentro de dichas actividades es que la información ofrecida
impacte sobre el estilo de vida de los beneficiarios. Para lograr lo anterior es necesario
que los talleres cuenten con una estrategia didáctica que logre motivar a los asistentes a
participar. Algunos operadores afirman que los talleres de autocuidado son percibidos por
los beneficiarios como una obligación administrativa a la cual tiene que asistir para que no
les suspendan los apoyos monetarios; entonces, si esa percepción (que tienen los
beneficiarios) es cierta, el objetivo de transitar hacía hábitos más responsables y
preventivos se complejiza.
Por su parte, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades hacen
referencia a que los talleres de autocuidado dentro del MAS “pareciera que están
diseñados para brindar consejos y no información”. El Programa IMSS-Oportunidades
tienen dentro de sus estrategias de acción el Modelo de Atención Integral a la Salud
(MAIS); dicho modelo contempla una serie de acciones de comunicación educativa a
través de la impartición de talleres de promoción y autocuidado de la salud. Por lo tanto,
los entrevistados aseguran que en el caso de los talleres de autocuidado que son
desarrollados para los beneficiarios del PDHO dentro del Programa IMSS-Oportunidades,
el personal responsable de brindar dichas platicas, alterna la metodología diseñada para
el MAS con la metodología (que aseguran ha sido probada y ha tenido buenos resultados
en términos de transmisión de información) que se utiliza para el MAIS.
“La verdad es que no hay evidencia de que realmente funcionen (los talleres) en
términos de cambiar conductas… en otros países creo que los talleres sirven más, un
poco para crear una cultura del programa (que se apropien de él) más que para
cambiar conductas… pero es difícil medirlo”
Elemento interno, Coordinación Nacional del Programa Oportunidades (CNPDHO)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
175
“…son a los jóvenes a los que tenemos que formar, que enseñarles algo de salud
para ellos y para su futura familia; en este momento eso es fundamental para
nosotros.”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
“El material educativo de los talleres de autocuidado del MAS está enfocado a dar
consejos más que a brinda información… el MAIS tiene una metodología más
participativa en donde las personas tienen que involucrarse con los temas que se
están desarrollando…”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
Con respecto a la información previamente descrita sobre los talleres de autocuidado, el
elemento sobre el que vale la pena centrar el análisis es la falta de precisión sobre quién
es el personal indicado para dirigir dicha actividad. En algunas localidades los talleres son
brindados por los médicos, pero en otras localidades los talleres son dirigidos por los
promotores comunitarios o las trabajadoras sociales; lo anterior está determinado por la
capacidad de los recursos humanos y las necesidades de atención que presenten las
Unidades de Salud. Ahora bien, sería necesario hacer una revisión al diseño con respecto
al establecimiento formal del personal designado (y capacitado) para realizar dicha tarea.
Lo anterior con el fin de plantear claramente las atribuciones de cada actor dentro del
modelo y poder realizar un seguimiento de control y monitoreo a las responsabilidades del
personal a cargo de las actividades de comunicación educativa y promoción del
autocuidado de la salud. Al respecto, es necesario aclarar que en términos normativos
hay una laguna significativa con respecto a que no está establecido formalmente a quién
se le ha otorgado la responsabilidad de brindar los talleres de autocuidado, es decir, en
los documentos normativos revisados no se hace ninguna mención al respecto.
6.2.4. Gestión
La gestión, para el caso del MAS, es el macro proceso que comprende el control y
monitoreo sobre el cumplimiento de las obligaciones por parte de los beneficiarios. En
este sentido, el cumplimiento de las corresponsabilidades y su respectivo control son el
insumo a través del cual los operadores del MAS gestionan el modelo, verifican la
permanencia de los usuarios dentro del mismo y generan la información necesaria para
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
176
planear, diseñar y ajustar las estrategias y acciones para operar el modelo. Si bien el
cumplimiento de las corresponsabilidades no asegura por si sólo el cumplimiento de los
objetivos del modelo, si es un elemento muy significativo dentro del mismo.
6.2.4.1. Corresponsabilidades
6.2.4.1.1. Acciones prácticas
Como se mencionó previamente, los talleres de autocuidado de la salud se idearon como
una estrategia cuyo objetivo es que los beneficiarios logren transitar hacia una conducta
preventiva y más saludable. La asistencia a dichos talleres es una de las
corresponsabilidades con las que los usuarios deben de cumplir; sin embargo, el diseño
del MAS contempla una modificación al respecto. En función de los retos que impone la
operación de dicho modelo dentro de la dinámica urbana, fue necesario flexibilizar el
cumplimiento de las corresponsabilidades, por lo tanto, en el caso de la asistencia a los
talleres de autocuidado, se pensó en brindar a los beneficiarios la posibilidad de cubrir
dicha asistencia bimestral a través del cumplimiento de ciertas acciones prácticas.
Algunas de estas acciones son las siguientes:
- para pacientes hipertensos y diabéticos una acción práctica (válida para cubrir la
asistencia a un taller en el siguiente bimestre) es que se mantengan controlados
por seis meses;
- en el caso de los niños menores de cinco años con desnutrición y/o anemia, una
acción práctica válida es que se recupere de esa condición y se mantenga en
control.
Los anteriores son sólo dos ejemplos dentro de esta nueva dinámica. Al respecto,
los operadores entrevistados a nivel federal afirman tener conocimiento sobre esta
modificación en la estrategia para flexibilizar las corresponsabilidades. Por otro lado, los
entrevistados también afirman que en términos operativos, el control de las acciones
prácticas y la asistencia a los talleres es una tarea que le corresponde realizar al personal
dentro de las Unidades de Salud, por lo tanto, la sistematización de los datos y el control
de los mismos es competencia de la CNPSS. Posteriormente, la CNPDHO recibe la
información general sobre el cumplimiento de las corresponsabilidades por parte de los
beneficiarios; de esta manera el Padrón Activo de Beneficiarios se mantiene actualizado.
Los entrevistados encuentran compleja la operación de esta nueva modificación en
términos de transmisión de la información. Dentro de los beneficiarios del MAS se
encuentran tanto usuarios que estaban previamente inscritos al modelo de atención
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
177
tradicional como a familias de nueva incorporación; por lo tanto, la información tiene que
ser transmitida hacía ambos tipos de beneficiarios dentro del nuevo modelo. En palabras
de uno de los operadores, “transmitir la información y que las nuevas modificaciones que
presenta el MAS sean claras y no generen confusiones, no es fácil”, por lo tanto, la
CNPSS ha tenido que trabajar en dar a conocer los nuevos ajustes de manera rápida y
con la mayor precisión posible. Los entrevistados dentro del Programa IMSS-
Oportunidades aseguran que esta nueva estrategia de flexibilización con respecto al
cumplimiento de las corresponsabilidades impactará de forma positiva sobre el
mantenimiento de las familias beneficiarias dentro del modelo en el ámbito urbano, por
otro lado, también aseguran que esta estrategia contribuye en gran medida con el objetivo
de tener ciudadanos con un mayor compromiso hacia su salud a través de la prevención.
“Las acciones prácticas tendrían que brindar un valor agregado al modelo;
finalmente es en beneficio de la salud de los usuarios y es más valioso para
nosotros que realicen una acción práctica en lugar de irse a sentar o no a un
taller que no les está sirviendo…”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
“Yo creo que la modificación con el tema de las acciones prácticas va a
ayudar mucho y vamos a tener buena respuesta en las corresponsabilidades.”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
“Las acciones prácticas son el ideal, si todas las familias las cumplen,
entonces estamos logrando el objetivo de hacer a los ciudadanos más sanos,
quiero pensar que puede ser más fácil para ellos poder conservarse dentro
del PDHO (MAS) llevando a cabo dichas acciones…”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
Si bien la posibilidad de cubrir los talleres de autocuidado con el cumplimiento de
acciones práctica es una innovación que tiene el MAS con respecto al modelo de atención
tradicional, es importante mencionar que la forma en la cual se tiene que realizar el
registro de las acciones prácticas y las características de la información al respecto, no
están especificados dentro de los documentos normativos; lo anterior podría traer consigo
una serie de problemas en términos de la operación del modelo, por ejemplo, puede
presentarse conflictos de decisión sobre si el cumplimiento de una acción práctica es
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
178
válido para sustituir la asistencia al taller de autocuidado correspondiente al siguiente
bimestre. Es decir, las decisiones quedan bajo un espectro de discrecionalidad y toma de
decisiones del personal que las registra.
6.2.4.1.2. Funcionamiento de las corresponsabilidades
Como se ha venido mencionando, el cumplimiento de las corresponsabilidades dentro del
MAS (igual que dentro del modelo de atención tradicional) es un elemento importante para
su operación. En este sentido, es fundamental que los operadores del modelo (dentro de
todos los niveles de gobierno) cuenten con el conocimiento necesario sobre su
funcionamiento y sus principales características, debido a que dicha información es la
base para la operación del MAS y en teoría se debería de contar con un entendimiento
homogéneo al respecto.
La información reportada por los entrevistados de las tres instituciones analizadas
a nivel federal (CNPDHO, CNPSS y el Programa IMSS-Oportunidades) con respecto al
funcionamiento de las corresponsabilidades es homogénea. Los puntos a los que hacen
referencia sobre el funcionamiento de las corresponsabilidades dentro del MAS son:
1) A diferencia del modelo de atención tradicional, el MAS ha establecido como
primera corresponsabilidad el registro a la Unidad de Salud o UMU que le
corresponda a cada familia beneficiaria. Según la información obtenida de las
entrevistas, anteriormente (en el modelo de atención tradicional) las
corresponsabilidades comenzaban hasta el segundo bimestre después de la
incorporación de la familia, esto hacía un poco más tardado el proceso de
certificación y en palabras de los entrevistados “retrasaba un poco más la
transferencia de los apoyos para las familia”, además de que en el nuevo
modelo prácticamente todas las familias reciben sus apoyos monetarios en los
mismos tiempos. Los operadores coinciden en que esta modificación al
proceso inicial de las corresponsabilidades es interesante en términos de
flexibilidad para los usuarios de las zonas urbanas debido a que reciben sus
apoyos desde el principio y el trámite de incorporación es menos tardado.
2) La frecuencia de asistencia a los talleres cambiaron. En el modelo de atención
tradicional, las representantes de las familias tenían que asistir mensualmente
a cumplir con esta corresponsabilidad; en el diseño del MAS la asistencia a
dichas actividades tiene una frecuencia bimestral, sumado a que se ofrece la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
179
posibilidad de que no sea estrictamente la representante de la familia quien
cumpla con esta corresponsabilidad sino que puede asistir algún otro
integrante del hogar, preferentemente mayor de 18 años.
3) Las Cartillas Nacionales de Salud funcionan como herramienta de control y
registro del cumplimiento de las consultas médicas, que son también una
corresponsabilidad que tiene que ser cumplida para mantenerse dentro del
modelo y recibir los apoyos.
Con lo expuesto, se podría decir que los funcionarios conocen el funcionamiento
de las corresponsabilidades y sus principales características en función de las
modificación que propone el diseño del MAS con respecto al modelo de atención
tradicional.
“Creo que la adecuación de que la certificación de las corresponsabilidades
sea de manera bimestral, si puede abatir la deserción (del modelo) de las
familias en el medio urbano, además de incidir sobre la desnutrición,
obesidad, etc…”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
El cumplimiento y funcionamiento de las corresponsabilidades es uno de los temas sobre
los cuales los funcionarios, implementadores y operadores entrevistados a nivel federal
tienen mayor conocimiento y manejo de la información. Lo anterior está explicado porque
dentro de transmisión de la información con respecto a la conceptualización y diseño del
MAS, al tema de las corresponsabilidades se le dio mayor énfasis. Lo anterior debido a
que es a través del a flexibilización de las corresponsabilidades como funciona una parte
significativa del modelo dentro del ámbito urbano.
6.2.5. Información
La información es uno de los elementos más importantes para el funcionamiento de
cualquier sistema, organización o programa. Para el caso del MAS, la información juega
un papel fundamental dentro de su operación. Si se retoma el esquema de macro
procesos que previamente se estableció y sobre el cual se ha venido desarrollando el
presente análisis, la Información no está definida como un macro proceso, sino más bien
está establecida como un insumo o producto que se genera en cada uno de los cuatro
macro procesos (planeación, administración, servicios y gestión).
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
180
En teoría, como se estableció en términos normativos, la información generada en
cada macro proceso debería de servir como un paquete de datos que sirva como
herramienta para el siguiente macro proceso; por ejemplo, la información que se genera
en la Planeación del MAS debería de ser el insumo para que se puedan realizar los
procesos dentro de la Administración del modelo; a su vez la información generada de la
Administración del MAS debería de ser el insumo para que los Servicios se puedan
otorgar a los beneficiarios, posteriormente, la información generada a través de los
Servicios de Salud, deberían de ser el insumo necesario y suficiente para que se pueda
realizar el macro proceso de Gestión en donde se certifiquen las corresponsabilidades;
finalmente, la información generada durante la Gestión debería de servir como insumo
para realizar ajustes, modificaciones y mejoras a la Planeación, así, el ciclo se cierra. Este
flujo de información es fundamental porque genera un conocimiento integral sobre el MAS
para todos los actores involucrados y en todos los niveles de gobierno, sin embargo en la
presente sección sólo se abordará el flujo de información desde el nivel federal.
El objetivo de este último tema es analizar la información que reportan los
entrevistados a nivel federal con respecto a la que reciben y envían. Para tal efecto,
analizaremos las opiniones que tienen los operadores con respecto a los mecanismos de
comunicación intra e interinstitucional. Un elemento que vale la pena rescatar del análisis
que se ha venido realizando hasta el momento, es que la las ideas que refieren los
entrevistados posiblemente están explicadas por la cantidad y calidad de información que
han recibido sobre el MAS, esto depende de los mecanismos y canales de comunicación
que se han ido construyendo (formal o informalmente) durante la implementación u
operación del modelo. Finalmente, las referencias que realizan los entrevistados con
respecto a los flujos de información será analizada a través de cuatro temas: los
principales actores que participan en la comunicación, los mecanismos de comunicación,
y los posibles factores que la obstaculizan.
6.2.6. Comunicación
6.2.6.1. Actores de la comunicación
El análisis sobre los actores que intervienen en la comunicación y transferencia de
información dentro el MAS a nivel federal se realizó a través de la detección de temas y
necesidades. A continuación dentro del cuadro 6.2 se reflejan las observaciones y los
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
181
conocimientos que reportan los entrevistados a nivel federal en función sobre el contenido
de la información que reciben tanto intra como interinstitucionalmente.
En el cuadro se observa que el conocimiento, que tiene los operadores entrevistados, con
respecto a los actores que participan dentro del flujo de información y los mecanismos de
comunicación al interior del MAS está determinado por sus respectivas funciones y
necesidades.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
182
Cuadro 6.2. Contenido de la información que reciben los actores involucrados dentro de la implementación a nivel federal
Tema
Actor de la comunicación
Mecanismo
de comunicación
Actor
receptor
Nivel de la
información recibida
Contenido de la información
Conceptualizaci
ón
y diseño del
MAS
- Coordinador Nacional del
Programa de Desarrollo Humano
Oportunidades (CNPDHO)
- Comisionado de Protección Social
en Salud (CNPSS)
- Titular de la Unidad del Programa
IMSS- Oportunidades
- Coordinadores generales de la
CNPDHO
- Director del PDHO ante la
CNPSS
Videoconferencia
Documentos
electrónicos
(presentaciones en
Power Point)
Coordinadores y
personal operativo
dentro de las
entidades
federativas
Conceptualización y
elementos
generales del MAS.
- El objetivo fue dar a conocer el MAS, sus
objetivos y sus principales diferencias con
respecto al modelo de atención tradicional.
- La presentación del MAS, su conceptualización y
las ideas generales sobre el diseño.
- Como el diseño del MAS no estaba terminado se
abordaron sólo generalidades.
- Se dio a conocer el Manual Operativo y los
Lineamientos Generales del MAS.
- Se planeó la transmisión de la información a
través de una videoconferencia con el fin de
reducir gastos y para hacer más viable la
coordinación de las agendas de todos los
participantes.
Tema
Actor de la comunicación
Mecanismo
de comunicación
Actor
receptor
Nivel de la
información recibida
Contenido de la información
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
183
Planeación
- Coordinador Nacional del PDHO
- Comisionado de la CNPSS
- Titular de la Unidad de IMSS-
Oportunidades
- Dirección General de
Coordinación y Vinculación
(DGCV-CNPDHO)
- Dirección General de Atención y
Operación (DGAO-CNPDHO)
- Dirección General de Padrón y
Liquidación (DGPL-CNPDHO)
- Coordinación de Acción
Comunitaria (IMSS-
Oportunidades)
- División de Planeación, Sistemas
e Información Operativa (IMSS-
Oportunidades)
- División de Seguimiento y
Evaluación y Control del
Presupuesto (IMSS-
Oportunidades)
Reuniones
periódicas
Medios electrónicos
Comunicación
telefónica
Documentación
Comunicados intra e
interinstitucionales
Circulares
Memorándum
Coordinadores y personal operativo dentro de las entidades federativas
Ajustes al modelo y
modificaciones que
contempla el MAS
con respecto al
modelo de atención
tradicional
Asignación y
distribución del
presupuesto
Estrategias de
acción operativa
- En ocasiones, los operadores a nivel federal
reciben la información desde el nivel estatal, dado
que la dinámica debería funcionar de manera
inversa. La información referente a la planeación
y el diseño del MAS debería de bajar hacia las
entidades federativas a través de la DGCV y la
DGPL y ser recibida por las Coordinaciones
Estatales del PDHO, sin embargo, no siempre el
flujo de información se desarrolla de esta forma.
- Dentro de la CNPDHO y la CNPSS existe la
percepción de que los actores responsables de
trasmitir la información no han establecido canales
formales de comunicación. La mayoría de las
veces la comunicación se desarrolla de manera
informal (reuniones no planeadas,
conversaciones, información referenciada por
actores ajenos al tema)
- Dentro del Programa IMSS-Oportunidades los
entrevistados aseguran que la información es
transmitida desde la División de Información
Operativa y en términos de presupuesto y
seguimiento financiero la información está a cargo
de la División de Seguimiento y Evaluación y
Control del Presupuesto. Según los entrevistados
estas responsabilidades si son cumplidas.
Tema
Actor de la comunicación
Mecanismo
de comunicación
Actor
receptor
Nivel de la
información recibida
Contenido de la información
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
184
Administración
- Dirección General de Atención y
Operación (DGAO-CNPDHO)
- Dirección General de Padrón y
Liquidación (DGPL-CNPDHO)
- Dirección General de Información
(DGI-CNPSS)
- División de Seguimiento y
Evaluación y Control del
Presupuesto (IMSS-
Oportunidades)
- Departamento de Apoyo a la
Ampliación y cobertura del PDHO
(IMSS-Oportunidades)
Reuniones
periódicas
Medios electrónicos
Documentos
normativos
Documentos
electrónicos
Formatos de
registro
Coordinadores y
personal operativo
dentro de las
entidades
federativas
(SESA´s y
Delegaciones
Estatales de l
Programa IMSS-
Oportunidades)
Personal operativo
dentro de las
Jurisdicciones
Sanitarias, EGAS
y EMS)
Registro y
actualización de las
familias
beneficiarias dentro
del Padrón Activo
- Dentro de la CNPDHO la información con
respecto a la administración de las familias en
términos de registro y actualización son la DGAO
y la DGPL, esta última también se encarga de
transmitir la información y buscar los canales de
comunicación para transmitir los datos sobre el
presupuesto y los recursos financieros, materiales
y humanos.
- No se reporta información específica sobre las
“contrapartes dentro de las otras instituciones
participantes en la operación del MAS”.
Tema
Actor de la comunicación
Mecanismo
de comunicación
Actor
receptor
Nivel de la
información recibida
Contenido de la información
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
185
- Comisión Nacional de
Protección Social en Salud
(CNPSS). Unidades de
Salud.
- Programa IMSS-
Oportunidades. Unidades
Médicas Urbanas.
Medios electrónicos
Documentos
normativos
Formatos
Documentos
electrónicos
Folletos
Guías
Coordinadores y
personal operativo
dentro de las
entidades
federativas
(SESA´s y
Delegaciones
Estatales de l
Programa IMSS-
Oportunidades)
Personal operativo
dentro de las
Jurisdicciones
Sanitarias, EGAS
y EMS)
Personal operativo
dentro de las
Unidades de
Salud y la UMS´s
Información sobre
los responsables de
brindar los servicios
de salud
- Los operadores dentro de la CNPDHO aseguran
que la CNPSS tiene exclusividad sobre la
información con respecto a los servicios de salud,
inclusive la del Programa IMSS-Oportunidades.
- La mayor parte de los operadores dentro de la
CNPDHO y la CNPSS hacen referencia sobre que
la vinculación y la comunicación que se presenta
con respecto al otorgamiento de servicios
(consultas médicas y actividades de comunicación
educativa para el autocuidado) no es clara.
- En contraste, los operadores dentro del IMSS-
Oportunidades aseguran que la vinculación y la
comunicación interinstitucional es estrecha y los
dispositivos de comunicación son claros.
- En términos de financiamiento y presupuesto
para la operación de los servicios, según la
percepción de los operadores, la comunicación y
la transferencia de información se pierde al
momento en que los recursos llegan a las
entidades federativas.
- En el caso de los talleres de autocuidado, ninguno
de los entrevistados pueden determinar quién
debería de ser el actor responsable de realizar
dicha tarea, esto podría estar explicado por las
lagunas normativas al respecto.
Tema Actor de la comunicación Mecanismo de comunicación
Actor receptor
Nivel de información
recibida
Contenido de la información
Gestión
- Dirección General de
Padrón y Liquidación
Medios electrónicos
Personal operativo
Certificación de
- Los entrevistados identifican el proceso y registro
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
186
(DGPL-CNPDHO)
- Coordinaciones Estatales
del PDHO
- Unidades de Salud
(CNPSS)
- Unidades Médicas Urbanas
(UMU-IMSS-Oportunidades)
Documentos
electrónicos
Comunicados
interinstitucionales
Circulares
Formatos de registro
y cumplimiento de
corresponsabilidade
s
de las Unidades
de Salud y UMU´s
corresponsabilidade
s
y certificación de corresponsabilidades, así como
a sus principales actores.
- Tienen conocimiento sobre la información que
fluye desde el nivel federal (CNPDHO), a través
de los formatos S2, hacía las Coordinaciones
Estatales y posteriormente identifican el tránsito
de la información hacia la Unidades de Salud y el
registro de las corresponsabilidades por parte del
personal médico.
- Reconocen tener información sobre la modalidad
tanto física (en papel) como electrónica para
certificar las corresponsabilidades y el envío de la
información hacía la Dirección General de Padrón
y Liquidación para que en esta oficina se haga el
cálculo de los montos que se otorgan a cada
familia.
- En el caso de los entrevistados dentro del
Programa IMSS-Oportunidades, dichos
operadores hacen referencia a tener conocimiento
sobre los encargados de recibir y transmitir la
información hacía la CNPDHO con respecto a la
certificación de las corresponsabilidades. Dichos
actores son las UMU´s dentro del nivel local y las
Delegaciones Estatales en el nivel de entidad
federativa.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
187
Con el análisis previamente descrito no se pueden realizar aseveraciones concluyentes
que generalicen el conocimiento de todos los operadores a nivel federal. No obstante, si
hay algunos puntos que vale la pena señalar y que probablemente podrían dar un indicio
en materia de coordinación interinstitucional en materia de comunicación y transferencia
de información:
1) La mayor parte de los entrevistados aseguran que muchas veces la información
sobre temas importantes de operación del modelo, les es enviada por actores que
no son precisamente aquellos que tienen la responsabilidad de transmitirla.
2) La mayor parte de los entrevistados conocen, de manera general, el organigrama
en término de actores que operan el MAS. Sin embargo, existe cierta confusión
con respecto a la información que debería de provenir de cada institución y área
específica. Esto puede estar explicado porque en términos normativos existe una
laguna con respecto a las atribuciones y responsabilidades específicas de cada
actor involucrado en la operación del modelo. Este elemento se puede revisar
dentro del análisis organizacional dentro del presente estudio.
3) Se pueden observar confusiones sobre las atribuciones en términos de
comunicación e información entre la DGCV, la DGAO y DGPL para el caso de la
CNPDHO. Para el caso de la CNPSS, la mayor parte de los entrevistados asumen
que la Dirección General de Información es la encargada de distribuir la
información hacia toda el área de Servicios de Salud, además de referirse a ella
como único vínculo con la CNPDHO, siendo que en términos normativos se
establecen diversos actores que deberían de funcionar como transmisores de
información y vínculos de comunicación para el modelo. En el caso del Programa
IMSS-Oportunidades, los entrevistados hacen referencia a que la composición
organizacional en función de las atribuciones y responsabilidades de cada
operador a nivel federal es clara y específica. Además, aseguran que la
coordinación interinstitucional funciona al interior del modelo, lo anterior en
términos de tareas, aunque si hacen referencia a que la transmisión de la
información en algunos momentos clave para la operación del MAS, se ha
retrasado, pero que lo anterior ha ocurrido por factores externos a su institución.
4) En muchos casos (particularmente dentro de la CNPDHO y la CNPSS) hay
desconocimiento sobre la manera a través de la cual fluye la información hacia los
demás niveles de gobierno, pareciera que existe una ruptura con respecto al
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
188
seguimiento de los flujos de información cuando se transmite hacia las entidades
federativas. La confusión con respecto a los actores que participan en la
comunicación del MAS va aumentando conforme se va bajando de nivel de
gobierno. Lo anterior es contradictorio con el diseño normativo del MAS, debido a
que dentro de este se establecen actores específicos que deberían de funcionar
como enlace entre el nivel federal y el nivel estatal; esto último está señalado
normativamente para la CNPDHO.
5) La mayor parte de los entrevistados justifican su desconocimiento o confusión con
respecto a los actores que participan dentro de la comunicación al interior del
MAS, por una sobre carga de trabajo, responsabilidades y atribuciones.
“A veces estamos rebasados por los temas, tenemos mucha dispersión de
funciones, tal vez así debe de ser, pero eso dificulta la comunicación y la
información… por ejemplo, un área puede tener conocimiento sobre un tema,
pero tal vez la DGPL tenga otra cosa (información), la DGAO tenga otra cosa
(información) y el sector salud tenga otra cosa (información)…eso es algo que
complejiza todo, yo por lo menos, no tengo todos los elementos.”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“Por ejemplo, con el tema de las corresponsabilidades la CNPDHO es quien
transmite todos los mensajes, digo, de alguna forma el personal de salud es
quien implementa y les ayuda (a los beneficiarios) a resolver algunas dudas,
esa es nuestra responsabilidad, si nos preguntan (los beneficiarios) tenemos
que responder o por lo menos deberíamos de saber qué responder…”
Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)
“La comunicación entre los actores dentro de la implementación es buena, nos
juntamos frecuentemente y tomamos decisiones…”
Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades
En términos de implementación, es necesario hacer extensiva la información sobre la
forma en la que está constituido (organizacionalmente) el MAS, para evitar confusiones de
responsabilidades y atribuciones en materia de flujos de información. Lo anterior con el
objetivo de que los operadores puedan tener una referencia sobre quiénes son los actores
que tienen la atribución de brindar información clave y generar vínculos de comunicación
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
189
para la operación del modelo. El desconocimiento de los actores que intervienen en la
implementación del modelo podría impactar de manera negativa sobre la operación del
mismo debido a que en términos de información, los operadores no tienen conocimiento
sobre qué áreas y actores son los encargados de transmitirles los datos necesarios para
implementar el MAS. Por lo tanto, hacer extensiva y pública la información y el
conocimiento sobre las atribuciones y responsabilidades, en términos de comunicación,
sobre el entramado organizacional del MAS es fundamental para desempeñar de manera
más eficaz las tareas que le corresponden a cada agencia dentro del modelo.
6.2.6.2. Mecanismos de comunicación
Los mecanismos de comunicación al interior del MAS pueden ser analizados desde
distintas categorías. Para el caso del presente análisis se han detectado (con base en la
percepción de los operadores entrevistados a nivel federal) tres categorías a desarrollar:
los mecanismos de comunicación intrainstitucional; los mecanismos de comunicación
interinstitucional, y los mecanismos de comunicación para transferir información hacía los
beneficiarios del modelo. Cabe señalar que la información transmitida a través de cada
uno de los mecanismos de comunicación previamente señalados, es diferente, por lo
tanto la modalidad a través de la cual se transmiten los mensajes está determinada por la
complejidad de la información y la cantidad de receptores que se espera tener de la
misma. El objetivo final de los flujos de la información es que los mensajes lleguen hacía
los usuarios de forma clara, completa y en el menor tiempo posible. No obstante, para que
este objetivo se cumpla es necesario que al interior de las agencias involucradas en la
implementación del MAS, la información también fluya de forma clara y completa. Por lo
tanto, la calidad en la información que están recibiendo los usuarios puede estar
relacionada o explicada por la forma en la cual se construyeron los mecanismos de
comunicación al interior de las instituciones que operan el modelo.
1) Los mecanismos de comunicación intrainstitucional: Los documentos normativos
sobre los que se basa la operación del MAS hacen referencia a que dicho modelo fue
diseñado, conceptualizado, planeado y operado, principalmente por tres instituciones a
nivel federal (CNPDHO, CNPSS y el Programa IMSS-Oportunidades). Cada una de estas
instituciones tiene una dinámica organizacional propia, esto se traduce en las rutinas, los
mecanismos de comunicación y las estrategias para realizar la transferencia de
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
190
información. Sin embargo, la percepción que tienen los operadores entrevistados con
respecto a los mecanismos para transferir información al interior de las agencias que
operan el MAS, está determinada por dos factores: tiempo y claridad.
Con respecto al tiempo, según los entrevistados dentro de las tres instituciones
analizadas, la recepción de la información sobre la operación del modelo, se ha retrasado.
En la etapa inicial de diseño y planeación del MAS se estableció la necesidad de realizar
reuniones mensuales (a nivel de agencia federal) para establecer estrategias y resolver
interrogantes; no obstante, conforme fueron avanzando los meses, la percepción de los
entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS, la lógica mensual de las reuniones se
fue perdiendo. Al respecto, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades
aseguran que las reuniones han mantenido su periodicidad, es decir, hay una
contradicción en la apreciación de los operadores de las distintas instituciones.
Por otro lado, los entrevistados afirman que muchas veces la información es
transmitida de manera informal (reuniones para tratar determinado tema, en donde no es
necesario que estén involucrados todos los integrantes), debido a que esta modalidad
acelera los tiempos de respuesta y discusión sobre problemáticas o temas puntuales. Otro
elemento significativo que se logra observar reiteradamente en la percepción de los
entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS, es la referencia que realizan con
respecto a los tiempos de respuesta. En su opinión, la información y datos que es
requerida (dentro de su misma institución) a las diferentes oficinas y también a los
diferentes niveles de gobierno, tardan mucho. En palabras de alguno de los entrevistados,
muchas veces esa información es fundamental para elaborar algún comunicado, balance,
folleto o material de capacitación para los operadores y no es recibida a tiempo. Esto
último nos podría dar un indicio sobre la inoperancia de los mecanismos de comunicación
formal para transmitir la información en el tiempo requerido. En el caso del Programa
IMSS-Oportunidades, la estructura organizacional (centralizada y vertical) de dicha
institución, según los entrevistados contribuye de manera significativa la transmisión
ordenada y puntual de la información.
Con respecto a la claridad de la información, los operadores hacen referencia a la forma
en la que se comenzó a operar el MAS. Los entrevistados perciben que la información es
recibida de forma incompleta y en muchas ocasiones no es clara o es contradictoria; la
explicación que logran inferir está basada sobre la premura con la que se comenzó a
operar el modelo. En palabras de los operadores “había que haces ajustes de un día para
otro”, entonces no se podía transferir la información a todos los actores involucrados al
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
191
interior de una misma institución, porque no existía la certeza de que los datos que se
estaban enviando serían los definitivos. Por lo tanto, hasta que no se logró concretar la
redacción del Manual Operativo, los Lineamientos Generales, la presentación final del
MAS y un documento sobre las atribuciones de cada institución y sus respectivas áreas,
en términos de información, los mecanismo de comunicación fueron complejos y en
muchos casos, los actores se refirieron a la inexistencia de dichos mecanismos.
Los mecanismos de comunicación interinstitucional a los que se hace referencia en las
entrevistas son: correo electrónico, reuniones informales para el tratamiento de un tema
puntual, minutas, comunicados, presentaciones y documentos impresos de información.
2) Los mecanismos de comunicación interinstitucional: La relación que se tienen
entre las agencias de distintas instituciones (a las cuales, los operadores entrevistados se
han referido como “contrapartes”), es fundamental para la operación del MAS. La
información que se genera dentro cada una de las instituciones tiene que ser comunicada
a los demás participantes para lograr alinear los conceptos, las estrategias y las acciones
a realizar en la búsqueda por concretar un mismo objetivo. Sin embargo, la coordinación
interinstitucional, muchas veces es compleja por los tiempos, las responsabilidades, los
compromisos y demás variables, en ocasiones exógenas, a las propias instituciones. Los
entrevistados perciben que la comunicación interinstitucional no siempre funciona porque
los mecanismos para la transferencia de información no han sido establecidos de manera
clara y formal. Cuando se comenzó a operar el MAS, el mecanismo de comunicación
para brindar la información necesaria sobre su conceptualización y diseño fueron las
videoconferencias. Dentro de ellas, a través de una transmisión televisiva (por EDUSAT)
los operadores del MAS tanto a nivel federal como a nivel estatal pudieron acceder a la
información básica sobre el modelo, sus principales características, las diferencias que
tiene con respecto al modelo de atención tradicional y la forma en la que se estaba
comenzando a operar en las ciudades seleccionadas para la prueba piloto. Según los
operadores, esta estrategia es la principal referencia que tienen sobre los mecanismos de
comunicación interinstitucional. Por otro lado, hace mención sobre la planeación de
reuniones de retroalimentación y otro tipo de reuniones que surgen cuando se presenta
algún problema o tema que merece atención inmediata. Finalmente, los entrevistados
expresan que el vínculo de comunicación entre instituciones podría estar mejor
estructurado y definidos de forma más clara los mecanismos a través de los cuales será
enviada y recibida la información. Para muchos operadores, los medios electrónicos no
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
192
son la mejor herramienta para trabajar sobre la discusión de determinados temas
sustantivos del modelo. Sin embargo, también son consientes de que las
responsabilidades de sus “contrapartes” son variadas y no siempre se pueden alinear las
agendas en tiempo y forma. Por lo tanto, uno de los elementos que los entrevistados
consideran prioritarios cuando se pueda realizar una planeación de reajustes al MAS, es
precisamente la necesidad de trabajar de forma conjunta (entre instituciones) sobre la
elaboración de propuestas para que los mecanismos de comunicación y transferencia de
información funcionen mejor, todo en pro de lograr alcanzar los objetivos compartidos
entre todas las instituciones involucradas.
3) Los mecanismos de comunicación para transferir información hacía los
beneficiarios: Con respecto al ejercicio de comunicación hacía los beneficiarios del MAS,
los operadores entrevistados a nivel federal hacen referencia a diversos mecanismos que
se diseñaron para la transmisión de información. En primer lugar, los documentos “de
bienvenida” al modelo, en donde se le explica a los beneficiarios en qué consiste el MAS,
cuales son las corresponsabilidades y cuáles son las actividades que se tienen que
realizar en el corto plazo (los primeros bimestres). En segundo lugar, las estrategias de
comunicación que desarrolla la DGAO, quien se encarga de monitorear y controlar la
información que tiene que ser dirigida, recibida y retroalimentada por los beneficiarios del
modelo; esta Dirección es parte del la CNPDHO. A nivel estatal, los operadores
reconocen como mecanismo de comunicación, los medios de información (folletos) que se
envían desde los Comités Estatales y el material informativo (folletos y carteles) que
generan los Servicios Estatales de Salud. A nivel municipal, los operadores hacen
referencia a los Modelos de Atención Personalizada de Oportunidades (MAPO),
normativamente, los MAPO son las sesiones a las cuales son convocadas las familias
beneficiarias con el fin de resolver dudas sobre el modelo y atender a determinadas
necesidades de información. Sin embargo, operativamente, los entrevistados no hacen
referencias específicas sobre la manera en que funcionan de los MAPO, únicamente son
mencionados. Otro elemento al que se hace referencia como mecanismo de
comunicación hacía los beneficiarios son las vocales, cuyo trabajo de representación de
las titulares de las familias consiste en transferir la información hasta los usuarios. Las
vocales se reúnen bimestralmente dentro de las Mesas de Atención a los Comités
(MAC´s), de este elemento también sólo se hace referencia, no se especifican sus
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
193
principales resultados en términos de recepción de información por parte de los
beneficiarios.
Los operadores entrevistados hacen mención de los Puntos Centinela como un
mecanismo de retroalimentación con el que cuenta el MAS para conocer la percepción y
satisfacción de los beneficiarios con respecto a la información que les está siendo
trasmitida desde todos los niveles de gobierno. Es importante mencionar que los Puntos
Centinela no son una estrategia exclusiva del MAS sino que es una herramienta de
comunicación del PDHO tanto es su modelo de atención tradicional como en el modelo
alternativo (es decir tanto para zonas rurales como para el ámbito urbano). Dichos Puntos
Centinela dependen directamente de la DGAO y son un instrumento de consulta
(cuestionario) en donde se les pregunta a las familias sobre los conocimientos que tienen
con respecto a los servicios de salud que brinda el PDHO y la calidad que reciben de los
mismos. Este ejercicio “es muy valioso” según los entrevistados, porque genera una
evaluación de la información que está siendo enviada a las familias y sirve como elemento
de planeación para proponer ajustes. En términos generales, los entrevistados aseguran
que los mecanismos de comunicación hacia los beneficiarios del MAS son buenos, que la
información intenta ser clara y completa; sin embargo también hacen referencia a que los
problemas de coordinación comunicativa intra e interinstitucional (expuestos
anteriormente) podrían afectar la comunicación hacía los usuarios y la calidad en la
información.
Finalmente, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades aseguran
que la comunicación hacía los beneficiarios se realiza de forma bidireccional a través de
una metodología participativa en donde se les consultan sus necesidades y su percepción
sobre la calidad de los servicios y los conocimientos adquiridos a través de las estrategias
de comunicación educativa para el autocuidado
“La falta de dinamismo en la comunicación no se debe a falta de voluntad, sino
a la sobrecarga de actividades que tenemos. El modelo urbano ha sido un reto
para todas las áreas… hay que solicitar la información con mucho tiempo de
anticipación porque se tardan mucho en responder…. supongo que conforme
avance el modelo, ira fluyendo mejor (la información) y sabremos con quién es
más fácil obtenerla (la información).”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
194
6.2.6.3. Factores que obstaculizan la comunicación
Los entrevistados afirman que las constantes modificaciones que se le realizaron
al diseño original del MAS, contribuyeron a que la información fuera asimétrica. Lo
anterior está explicado porque la información que resultó de dichas modificaciones no fue
transmitida hacia todos los actores involucrados, o por lo menos no fue transmitida en el
tiempo necesario para poder ser asimilada, por lo tanto se presentaron diversas
confusiones con respecto a las atribuciones o responsabilidades que tendría que cumplir
cada actor dentro de la operación. Por otro lado, los entrevistados hacen referencia a que
la información y la forma en la que está diseñada resultan confusas. Por ejemplo, afirman
que se han presentado casos en los cuales la información que es enviada, hacía las
entidades federativas, por parte de la CNPSS y la CNPDHO, contiene diferencias que
podrían tener efectos negativos en términos operativos para el modelo. Lo anterior
sucedió pese a que la información fue diseñada con el objetivo de ser compartida e
interpretada, más o menos sobre los mismos lineamientos generales, por todos los
actores participantes en la implementación del MAS. Por último, los operadores no logran
distinguir cuales son los mecanismos formales para realizar un seguimiento de la
información que se está transmitiendo a todos los actores y en todos los niveles en los
que se está operando el MAS. Los entrevistados afirman que es necesario establecer
canales de comunicación que les permitan conocer cómo está siendo enviada la
información por parte de las demás instituciones y agencias participantes.
“Como todo proceso, este (la operación del MAS) ha sido muy complejo
desde mi punto de vista; se han suscitado cambios muy importantes al modelo
con mucha rapidez, y estos cambios no han sido transmitidos con
oportunidad y rapidez…”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
“...hubo algunas dificultades para comprender el MAS y su entramado, si es
complejo. Muchos de los que estamos en la dinámica cotidiana (de
operación) llegamos a confundirnos con la información que recibimos de
todas partes…”
Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
195
6.3. Conclusiones
A la luz de lo revisado en el análisis de la operación del MAS a través de la información
reportada por los funcionarios dentro del nivel federal de gobierno, es necesario
establecer algunos puntos que pueden servir como elementos para la reflexión sobre el
estado actual de la implementación del modelo.
Primero, como se ha venido mencionando, existen problemas en la forma a través de la
cual fluye la información dentro del MAS. La falta de mecanismos formales de
comunicación ha impactado sobre la coordinación interinstitucional; la transferencia de
responsabilidades; el seguimiento de los recursos y la retroalimentación sobre la
operación integral del modelo. Si bien el MAS se encuentra dentro de su primera fase de
implementación, esto no debe ser un argumento que justifique una malinterpretación con
respecto a su funcionamiento. Al respecto, los actores entrevistados identifican tres
factores que podrían explicar dicho problema: las múltiples modificaciones que se le han
realizado al diseño del modelo y cuya información no ha sido transmitida de la forma y en
el tiempo adecuados; la información no es transmitida de la misma manera al interior de
las instituciones que operan el modelo a nivel federal, y la falta de mecanismos de
monitoreo para verificar si la información está siendo transmitida hacía los demás niveles
de gobierno (estatal, municipal y local).
Segundo, la mayor parte de los funcionarios entrevistados aseguran que la
operación del modelo es consistente con el diseño normativo del mismo. Sin embargo,
existen algunos elementos que nos permiten inferir que la implementación del MAS, no se
ha llevado a cabo según lo establecido dentro de los documentos normativos. Pareciera
que las lagunas en la normatividad y la ambigüedad sobre las atribuciones y
responsabilidades de los actores involucrados, así como la falta de especificidad sobre los
mecanismos de comunicación y vinculación interinstitucional han dado como resultado
una “forma alternativa de operar el modelo” que no coincide con su diseño normativo.
Tercero, dentro de las tres instituciones analizadas hay actores que presentan
mayor conocimiento de la información sobre la que se basa la operación del MAS; por
ejemplo, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades reflejan hasta cierto
punto un mejor manejo de la información con respecto a la su conceptualización y la
manera en la que se está implementando; por otro lado, sus precepciones sobre la
disponibilidad y el flujo de la información son menos “criticas” que las percepciones
obtenidas de los entrevistados dentro de las otras dos instituciones. La explicación de lo
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
196
anterior podría estar relacionada con el hecho de que los funcionarios dentro del
Programa IMSS-Oportunidades recibieron recientemente la información sobre el modelo y
eso se puede asumir como una ventaja sobre los funcionarios dentro de la CNPDHO y la
CNPSS. Por lo tanto, no se puede ser concluyente sobre las diferencias en el manejo de
la información entre unos y otros actores entrevistados.
Cuarto, otro elemento interesante que resulta del ejercicio de análisis sobre la
operación del modelo con respecto al flujo de la información a nivel federal es que las
entrevistas realizadas a los funcionarios dentro del Programa IMSS-Oportunidades se
realizaron con una diferencia de seis meses respecto a las entrevistas realizadas dentro
de la CNPDHO y la CNPSS y la diferencia con respecto a los conocimientos sobre el
modelo no es muy grande. En rasgos generales, todos los entrevistados tienen más o
menos los mismos datos, lo que varía es el nivel de especificación que reportan unos con
respecto a los otros. Lo anterior nos puede ayudar a inferir que no hay una evolución en
la información con respecto a la operación del MAS debido a que con seis meses de
diferencia entre las entrevistas realizadas, los datos siguen siendo los mismos en
términos generales. No hay información reciente sobre la operación del modelo desde el
nivel estatal, municipal y local que haya sido recibida por los funcionarios a nivel federal y
que pueda ayudar a realizar ajustes que coadyuven a mejorar el MAS en términos de
implementación.
Quinto, en teoría las instituciones implementadoras del MAS tendrían que haber
dado inicio a la operación del modelo dentro del mismo periodo de tiempo (julio-agosto del
2009); sin embargo, muchos de los entrevistados aseguran que la información sobre el
modelo les fue enviada hasta diciembre. Una posible interpretación de lo anterior es que
el MAS comenzó a operar dentro de un contexto con problemas de información
incompleta para sus operadores. Si bien los entrevistados dentro del Programa IMSS-
Oportunidades aseguran que la información sobre la operación del MAS ha fluido de
manera eficaz desde el inicio de su implementación, es necesario tomar esta percepción
con reservas ya que como se revisará dentro de los estudios de caso existe una
inconsistencia entre la información reportada por los entrevistados a nivel federal y la
experiencia de los operadores a nivel estatal, local y los mismos beneficiarios.
Finalmente y en resumen, los puntos antes mencionados nos podrían estar
indicando una necesaria relectura y revisión al diseño del MAS debido a que muchos de
los elementos problemáticos en la implementación del modelo y que son reportados por
los funcionarios entrevistados podrían tener su origen en ciertos factores que no fueron
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
197
considerados al momento de transitar desde las ideas generales y conceptualización del
modelo hacía la elaboración de su diseño formal.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
198
7. Análisis de la implementación del MAS por tipo de proveedor de servicios de
salud: Caso A, Caso B y Caso C
Como parte del análisis de la implementación del MAS, y como se detalla en la
metodología, se llevaron a cabo tres estudios de caso, para revisar en el contexto local
(entidad/unidad de atención), los procesos sustantivos del MAS relacionados con la
implementación, buscando identificar barreras y facilitadores para este.
Cada estudio de caso analiza desde la perspectiva de un proveedor específico los
procesos; en dos casos (A y B) se trata de SESA’s, en tanto que el tercer caso se refiere
a la operación del IMSS-Oportunidades (analizado en dos entidades).
Se busca entender el proceso de implementación a partir de los flujos de
información, la coordinación y la comunicación entre los actores participantes: los
funcionarios estatales, las unidades de salud y las familias beneficiarias. Este análisis
toma como referencia el marco normativo del MAS (de acuerdo a los procesos
presentados previamente y la revisión normativa), el cual se contrasta con la información
y percepciones de los actores involucrados en el proceso de implementación, y así
determinar qué factores están potenciando o limitando la puesta en marcha del nuevo
modelo.
Para cada caso, se contextualiza la localidad en la que se ubican las unidades de
salud visitadas, y se incluye una revisión del proceso de diseño y conceptualización del
MAS desde el punto de vista de intervención de los actores a nivel estatal. Aunque se
trata de un proceso que ocurre en general en el nivel central, entender de qué forma los
actores estatales perciben este proceso es importante para entender los mecanismos a
través de los cuales ha fluido la comunicación, y el grado de apropiación que podría tener
el MAS desde las entidades.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
199
7.1. Estudio de caso A
7.1.1. Situación estructural
El caso A se llevó a cabo en una localidad en la zona centro del país, La quinta
parte de la población reside en AGEB’s de alta o muy alta marginación y fue clasificado
con un desarrollo humano “medio alto” en el año 2000 (CONAPO, 2005). El municipio
tiene acceso a 70 unidades de consulta externa que en su mayoría pertenecen a la
Secretaría de Salud; existen ocho unidades de hospitalización pertenecientes a varias
instituciones como el IMSS, la Secretaría de Salud, los Servicios Médicos Estatales y la
Cruz Roja. A pesar del nivel de cobertura en servicios médicos, el 48% de la población en
el municipio no tiene seguridad social (DGIS, 2009). Este municipio cuenta con alrededor
del 63% de los núcleos requeridos8 que trae como consecuencia la saturación de las
unidades en la mayoría de los casos (SS, 2006; SS, 2010SS 2010).
Con respecto a la educación, aunque más del 95% de la población de 15 años y
más en el municipio es alfabeta, se tiene una tasa muy baja, menor al 35%, para la
asistencia a la escuela de la población en edad escolar. Esto implica que la población
joven o está desocupada o está trabajando. Según datos de la Encuesta Nacional de la
Juventud 2005 sólo una tercera parte de los jóvenes de 12 a 29 años trabaja, lo que
indica que hay un grupo de jóvenes con tiempo disponible.
El municipio cuenta con líneas de transporte público y vialidades que permiten la
movilidad de la población del municipio, aunque los costos del pasaje son considerados
por los pobladores como elevados (Ayuntamiento del caso A, 2010). En relación al
componente de salud del PDHO, estos costos podrían impactar en la asistencia de los
beneficiarios a las citas y talleres si la unidad asignada a la familia se encontrara lejos de
su hogar, e incluso de su zona de trabajo, y como consecuencia representar un gasto
considerable para la economía familiar.
La mayoría de la población económicamente ocupada labora en el sector de
servicios y de la industria, aproximadamente 65 y 30 % respectivamente (INAFED, 2009),
lo que implica una necesidad de mayor movilidad para la población al tener que
desplazarse a sus lugares de trabajo.
8 Nota metodológica: Un núcleo básico de salud está compuesto por un médico y una enfermera. Se supone que cada
núcleo básico atiende a 3000 personas en promedio. Para obtener el porcentaje de núcleos básicos requeridos se toma en
cuenta el total de médicos de primer nivel y se multiplica por 3000 personas. Este dato representa el total de personas que
pueden atenderse con los núcleos básicos existentes, que se evalúa como porcentaje con respecto a la población total no
derechohabiente.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
200
En términos de la presencia del PDHO en el municipio se tiene varios años pero la
incorporación de familias se ha realizado de manera paulatina y para principios del 2010
ya se contaba con poco más de 24 mil familias beneficiarias. Se tiene programado un
aumento de cobertura del Programa en el estado de aproximadamente 15% para el 2010,
que implica más de 425 millones de pesos para la operación del componente de salud,
recursos que se destinan a reforzar los servicios de salud.
7.1.2. Diseño y conceptualización del Modelo Alternativo de Salud (MAS)
7.1.2.1. Principales diferencias del MAS con respecto al modelo de
atención tradicional.
Los funcionarios entrevistados de las diferentes instituciones (DEO, UPSS, Jurisdicción)
identifican las diferencias principales entre el modelo alternativo y el MAS. En términos
generales, expresaron que el MAS busca una mejora en la provisión de los servicios de
salud que ofrece, lo cual se logra a partir de un ajuste a las necesidades de la población
urbana a la que se enfoca. Los entrevistados de la DEO no cuenta con información
completa sobre los componentes del nuevo modelo: mencionaron a los nuevos
suplementos –sin dar el nombre específico- y la ampliación de horarios de servicio, sin
hacer referencia a ningún otro tema. Los entrevistados tanto de la Jurisdicción como de la
UPSS, identifican un mayor número de diferencias entre los modelos. Además de los
suplementos –cuyos nombres mencionaron-, mencionaron la disminución de temas de los
talleres de autocuidado, el cambio de titular a representante de familia, y aludieron a las
acciones práctica (no con este nombre, pero dieron ejemplos de ellas).
En las Unidades de Salud los Coordinadores (responsables de la Unidad de Salud)
mencionaron algunas diferencias entre los modelos. La primera referencia, al igual que lo
hicieron los funcionarios estatales, fue el cambio en los suplementos; no obstante, con
relación a los talleres aseguraron que se siguen impartiendo de la misma forma que con el
modelo tradicional, y que la figura de la representante de familia sigue siendo la misma. A
continuación se enumeran algunas especificidades de los cambios percibidos por ambos
niveles (estatal y local).
a) En cuanto al cambio de los suplementos alimenticios, mencionaron que la nueva
presentación tiene mayor aceptación porque facilita su uso (pastillas en lugar de
papillas) y tienen cualidades que los hacen más agradables al gusto (sprinkles
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
201
insaboros en lugar de papillas), por lo que se espera que impacten de manera
significativa en la prevención y superación de la desnutrición de la población
beneficiaria. Sin embargo, en algunos casos, no lograron identificar el uso correcto
de los suplementos, lo cual va en detrimento de las cualidades nutrimentales de
los mismos.
b) En el MAS se estableció la disminución de temas y frecuencia de los talleres de
autocuidado lo cual al personal de las Unidades de Salud les parece benéfico
dado que pueden programar mejor sus actividades, pero en contraste la
percepción de una entrevistada de la UPSS es que con este cambio se recortaron
temas importantes (se refería específicamente al taller de control prenatal).
c) El cambio de representante de la familia beneficiaria ante el programa, es un tema
en el que prevaleció el desconocimiento entre los entrevistados. Por ejemplo, un
funcionario estatal aludía a que el cambio es pasar de tener una representante
mujer a un hombre.
“Ajá se le aplica este... no me
acuerdo si es una cucharadita, no me acuerdo la verdad, pero se le
puede dar a cualquier, bueno en cualquier líquido e incluso en
alimento, y así lo están aceptando, y de preferencia que lo utilicen
en la mañana”
(Unidad de Salud, Médico)
“la tendencia tiene que ser a cambiar todos nuestros hábitos de
una manera, ya no de una manera curativa, si no en un sistema
plenamente preventivo, entonces el modelo van encaminados precisamente a
eso”
(Funcionario estatal, Jurisdicción)
La percepción que tienen del nuevo modelo, tanto los funcionarios como el
personal de las Unidades de Salud es, en general, positiva pero con información muy
limitada. Es decir, el nivel de conocimiento de los funcionarios estatales (quizá excluyendo
a los entrevistados de la DEO), es más amplio que el que muestra el personal operativo
de las Unidades por lo que pueden emitir juicios críticos respecto de los alcances que
pueda tener el nuevo modelo. Lo que se observó de forma generalizada es que la
principal referencia al cambio son los elementos tangibles del mismo (como los
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
202
suplementos), lo cual lleva a señalar que la modificación de los suplementos es la esencia
del MAS y por ello no se relacionan, por ejemplo, las acciones prácticas como alternativas
ligadas a la prevención del cuidado de salud.
7.1.2.2. Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo
Alternativo de Salud.
A nivel de los funcionarios estatales se establece con claridad las razones que motivaron
el cambio entre el modelo tradicional de salud y el alternativo, básicamente las diferentes
características que presenta la población de zonas urbanas (heterogeneidad de la
pobreza, servicios de salud saturados, necesidad de mayor movilidad, poco tiempo
disponible) por lo que se optó por la adecuación del PDHO al contexto urbano. El personal
de las Unidades de Salud asume el hecho de que el cambio de modelo tiene su razón en
las diferencias entre las áreas urbanas y las rurales (tiempos de traslado, accesibilidad),
lo que ha ocasionado que los beneficiarios que viven en zonas urbanas tengan mayor
problema en asistir a sus consultas y talleres. Esto lo han interpretado como la respuesta
a una serie de quejas por parte de los usuarios para ampliar los horarios y días de
atención, hacer mejoras en los suplementos y enfocar los servicios en la prevención en
salud.
“…no sé si el coordinador normativo llevaría esas quejas y sugerencias a nivel
estatal y luego federal, eso si no sabría decirle…pero sí lo manifestamos
que no querían los sobres o que los dábamos de baja porque no asistían,
que no le ponían mucho interés a la parte de salud se lo comentábamos a él…”
(Unidad de Salud, Coordinador municipal)
“el programa (PDHO) siempre estuvo focalizado para áreas rurales y
se implementó en comunidades urbanas y semiurbanas pero siempre
con las deficiencias de un modelo focalizado para áreas rurales”
(Funcionario Estatal, DEO)
Para los funcionarios estatales y el personal de las Unidades de Salud son muy
claras las razones del cambio del modelo de atención, quizá porque es una percepción
que habían tenido tiempo atrás de cómo deberían ser las acciones en salud -dada la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
203
cercanía con los beneficiarios y las complicaciones a las que se enfrentan al día a día- y
por ello no era necesario que tuvieran claramente identificados los argumentos formarles
que se brindan en el Manual de Operación.
7.1.2.3. Objetivos que persigue el MAS
Entre los funcionarios de la DEO, el objetivo de MAS se relaciona con ajustarse a las
necesidades urbanas, en tanto que los entrevistados tanto de la Jurisdicción como de la
UPSS, no lo mencionaron como tal pero lo relacionaron con el derecho de acceso que
debe de tener la población a gozar de una mejor salud, independientemente del contexto
en el que se encuentren.
El objetivo específico del MAS es una información que tampoco es clara entre el
personal de las Unidades de Salud, dado que hacen referencia más bien a objetivos que
se asocian al PDHO en general, tales como darle a los que menos tienen y la superación
de la pobreza a través de brindar soporte alimenticio, seguridad social y educación. En
este sentido, las opiniones van desde el reforzamiento de los sistemas de salud
(infraestructura, recursos) hasta incrementar el acceso a los servicios de salud.
“Lo he escuchado (respecto al nuevo modelo) pero una información a fondo no tengo…”
(Funcionario Estatal, DEO)
“Pues el objetivo (del MAS) es abarcar a más comunidades, que más
gente tenga accesibilidad a los servicios y pues se les pueda
proporcionar los beneficios que tiene este programa y para que tengan
mayor información y más responsabilidad en su autocuidado”
(Unidad de Salud, Médico)
Los actores involucrados en la implementación del MAS no identifican los objetivos
del modelo, lo que puede ocasionar que cada uno tenga una concepción distinta de la
razón de ser del nuevo modelo y lo adecúen –en la práctica- a lo que ellos suponen y no a
lo establecido.
7.1.2.4. Participantes en el diseño del MAS
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
204
El conocimiento que se tiene a nivel estatal sobre el proceso de diseño del MAS es
limitado, lo que no les permite identificar con claridad los roles que juegan las diferentes
instancias en la implementación del MAS. La única participación que perciben los
funcionarios estatales se limita a la invitación para el curso de capacitación en donde se
les dio a conocer el MAS.
“Eh, participaron, eh, las secretarías de aquí del estado, el
IMSS-Oportunidades, el área de promoción de la salud, este, y
creo que nada más tengo conocimiento, para hacer el análisis y la propuesta
de que en el estado fuera esta zona.”
(Funcionario Estatal, UPSS)
“ yo tengo entendido que nada más (participó en el
diseño la) Secretaria de Salud…”
(Unidad de Salud, Responsable)
7.1.2.5. Formulación del MAS
La formulación del MAS tiene su origen a nivel federal, sin embargo diversos actores de
otros niveles participaron también en el diseño del mismo. El hecho de que dicha
planificación se haya concentrado en algunos actores no implica que el resto
desconozcan, por ejemplo, las razones del cambio del modelo tradicional al alternativo de
salud.
Los entrevistados de las UPSS y las Jurisdicción demostraron poseer información
más precisa acerca del diseño (enumeran instituciones participantes en la planeación, las
razones del cambio y de forma general aspectos que denotan un mayor conocimiento del
MAS). Sin embargo en este rubro el personal de las Unidades de Salud (médicos y
enfermeras, exceptuando a los coordinadores de Unidad), mostraron un bajo nivel de
información en cuanto al diseño, específicamente se limitan a mencionar a la Secretaría
de Salud como la institución que planeó el MAS. Esto habla de que los flujos de
información se cortan no sólo entre los distintos niveles (Funcionarios Estatales– Personal
de Unidades de Salud – Beneficiarios), sino entre las mismas Unidades de Salud,
dependiendo de la función que desempeñe cada uno (Coordinador o Responsable –
Médicos – Enfermeras).
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
205
También en los datos proporcionados por los funcionarios de la Delegación Estatal
de Oportunidades se encontró desconocimiento sobre el MAS, así como en la población
beneficiaria. Falta implementar medios de comunicación más efectivos que permitan que
la información llegue completa a todos los niveles, así como establecer mecanismos que
verifiquen la calidad de la misma.
7.1.3. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos
con base en los documentos normativos
7.1.3.1. Planeación
En el análisis a nivel federal que se presentó anteriormente se hace referencia a que la
planeación es un macroproceso que se lleva a cabo prioritariamente por actores del nivel
federal y de forma más limitada se percibe la participación de funcionarios estatales. Este
apartado retoma lo que los funcionarios federales percibieron como un vacío en la
información respecto a la distribución de los recursos al interior de los estados, por lo
tanto es importante explorar el proceso de cómo se asigna, distribuye y se da seguimiento
al presupuesto a nivel estatal y local. También se contemplan algunas reflexiones
surgidas a nivel local (DEO, Jurisdicción, UPSS y Unidades de Salud) en torno a la
situación -laboral, de infraestructura y contexto- en que se lleva a cabo la implementación
del MAS en el caso A.
7.1.3.1.1. Asignación, distribución y seguimiento del presupuesto
De acuerdo con lo revisado en los antecedentes del Modelo Alternativo de Salud, la cápita
para su operación es definida por el sector salud a nivel federal con la aprobación del
Comité Técnico de la Coordinación Nacional del PDHO. La participación de los
funcionarios estatales en este proceso es sobre el mecanismo de la asignación de los
recursos para el funcionamiento del modelo en las Unidades de Salud y de la detección
de necesidades. A nivel de las Unidades de Salud la participación es en cuanto a los
mecanismos de detección de necesidades de recursos que a su vez puedan servir de
fuente de información.
Los funcionarios estatales ubican a la Comisión Nacional de Protección Social en
Salud como la institución encargada de asignar los recursos a cada uno de los servicios
estatales de salud, los cuales a su vez asignan el presupuesto dentro del ámbito de su
competencia. Dicha asignación al interior de la entidad tiene en cuenta criterios basados
en diagnósticos de necesidades de las Unidades de Salud. Los funcionarios hacen notar
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
206
la existencia de canales de comunicación entre las Unidades de Salud y sus respectivas
Jurisdicciones sanitarias, quienes por medio de supervisiones piden al personal
administrativo –o en algunos casos operativos- de la Unidad les proporcionen sus
requerimientos.
Existen según lo expuesto por los entrevistados de la UPSS y de la Jurisdicción y -
a diferencia de lo referido a nivel federal- dos mecanismos para reportar las necesidades
de las Unidades y atenderlas: 1) De acuerdo al número de familias beneficias asignadas
por Unidad y 2) De acuerdo a los requerimientos por Unidad. Según los entrevistados de
la Jurisdicción, la asignación de los recursos se hace con base en el número de familias
registradas por Unidad más el número o la meta de familias a incorporar. La lógica de
esta primera distribución es que a más familias más necesidades de recursos. El canal de
comunicación para la detección de las necesidades es por medio de reuniones periódicas
con los Coordinadores o Responsables municipales, o bien por medio de informes que
envían también los Coordinadores municipales. Según la Jurisdicción los recursos se
asignan de acuerdo a los requerimientos, es decir, a las necesidades o del estado en que
se encuentren las Unidades. A decir de uno de los entrevistados, habrá Unidades que
aunque atiendan a un buen número de familias, es muy probable que tengan cubiertas
sus necesidades en cuanto a equipamiento. Sin embargo para llevar a cabo esta forma de
asignación también es imprescindible la detección de necesidades de las Unidades
hechas por los Coordinadores y entregadas en forma de reportes.
Desde el nivel local, las Unidades generan información estadística y de
requerimientos que sirve para nutrir los datos de que dependen las decisiones de la UPSS
y la Jurisdicción. El hecho de que esta información no se haga en tiempo y forma implica
que exista una demora en la distribución de los recursos necesarios para la Unidad.
Además existe la necesidad de especificar (dependiendo de las características de las
Unidades) de quién es la responsabilidad de mantener actualizada la relación de
necesidades para evitar asignar mayor carga de trabajo a unos más que a otros, pero
sobre todo para que la generación de dicha información sea responsabilidad específica de
alguien y no se preste a confusiones.
Después de la detección de requerimiento de las Unidades de Salud, éstas se
satisfacen dependiendo del nivel complejidad de las mismas. Es decir, se puede agotar el
proceso a nivel de la Coordinación Municipal sin tener que llegar a nivel de la
Coordinación Estatal. Esta es una estrategia que permite desahogar en diferentes
instancias las necesidades de recursos materiales y humanos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
207
“Ojalá fuéramos nosotros (quienes asignamos los recursos). No, ya viene
desde nivel federal o nivel estatal, pero los recursos se deben de asignar de acuerdo al
tipo de centro de salud, de acuerdo a su capacidad de instalar sus consultorios.
Entonces hay un, no sé si es un programa, me parece que sí, se llama Sinergias en donde
está determinándose cuántos recursos requiere cada unidad dependiendo de sus
características, entonces eso ya está asignada en cuanto a las necesidades”
(Funcionario Estatal, Jurisdicción)
“Todas las peticiones de faltantes que tenemos,
lo hacemos a través de nuestro administrador y
nuestro coordinador municipal y hasta que lleguen”
(Unidad de Salud, Responsable)
A nivel de los funcionarios estatales se esperaba que contaran con la información
de cómo se hace la detección de necesidades en cuanto a recursos y se ha confirmado
que no existe acuerdo en la definición del mecanismo para asignarlos. Pese a que existen
estos mecanismos específicos por nivel (estatal y local) para detectar y asignar los
recursos necesarios a las Unidades, existen una percepción casi generalizada de que
éstos siempre faltan. Es probable que esta falta de recursos a la que aluden los
entrevistados, en este caso, se relacionan más a la que por lo general se rebasan las
validaciones que hacen las Unidades de Salud y por tanto se hace un mal cálculo de lo
que en realidad hace falta, que a la deficiente detección de requerimientos de las
Unidades.
7.1.3.1.2. Implementación
Los funcionarios Estatales, dependiendo de las institución que representen (DEO, UPSS y
Jurisdicción) poseen distintos niveles de información. En el caso de los entrevistados de la
Delegación Estatal de Oportunidades revelaron no tener información a fondo del nuevo
modelo y eso lo aclararon antes de brindar los datos de que disponían. A diferencia de la
DEO, los entrevistados de la UPSS y de la Jurisdicción pudieron dar más detalles de la
operación general del MAS, sin que esto necesariamente se traduzca en que tengan toda
la información normativa del nuevo modelo.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
208
Las entrevistas a nivel local, tanto de Coordinadores municipales como de médicos
y enfermeras, revela que estos poseen menor información respecto al MAS que la
demostrada por el nivel estatal. Refieren básicamente que hay un cambio y lo asocian con
la llegada de nuevos suplementos alimenticios. En algunos casos poseen información
impresa de la forma en cómo opera el MAS (básicamente un tríptico), pero no tienen
certidumbre de las especificidades del nuevo modelo.
7.1.3.1.2.1. Factores que afectan la implementación
Una dificultad de la implementación, es disponer del presupuesto asignado para la
operación, según un entrevistado de la UPSS primero hay que liberar el presupuesto,
segundo que fluyan los recursos necesarios para poder operar, y en tercer lugar que
todos se enteren de las reglas del juego. Los funcionarios de la UPPSS corroboraron que
la primera parte depende de que se haya recibido el presupuesto, porque si esto no
ocurre no podrían tener la seguridad de que se comenzará la implementación y sin
recursos no se puede hacer nada.
De las condiciones laborales, en infraestructura, y de contexto, existentes y
específicas para el caso A se encuentra lo siguiente:
a) Laborales. En particular en caso A se enfrenta a una estructura y capacidad
laboral limitada por el Sindicato en cuanto a que existe un tope en el número de
consultas que puede ofrecer un médico al día (10 ó 12), muy por debajo del
promedio de consultas que atiende otro de cualquier otra Unidad (25), y también
existen limitaciones con respecto a la cantidad de médicos y enfermeras de que se
disponga en las Unidades ya que, si bien se puede ampliar, esta modificación
tiene que entrar en negociaciones con el Sindicato y esto retrasa el procedimiento.
Otro factor que podría afectar la implementación del MAS es la disposición del
personal operativo por brindar un servicio de calidad (tiempo de atención en la
consulta, paciencia para explicarle al beneficiario y llenar los formularios que se
requieren para llevar el seguimiento del paciente). Dicha disposición queda a
expensas del compromiso para con la labor de los operadores y no como una
forma que esté garantizada mediante indicadores de desempeño o seguimiento de
alguna normativa.
b) Infraestructura. En este mismo caso se tiene una necesidad de contar con una
infraestructura que permita atender con calidad al número de familias que se han
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
209
fijado en los objetivos del modelo, a través de reestructurar espacios conforme a
las prioridades que se logren detectar en cada uno de las Unidades de Salud.
Relacionado a eso se encuentra el reto de disminuir los tiempos de espera
evitando la saturación de los servicios, esto a su vez relacionado con la correcta
validación y regionalización de las familias.
c) Contexto. Dada la dinámica urbana (el lugar de trabajo y del hogar familiar son
distintos lo que implica tiempos de traslados adicionales), la extensión de horarios
sigue siendo un tema pendiente y una petición constante de los beneficiarios. Sin
embargo aunque se siguiera una estrategia de ampliación de los mismos, ésta no
resuelve por sí misma las necesidades específicas del sector urbano, si es que no
van acompañadas de la incorporación de nuevo personal médico y de ampliación,
o en su caso, de la rehabilitación de la infraestructura. Aunado a esto, existen
condiciones estructurales específicas para cada localidad en donde se está
implementando el MAS, como en este caso en donde existen niveles elevados de
delincuencia (asaltos) y las Unidades de Salud, así como los servicios de salud
provistos fuera de ellas (talleres) se ven rodeados y, en ocasiones afectados
directamente.
“lo único que tenemos es el complemento alimenticio que acaba de llegar, al
parecer ya todas las unidades que están en este municipio ya tienen el
complemento, pero no hemos recibido todavía ninguna indicación en que
se nos diga arranca, ya está todo listo arranca con el proyecto, el programa"
(Funcionario Estatal, Jurisdicción)
“Necesitamos toda la parte estructural de equipo e instrumentación e
inclusive plantilla de personal para poderlo hacer sería, pero también la
parte tecnológica, como equipo de cómputo, internet, lo que nos
permitiría tener más control y ser más efectivos en la toma de decisiones
oportunamente. Si cumplimos con toda esa parte creo que ahí pudiésemos
nosotros fijar un poquito más de compromiso al 100% para que este
programa se lleve así”
(Coordinador, Unidad de Salud)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
210
La nueva incorporación de familias al PDHO y específicamente la implementación
del MAS se vislumbra como un reto aparentemente difícil de cumplir si es que no va de la
mano con la suficiencia de requerimientos técnicos, el aumento de capacidades y
habilidades del personal operativo, así como de estrategias focalizadas para superar las
limitaciones de los contextos urbanos inseguros.
7.1.3.2. Administración
El macroproceso de administración contempla seis procesos: 1) validación y
regionalización, 2) registro y actualización de familias, 3) adquisición y contratación 4)
distribución de recursos, 5) capacitación y 6) promoción y difusión de acciones y servicios.
Sin embargo a nivel estatal se planean, ejecutan y supervisan y a nivel local sólo se
operan.
7.1.3.2.1. Validación y regionalización
El primer paso es la validación y regionalización, es decir, la asignación de las familias
beneficiarias a las Unidades de Salud. Dicho proceso tiene que ver más directamente con
el diseño y operación del PDHO en su conjunto, por ello en esta evaluación no se
consideró como un proceso operativo propio del MAS, pero se retomó dado que podría
afectar la operación de este. Es la Coordinación Nacional del PDHO quien envía al sector
salud federal el estimado de familias a atender en cada localidad para que sea validada la
capacidad de atención y con esta información realizar la asignación de las familias a las
unidades de salud correspondientes.
Este proceso refleja deficiencias de acuerdo a lo expresado por los funcionarios
estatales y personal de las Unidades de Atención. En el caso de la Jurisdicción se
efectuaron validaciones para el MAS considerando núcleos básicos sin sobrepasar las
500 familias para una Unidad, sin embargo para la atención y con base en las nuevas
metas del modelo le fueron asignadas 2,500 familias para esa misma Unidad. Los
argumentos al respecto se concentran en que algunas veces no se respetan las
validaciones realizadas por estos niveles lo que provoca saturación de los servicios de
salud.
“tenemos problema de ubicación de la familia porque la hojita no trae el domicilio para
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
211
poderlos localizar, porque ya tenemos como 500, de manera que tenemos que esperar a
que la gente acuda, vienen mal los AGEBS, algunos no traen o me llegan AGEBS
de otras coordinaciones de manera que yo no tengo personal para poderlos atender”
(Unidad de Salud, Coordinador)
“no sé qué pasó, no sé dónde fue el movimiento que le metieron tantas familias a esa
Unidad de Salud, no debería de tener más de 500 familias y tengo 2500, entonces con eso lo están
súper rebasando y lo que vamos a tener con eso es un problema muy serio de atención a la gente”
(Funcionario Estatal, Jurisdicción)
En este caso los funcionarios de la UPSS se consideran rebasados en la toma de
decisiones, dada la restricción normativa respecto a este proceso, dado que ellos sólo
pueden validar la capacidad de los servicios de salud, sin embargo la asignación final de
las familias beneficiarias a las Unidades depende exclusivamente del nivel federal. Como
se dio cuenta ésta es una de la principales causas de la saturación de las Unidades de
Salud, sobre todo para el caso urbano, dado que como se comentó en la situación
estructural, la población que demanda éste tipo de servicios es muy elevada, aún más si
se considera que ésta no cuenta con otros servicios de seguridad en salud.
7.1.3.2.2. Registro y actualización de las familias.
El segundo proceso que es el registro y la actualización de las familias al MAS, es un
procedimiento administrativo que inicia en el nivel federal principalmente y que se nutre de
la información que recaban a nivel estatal y local. El formato S1-CRUS U es el medio a
través del cual la familia se registra en la Unidad de Salud que le ha sido asignada.
Considerando que dentro del MAS, de acuerdo a las Reglas de Operación, la primera
corresponsabilidad de las familias beneficiarias es registrarse dentro de las Unidades de
Salud, es imprescindible el llenado, por parte del personal de la unidad de salud, del
formato S1 – CRUS U conforme al instructivo que viene al reverso del propio formato,
para que la parte desprendible se le entregue al representante de la familia beneficiaria y
la otra parte sea anexada al expediente de la familia.
“el S1 y S2 son formatos de informes, esos nos los da la Jurisdicción
cada 2 meses y viene para pasar lista a quienes acudieron.”
(Unidades de Salud, Coordinador municipal)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
212
En términos generales se observó que desde el nivel estatal hasta el local se tiene una
confusión con respecto al llenado de los formatos. Esto básicamente porque en el modelo
tradicional, por ejemplo, la entrega de suplementos se registraba cada mes, además que
sólo se anotaba en los formatos una caja. Con el MAS la entrega de suplementos se hace
cada bimestre y se debe anotar cada sobre o tableta. En la UPSS se vincula esta
confusión con las nuevas formas de llenado y se asegura que no sólo a este nivel existe,
sino también para los médicos de las Unidades quienes perciben que se les da más
trabajo por el llenado de estos formatos (sobre todo considerando la deficiente
capacitación que tienen al respecto).
7.1.3.2.3. ADQUISICIÓN Y CONTRATACIÓN DE RECURSOS
MATERIALES Y HUMANOS
De acuerdo a lo comentado por un entrevistado de la UPSS, dicha institución no negocia
un presupuesto, sino que tiene una meta que cubrir y para ello hay una cápita designada.
Existen, según los entrevistados, dos niveles de decisión de los recursos, dependiendo de
si estos son materiales o humanos.
1) Recursos materiales. En el caso de los recursos materiales, quien finalmente
decide en qué se ocupan es la Unidad Estatal, quien por medio de la Coordinación
de Administración y Finanzas del Instituto de Salud del Estado lleva a cabo los
diferentes procesos.
Existe también entre los funcionarios estatales una suerte de optimismo en que los
recursos materiales estarán disponibles para cuando sean necesarios y en que las
Unidades generen los reportes para ubicar los recursos que les hagan falta. Para facilitar
dicho proceso se mencionó la existencia de un Comité de Adquisiciones que lo rige y
ordena.
En lo referente a la dotación de materiales de apoyo (folletos, rotafolios, manuales)
para los talleres de autocuidado, el personal de las Unidades de Salud percibe que no
son suficientes dado que los que les fueron proporcionados hay que reproducirlos y, las
Unidades de Salud por lo general, no cuentan con equipo para eso. La reproducción y
elaboración de materiales que se utilizan en los Talleres, para la impartición de los
mismos o para el reforzamiento del conocimiento, depende del nivel de recursos y
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
213
compromiso de los operadores locales, lo que marca diferencias significativas en el
funcionamiento.
El desabasto de medicamento sigue siendo uno de los principales problemas,
sobre todo si se considera que las Unidades de Salud deben atender ciertas necesidades
que están garantizadas en el PBGS. Los funcionarios estatales perciben que la
coordinación para hacerlos llegar a las Unidades en tiempo y en cantidades suficientes es
buena. Sin embargo los actores locales que en lo cotidiano tienen referencia de este
abastecimiento no coinciden en que se disponga de lo suficiente en cantidad y sobre todo
que frecuentemente son deficientes en términos de calidad. También los beneficiarios
perciben un desabasto constante de medicamentos y de material para hacerse estudios
que se requieren como parte del seguimiento de su estado de salud (análisis de
laboratorio), aunque no aclaran que sean los medicamentos cubiertos en el PBGS. Sin
embargo dicha percepción está sesgada, dada la escasa información que tienen tanto los
operadores locales, como los beneficiarios de los recursos contenidos dentro del PBGS.
2) Recursos humanos. Para el caso de la contratación de los recursos humanos es la
Coordinación de Salud quien se encarga de la contratación de los mismos. Cabe
aclarar que, de acuerdo a la UPSS, unos médicos son contratados con recursos
del PDHO y otros con recursos propios del estado.
En el caso de la contratación de nuevos recursos humanos, el nivel estatal es
quien contrata con base en lo asignado por el nivel federal y tanto la Jurisdicción como las
Unidades de Salud solamente participan en la detección de necesidades. Se argumenta
que para brindar atención relacionada al PDHO se tiene asignado personal específico
para las consultas de este programa, pero en ocasiones tanto médicos como enfermeras
atienden a la población en general que acude a las Unidades de Salud. Esto implica que
los servicios de salud (según los entrevistados) “sólo reciben carga adicional de trabajo”
dado que no se contrata a más personal para la atención de los nuevos beneficiarios.
Esta situación no es exclusiva, ni se genera sólo por la implementación del MAS, sino que
“siempre que hay un cambio o nueva meta de incorporación de familias se da más trabajo
sin mandar más personal”.
Al respecto tanto los funcionarios estatales, como los coordinadores de las
Unidades de Salud, comentaron que los recursos humanos de que disponen son
insuficientes para atender a las familias beneficiarias de nueva incorporación, de por sí les
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
214
parecía complicado (en capacidad e infraestructura) atender a las ya existentes, ahora
con la incorporación de nuevas familias de acuerdo a los objetivos del MAS, les parece
aún más; es por ello que sus demandas se enfocan básicamente en la contratación de
más personal. Si bien este aspecto pareciera ser la solución, algunos funcionarios
vinculan la paradoja que implica tener más personal de salud siendo que no tienen
espacios físicos para que ellos puedan desempeñar sus labores. Los beneficiarios
perciben también esta falta de personal médico y a esto le atribuyen los problemas de
demora en los tiempos de espera.
“una vez que se contrate el recurso humano, digo, no hay problema por la contratación, el
problema es dónde los vamos a meter”
(Funcionario UPSS)
“porque si es más gente la que necesita el servicio,
pues debería haber alguien más que la pueda apoyar”
(Beneficiaria)
“Igual, trípticos a veces nos ponemos a dibujar, a hacerlos,
los doblamos y ya nada más los fotocopiamos y ya los entregamos a la gente”
(Unidad de Salud, Enfermera)
Es importante llevar a cabo una correcta detección de necesidades de las Unidades,
independientemente del mecanismo por el que se hace la detección de las necesidad, ya
que esto está íntimamente ligado con que su adquisición y distribución esté garantizada.
Esto para que la operación sea más fluida y tenga el impacto planeado.
7.1.3.2.4. Distribución de recursos
En este proceso se está considerando la distribución de recursos materiales primordiales
para el funcionamiento del MAS, la Cartilla Nacional de Salud y los suplementos
alimenticios Aún cuando normativamente no está señalado este mecanismo, en la
operación es el mecanismo que enlaza el hecho de que los recursos adquiridos lleguen a
las Unidades de Salud y dicha distribución esté garantizada para lograr un buen
funcionamiento del MAS en las Unidades.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
215
Entre los funcionarios existe una preocupación en cuanto a la adecuada dotación
de la Cartilla Nacional ya que es considerada como un recurso indispensable para lograr
la estrategia en materia de prevención de salud. La Cartilla se considera una guía de la
salud dado que tiene espacio para el registro de las diversas acciones que lleva a cabo el
beneficiario y algunas medidas de control para los pacientes con enfermedades crónicas,
así como para el seguimiento del estado nutricional de los niños. La renovación de la
Cartilla es percibida como positiva, dados estos atributos que se han mencionado, y
también porque son específicas para cada evento de vida y sexo.
En cada cita se requiere que cada miembro de la familia lleve consigo su Cartilla y
por ende es elemental que se hayan distribuido y que sean suficientes. Sin embargo, la
percepción de los funcionarios estatales varía respecto a los mecanismos y garantía de
distribución de las mismas, al decir de algunos funcionarios el abasto es suficiente sin
embargo al inicio se descontroló su distribución, y para otros es un recurso que no llega a
tiempo además de ser insuficiente debido al número de reposiciones y dotación para las
nuevas incorporaciones. El mecanismo mediante el cual aseguran esta distribución es a
través de formatos de control que se manejan en las respectivas jurisdicciones.
La institución encargada de la distribución de la Cartilla a la población beneficiaria
es principalmente la Unidad de Salud, sin embargo en el caso de las Cartillas para los
niños y los adolescentes beneficiarios fueron distribuidas por las escuelas públicas lo que
generó confusión respecto a la instancia específica que debe dotarlas, por lo que en
algunos casos unos integrantes de la familia beneficiaria sí la poseen y otros no. Algunos
casos muestran que el abasto de Cartillas depende mucho de la Institución que las esté
distribuyendo, en ocasiones la dotación de las Unidades de Salud se tienen que canalizar
a las escuelas por falta de este recurso o a otras Unidades.
Los funcionarios estatales comentaron que actualmente la distribución de los
suplementos la hace DICONSA directamente a las Unidades de Salud lo que evita se
presenten retrasos como los que se presentaban anteriormente debido a que los
suplementos eran entregados a nivel estatal y después comenzaba la cadena de
distribución a los municipios y a las Unidades de Salud. En cuanto a la presentación de
los nuevos suplementos la percepción del personal de la Unidad de Salud es que ésta es
más adecuada, entre otras razones por facilitar su almacenaje en cuanto a espacio y
condiciones que eviten su deterioro.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
216
“la dotación que nos dan a nosotros fue limitada, de acuerdo a esa estrategia nacional,
por lo tanto me piden que yo les pueda dar 300, 400 cartillas a las escuelas”
(Unidad de Salud, Responsable)
“…al principio sí fue un descontrol cuando, este, las cartillas iniciaron pero
actualmente ya no porque ya no son tantas sino que nada más es estar dotando las
cantidades que se requieren a los centros de salud, por pérdidas o por nacimientos, ya no es
lo mismo que a toda la población…”
(Funcionario Estatal)
“Sí, los coordinadores municipales tenían que ir por su suplementos, se lo llevaban a
su coordinación y luego en la coordinación tenían que ir los centros de salud o ahí la
coordinación tenía que distribuirlo a cada centro de salud. Son cadenitas interminables y
que sí se prestan al desvío, a la desatención y se caducaban y echaban a perder”
(Funcionario Estatal)
En resumen, dependiendo del actor involucrado la apreciación en cuanto a la distribución
de las Cartillas varía. Para el nivel estatal el reparto de este recurso está garantizado,
pero a nivel local reportan deficiencias debido al desfase inicial. Para el caso de los
suplementos reportan hasta el momento la buena distribución de los mismos a las
Unidades de Salud, ya que fue el primer recurso tangible del MAS que recibieron,
inclusive antes que la información para su preparación y uso.
7.1.3.2.5. CAPACITACIÓN
La capacitación como un componente del proceso de administración implica dos niveles:
1) La capacitación para la operación del MAS en los distintos niveles involucrados y 2) La
capacitación para la impartición de los talleres de autocuidado.
Respecto al primer nivel, se encuentra que el primer eslabón en la capacitación
para que fluya la información del MAS es del nivel estatal a la jurisdicción y
posteriormente a los Coordinadores de las Unidades de Salud, quienes a su vez bajan la
información al resto del personal. La información se transmitió del nivel estatal a la
jurisdicción a través de algunas reuniones informativas en donde se explicó la necesidad
de implementar un nuevo modelo y las características básicas del mismo, así mismo se
otorgaron algunos documentos (impresos o electrónicos) de respaldo del modelo.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
217
La información de la Jurisdicción a los Coordinadores de las Unidades, fluyó de la
misma forma, sin embargo dentro de las Unidades no ocurrió igual por la dificultad que
implica reunir a todo el personal involucrado dada la carga de trabajo y la diversidad de
horarios, por lo que se optó en algunos casos por reunir en pequeños grupos al personal
o hacerles llegar de forma electrónica (si se cuenta con el recurso), o de manera impresa
tanto a médicos como enfermeras. La desventaja de la segunda opción, según los
Coordinadores de las Unidades, es que no tienen la certeza de que efectivamente se
revisaron a detalle las modificaciones del modelo de atención a la salud tradicional con
respecto al MAS y de ahí se derivan las confusiones en su implementación. Una vez
capacitado el personal (médicos, enfermeras y en algunos casos promotores de salud)
éstos proporcionan la información a los beneficiarios, a través de los talleres de
autocuidado de la salud o directamente en las consultas.
Dado este contexto se puede argumentar la necesidad en los diferentes niveles de
mecanismos de verificación de que la información haya transitado adecuadamente. El
calificativo que recibieron las reuniones de ser sólo informativas deja entrever que quizá
no se tuvo el tiempo suficiente para aclarar dudas respecto al nuevo modelo, a decir de
los entrevistados, que no fue una capacitación en forma, además porque no se dejó
abierto ningún canal específico para que cualquiera de los actores involucrados en la
implementación del MAS puedan disipar las dudas con respecto a su funcionamiento.
Respecto al segundo nivel referente a la capacitación específica para la nueva
dinámica de los talleres de autocuidado no se detecta el desarrollo integral de ésta. Los
encargados de los talleres (llámense médicos, enfermeras o promotores) siguen
impartiéndolos con la capacitación obtenida en el modelo tradicional, en caso que lo
hayan tenido, o bajo sus propios criterios, en ocasiones guiados por algunos manuales de
que disponen (Guías Didácticas para Talleres Comunitarios). En las guías encuentran
básicamente información de temas y metodologías específicas de acuerdo al tema para
impartir los talleres, sin embargo estas contienen los 39 temas que contempla el modelo
tradicional, es decir, no están actualizadas.
de manera general y nosotros tenemos la obligación de hacerlo de manera individual y en cada una
de nuestras Unidades…..con la particularidad de que aquí no tenemos quizás la infraestructura, así bien
adecuada como para darles esto de manera audiovisual, que sería lo mejor, entonces tenemos que
organizarnos de modo que con una computadora con grupos pequeños, yo les transmita al personal esta
información
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
218
(Coordinador de Unidad de Salud)
o sea una capacitación así completa tal cual no, se nos informo que se iban a cambiar algunas
cosas. Nada concreto así, nada más nos informo que iban a llegar unos nuevos suplementos y unas
copias de como se iba a llevar, como trípticos
(Enfermera Unidad de Salud)
La mayoría de los actores involucrados, sin distinción del nivel, se basan en supuestos
respecto al funcionamiento del MAS, pero no expresan que hayan buscado o busquen los
canales indicados para cerciorarse de que lo que están haciendo sea lo correcto. Hay que
resaltar también la deficiencia existente en cuanto a los mecanismos que puedan
garantizar el adecuado flujo de información dentro de las Unidades de Salud. Por lo
general es el Coordinador o Responsable de la Unidad quien se encarga de transmitir el
conocimiento al personal respecto del MAS, sin embargo, dada la deficiente capacitación
que éste ha tenido, la información que transmite al personal también trae grandes vacíos
respecto a todo lo que implica el nuevo modelo. También la transmisión de esta
información se enfrenta a las dificultades en cuanto al tiempo disponible, habilidades y
compromiso con la labor que desempeña el personal. Además porque no se lleva a cabo
un seguimiento de la impartición de las capacitaciones.
7.1.3.2.6. Promoción y difusión de las acciones y servicios
Dentro del MAS el mecanismo para hacer llegar la información sobre las acciones y
servicios a los beneficiarios es el Modelo de Atención Personalizada Oportunidades
(MAPO) el cual depende directamente del Centro de Atención y Registro (CAR). Al
respecto de dicho mecanismo, un entrevistado de la Delegación Estatal de Oportunidades
mencionó que una de las dificultades para llevar a cabo la difusión de las acciones y
servicios es que cada Responsable de Atención tiene que atender diariamente a un
número elevado de familias. Por lo general, las condiciones en que se realizan estas
reuniones no son las mejores y hacen que los asistentes se distraigan y se cansen, lo que
implica que la captación de los datos recibidos sean deficientes. Dado que las reuniones
no tiene un lugar específico para realizarse, los responsables del CAR buscan espacios
de preferencia cerrados y con asientos, aunque no siempre les es posible conseguirlos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
219
En las Unidades de Salud del caso A, el actor que se encarga de la difusión es el
Trabajador de Atención Primaria a la Salud (TAPS) y las Cuidadoras de la Salud, quienes
a través de cartelones en lugares públicos (centro cívico, lechería) convocan a las familias
beneficiarias para las reuniones. Por su parte los beneficiarios mencionan que reciben la
información del programa a través de reuniones en las que son convocadas por una
representante que generalmente coloca avisos indicando la fecha y lugar de las
reuniones. Cabe aclarar que dicha dinámica es propia del PDHO, sin embargo aunque
sea el mecanismo utilizado para la transmisión de la información, no se ha observado su
uso para efectos del nuevo modelo.
(Con respecto a las MAPOS)
“Unimos grupos de 40 personas en un lugar cerrado, espacios públicos y los
reúno y supuestamente tienen que estar sentadas pero no se ha llegado a esta
instancia la verdad no tenemos sillas y nuestras sesiones de orientación yo me paro
enfrente de ellas y ellas me ponen la mejor de la atención porque normalmente ellas…si
no estás en un lugar cómodo tu atención divaga, entonces pues tratamos de hacer lo mejor
posible…”
(Funcionario DEO)
“Aquí el que tiene el contacto directo (con las beneficiarias) son los TAPS y
cuidadoras, ellos son los que tienen, ahora sí que su trabajo es darles a
entender las ventajas, desventajas, las corresponsabilidades, todo, porque ella
es la que está directo con la comunidad, ella es la que debe hacer eso,
TAPS y cuidadoras.”
(Unidad de Salud, Enfermera)
(De las reuniones)
“..haga de cuenta que somos como 20 y de esas 20 sacaron a una representante y ella pone letreros, no pues tal día hay junta, plática y hay que bajar…. con ella nos manda, con ella nos avisa”
(Beneficiaria)
El gran número de personas beneficiarias a las que se tiene que comunicar, la falta de
espacios adecuados y la poca información sobre el MAS que tienen tanto el personal de
las Unidades de Salud como del CAR son factores que afectan el que las familias
beneficiarias puedan estar bien enteradas de las acciones y servicios que ofrece el MAS,
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
220
en específico en el caso A se observa que las usuarias tienen un desconocimiento casi
total sobre el MAS.
7.1.3.3. Servicios
El macro proceso de servicios contempla dos procesos: 1) Prestación de servicios de
salud y nutrición y 2) Autocuidado de la salud. Como se comentó anteriormente, ambos
son diseñados desde el nivel federal, pero es en el nivel local en donde se da la operación
de dichos procesos y se constata si el MAS funciona conforme a lo establecido. De igual
forma en el nivel estatal y local se pueden observar las dificultades de la implementación
del MAS, así como el planteamiento de alternativas para el abordaje de éste con base en
las particularidades del contexto.
7.1.3.3.1. Prestación de servicios de salud y nutrición
La Cartilla Nacional de Salud es un insumo estratégico para la obtención de los servicios
de salud a los que tienen derechos los beneficiarios y fue introducida como un elemento
del MAS. Dadas las características de la Cartilla (personal y categorizada por evento de
vida) la convierte en un recurso fundamental de información, seguimiento y control, que
tanto el personal de las unidades como los beneficiarios, pueden consultar es por ello que
contar con ella es indispensable. Las razones, además de lo relacionado con el abasto de
éstas, es que en ellas se lleva el registro de todas las actividades y asistencias que son
indispensables conocer para certificar las corresponsabilidades. La Cartilla es la forma
más precisa de registrar las acciones, en el expediente no siempre se encuentran
registradas todas las acciones de salud del beneficiario, dado que algunas acciones las
lleva a cabo el médico, otras las enfermeras y algunas más el personal de campo
(Técnicos en atención primaria a la salud – TAPS-).
Según los funcionarios estatales, un servicio fundamental para lograr la detección
y dar seguimiento a los problemas de desnutrición de los niños, es capacitar y dar pláticas
al representante de la familia, preferentemente a la madre del menor respecto a cómo
puede superar esta condición. En este sentido, el cambio en la presentación de los
suplementos ayuda (según los entrevistados) a superar gradualmente la desnutrición en
los pacientes, pero ello implica un fuerte compromiso del beneficiario (en el caso de las
embarazadas) o de la responsable (en el caso de los menores de 5 años) para llevar su
tratamiento o el del menor sin interrupciones y atendiendo a las sugerencias del médico.
Sin embargo la capacitación del personal de las Unidades para conocer el modo de usar
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
221
los suplementos correctamente y, que éstos a su vez sepan transmitir esta información,
es un reto que implica establecer diversas estrategias de enseñanza adecuadas al perfil
sociocultural de los beneficiarios (utilización de lenguaje coloquial y uso de medios
visuales, por ejemplo).
“… se supone que las vacunas de bebé son las más importantes,
todas son importantes pero más esas porque son desde un inicio,
se las pueden reponer siempre y cuando nos comprueben las que le pusieron”
(Unidad de Salud, Enfermera)
“En lo que sí nos cuesta a veces un poquito de trabajo es en los crónicos,
que se les olvida su cartilla, y ahí sí nada más vamos poniendo su consulta
y ahí no nos checaría”
(Unidad de Salud, Médico)
La calidad de los servicios de salud y nutrición se mide, según los entrevistados, en
relación a que existan los suplementos y se les otorgue a todos los beneficiarios que así
lo requieran. Además a que se les instruya en cómo hacerlo correctamente, lo cual está
reforzado por algunos talleres específicos de autocuidado de la salud. Sin embargo éstos
no son todos los servicios tanto de salud como de nutrición que se ofrecen en las
Unidades de Salud y es justo en eso en donde hay que reforzar el para qué sirven o cómo
se espera que sirvan los talleres de autocuidado y las acciones preventivas en salud que
marca la CNS.
7.1.3.3.2. Autocuidado de la salud
En relación a los talleres se ha detectado que los funcionarios estatales tiene una
conocimiento un poco más amplio de las diferencias propuestas introducidas por el MAS
en este rubro. Son los operadores locales los que no tienen conocimiento detallado de
dichos cambios, ni en relación a la frecuencia, ni al número de temas. El personal que por
lo general lo imparte (médicos, enfermeras, promotores de salud) no ha tenido una
capacitación específica, ni han recibido material nuevo, por lo que siguen operando como
habitualmente lo venían haciendo, de lo cual se da cuenta a continuación.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
222
El personal de las Unidades de Salud refiere la existencia de un vacío
metodológico respecto a cómo es más pertinente dar los talleres. Por lo general depende
de quién lo imparta y de las herramientas de que disponga. Esto como se mencionó en el
macroproceso de administración, tiene la desventaja de depender totalmente de los
recursos disponibles dentro de los servicios de salud y en ocasiones del ingenio y
voluntad de quien lo imparta.
Los entrevistados refieren a que tampoco hay una asignación específica de quién
dará el taller; el mecanismo utilizado es que dependiendo del tema que se trata lo retoma
el que más esté familiarizado o especializado en el tema. Sin embargo, de acuerdo a la
carga de trabajo lo puede impartir el médico, la enfermera o en su caso los promotores de
salud. En caso de que exista esta última figura es responsabilidad absoluta de ellos y si
no la hay el resto del personal tiene, por lo general, disposición de llevar a cabo los
talleres.
Dado que los horarios de los talleres son una limitante para la asistencia de los
beneficiarios, las Unidades de Salud se han organizado para impartir un mismo tema
durante la semana en distintos horarios. De esta forma, los beneficiarios pueden acudir a
la unidad asignada en el día y horario que les acomode. Esta es una iniciativa de los
propios operadores locales y la han impulsado con independencia de la entrada en
vigencia del MAS. Esto se planeó localmente como una estrategia para que, por lo menos
en el componente de salud, los beneficiarios cumplan sus corresponsabilidades sin tener
que aludir al impedimento por la restricción de horarios. Sin embargo, existe una
preocupación generalizada entre los que imparten los talleres dado que no tienen forma
de corroborar si la información que están transmitiendo es clara, es decir, sólo pueden
tener una apreciación bastante superficial a través, de las actitudes de los beneficiarios a
la hora del taller (bostezan, se duermen, tienen cara de aburridos).
La mayoría de las beneficiarias no saben distinguir entre las pláticas que se dan
cuando se incorporan al PDHO y los talleres de autocuidado que se brindan como
estrategia para la prevención de la salud. Ven la asistencia a los talleres como obligatoria,
sin embargo reconocen que los temas abordados son importantes para el cuidado de su
familia y que esto les trae mayores beneficios.
“No sé qué metodología, pero yo lo que he alcanzado a ver es la plática
con rotafolio, cuando hay rotafolio, cuando no hay pues es la plática así con pizarrón”
(Unidad de Salud, Enfermera)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
223
“El tratamiento y el control de la embarazada, es multidisciplinario,
lo da el médico, Trabajo Social que se encarga de dar pláticas y
el servicio dental que se ocupa de la pláticas de prevención de problemas
bucodentales”
(Unidad de Salud, Médico)
“como una conversación, entonces de esta forma siento que nos ha
ayudado más, porque también nosotros damos nuestro punto de vista,
o expresamos lo que sentimos y pensamos”
(Beneficiaria)
Como ya se ha mencionado, la estrategia preventiva del MAS tiene por soporte la
enseñanza que se le pueda dar a la población respecto al cuidado de la salud. La forma
que se ha planteado el PDHO es llevarlo a cabo mediante talleres de autocuidado, pero
con la limitante de no tener una metodología específica para su impartición, además de un
sistema de verificación de que estos tengan algún efecto en el comportamiento en
acciones preventivas en salud de los beneficiarios que los toman, e incluso de
comprensión de los temas para la adecuación de la estrategias de impartición. Esto se
atribuye a la dificultad por medir la correlación entre el taller y los indicadores de
disminución de padecimientos de la población. Sin embargo esto se deja abierto como
una “oportunidad” para hacer mejoras al respecto.
7.1.3.4. Gestión
7.1.3.4.1. Certificación de corresponsabilidades
La gestión contempla sólo un proceso que es la certificación de las corresponsabilidades.
Dado que el nivel de implementación del MAS, al momento de realizar las entrevistas,
estaba comenzando no es posible presentar las percepciones de las
corresponsabilidades. Sin embargo a continuación se exponen algunos puntos de vista,
por lo general del personal operativo, respecto a las dificultades del cumplimiento de las
mismas y las estrategias provenientes de las Unidades de Salud para afrontarlas.
Para el personal de salud, las corresponsabilidades son uno de los pilares del
PDHO, y en el MAS guardan su continuidad. En el MAS, éstas se flexibilizaron (talleres
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
224
bimestrales, acciones prácticas) tomando en cuenta las peculiaridades del contexto
urbano, sin embargo no es posible exentarse de ellas porque si bien los beneficiarios
tienen derechos (a recibir la transferencia monetaria), también tienen obligaciones (asistir
a sus talleres, consultas).
Por lo general tanto los funcionarios estatales como el personal adscrito a las
unidades de salud no tienen información clara de qué son las acciones prácticas y cómo
se pueden certificar. Salvo en un caso a nivel de Unidad de Salud, en donde se opinó que
éstas son la forma de verificar que los talleres de autocuidado de la salud están
cumpliendo con el objetivo de concientizar y hacer que las personas se hagan cargo de su
propia salud.
El principal problema que detectan las beneficiarias para el cumplimiento de sus
corresponsabilidades es resultado de la restricción en horarios y de la demora en el
otorgamiento de los servicios de salud. Aluden al hecho de que hay que llegar muy
temprano (entre 5:30 y 7:00hrs) y salir muy tarde (entre 13:00 y 14:00hrs), lo que en el
caso de las que trabajan representa perder el día laboral y en otros casos recurrir a otras
estrategias (mandar a algún otro miembro de la familia, faltar y justificar su falta, hacerse
estudios de forma externa) que en ocasiones les genera mayor problema.
El procedimiento surge a través de la información que generan las Unidades de
Salud respecto al registro del incumplimiento a las asistencias a citas y a talleres en el
formato S2. Dicho formato es llenado y validado cada bimestre por los médicos o
enfermeras responsables para posteriormente enviarlo por todos los niveles hasta el nivel
estatal quien lo envía a su vez a la Delegación Estatal de Oportunidades. Esta actividad
se realiza de forma manual, aunque las reglas de operación indiquen que se puede hacer
de forma electrónica, en este municipio a diferencia de lo expresado en las entrevistas de
nivel federal, no está implementado el sistema de certificación electrónica. La carencia de
dicho sistema (ya sea por falta de equipos de cómputo y/o internet) retrasa la entrega de
formatos y certificación de corresponsabilidades. Además si hay algún error en la
certificación del cumplimiento de corresponsabilidades, el cálculo del beneficio monetario
estará errado también y hacer una rectificación de ello es demorado, lo cual impacta
negativamente en la percepción de los beneficiarios.
“un programa totalmente de corresponsabilidades,
quiere decir que yo te doy, pero tú me das”
(Unidades de Salud, Médico)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
225
“yo sé de antemano que cuando tú quieres algo tienes que dar algo, o
sea no te lo van a dar, imagínate qué problema sería que a todas les
dieran sin ellas dar nada, o sea que no les interesara, aunque no fueras
a recoger tu talón, aunque no vinieras a pláticas te llegara tu ayuda pues
yo creo que no sería justo”
(Beneficiaria)
“los mandan cambiados (los formatos S2), entonces sí es algo de trabajo
recibir los formatos y organizarlos para que los entreguemos a las
unidades donde les corresponda”
(Funcionario Estatal, Jurisdicción)
Una de las problemáticas detectadas por los entrevistados respecto al proceso de
certificación, es que la distribución de los formatos S2 de una Unidad de Salud, en
ocasiones, llegan a otra que no corresponde. Dicha confusión retrasa la operación del
registro y actualización de las familias y mantiene desactualizado el padrón, así como
dificulta posteriormente la certificación de las corresponsabilidades de la familia
beneficiaria.
7.1.3.5. INFORMACIÓN
Conocer cómo se da en la implementación el flujo de información del MAS, es uno de los
puntos centrales de este análisis por ello en esta sección se hace énfasis en los
elementos que permiten que la comunicación sea la adecuada. La información obtenida
en entrevistas refleja quiénes son los principales actores de la comunicación, los factores
que la obstaculizan y la favorecen, así como todo lo referente a la capacitación en torno al
nuevo modelo que estos actores tuvieron como una de las principales estrategias de
comunicación que da pie a la implementación del MAS. Los principales hallazgos
derivados de las entrevistas son:
7.1.3.5.1. Actores de la comunicación
Una de las diferencias substanciales respecto al nivel de los actores de la comunicación
tiene que ver con el rol que juegan ya sea como emisores o receptores de información. A
nivel federal dicho rol está limitado a emitir la información respecto al MAS y en el nivel
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
226
estatal y local se juegan ambos roles. A continuación se presenta por separado tanto el rol
como el nivel de los actores para mostrar cómo asumen la responsabilidad que tienen,
tanto de emitir como de recibir de forma correcta la información.
Receptores a nivel estatal. En este nivel hay dos vías de transmisión de la
información, dada la planeación del MAS a nivel federal y de acuerdo a los
documentos normativos: 1) la Coordinación Nacional del PDHO dio a conocer a la
Delegación Estatal, los lineamientos del nuevo modelo para que a su vez los
replicara en los distintos niveles, y 2) la CNPSS dio a conocer el nuevo modelo a
las representaciones estatales (UPSS) para que a su vez lo replicaran a los
siguientes niveles.
El espacio de encuentro para la capacitación del MAS a nivel estatal-de
forma simultánea- sirvió también para la ESIAN. Una entrevistada de la UPSS
comentó al respecto que hubo una confusión en éste evento de capacitación
porque el mayor tiempo de la misma se enfocó a la ESIAN. Quizás a eso se deba
la confusión que existe entre la mayor parte, tanto de funcionarios como del
personal de las Unidades de Salud, respecto a los límites de la ESIAN con el MAS
y viceversa. Dar la capacitación del MAS y de la ESIAN de forma simultánea
generó que los asistentes confundieran los componentes de uno y otro, las
estrategias y los requerimientos técnicos y de recursos. Esa falla no se ha logrado
subsanar dado que no se han vuelto a reforzar las capacitaciones.
Emisores a nivel estatal. En particular la UPSS brindó la capacitación a la
Jurisdicción la cual a su vez capacitó a los Coordinadores Municipales o
Responsables de Unidad. El personal de la jurisdicción tiene la percepción de que
ésta fue muy rápida y que por ello sólo se han transmitido los puntos más
relevantes del funcionamiento general del MAS. Conscientes de dicha situación, la
jurisdicción, tiene en cuenta la planeación de más capacitaciones en donde se
asegure un mayor nivel de detalle para subsanar las debilidades de las primeras
capacitaciones. Sin embargo consideran que en caso de volverse a dar, sería en
cascada dada la dificultad de reunir en un mismo momento a todos los actores
involucrados (Coordinadores, médicos, enfermeras).
Receptores a nivel local. Los entrevistados de nivel local ubican a la Jurisdicción
como la institución que les transmitió la información respecto al MAS. Son los
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
227
Coordinadores de las Unidades los representantes para recibir las indicaciones de
cómo implementar el nuevo modelo y éstos a su vez toman la decisión de que
dicho conocimiento se transmita directamente por los médicos y enfermeras a los
beneficiarios o que sea canalizado por medio de las vocales o a través de los
TAPS.
Emisores a nivel local. Como se ha mencionado anteriormente, los
Coordinadores o Responsables de la Unidad son los responsables de tomar la
decisión de cómo continúa el flujo de la información (a través del médico, la
enfermera o, y para este caso en particular los TAPS). Los entrevistados de las
Unidades de Salud dan información más detallada del flujo de comunicación, luego
de que ésta pasa de las distintas jurisdicciones a sus Unidades. En este caso los
TAPS son los encargados de difundir la información a las representantes de las
familias beneficiarias respecto del nuevo modelo.
Las funciones de los TAPS tienen la ventaja de la especificidad de su campo de
acción, es decir, cuentan con las AGEBS (Área Geoestadística Básica) en donde
tienen delimitadas a las familias beneficiarias del PDHO, característica que les
permite llevar un seguimiento específico de las familias que ya fueron informadas y
de las que no. Este actor es clave también en la transmisión de la información,
además porque se apoyan de las vocales para cumplir con su objetivo. Sin
embargo se ignora si ambos actores cuentan con mecanismos específicos de
verificación de su labor y sobre todo si están lo suficientemente capacitados para
transmitir de forma clara y oportuna a las beneficiarias, las diferencias en la
operación del modelo de atención a la salud.
Un reclamo constante, sobre todo de los médicos es que sus superiores no se
toman el tiempo necesario para transmitirles la información, ni se les proporciona
el material adecuado para respaldarla e incluso no son avisados a tiempo de los
cambios. Esto en parte se explica por la saturación en horarios de trabajo, tanto de
médicos como de enfermeras, los que no fácilmente disponen de tiempo adicional
para su capacitación, por lo cual los coordinadores de las Unidades de Salud han
optado por mandar la información vía mail, sin tener la certeza de que dicha
información será revisada en algún momento.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
228
“la información aquí se las dimos, vimos los puntos más
relevantes, más importantes y utilizamos una presentación que nos proporcionaron
y bueno lo último que hicimos fue imprimir el manual,
lo fotocopiamos y se lo estamos entregando a los coordinadores.”
(Funcionario Estatal, Jurisdicción)
Los entrevistados concuerdan en que los canales de comunicación, que en este caso han
sido las capacitaciones, han carecido de calidad la que miden respecto al tiempo de
duración y claridad en la transmisión de las ideas. Las capacitaciones dieron a conocer el
MAS de forma general, es decir, sin tomarse más tiempo para ampliar o revisar a detalle
cada uno de los componentes, sobre todo en las reuniones se establecieron metas
operativas (básicamente entregar los nuevos suplementos). De ahí se infiere que la
distinción más clara evidentemente entre el modelo tradicional de salud y el MAS que
hacen los operadores a nivel local sea la de los suplementos.
7.1.3.5.2. Mecanismos de comunicación
En este apartado se retoman las categorías de los mecanismos de comunicación
propuestas en el apartado del nivel federal con la finalidad de analizar el flujo de
información a nivel estatal y local. Estos suelen depender de la institución de la cual
provengan, es decir, de los mecanismos al interior de las mismas.
1) Mecanismos de comunicación inter e intrainstitucionales. Las
capacitaciones y los documentos normativos que respaldan al MAS son los
principales mecanismos de comunicación tanto inter como intrainstitucionalmente.
Los entrevistados aluden al uso de algunas presentaciones para la transmisión de
la información, sin embargo y según sus comentarios no es la tecnología en sí
misma la que permita la correcta transmisión del mensaje, sino el reforzamiento de
la información y el sustento normativo que se tenga del MAS.
Otros mecanismos de que se disponen son los trípticos, carteles e instructivos que
hacen énfasis en uno u otro aspecto del MAS y que no en todos los casos han
llegado a nivel de los operadores locales. Una de las dificultades al respecto es la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
229
falta de mecanismos y nuevas tecnologías para reproducir o hacer llegar dichos
documentos.
2) Mecanismos de comunicación para transferir información hacia los
beneficiarios. Las beneficiarias ubican a las figuras dentro de las Unidades de
Atención, sobre todo a los referentes más cercanos como son las vocales y los
TAPS, sin embargo a ellos o a las jefas de enfermeras las identifican directamente
por sus nombres propios y no por su cargo y funciones que estos desarrollen
dentro del modelo. Básicamente los mecanismos de comunicación y que estos
sean efectivos depende de los promotores de campo (TAPS, vocales) y de los
recursos que inviertan en ello, por lo general las beneficiarias dicen ser informadas
de las diversas actividades del programa por medios de carteles que se ponen en
lugares concurridos (lecherías, tiendas, escuelas) y en las propias Unidades de
Salud.
“yo tengo la firme intención de hacer
repetir esa capacitación con más detalle y
hacer que se llegue al nivel operativo”
(Funcionario Estatal, Jurisdicción)
“nos entregaron los archivos digitales
para que pudiéramos dar nuestra
réplica en la unidad”
(Unidad de Salud, Coordinador)
7.1.3.5.3. Factores que obstaculizan la información.
Dada la información recabada en el trabajo de campo se puede afirmar que en la forma
en cómo fluye la información (de cascada) hay diferencias sustanciales entre el nivel de
conocimiento del nuevo modelo entre los funcionarios, pero las más significativas se
producen intrainstitucionalmente. Es por ello que se aprecia que existen diferencias entre
el nivel de información que manejan dentro de las diferentes instituciones involucradas.
Por ejemplo, en las Unidades de Salud, entre el coordinador, los médicos, enfermeras,
TAPS y vocales que son los actores cuyo contacto con la población beneficiaria es más
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
230
directa, no se tiene algún mecanismo o estrategia que dé cuenta de cómo se cercioren del
correcto flujo de información, y de que en cada plática exista una lista de verificación para
tener presentes todos los puntos del nuevo modelo.
“Las deficiencias o desventajas puede ser que algunas personas
no lo comprendan al 100% y que ocasione que se vaya deformando
ahora sí que la información”
(Funcionario UPSS)
La actitud de compromiso con el trabajo por parte de los responsables de
transmitir la información es una de las únicas garantías para que esta fluya
correctamente, según los funcionarios estatales, hay un significativo descuido de los
indicadores, dentro del modelo para verificar el correcto flujo de información y de
estrategias para detectar a tiempo y corregir probables distorsiones de la misma.
7.1.4. Conclusiones
La percepción que tienen del nuevo modelo, tanto los funcionarios entrevistados como el
personal de las Unidades de Salud, en términos generales es positiva, pero muy limitada.
Lo que se buscó en el desarrollo de este estudio de caso es conocer el por qué los flujos
de información se ven interrumpidos o son inexactos y las consecuencias que esto trae
consigo. Al explorar algunos procesos que conforman al MAS se encontró que el nivel de
conocimiento de los funcionarios estatales (excluyendo a los entrevistados de la DEO), es
más amplio que el que muestra el personal operativo de las Unidades por lo que pueden
emitir juicios críticos respecto de los alcances que pueda tener el nuevo modelo.
Si bien, por ejemplo, los entrevistados han expuesto razones muy claras respecto
del cambio del modelo de atención, ésta es una concepción preconfigurada con base en
la experiencia y a la cercanía con los beneficiarios, más que una información brindada
institucionalmente. Esta falta de especificidad ha originado que nadie de los actores
involucrados en la implementación del MAS esté alineado con los objetivos del mismo.
Esto como ya se mencionó provoca que cada uno tenga una concepción distinta de la
razón de ser del nuevo modelo y lo adecúen –en la práctica- a lo que ellos suponen y no a
lo establecido.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
231
Se notó también que de forma generalizada, la principal referencia al cambio de
modelo son los elementos tangibles del mismo (como los suplementos) y esto da la
impresión que dicha modificación constituye la esencia del MAS y por ello no se
identifican otros componentes ligados a la prevención del cuidado de salud. Aunado a
esto, la estrategia de capacitación simultánea MAS – ESIAN, ha generado varias
confusiones entre los componentes y estrategias de uno y otro, por lo que habría que
brindarse una segunda capacitación específica para cada modelo o estrategia.
La descentralización de los servicios de salud implica que cada estado tenga cierta
independencia en la decisión de la asignación y distribución de los recursos. La
información a nivel federal presenta un vacío de acuerdo a cómo éstos se asignan en el
MAS y qué se pretendía subsanar en esta sección. Sin embargo se ha confirmado que
hay imprecisiones en la definición del mecanismo para asignarlos, para detectar su
carencia y asignarlos a las Unidades.
También se han manifestado dificultades en la implementación a las que se
enfrenta el MAS, que no necesariamente son específicas para este nuevo modelo, sino
una de las complicaciones que no ha podido superar el PDHO. En este caso los
funcionarios se consideran rebasados en la toma de decisiones, dado que la asignación
final de las familias beneficiarias a las Unidades depende exclusivamente del nivel federal.
Es por ello que la nueva incorporación de familias al PDHO y específicamente la
implementación del MAS se vislumbra como un reto aparentemente difícil de cumplir si es
que no va de la mano con la suficiencia de requerimientos técnicos, el aumento de
capacidades y habilidades del personal operativo, así como de estrategias focalizadas
para superar las limitaciones de los contextos urbanos inseguros.
La mayoría de los actores involucrados, sin distinción del nivel, se basan en
supuestos respecto al funcionamiento del MAS en lugar de cerciorarse de que lo que
están haciendo sea lo correcto normativamente. Sin bien hay procedimientos en los que
fluye la iniciativa de los actores, como el caso de los talleres de autocuidado, sigue siendo
una debilidad la carencia de materiales suficientes, metodologías específicas y una
actualización en la capacitación para llevar a cabo esta labor.
Como ya se ha mencionado, la estrategia preventiva que se plantea en el MAS
tiene por soporte la enseñanza que se le pueda dar a la población respecto al cuidado de
la salud. La forma que se ha planteado el PDHO es llevarlo a cabo mediante talleres de
autocuidado, pero con la limitante de no tener una metodología específica para su
impartición, además de un sistema de verificación de que estos tengan algún efecto en el
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
232
comportamiento en acciones preventivas en salud de los beneficiarios que los toman, e
incluso de comprensión de los temas para la adecuación de la estrategias de impartición.
Esto se atribuye a la dificultad por medir la correlación entre el taller y los indicadores de
disminución de padecimientos de la población. Sin embargo esto se deja abierto como
una “oportunidad” para hacer mejoras al respecto.
Hay que resaltar la deficiencia existente en cuanto a los mecanismos que puedan
garantizar el adecuado flujo de información intra e inter-institucional. La transmisión de
esta información se enfrenta a las dificultades en cuanto al tiempo disponible, habilidades
y compromiso con la labor que desempeña el personal. Además porque no se lleva a
cabo un seguimiento de la impartición de las capacitaciones. Por lo tanto, es la actitud de
compromiso con el trabajo, por parte de los actores involucrados, una de las únicas
garantías para que ésta fluya correctamente. Hay un significativo descuido de los
indicadores, dentro del modelo para verificar el correcto flujo de información y de
estrategias para detectar a tiempo y corregir probables distorsiones de la misma.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
233
7.2. Estudio de caso B
7.2.1. Situación estructural del caso B
El estudio de caso B es un municipio predominantemente urbano con una elevada
densidad demográfica. Muchos de los municipios cercanos tienen fuertes rezagos
sociales y están considerados entre los más pobres del país, lo que ha generado
emigración de estos, hacia el caso B. Esto se ha traducido en un importante crecimiento
poblacional, que genera una mayor demanda por servicios públicos básicos: vivienda,
servicios de salud, educativos, recreativos, por mencionar algunos.
El 20% de la población del municipio se encuentra en alta y muy alta marginación
(CONAPO, 2005). En general el municipio es considerado como medio alto para el índice
de desarrollo humano. Las zonas de muy alta marginación no están concentradas, lo que
dificulta muchas de las veces las tareas de focalización e integración de las familias
marginadas a los programas sociales.
La tasa de desempleo en el municipio es del 6.4%(INEGI, 2005) (menor al
promedio nacional). La población económicamente activa se dedica principalmente a la
actividad industrial y de servicios. Poco más de la tercera parte de la población trabaja en
la economía informal, con una alta participación de las mujeres, De acuerdo a las
autoridad municipales, la infraestructura municipal de salud y educación, dos áreas
sensibles para el desarrollo social, carecen de la calidad y cantidad que requiere el
tamaño de la población población(Municipio, 2008).
La infraestructura para la provisión de servicios de salud en este municipio se
compone de diversas unidades de consulta externa, la mayoría pertenecen a la Secretaría
de Salud del estado, IMSS, ISSSTE, uno de PEMEX y Sistemas DIF (DGIS, 2009).
Aproximadamente el 50% de la población total del municipio no es derechohabiente
(Municipio, 2008).
El municipio cuenta con diversos medios de transporte urbano pero, dadas las
condiciones de exceso de parque vehicular y falta o mal diseño de vialidades provocan
retrasos y largos periodos de traslado para la población (Morga, 2005) . De acuerdo con
un estudio sobre la calidad del servicio público, los usuarios se quejan del mal diseño de
las rutas de transporte público y el tiempo excesivo que invierten en los traslados
(Consumidor A.C, 2009). Una beneficiaria entrevistada reportó que tenía que tomar 4
microbuses y dedicar casi 3 horas para un trayecto de 20 kilómetros. Si esto fuera
generalizado tendría claras implicaciones laborales y representaría gastos considerables
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
234
para las familias de bajos recursos. Esto repercute en la disminución del tiempo disponible
para el trabajo y el desarrollo familiar.
Un elemento adicional refiere que los ciudadanos perciben serios problemas de
inseguridad, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Inseguridad en 2005. Durante los
últimos años se ha incrementado el delito de robo y el consumo de drogas,
principalmente, si bien son 141 colonias las que concentran este problema (CIJ, 2009).
Este es un factor que podría limitar la operación de algunas estrategias de programas
sociales que implican la oferta de servicios, por ejemplo la flexibilización de horarios en
unidades de salud que algunas autoridades han propuesto para atender a la población
que por motivos laborales y características propias de la realidad urbana no pueden
acudir.
7.2.2. Diseño y conceptualización del Modelo Alternativo de Salud (MAS)
Toda política pública “está hechas de palabras”(Majone, 1997). Los distintos elementos
que la componen adquieren sentido solamente cuando los actores clave comparten un
lenguaje común respecto a las características principales (Majone, 1997): la necesidad de
la política a partir de un problema público claramente identificado, los objetivos y los
actores que intervienen en las distintas etapas. El Modelo Alternativo de Salud es una
estructura argumentativa y, en ese sentido es útil identificar qué tan amplio es este
“lenguaje común” entre los actores involucrados en las fases de diseño e implementación
y, sobre todo, qué tan relevante es en términos del planteamiento original de este modelo.
Esto permite, sin duda, contar con más elementos de análisis en el proceso de
implementación, principalmente, del modelo en este municipio.
7.2.2.1. Principales diferencias del MAS con respecto al modelo de
atención tradicional
Respecto a las principales diferencias y similitudes que perciben los entrevistados del
ámbito estatal, municipal y beneficiarias, del nuevo modelo de atención con respecto al
modelo tradicional, se encuentran las siguientes:
a) Oferta de servicios de salud: los tres niveles entrevistados coinciden en la
ampliación de horarios de atención de las unidades de salud, la contratación
adicional de personal y la adquisición de equipo médico como medidas para
brindar mejores servicios de salud a los beneficiarios.
b) Representante en salud: algunos de los funcionarios estatales tanto de
Oportunidades como de la UPSS observan que el representante de salud debe ser
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
235
mayor de 18 años. Por su parte funcionarios de la UPSS y de la Jurisdicción
mencionaron que bastaba con que la persona fuera mayor de 15 años para fungir
como representante de familia. La mayoría del personal de las unidades de salud
tiene claro que el representante de familia debe ser mayor de 18. Los beneficiarios
no tienen clara la incorporación de este nuevo elemento para fortalecer la
corresponsabilidad en el MAS.
c) Cartilla Nacional de Salud: tanto los funcionarios como el personal de las unidades
de salud conocen la importancia que tiene la cartilla para que los beneficiarios
reciban los servicios y cumplan las corresponsabilidades. La mayoría de los
beneficiarios son conscientes también de la importancia de la cartilla para el
monitoreo y el registro de las actividades de salud a los integrantes de familia.
d) Suplementos alimenticios: los funcionarios así como las unidades de salud tienen
información clara acerca de la presentación de los suplementos y en la mayoría de
los casos se refieren a ellos como Vita Vida y Vita Niño. Sin embargo, una
contradicción observada no sólo entre los funcionarios sino también de algunos de
los elementos de las unidades de salud, es el cambio referente a la edad de los
niños para los que aplica Vita Niño (es decir, no identifican que su entrega es por
edad, y ya no se considera el criterio de desnutrición).Adicionalmente, en las
unidades de salud no existe un conocimiento respecto a la forma adecuada de
preparación, lo que se trasladaa las beneficiarias, que tampoco cuenten con
información clara sobre el uso adecuado de estos suplementos, ya que es el
personal de las unidades de salud quienes les transmiten la información.
e) Número de los talleres y acciones prácticas: en general los funcionarios estatales
cuentan con información clara sobre los objetivos de los talleres, el número de
ellos en el nuevo modelo y los cambios en la periodicidad. Sin embargo, este
grado de información se diluye conforme se desciende en el esquema de provisión
de los servicios en este caso las jurisdicciones, las unidades de salud y finalmente,
las beneficiarias. Todos los entrevistados, en cada uno de los ámbitos, coinciden
que el cambio de enfoque de los talleres involucra más a las beneficiarias en este
modelo a través de una participación activa. Respecto a las acciones prácticas,
existen casos aislados en el ámbito estatal que demuestran un conocimiento de
las características principales de este elemento del modelo. Entre el personal de
las unidades de salud y las beneficiarias, prácticamente el conocimiento es nulo
sobre este punto.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
236
“(Con respecto al representante de salud)
Sigue siendo mayor de 15 años”
Funcionario estatal Oportunidades
“…sin embargo con el programa Oportunidades la regionalización y el gran
número de familias que participan pues ha llevado a que las unidades
médicas ya estén saturadas.”
Funcionario estatal Oportunidades
“Sobre los suplementos no sé a qué edades, miembros de qué edades se les
dan los suplementos”.
Unidad de salud, (encargado o coordinador)
“¿Tú sabes si alguien más en lugar de ti puede venir a las pláticas?
No. Sólo la Titular de Oportunidades”
Beneficiaria
La mayoría de los entrevistados percibe que para implementar el MAS existen limitantes
estructurales, principalmente en equipo, personal, infraestructura de salud, etcétera. En
general, se identifican serios problemas en la comunicación de la información, la escala
estatal concentra buena parte de la información, en muchos casos clara y que
corresponde efectivamente con los establecido en la normatividad del MAS, salvo lo
relacionado a las acciones prácticas, pero esta información no llega en forma completa y
oportuna a las unidades de salud y los beneficiarios. Tanto el personal de salud como los
beneficiarios carecen de información relevante de los principales cambios del MAS, y no
identifican claramente las diferencias con respecto al modelo tradicional.
7.2.2.2. Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo
Alternativo de Salud
Las razones que identifican la mayoría de los entrevistados sobre la necesidad de un
nuevo modelo de salud están explicadas a partir de las particularidades del contexto de la
realidad urbana. Expresado en términos de indicadores, los entrevistados destacan los
siguientes:
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
237
a) Baja de beneficiarios urbanos del programa: los funcionarios estatales y el
personal de las unidades de salud coinciden en señalar las diferencias entre la
realidad rural y la urbana como la principal razón de la baja de los beneficiarios,
especialmente por la dinámica laboral. Mencionan la flexibilización y ampliación de
los horarios en las unidades de salud como una medida que busca reducir la baja
del padrón de beneficiarios. Los beneficiarios comparten esta percepción, señalan
que las actividades laborales y la vida en zonas urbanas demandan mucho tiempo,
lo que hace difícil cumplir con las corresponsabilidades.
b) Acciones de prevención y autocuidado de la salud: los funcionarios estatales
señalan como razones de cambio los distintos problemas epidemiológicos de la
población de las ciudades con respecto a la rural. El personal de las unidades de
salud y las beneficiarias no identifican explícitamente esta razón de cambio, en
algunos casos mencionan los problemas de obesidad como un elemento muy
común en la realidad urbana. En pocos casos los argumentos sobre las razones
de cambio están relacionadas con el uso de la cartilla y los talleres como
herramientas para fortalecer las acciones de prevención y autocuidado de la salud.
c) El consumo inadecuado de los suplementos anteriores: los entrevistados coinciden
que los suplementos no eran utilizados adecuadamentede acuerdo con los
objetivos del modelo tradicional.
“A los niños ya no les gustaba, y luego ocupaban el suplemento… y se lo
daban a los animales, lo hacían en atole, se buscó una mejor situación para
que no siga pasando eso.”
“Llegamos a tener información de que el 43% de las familias que se
incorporaron se dieron de baja.”
Funcionarios estatales, DEO
“Pues yo creo que por el índice de población que había caído en obesidad”.
Unidad de salud, enfermera
Las razones de cambio son claras si se toman en cuenta las evaluaciones del programa
Oportunidades, las cuales algunas son compartidas por los actores involucrados en el
proceso de implementación del MAS. Básicamente destacan problemas de atención a la
salud derivados de las carencias de recursos, los altos costos de oportunidad de los
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
238
beneficiarios en el contexto urbano (el trabajo y los problemas de traslado) y el mal uso de
los suplementos. Sin embargo, estas percepciones sobre las razones de cambio están
basadas en la experiencia y la posición de cada uno de los actores y no forman parte de
lo que debiera ser una política de comunicación deliberada, pensando en una mejor
argumentación y persuasión del nuevo modelo de atención de la salud urbana. Una
acción deliberada de comunicación conectaría estas razones de cambio con los objetivos
y las principales características y elementos del MAS con el fin concientizar a los
diferentes los involucrados en el proceso de implementación.
7.2.2.3. Objetivos que persigue el MAS
Al igual que las razones de cambio, los objetivos del MAS no están del todo asimilados
entre los operadores del modelo, salvo en pocos funcionarios estatales principalmente de
la UPSS. Los comentarios refieren a tareas muy específicas y en otros casos mencionan
objetivos muy generales. Así, entre muchos de los funcionarios y el personal de las
unidades de salud señalan al MAS como un esfuerzo por lograr un mejor control y
seguimiento de la desnutrición a través de la provisión de suplementos alimenticios a los
niños menores de 5 años y a las mujeres embarazadas y en lactancia hasta por un año.
Asimismo, destacan el mejoramiento en el acceso a los servicios de salud a través de una
mayor capacidad de las unidades de salud. Algunos entrevistados, principalmente del
ámbito estatal del área de Oportunidades, observan que el objetivo del MAS es realizar
cambios en la gestión para ayudar a las familias urbanas a cumplir con sus
corresponsabilidades.
“El objetivo principal de este modelo es encontrar nuevas formas de atender
a la población de las zonas urbanas que tienen pobreza…nuevas estrategias
que permitan llegar a las familias.”
Funcionario estatal, UPSS
“Lo que pasa es que a nosotros nos habían dicho que íbamos a aterrizar con
el ESiAN aquí”.
Funcionario estatal, Jurisdicción
“Romper con esa brecha intergeneracional de la pobreza extrema y el de
aquí del Estado, es mejorar el estado nutricional y de salud del Estado…”
Unidad de salud, SSA
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
239
La mayoría de los funcionarios estatales cuentan, en este sentido, con información
más completa respecto a los objetivos del modelo. El personal de las unidades de salud
explica los objetivos del modelo limitándolos a tareas específicas. Un elemento que
sugiere que la información, respecto a los objetivos del modelo, no ha fluido en forma
completa hacia las unidades de salud es que éstas confunden la EsIAN con el MAS.
Las diferencias normativas del modelo y los factores de cambio están íntimamente
relacionados con los objetivos del MAS. Sin embargo, de acuerdo con las percepciones
de los entrevistados, estos elementos no han formado parte de una estrategia de
comunicación y, conforme se desciende en los ámbitos de acción hasta llegar a las
beneficiarias se encuentran más imprecisiones en la información sobre estos apartados.
7.2.2.4. Participantes en el diseño
Casi todos los funcionarios entrevistados a nivel estatal mencionaron como participantes
en el diseño del MAS a las siguientes instituciones: la SEDESOL, la Coordinación
Nacional a través del Comité Técnico Nacional, la Delegación Estatal del PDHO, la
Secretaría de Salud , la Comisión de Protección Social en Salud y los Servicios Estatales
de Salud e Instituto Mexicano del Seguro Social. A nivel estatal, señalan que la
participación fue por parte del personal directivo del sector salud del estado y de la
Delegación Estatal de Oportunidades, los cuales sugirieron algunos cambios al modelo
planteado por los responsables del ámbito federal. En general, los entrevistados,
funcionarios estatales tanto de la Delegación como del sector salud coinciden que, a
pesar de que el proceso de diseño fue muy rápido, no podían dejar pasar la oportunidad
de sugerir cambios al modelo, para adecuarlo con las necesidades del contexto. Esto
contrasta con la información que tienen las unidades de salud quienes se refirieron a la
SSA y al Programa Oportunidades como los únicos participantes en el diseño.
“Pues participó la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, este
también,…los servicios de salud, vamos, de todo el estado.”
Funcionario estatal, UPSS
“El coordinador nacional y los secretarios de salud, en ese Comité participan
ellos.”
Funcionario estatal, DEO
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
240
“Participaron el programa Oportunidades…la SSA”
Unidades de salud
Los actores del ámbito estatal tuvieron una participación activa, respaldada en
algunos casos por un diagnóstico relativamente claro de los problemas en materia de
salud del municipio considerado como prueba piloto. Es claro que, tanto el personal de
estas unidades de salud y las beneficiarias no fueron considerados en el proceso de
diseño, explicado quizás por la incapacidad de incluir demasiados actores en tan poco
tiempo.
7.2.2.5. Formulación del MAS
Todos los funcionarios estatales entrevistados coinciden en lo vertiginoso de esta etapa y
no tienen información, por ejemplo, sobre los criterios utilizados para elegir a los
municipios que iniciarían la prueba piloto. Mencionan que la formulación tuvo un arranque
accidentado en cuanto al establecimiento de fechas para dar inicio a las operaciones.
Cabe resaltar que estos mencionaron que en la etapa de formulación participaron los
principales actores tanto del sector salud como de Oportunidades del estado.
“Originalmente se previó un calendario, mismo que no se ha cumplido.”
Funcionario estatal, DEO
“…nada más dijeron tal, tal y tal, ¿no?, pero bueno, una vez que a la
coordinación estatal se le notificó que era parte de esta prueba piloto.”
Funcionario estatal, DEO
“…nace este proyecto pues es muy bonito la conceptualización, sin embargo
no nos otorgan todos los recursos necesarios para poderlo llevar a cabo”.
Funcionario estatal, DEO
A pesar de la participación de los actores del sector salud del ámbito estatal en la
formulación del MAS, se observa que en realidad no formaron parte de todo el proceso, y
si solamente quizás a nivel del planteamiento general e inicial de éste. Lo anterior implica
que los actores solamente recibieron información fragmentada del modelo y quizás no
concluyente por la etapa a la que hacen referencia.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
241
7.2.3. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos
con base en los documentos normativos
Este apartado analiza los cuatro macro procesos en la implementación del MAS. Una
primera parte identifica los elementos relevantes del proceso de planeación, pensados en
términos de la asignación y seguimiento del presupuesto, así como las principales
alternativas dadas las restricciones institucionales enfrentadas, principalmente de falta de
personal e infraestructura. Una segunda parte analiza el macroproceso de administración,
relacionada con la distribución de materiales, validación y registro de las familias,
principalmente. Una tercer parte identifica el macro proceso de servicios, es decir, los
servicios de atención a la salud y los talleres. La última parte incluye el macro proceso de
gestión, especialmente lo concerniente al cumplimiento de las corresponsabilidades.
7.2.3.1. Planeación
Las primeras interrogantes una vez presentado el modelo y, en esto coinciden casi todos
los funcionarios estatales tanto de la Delegación como de la UPSS, fue evaluar los
problemas principales que tendría la implementación del MAS. Esto es, planear las
principales estrategias tomando en cuenta diversos factores, entre ellos los problemas de
infraestructura y la falta de personal. De acuerdo con un funcionario estatal de la
Delegación tuvieron que pensar en una estrategia de implementación gradual. Primero
debían realizar el proceso de incorporación, después abastecer de los recursos materiales
y humanos y, finalmente la prestación de servicios con esta nueva modalidad. Estas
etapas durarían aproximadamente 6 meses.
Había que analizar el contexto “multifactorial”, en palabras de un funcionario de la
DEO, del municipio para determinar en qué unidades de salud se implementaría primero y
cómo iba a evaluarse y la necesidad de que el sector salud incorporara personal adicional
para hacer frente a la creciente demanda de servicios de salud en el marco del programa
Oportunidades. Esto último representó un problema, de acuerdo con un funcionario del
sector salud, al grado que tuvo que recurrirse a la Coordinación Nacional de
Oportunidades ya que según las especificaciones de los contratos, el nuevo personal
“tendrá que vivir en la comunidad y tendrá que estar mañana y tarde" en las unidades de
salud, esto último poco práctico considerando que la mayor parte estas unidades son
pequeñas y, por tanto, no tiene sentido mantener tanto personal sin trabajar, dada la falta
de espacio. Entonces, una de las prioridades fue establecer la distribución de los horarios
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
242
para incorporar a los médicos, enfermeras y promotores, para apoyar la implementación
del modelo, como parte de una estrategia de ampliar y mejorar los servicios de salud.
Por otra parte, en la UPSS se argumenta que en la realidad urbana no basta con
tener únicamente un médico y una enfermera, entonces se consideró la posibilidad de
incluir también a nutriólogos y psicólogos para atender los problemas de esta población.
De acuerdo con un funcionario de la DEO se tomó en cuenta un diagnóstico de los
principales problemas de nutrición de los niños en el municipio. El apoyo de psicólogos
responde a la necesidad de atender problemas de drogadicción y desintegración familiar
que se registran en muchas familias del municipio, principalmente las ubicadas en la
periferia. Un elemento adicional que forma parte de la formulación era encontrar
mecanismos de supervisión sobre la implementación del modelo en las unidades de
salud, si bien todos coincidieron en las limitantes de vehículos y personal suficiente, por
ejemplo, para realizar esta tarea.
“…y bueno pues hubo la necesidad cuando nace el modelo de modificar un
poco las corresponsabilidades de las familias porque la secretaría de salud
no tenía todavía la capacidad de atenderlas”.
Funcionario estatal, DEO
“¿Cómo lo íbamos a controlar, cómo lo íbamos a medir, cómo lo íbamos a
evaluar y cómo en primera instancia lo íbamos a echar a andar?”
Jurisdicción
“…entonces aquí es uno de los primeros problemas, establecer un horario
que realmente con la estructura que teníamos fuera operativa”.
Jurisdicción
En general se observa un alto grado de integración de la mayoría de los
funcionarios estatales para implementar el MAS en este municipio. Esto puede
constatarse en los esfuerzos por ampliar los horarios y la posibilidad de incluir,
promotores, psicólogos y nutriólogos como parte del personal de apoyo a las unidades de
salud. Estos dos últimos elementos no están especificados en el marco normativo del
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
243
MAS, pero finalmente podría impactar positivamente en la provisión de los servicios y el
cumplimiento de las corresponsabilidades.
El aspecto más importante en la etapa de planeación es una acción deliberada, de
acuerdo con un funcionario DEO, por modificar el esquema de corresponsabilidades para
implementar el modelo en forma gradual, de acuerdo con los recursos tanto
presupuestales como organizacionales del estado y el municipio. Es posible hablar en ese
sentido de una “dosificación el modelo” dadas las restricciones institucionales iniciales.
7.2.3.1.1. Asignación, distribución y seguimiento del presupuesto
Con relación al financiamiento del MAS, los funcionarios estatales tanto de Oportunidades
como del sector salud saben que las dependencias de orden federal son las encargadas
de la asignación del presupuesto y la determinación de la cápita de las familias, pero
tienen ideas poco claras sobre cómo se determina este monto. Un funcionario de la UPSS
destaca que los recursos son asignados con base en el padrón de familias
Oportunidades. Una vez que el estado recibe los recursos entonces debe realizarse el
proceso de distribución por parte de los funcionarios estatales, sujetos a ciertas
condiciones, por ejemplo, el establecimiento de topes para la contratación de personal y el
envío de reportes cada mes sobre el uso de los recursos por cada uno de los programas y
componentes. Entre los principales determinantes del financiamiento a nivel estatal que
fueron mencionados destacan la marginación de la localidad, el número de familias
beneficiarias (el cual contempla las familias a afiliar para el siguiente año) y la detección
de necesidades realizada por la jurisdicción
Un funcionario de la UPSS explica que el convenio que rige el uso del presupuesto
es complicado porque todos los recursos forman parte de una bolsa común pero que al
final debe realizarse la comprobación para cada uno de los componentes y programas.
Los recursos presupuestales tienen principalmente tres usos: contratación de personal,
mejoramiento de la infraestructura y la compra de equipo médico y medicamentos. El
destino de los recursos se realiza de acuerdo con las necesidades de las unidades de
salud, quienes envían reportes a las jurisdicciones y éstas a su vez las envían a los
coordinadores estatales, quienes valoran las necesidades y distribuyen los recursos.
De acuerdo con la UPSS, en algunos casos los recursos federales no llegan
completos o llegan con retrasos, e incluso son redistribuidos por parte del sector salud sin
explicar las razones del cambio. El grado de información de los entrevistados va de
acuerdo con la posición que ocupan en la estructura de implementación del MAS. La
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
244
mayoría de los funcionarios estatales DEO y de la UPSS destacan los criterios de
asignación presupuestal y el proceso que se sigue para identificar las necesidades del
municipio. Las jurisdicciones y las unidades de salud concentran información relacionada
principalmente con la detección de necesidades, es decir, la mayoría de los entrevistados
cuenta con información relevante sobre la distribución de recursos.
“Son diferentes partidas pero todas con un mismo fin, ¿no?”
“…al depender de los Servicios de Salud, se hace un retraso en todo porque
es mucho más burocracia”.
“La unidad médica hace su solicitud a la jurisdicción, la jurisdicción a nivel
estatal y nivel estatal, a lo que es nivel federal. Y ya nivel federal regresa la
información en la misma forma.”
Funcionarios estatales, UPSS
“Él me pregunto que cuáles eran mis necesidades, yo le dije que las
necesidades…, en los consultorios, médicos, medicinas,…”
Unidad de salud
La debilidad del proceso radica en el marco normativo y la integración de
necesidades y posterior distribución de acuerdo con diversos programas y componentes.
En el primer caso queda difusa la responsabilidad de cada uno de los actores y los
criterios que se toman en cuenta para el uso de recursos, los documentos normativos
(convenios) no tienen carácter vinculante, son indicativos meramente. En este sentido
sería importante tener en cuenta que ya hay una asignación histórica a las unidades de
salud, la cual podría estar o no en función de las necesidades totales, por lo cual el
recurso para la operación del componente de salud del PDHO debería ser manejado de
forma distinta. La asignación de éste debería considerar principalmente las necesidades
de las familias beneficiarias del PDHO y las deficiencias de las unidades de salud en
cuanto a infraestructura y materiales para proveer estos servicios con calidad.
7.2.3.1.2. Implementación
La implementación del modelo en este municipio ha logrado un importante grado de
avance, reflejado principalmente en entrega de suplementos, las cartillas y la contratación
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
245
de personal médico, principalmente. Sin embargo, a pesar de los alcances logrados existe
un conocimiento todavía parcial por parte de la mayoría de los actores parcial de lo que es
el MAS. La fractura de los flujos de la información además de algunos elementos
estructurales impide que la implementación del modelo sea completa.
Factores que afectan la implementación
La planeación del MAS encuentra muchos factores que pueden limitar la implementación
del modelo, los actores entrevistados destacan las siguientes a partir de la experiencia
que han tenido en el modelo tradicional y lo que va de la implementación del nuevo
modelo:
a) Comunicación de información incompleta y en algunos casos distorsionada por
parte de los funcionarios.
b) Dificultad de las familias para asistir a las consultas asociadas al tiempo requerido
para recibir el servicio.
c) Insuficiente personal médico para cubrir la demanda de servicios en la unidad de
salud y obstáculos de tipo sindical para la contratación de personal adicional.
d) Falta de material y equipamiento médico básico. Algunas unidades no disponen de
equipo para tomar la presión, por ejemplo. En algunos casos el personal de salud
tiene que compartir equipo básico con otras unidades de salud.
e) La infraestructura de la unidad de salud con relación a los espacios para la
impartición de los talleres. La mayoría de las unidades no cuenta ni con el espacio
ni el acondicionamiento adecuado para la impartición de los talleres.
f) La inseguridad que prevalece en el municipio, de acuerdo con los entrevistados de
las unidades de salud se han llevado a cabo robos en varias unidades, lo que ha
impedido que algunas unidades amplíen los horarios de atención a las
beneficiarias.
“A las señoras que están con el esquema tradicional… se les dificulta venir
y tener, un tiempo para su incorporación, hacer filas enormes para
informarse”.
Funcionario estatal, DEO
“(Con respecto a las carencias en las unidades de salud)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
246
Faltan dos médicos,… ahorita somos cuatro y necesitarían otros dos más
para tener otro turno completo de los cuatro núcleos en la tarde es mucha
gente”.
“Nunca hay medicamento, si te recetan 4, hay uno…”.
“El equipo para análisis clínico y de diagnóstico está bien obsoleto, bueno
hay aparatos que están y que no los utilizan…me dicen “eso es de la jefa, tu
no lo toques” cosas así que dices “bueno…”, si llega algo ahí lo tienen
guardado…quién sabe…”.
Unidades de salud, (promotores)
“(Con respecto a los talleres)
Es muchísima gente vienen 60-70 personas en la tarde y en la mañana, a las
3:30 y a las 8:30, …deben de ser de 25-30 máximo y a mi me dijeron
“entonces vas a tener 8 grupos al día” y pues sí, pero ya la indicación es esa
y se dan en un lugar que era un patio pero las señoras de Oportunidades se
encargaron de ponerle una lámina y sacamos las bancas que nos sobran, no
está acondicionado para un salón porque está muy chiquito, hay mucha gente
parada…y ni escuchan ni nada y es mucho calor porque es lámina y todos
vienen chocados de la escuela o con hambre, no se presta mucho lugar, pero
no hay otro…necesitamos uno para acondicionar…”
Unidades de salud, (promotor)
“(Con respecto a las dificultades que enfrentan las usuarios)
Porque no quiere faltar a su trabajo… si pierde un día son doscientos
cincuenta, lo que pierde”.
“Si porque le digo ahorita estoy aquí desde las 6 de la mañana para sacar
ficha, mandé a mi hijo, alcancé la ficha y todavía no puedo pasar”.
Usuarias
A pesar de los cambios propuestos en el MAS, muchas de las limitantes del
modelo tradicional siguen estando presentes en este nuevo modelo y están relacionados
con problemas de infraestructura pero también de coordinación y comunicación entre los
actores participantes. A esto se tiene que añadir los inconvenientes de la percepción de
inseguridad que prevalece en muchas zonas del municipio, lo que limita la ampliación de
horarios de algunas de las unidades de salud.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
247
7.2.3.2. Administración
7.2.3.2.1. Validación y regionalización
La validación y regionalización es una tarea del Programa Oportunidades Urbano y no
forma parte de un proceso propio del MAS. El modelo se implementa tomando como base
la validación y regionalización que realiza el Oportunidades Urbano. La mayoría de los
entrevistados destacan algunas deficiencias de este proceso y que finalmente tienen un
impacto en la implementación del modelo. Aquí se mencionan algunas implicaciones para
el modelo de acuerdo con la información suministrada por los entrevistados pero debe
quedar claro que el proceso de validación y regionalización tiene unas más profundas,
principalmente para el programa Oportunidades en general.
Un funcionario estatal de Oportunidades explica que la validación y regionalización
es uno de los principales problemas de la implementación del MAS en este municipio.
Algunos de los datos de validación y regionalización están mal identificados, es decir, la
información de la colonia (en algunos casos los nombres de las colonias son parecidos y
se ha prestado a confusión), el AGEB, la unidad de salud y la beneficiaria no
corresponden con las necesidades reales. Algunas familias tienen que trasladarse de
“extremo a extremo” del municipio por no haberse validado y regionalizado
adecuadamente.
Un factor que ha impactado fuertemente en la incorporación y validación de las
familias tiene que ver con los cambios de domicilio de las beneficiarias y el hecho de que
muchas de ellas no lo reportan inmediatamente. Por su parte el proceso de validación y
regionalización es tardado por parte de la Coordinación Nacional Oportunidades y cuando
las familias reportan cambios de domicilio no se les asigna una nueva unidad de salud
automáticamente. Este desfase de información genera confusión entre el personal de las
unidades de salud y las beneficiarias que se traduce muchas de las veces en
incumplimiento de las corresponsabilidades por parte de las familias. Cabe mencionar que
algunos funcionarios entrevistados de la jurisdicción no identifican claramente el proceso
de validación y regionalización en cuanto a las instituciones responsables ni lo relacionan
con la implementación del MAS. En funcionario estatal de la delegación reconoce que la
responsabilidad de una buena validación y regionalización debe recaer sobre los tres
ámbitos de gobierno.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
248
“…en su caso no fue a hacer su georeferenciación y eso le pego a la hora de
armar los grupos pues la mandaron de extremo a extremo y las señoras con
“qué pasa” y a veces piden esas regresadas a su colonia para que les den
fecha y resulta que ya se están adaptando y en estas fechas nos envían el
material, todo movido y totalmente mal”.
Funcionario estatal, DEO
“…mal identificados entonces ha sido uno de los problemas que hemos tenido
porque primero identifican la unidad, el formato S1, si corresponde al AGEB,
si corresponde a la colonia y si es la señora”.
Jurisdicción
Las deficiencias en las tareas de validación y regionalización tienen fuertes
implicaciones especialmente para las unidades y las beneficiarias. En algunos casos las
unidades de salud se ven rebasadas por la demanda excesiva que impone el número de
familias adscritas a dicha unidad en los términos del nuevo modelo. Esto muestra
claramente que no se toma en cuenta la capacidad real de algunas unidades para
presentar servicios de salud de calidad.
7.2.3.2.2. Registro y actualización de las familias
En general, los funcionarios estatales tanto de Oportunidades como del sector salud
cuentan con información relevante (objetivos y el procedimiento general) acerca de los
mecanismos para la administración de las familias en el MAS, principalmente con
respecto al formato S1 CRUS U, mientras que entre el personal de las unidades de salud
el grado de información es más específico debido a la experiencia en el llenado de estos
formatos, al igual que los beneficiarios debido a que forma parte de los requisitos para la
integración al modelo y al programa. Sin embargo, cabe hacer algunas precisiones con
respecto al uso de estos formatos sobre las tareas de registro y actualización de las
familias.
El formato S1 todavía no se ha distribuido a todas las unidades de salud, lo cual
significa que algunas todavía siguen el proceso de registro con base en el modelo
tradicional. Donde sí se observa un avance sustancial es en el proceso de certificación
llevado a cabo en forma electrónica. La utilización de medios electrónicos ha agilizado
este proceso y permite un mayor flujo de información hacia la parte federal, aunque con
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
249
algunos problemas menores relacionados con la saturación del sistema, que retrasa en
algunas ocasiones el procedimiento de registro y certificación.
Algunas unidades de salud todavía no han desechado del todo los procedimientos
de registro y actualización del modelo tradicional. Algunos de los entrevistados de las
unidades de salud identifican inconvenientes en el uso de tantos formatos. Otras
entrevistadas mencionan que estos formatos permiten llevar un mejor control sobre el
cumplimiento de las asistencias. En casi todos los casos donde se han distribuido estos
formatos, los entrevistados de las unidades de salud reportan tener conocimiento claro
sobre el uso adecuado del formato S1 para los fines de registro y actualización de las
familias.
“Nosotros las estamos mandando a lo que son las oficinas de Oportunidades,
donde nosotros ya posteriormente se pasa a lo que es jurisdicción, si ahí ya la
tienen registrada nos pasan su formato S1, si ya tienen su formato o su
comprobante que es el S1 de Oportunidades, se les abre expediente, se les
asigna el núcleo que corresponde en su área y ya posteriormente ahí vamos a
esperar su formato S1”
Unidades de salud
“Con el S1, este, nos ponen las asistencias cuando venimos a pláticas y a
consultas”.
Beneficiaria
El proceso de registro y actualización de las familias no presenta mayor
contratiempo en la implementación del MAS en este municipio. En términos generales los
involucrados cuentan con información clara sobre el uso de formatos de registro.
7.2.3.2.3. Adquisición y contratación de los recursos materiales y
humanos
Una adecuada administración del MAS tal como está planteado en el marco normativo
necesita diversos recursos materiales y humanos imprescindibles para su operación, en
este sentido conviene analizar las formas de distribución y la función que desempeñan los
actores involucrados en este caso de estudio. Los comentarios con respecto a las
necesidades de estos recursos fueron las siguientes:
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
250
a) Suplementos: los funcionarios del sector salud y de la DEO manifiestan que su
labor respecto de los suplementos es dar seguimiento al proceso de distribución y
registro de las necesidades por unidad de salud pero que finalmente ellos no son
responsables de la distribución ni la solicitud del requerimiento ya que ésta se
hace con base en la programación que cada unidad realiza de acuerdo a las
familias que atiende y niños desnutridos.
b) Documentos para el registro y control de la atención en salud de los usuarios:
tanto los funcionarios como el personal de las unidades de salud manifiestan que
el abasto de formatos como de cartillas responde en mucho de los casos a las
necesidades del modelo, si bien todavía hay unidades que reportan escasez de
formatos y por tanto tienen que utilizar las cartillas tradicionales.
c) Materiales para la impartición de los talleres de autocuidado de la salud: los
funcionarios tanto del sector salud como de la DEO coinciden en la necesidad de
recursos para la impartición de los talleres y mencionan que están en proceso de
compra de materiales audiovisuales para su impartición, sin embargo, no se aclaró
si éstos forman parte de los recursos para el MAS o del presupuesto del programa
ya que en la normatividad no se menciona este punto. Mientras, las unidades de
salud refirieron que no han recibido información sobre la manuales para la
impartición de los nuevos talleres, ni la metodología respectiva para su impartición.
Los usuarios comentan sus experiencias sobre los talleres a los que han asistido y
observan la utilización de rotafolios y carteles para su impartición pero que no han
recibido información explícita sobre la nueva modalidad.
d) Material y equipamiento médico: el personal médico de las unidades de salud
comentó que es necesario contar con el equipo médico necesario para realizar
diagnósticos adecuados ya que según las percepciones registradas, esta carencia
es la que más afecta la calidad de las consultas en las unidades de salud.
e) Medicamentos: las unidades de salud realizan la detección de las necesidades de
salud y los servicios estatales se encargan de las compras. Una vez hecho esto,
los medicamentos son distribuidos a las unidades de salud a través de las
jurisdicciones. Se supone que los medicamentos responden a una evaluación de
las necesidades reales pero los usuarios señalaron que han experimentado la falta
de medicamentos en la unidad de salud. En ese sentido, si los beneficiarios saben
que no van a obtener medicamentos en las unidades de salud prefieren asistir a
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
251
farmacias populares para recibir consulta y comprar medicamentos. Es decir, la
asistencia a las consultas está condicionada a la existencia de medicamentos.
f) Personal médico en las unidades de salud: la mayoría de los entrevistados de los
tres niveles coincidieron en que no existen suficientes médicos, enfermeras y
promotores en las unidades de salud (si bien algunos reconocen que algunas
unidades ya han resuelto satisfactoriamente este problema) para dar atención a
las nuevas familias, lo que ha repercutido en que las consultas sean de baja
calidad debido al poco tiempo de la misma, finalmente esto deriva en la sustitución
de servicios de salud hacia otros considerados por los usuarios más accesibles y
de mejor calidad. En el caso de la contratación de personal un funcionario de la
UPSS reconoce que el proceso de contratación de personal es muy tardado
porque éste depende del sector salud del estado, donde se presentan muchos
obstáculos burocráticos.
“Muchas señoras nos manifiestan “fui a hacerme un chequeo y ya para que
voy si ni me hacen nada” “y ya se puede retirar” entonces las mismas
señoras pierden el interés porque los espacios son pequeños, porque no hay
material, medicinas, no los atienden”.
Funcionario estatal, DEO
“No puede ser que un médico no haga el diagnóstico adecuado no puede ser
que dependa de que el otro consultorio se desocupe para pedir el estuche,
deje incompleta la consulta”.
Funcionario estatal, UPSS
“Que de momento se me pone algún niño malo, enfermo, en la noche es
cuando acudo a algún otro Médico particular, nos vamos a los Médicos
Similares o a algún Particular, como no hay servicio acá”
Beneficiaria
Incluso con estas barreras, en este municipio se ha tenido un gran avance en
cuanto a la contratación de personal para operar las unidades de salud en horarios
vespertinos y los sábados y domingos. En algunos casos las limitaciones de espacio de
las unidades de salud dificulta la integración del personal, algunos médicos no cuentan
con espacios para brindar consulta, por ejemplo. Es conveniente aclarar que todavía
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
252
existen muchas unidades de salud que necesitan más personal para poder enfrentar la
creciente demanda de servicios de salud y los talleres de autocuidado.
7.2.3.2.4. Distribución de recursos
La distribución de los recursos materiales como la cartillas, citas para la familia y otros
formatos para el registro y control de la atención en salud de las familias beneficiarias
resulta de gran interés para los entrevistados de los tres niveles ya que reconocen que la
pronta entrega como es el caso de las cartillas permitirá a los usuarios recibir las acciones
de salud y llevar un control de las mismas.
Los funcionarios de la DEO mencionan que ellos no participan en la entrega y
distribución de las cartillas ya que éstas llegan directamente a las unidades de salud y, la
parte estatal sólo lleva un control de la entrega de acuerdo con el número de familias
afiliadas en la unidad de salud. De acuerdo con los funcionarios estatales, hay un
problema de abastecimiento de cartillas al igual que de citas para la familia, para resolver
este problema de escasez la DEO y la CNPSS están coordinándose para cubrir estas
necesidades. No todas las unidades de salud reportan problemas de abasto de cartilla.
La distribución de las cartillas para cada unidad de salud está a cargo de los
servicios de salud del estado a través del departamento de promoción a la salud. Según lo
comentado por los funcionarios de la UPSS, los servicios estatales se coordinaron con
Oportunidades para que las cartillas fueran repartidas a las familias MAS, mientras que la
unidad de salud es la encargada de enviar el reporte de necesidades de cartillas a este
departamento.
Con relación a los suplementos mencionaron que es DICONSA el encargado de
distribuirlos a la Jurisdicción quien a su vez los envía a las unidades de salud.
“Cuando las familias vayan a la unidad médica a la activación de la tarjeta
de su carnet nacional de salud, de acuerdo a su cartilla,… empieza uno a
trabajar con todas las acciones que marca la cartilla.”
Funcionario estatal, DEO
“…ahorita por el desabasto de cartillas que hay, se está utilizando la cartilla
de línea de vida…”
Funcionario estatal
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
253
“tengo ahorita tengo bastantes (cartillas), a los niños todos tienen y los que
no, yo pregunto y ya se las tengo que dar, creo que hay buen abasto en la
jurisdicción”.
Unidad de salud
Con respecto a la información proporcionada por los actores se infiere que los
únicos recursos identificados en el proceso de distribución son las Cartillas Nacionales de
Salud, el carnet de citas y los suplementos, lo cual podría implicar que no observar algún
abastecimiento diferente. Algo que es importante resaltar con respecto a los suplementos
es la distribución o destino final de éstos, considerando lo reportado a otros niveles, es
decir el compromiso del distribuidor por abastecer directamente a las unidades de salud.
7.2.3.2.5. Capacitación
Este caso de estudio presenta un gran avance en las tareas de capacitación en lo que
refiere a estructura de personal disponible pero concentra algunas limitantes respecto a
las modalidades y los contenidos. En el ámbito estatal la capacitación ha sido amplia,
muchos funcionarios han acudido a reuniones con sus contrapartes federales y en
muchos de los casos cuentan con información clara sobre el nuevo modelo, si bien los
entrevistados estatales tanto de Oportunidades como del sector salud destacan los
vertiginoso de este proceso de capacitación.
Los problemas relacionados con la capacitación del MAS inician en este caso de
estudio principalmente porque las capacitaciones del personal de la Coordinación
Oportunidades y el sector salud se realizan en forma separada y con un desfase de
tiempo considerable según funcionarios de Oportunidades. De acuerdo con un funcionario
de la DEO, el sector salud inició la capacitación a su personal dos meses antes que ellos.
En algunos casos existen contradicciones con respecto a la información recibida y se
crean fricciones entre estos grupos, que son percibidas por el personal de salud y las
beneficiarias, generando incertidumbre y confusión.
Los funcionarios estatales UPSS son los encargados de transmitir información a
las jurisdicciones. De acuerdo con entrevistados de la jurisdicción, las capacitaciones
están acompañadas con material de apoyo tales como guías y el uso de medios
audiovisuales. Si se juzga por la información que tiene el personal de las jurisdicciones,
puede afirmarse que las capacitaciones responden a la información relevante que plantea
el MAS. Cabe mencionar que en este ámbito se han realizado capacitaciones
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
254
especializadas, algunas relacionadas con la administración del presupuesto, según las
responsabilidades de los actores involucrados.
Por su parte las jurisdicciones han realizado capacitaciones a la mayoría del
personal responsable de las unidades de salud pero, de acuerdo con lo expresado por las
unidades de salud existe mucha disparidad sobre el tiempo de duración, los contenidos y
el material de apoyo utilizado en las capacitaciones. No siempre se asegura la
participación de todos los responsables de las unidades de salud. Este municipio cuenta
con promotores de salud, nutriólogos y psicólogos quienes también han sido incluidos en
las capacitaciones. Sin embargo una funcionaria estatal de Oportunidades explica que
aún queda mucho por hacer en la capacitación de los promotores, especialmente porque
muchos son inexpertos en los temas de salud y desconocen los principales programas
que se implementan. Ha habido contratación de personal en todas las áreas de las
unidades de salud y en ese sentido las capacitaciones son un elemento por demás
importante pero al que todavía debe darse seguimiento, según entrevistados de la UPSS.
Asimismo, para incentivar a que las familias beneficiarias acepten los nuevos
suplementos se establecieron acuerdos estatales entre Oportunidades y el sector salud
para difundir y apoyar a las familias en el modo de uso correcto de ellos a través de
capacitaciones a los médicos y enfermeras. De acuerdo con los funcionarios y el personal
de las unidades de salud, esta capacitación la imparte la jurisdicción a las unidades de
salud. Según la opinión de los funcionarios y las unidades de salud, la incorporación de
personal en las unidades de salud para el MAS (entre ellos psicólogos y nutriólogos) ha
sido un factor que ha favorecido la implementación del MAS.
Tanto los funcionarios estatales de Oportunidades como el personal de las
unidades de salud reconocen que existe mucha flexibilidad en las capacitaciones de los
talleres de autocuidado. No cuentan con el mismo material de apoyo ni se ha avanzado
en una metodología homogénea para todas las unidades de salud, sino que la mayoría
responde a las características de cada unidad y a la inercia con el modelo tradicional.
Cabe mencionar que algunas unidades de salud cuentan con material de apoyo pero no lo
han utilizado por cuestiones de tiempo, de acuerdo con la versión de una enfermera. En
algunas unidades los promotores de salud han asumido el rol de capacitadores en los
talleres y existen algunos casos destacados de buen contenido en las capacitaciones, sin
embargo en muchas unidades los encargados de las capacitaciones se eligen al interior
de la unidad de salud respondiendo principalmente a la disponibilidad del personal. Cabe
mencionar que las instalaciones en algunos casos no son las adecuadas, por lo reducido
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
255
de los espacios, la falta de mobiliario y el tipo de material con que están construidas
(algunas tienen techo de lámina), lo que afecta negativamente el flujo de información
hacia las beneficiarias.
“…las capacitaciones, es gente muy ocupada que están en los departamentos
ahí centrales y a veces se tardaban en llegar o no estaban preparados para
eso”.
Unidad de salud, Promotor Oportunidades
“…nos dieron material pero no lo hemos sacado por lo mismo que pues es un
tiempo limitado apenas en el que estamos”.
Unidad de salud, Enfermera
“…hay otros trámites como la georeferenciación de qué tenemos que hacer y
la capacitación en cuanto a trámites es más técnica y también hemos recibido
capacitación sobre desarrollo humano”.
Funcionario estatal, Oportunidades
“No han tenido taller, yo estoy terminando todos los que tenía, nada más
terminamos de dar de alta y en enero, yo hable con las chicas y también le
dije que necesitaba citarme a todas las vocales”.
Unidad de salud, Promotor Oportunidades
La coordinación de los actores es un aspecto que evidentemente sobresale en
este proceso de capacitación tanto al interior del sector salud como de forma externa con
la Delegación estatal de Oportunidades. Sin embargo, en el caso de los talleres para el
autocuidado de la salud se detecta la inexistencia de una metodología para la impartición
de estos y también la indefinición de personal, lo cual conlleva quizás a una falta de
estandarización en su impartición independientemente de las condiciones propias del
contexto. En general, de acuerdo a la información reportada, las capacitaciones no son
homogéneas y en muchos de los casos no cumplen con requisitos mínimos de tiempo y
forma, especialmente aquellas relacionadas con los talleres que imparten las unidades de
salud a la población beneficiaria.
7.2.3.2.6. Promoción y difusión de las acciones y servicios
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
256
Esta localidad cuenta con una fuerte estructura de personal y operativa para llevar a cabo
las tareas de promoción y difusión de las acciones y servicios del MAS. Esto incluye a los
Centros de Atención y Registro (CAR), donde se ofrece orientación y registro a las
familias que cumplen con los requisitos para el ingreso al PDHO. También están las
Mesas de Atención personalizada (MAPO´s) y una amplia red de vocales que orienta e
informan a las beneficiarias sobre las principales características del MAS. Estas últimas
brindan información específica que tiene que ver con las fechas y lugares de realización
de los talleres. También están los promotores de salud y los Responsables de Atención,
por mencionar algunos de los principales actores que intervienen en la promoción y
difusión del modelo.
Según el funcionario de la DEO encargado de los CAR, la SSA comunica a la DEO
la programación de los módulos temporales para que sea de su conocimiento. Este flujo
de información le permite al CAR bajar la información a las titulares, a través de las
MAPO´s en forma bimestral, lo cual se alinea con lo expresado por las unidades de salud,
quienes comentaron que este apoyo consiste en la provisión de información a través de
pláticas a las familias beneficiarias.
“Cada dos meses asisto a la que le llaman la MAPO, también cada mes con
nuestras vocales…por ejemplo, cuando hay una nueva información que se les
da a ellos, nos lo informan a nosotros y eso pues está bien”.
Beneficiaria
Considerando la percepción de las beneficiarias sobre los servicios que prestan
algunas unidades de salud puede afirmarse que esta estructura de promoción y difusión
no ha tenido los resultados que debieran esperarse. En muchos casos las unidades de
salud cuentan con material de orientación (carteles, trípticos, listado de medicamentos del
PBGS) hacia las familias sobre las principales acciones y servicios del MAS, pero no se
exhiben en las unidades de salud como parte de una estrategia de promoción y difusión.
En ciertos casos la información que brindan los promotores no es completa o no
corresponde con la normatividad del MAS. Por supuesto, si las beneficiarias no cuentan
toda la información entonces se ven limitadas sus opciones de participación en el nuevo
modelo de salud.
7.2.3.3. SERVICIOS
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
257
El macro proceso de servicios está integrado por la prestación de servicios de salud y
nutrición y los talleres de autocuidado de la salud. En el MAS la responsabilidad de esta
operación recae en la UPSS, la jurisdicción y en las unidades de salud, principalmente.
Como parte del análisis de este macro proceso se presentan las principales opiniones de
los entrevistados (funcionarios estatales, unidades de salud y beneficiarias con respecto a
estos temas.
7.2.3.3.1. Prestación de Servicios de Salud y Nutrición
Según la opinión de los funcionarios estatales del sector salud y la DEO, el grado de
información con respecto a la prestación de servicios de salud está centrado en el uso de
la cartilla, como requerimiento para recibir la atención en salud en las unidades. Los
entrevistados del ámbito estatal expresaron que la cartilla debe entregarse a todos los
miembros de la familia.
De acuerdo con la percepción de los funcionarios las cartillas permiten a las
unidades de salud una mejor programación de citas médicas. Por su parte, el personal de
las unidades de salud percibe que la principal utilidad de la cartilla es servir de guía para
el médico en cuanto al seguimiento de las acciones a los usuarios, la periodicidad y
cambios en su estado de salud. En algunas unidades de salud siguen programando citas
con los carnets del modelo tradicional.
Los usuarios comentan que tienen que llevar la cartilla a la unidad de salud y que
esto se aplica a todos los integrantes de la familia para las citas respectivas. Los usuarios
expresan también la importancia de la cartilla para llevar un control de las vacunas de los
hijos y la calidad de vida de la familia. Según las beneficiarias entrevistadas, las unidades
de salud proporcionan información sobre el objetivo de la cartilla y el modo de uso
adecuado.
Respecto a la prestación de servicios de nutrición, según la opinión de los
funcionarios ésta sirve para detectar y monitorear la desnutrición, destacan que para que
estas acciones funcionen los beneficiarios tienen que asistir a la consulta y consumir los
suplementos cuando así se requiera. El problema, sin embargo, es convencer a las
familias para que asistan con regularidad a las consultas y así poder llevar un control
sobre el estado nutricional de los integrantes.
Los funcionarios de la UPSS, DEO y jurisdicciones mencionaron que Vita Niño es
para los niños y Vita Vida para las mujeres, el primero en forma de sprinkles, unos
sobrecitos que se revuelven en ciertos alimentos no calientes y los segundos en forma de
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
258
pastillas. Estos nuevos suplementos podrán ser consumidos por todos los niños de 6
meses hasta 5 años sin importar el estado nutricional y por las mujeres embarazadas y
lactantes hasta por un año después del parto, a diferencia de lo que sucedía en el modelo
tradicional. Los entrevistados coinciden en que la periodicidad del consumo de Vita Niño
es un sobre por día en una pequeña porción del alimento del niño, mientras que las
tabletas de Vita Vida, una diaria mientras estén embarazadas y durante un año si están
lactando.
El cambio en la presentación de los suplementos, de acuerdo con los funcionarios
entrevistados, era necesario, ya que se encontró que el modelo tradicional no estaba
dando resultados satisfactorios, en términos del modo de consumo para los que está
dirigido y los modos de preparación. En algunos casos los entrevistados reportan que los
suplementos eran consumidos por otros integrantes de la familia.
El personal médico de las unidades de salud destaca que estos servicios se
fundamentan en el control y monitoreo de la desnutrición a través de la entrega de nuevos
suplementos alimenticios durante la consulta, asimismo expresaron que ya se han llevado
a cabo pláticas para informar y presentar a los usuarios tanto Vita Vida como Vita Niño,
sus características y la forma de preparación.
Las mayoría de las beneficiarias (algunas unidades de salud están retrasados con
la distribución de suplementos) sí identifican que los suplementos cambiaron, pero pocas
reconocen cuáles son los nombres y, sobretodo, cuáles son las diferencias con respecto a
los anteriores. Una gran parte de las beneficiarias expresan que el suplemento para los
niños es para que estén nutridos y crezcan sanos, mientras que los suplementos para las
mamás los asocian con un incremento en la fuerza, pero no tienen información clara
sobre cómo debe ser la preparación. Todavía persisten dudas entre las beneficiarias
sobre la edad y el tiempo que deben ser consumidos los nuevos suplementos, por parte
de los niños y las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
“(Con respecto a la cartilla nacional de salud)
La cartilla nacional de salud…identifica a la población de 0 a 9 años con las
acciones en salud que tienen que realizarse que van desde la atención y el
monitoreo del desarrollo del infante, la alimentación, la lactancia, vacunas,
desparasitaciones, diagnóstico de tuberculosis adición de vitaminas, otro de
los 10 a los 19 años… hasta los de edad adulta…”.
“(Con respecto a los nuevos suplementos)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
259
La suplementación para niños va a cambiar por sprinkles, unos sobrecitos
muy pequeñitos para que los abran, los revuelvan en la papilla bajo ciertas
condiciones que no sea un alimento caliente y en el caso de la mamá se le va
a dar unas pastillitas”.
Funcionarios estatales, DEO
“(Con respecto a las cartillas)Para que vengamos a consulta…nuestros
hijos, y le demos seguimiento, por ejemplo si un niño esta desnutrido si no es
tan grave, va a ser cada mes, pero si está muy mal va a ser cada ocho días
que va uno a estar viniendo… sino estamos enfermos también va a ser cada
mes”.
“(Con respecto a los nuevos suplementos)
He visto que trae el peso de los niños y cuántos años…cuánto deben
de pesar a su edad y todo eso,…así sé cuánto debe de pesar mi bebé,
si está desnutrida o no”.
“Sólo me lo dan si esta bajo de peso el niño… me dan cinco sobres uno diario
y cuando estaba embarazada si me daban eso”.
“Porque dicen que muchos lo tiran para los perros o los marranos…”.
Beneficiarias
La flexibilización de los horarios y la atención en sábado y domingos es un parte
de una estrategia de los implementadores del modelo en esta localidad por contribuir a
lograr una mejor prestación de servicios de salud y nutrición entre las familias. A pesar de
esto algunas beneficiarias todavía consideran que las consultas son breves, si bien
consideran que sí ha habido cambios positivos en la prestación de servicios de salud y
atención nutricional. En cuanto al uso de la Cartilla se puede mencionar considerando la
información proporcionada que se ha transmitido la importancia de esta a los usuarios, no
siendo el caso para el uso adecuado de los suplementos. Si bien tanto los funcionarios
estatales como el personal de las unidades de atención conocen su preparación sería
importante que se aseguraran que también fuera del dominio de los beneficiarios.
7.2.3.3.2. Talleres de autocuidado
En el MAS los talleres para el autocuidado de la salud buscan reforzar el plan de atención
a la salud familiar e incidir en el mejor cumplimiento de las corresponsabilidades por parte
de los beneficiarios. Los cambios en este sentido tienen que ver con una reducción en el
número de talleres, la reducción del número de temas, la reducción de la frecuencia, y la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
260
reducción de grupos. De acuerdo con los funcionarios entrevistados DEO y UPSS estos
talleres deben ser impartidos en las unidades de salud de manera bimestral y serán 15
temas para las zonas urbanas.
El desarrollo los talleres prioriza la participación de las beneficiarias a través de
materiales como rotafolios y cartulinas que exponen temas relacionados con el
autocuidado de la salud, éstos se imparten para grupos más reducidos (por la inclusión de
más personal y la ampliación de horarios) y duran aproximadamente 1 hora. De este
modo los encargados de las unidades de salud programan los talleres con un menor
número de participantes beneficiarias lo que incide en el mejoramiento de la
retroalimentación y la atención más personalizada. No todas las unidades de salud han
implementado esta modalidad, principalmente porque no todas han incorporado personal
adicional o porque la ampliación de horarios no ha sido factible por problemas de
inseguridad. De acuerdo con el personal de las unidades de salud, la mayoría de los
talleres impartidos siguen el modelo tradicional, no existe claridad respecto a los aspectos
metodológicos pero sí identifican a los talleres como un elemento que permite el
monitoreo de la participación y cumplimiento de corresponsabilidades.
Según expresó un funcionario estatal de la Jurisdicción, la capacitación y
disponibilidad de material necesario para su impartición deben ser elementos clave para
mejorar la calidad de lo talleres. En este sentido, el personal de las unidades de salud
recibe capacitación acerca de cómo se debe de dar un taller, pero no se les ha
comunicado cuál es el contenido de las nuevas guías porque este material no ha sido
recibido en la jurisdicción de modo que pueda ser enviado a las unidades de salud. En
algunas unidades de salud tienen guías de talleres del año 2007.
En cuanto a los materiales, el personal de la UPSS reporta que para fortalecer los
talleres comunitarios se planea cambiar el rotafolio por carteles y tarjetas de acciones
para realizar en casa. Respecto a la selección de los temas que se impartirán
mencionaron que dependen del grupo a quien estén dirigidos.
Las beneficiarias identifican los talleres como una posibilidad de aprender a cuidar
no sólo su salud sino la de toda su familia, interactuar y conocer a otras beneficiarias y a
realizarse otros estudios como mastografías y papanicolau.
La participación de los representantes de familia es un tema olvidado en la
mayoría de los funcionarios principalmente de la Delegación Estatal Oportunidades. Es el
personal de la UPSS y las jurisdicciones las que cuentan con información más completa
de este elemento del modelo, aunque mencionan que basta que el representante sea
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
261
mayor de 15 años cuando la normatividad del MAS especifica que debe ser mayor de 18
años. En las unidades de salud, solamente un médico reportó tener información acerca de
este punto. Mientras que las beneficiarias no mencionaron conocer algún cambio con
respecto al representante de la salud o sobre quién más puede asistir a los talleres.
“(Con respecto a los talleres de autocuidado)
Cambió el rotafolio, se van a mandar carteles y lo que son las tarjetas de
acciones para realizar en casa, estos insumos están llegando a nivel estatal y
de ahí se van a repartir a las unidades”.
“(Con respecto al representante en salud)
La mamá tiene que ir, la titular o en la consulta con cada integrante de la
familia, entonces en la misma consulta se les pide y revisa su cartilla”.
Funcionarios estatales, UPSS
“(Con respecto a los talleres de autocuidado)
Se les informo también…que si realizan cuestiones en algunos aspectos,
quedan exentos de recibir talleres en un bimestre en el que ellos decidan”
“Yo tengo todos los días talleres y es que como son de 60, es muchísima
gente”
Unidades de salud (promotores)
“(Con respecto al representante en salud)
“La titular sigue siendo la representante de la familia pero de hecho ella es
la que viene y entrega las cartillas”.
“Puede ser otra persona, porque a veces la mayoría nos menciona que
trabaja, que no tiene tiempo, bueno está bien, siempre y cuando esa persona,
hijo o hija tenga 18 años”
Unidades de salud (médico y enfermera)
“(Con respecto al representante en salud)
No, tenemos que ser…bueno, los muchachos que van en bachillerato, ellos
tienen que venir a sus pláticas a parte”.
Beneficiaria
Existen esfuerzos con respecto a modificar la dinámica de impartición de los
talleres, como el tamaño de los grupos y los horarios, sin embargo se carece de la
existencia o actualización de una metodología que implique métodos didácticos y
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
262
contenido de los temas en el marco del MAS. En este sentido, la ventana de oportunidad
implica el diseño de lineamientos metodológicos y material estandarizado que garantice
un mayor flujo de información, y asimilación de ésta por parte de las beneficiarias. De
igual forma, considerando el contacto directo que se puede tener con los asistentes, los
talleres de autocuidado debieran ser el mecanismo a través del cual se pudiera comunicar
aquella información que complemente la trasnsmitida en las MAPO´s acerca del MAS.
7.2.3.4. Gestión
7.2.3.4.1. Certificación de corresponsabilidades
El macro proceso de gestión del programa está fundamentado principalmente en el
cumplimiento de corresponsabilidades de los beneficiarios. Dentro del marco de las
corresponsabilidades cada integrante de la familia debe cumplir con las acciones
preventivas programadas por el personal de salud. Este proceso incluye el registro de la
asistencia bimestral a los talleres de autocuidado y la realización de acciones prácticas.
La mayoría de los entrevistados consideran que la flexibilización en la periodicidad
de los talleres, de mensual a bimestral, puede contribuir al mejor cumplimiento de las
corresponsabilidades. El personal de las unidades de salud encuentra positiva esta
medida porque descarga un poco la dinámica de trabajo mensual que tenían en el modelo
tradicional. Si bien algunos entrevistados de las unidades de salud piensa que esta
medida puede desmotivar la participación en los talleres, al romper con la inercia de
participación mensual de los talleres que se traía.
La ampliación de horarios y días de atención, en la mayoría de las unidades se
trabaja también sábados y domingos, es una medida que ha contribuido a mejorar la
participación en los talleres y la certificación de las corresponsabilidades. La reducción de
los grupos en los talleres permite llevar un mejor control de la asistencia y posterior
captura de las asistencias de las beneficiarias para fines de certificación.
Un elemento que no ha sido aprovechado es la participación del representante de
familia en el cumplimiento de las corresponsabilidades. Muchas beneficiarias desconocen
que un integrante de familia mayor de 18 años puede asistir a los talleres de autocuidado
cuando la titular no puede acudir y, de esta forma certificar su participación en los talleres.
Con respecto a las acciones prácticas, algunos funcionarios estatales de la UPSS
como la Delegación y las jurisdicciones, las identifican claramente como parte de un
esfuerzo para que los integrantes de familia puedan cumplir con sus
corresponsabilidades. En las unidades de salud solamente un entrevistado (médico)
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
263
conoce sobre los objetivos y modalidades de las acciones prácticas, en general son un
elemento prácticamente desconocido entre el personal de las unidades de salud y las
beneficiarias, por tanto no forma parte de las acciones de las beneficiarias con fines de
certificación de las corresponsabilidades.
La certificación de corresponsabilidades está sustentada en el uso de los formatos
S1, la cartilla, y fundamentalmente en el S2. Los dos primeros formatos han sido
distribuidos en la mayoría de las unidades de salud del municipio, en algunas el abasto no
ha sido suficiente y todavía usan los formatos del modelo tradicional. Sin embargo esto no
ha representado mayores problemas para la certificación de las corresponsabilidades,
principalmente porque esta tarea se realiza en forma electrónica, lo que ha permitido un
mejor flujo de información hacia la Delegación Estatal Oportunidades y posteriormente a
la Coordinación Nacional. El único inconveniente que se reporta sobre este procedimiento
tiene que ver con la saturación del sistema, lo que retrasa en algunos casos la
certificación.
El personal de las unidades de salud y las beneficiarias no presentan mayor
problema con respecto a las fechas de la certificación, además, la mayoría de las
unidades disponen de un calendario más o menos estable sobre las acciones que deben
realizar las beneficiarias para comprobar sus corresponsabilidades: la programación de
los talleres (la tarea de información recae principalmente en las vocales) y la
programación de citas para los integrantes de familia.
“(Con respecto a las acciones prácticas)
Sería como un premio que se le da a la familia por realizar una acción que
impacte a lo que es la familia, planificación, atención prenatal del embarazo
desde el primer trimestre, recuperar a un niño desnutrido, control de diabetes
durante 6 meses, el estudio de la mastografía, papanicolau …son siete
acciones prácticas que la familia debe realizar”.
Funcionario estatal, UPSS
“(Con respecto a las acciones prácticas)
El MAS está poniendo 7 acciones que es menor de 5 años recuperado de la
desnutrición, un menor de 5 años recuperado de anemia en base a los niveles
de hemoglobina, los diabéticos e hipertensos de acuerdo a la norma, que la
mujer cumpla con algún método de planificación o en este caso el hombre,
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
264
embarazadas que acudan desde el primer trimestre de su consulta y que la
embarazada con desnutrición pueda recuperarse.”
Funcionario estatal, Jurisdicción
“(Con respecto a las corresponsabilidades)
Se les comentan todas estas acciones (a los usuarios), de que se les puede
perdonar un taller, de que si realizan las acciones prácticas en salud, todas
las acciones que vienen en sus citas, prácticamente su carnet de citas”.
Unidad de salud, (encargado de la unidad)
“(Con respecto a las acciones prácticas)
Se les informo también que si realizan cuestiones en algunos aspectos,
quedan exentos de recibir talleres en un bimestre en el que ellos decidan”
Unidad de salud, doctor
“(Con respecto a las corresponsabilidades)
Tenemos que seguir viniendo a nuestro centro de salud, ir a la MAPO,
cumplir con nuestros hijos a la escuela, que coman bien los niños, que
recibamos nuestras vitaminas y, este, sí, todo lo que, o sea, ahora sí que pues,
este, o sea, todo lo que nos digan, a dónde debemos de ir”.
Beneficiaria
Hay un gran avance en la certificación de corresponsabilidades, casi todas las
unidades de salud utilizan medios electrónicos para realizar esta tarea. Falta mucho por
avanzar en el uso de las distintas alternativas que contempla e modelo para el
cumplimiento de las corresponsabilidades, la realización de acciones prácticas y la
participación del representante de familia, principalmente. Cabe mencionar que los
funcionarios estatales tanto del sector salud como de la Delegación de Oportunidades
conocen relativamente bien las acciones prácticas y la incorporación del representante de
familia dentro del esquema del nuevo modelo, además, están conscientes de la
importancia de estos elementos para incentivar la participación de las
corresponsabilidades por parte de las beneficiarias. En este sentido, llama la atención que
esta información no ha llegado al personal de las unidades de salud ni a las beneficiarias.
Existen algunos elementos que sugieren que se trata de una acción deliberada por
incorporar gradualmente el modelo de conforme vaya aumentando la capacidad de
respuesta de las unidades de salud.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
265
7.2.3.5. Información
Este apartado analiza los principales mecanismos de comunicación a través de los
actores participantes y los distintos factores que limitan o potencian los flujos de
información a través del proceso de implementación del modelo en este caso de estudio.
7.2.3.5.1. Actores de la comunicación
El modelo involucra una cantidad de actores desde el ámbito estatal hasta las
beneficiarias, tales como la DEO y la UPSS. Estos actores estatales tienen estructuras
paralelas que si bien intervienen en el proceso de implementación, asumiendo funciones
distintas, no siempre lo hacen en armonía. Tanto la Delegación Estatal Oportunidades
como las autoridades del sector salud tienen agenda propia. La Delegación, por su parte,
promueve que las familias beneficiarias del programa reciban la atención adecuada en
términos del nuevo modelo en las unidades de salud. El objetivo del sector salud es más
amplio, ya que busca brindar atención a toda persona que lo requiera. Estos actores
diseñan estrategias de atención a los problemas más relevantes del proceso de
implementación.
Tanto la Delegación Estatal de Oportunidades como del sector salud presenta
cierta verticalidad en su estructura organizacional. La Delegación interviene
principalmente a través de los coordinadores municipales y los Centros de Atención y
Registro. El sector salud realiza sus funciones a través de las jurisdicciones y el personal
de las unidades de salud propiamente. La coordinación municipal y las jurisdicciones
realizan principalmente actividades de supervisión y diagnóstico de las necesidades del
personal operativo que está en contacto directo con la población beneficiaria. Los centros
de atención y registro y las unidades de salud están en contacto directo con las
beneficiarias y un eslabón importante entre ellas está formado por las vocales, que
también son beneficiarias.
Esta verticalidad que existe en la estructura organizacional puede ser un factor que
promueva la comunicación entre los distintos actores, sin embargo cómo se ha visto en
las capacitaciones, por ejemplo, intervienen otras variables que también deben tomarse
en cuenta. El punto de encuentro de estas dos estructuras del sector salud y la
Delegación Estatal Oportunidades es el Comité estatal de Oportunidades.
7.2.3.5.2. Mecanismos de comunicación
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
266
Los flujos de información como se ha dicho siguen dos vías, la del sector salud y la
Delegación Estatal Oportunidades, quienes tienen como principal vínculo de
comunicación el Comité Estatal de Oportunidades, respaldados por el marco normativo
del MAS, aunque éste sólo tenga que ver con el enfoque general y las principales
estrategias a seguir. Al decir de los funcionarios entrevistados existe un constante flujo de
información entre estas dos dependencias, sin embargo, algunos entrevistados de las
unidades de salud refiere que a veces las agendas de estos funcionarios estatales no
siempre coincide.
Este primer nivel estatal mantiene comunicación con los operadores del MAS a
partir de capacitaciones y uso de distintos formatos sobre áreas específicas, como son los
requerimientos de medicamento, equipo médico y la certificación, por mencionar los más
importantes. La comunicación entre las unidades de salud y las beneficiarias se da a
través de las consultas y los talleres de autocuidado, auxiliados por las vocales cuya
función es transmitir información al resto de las beneficiarias sobre las fechas y lugares
donde tendrán lugar los talleres, especialmente.
7.2.3.5.3. Factores que obstaculizan o favorecen la comunicación
La comunicación efectiva entre los actores es un factor determinante para la
implementación del modelo. Este caso de estudio presenta algunos factores que están
potenciando que la información fluya en tiempo y forma, para favorecer el “entendimiento
común” en el proceso de implementación. El primero de estos factores, vale la pena
enfatizar, es el compromiso de algunos funcionarios estatales y personal de las unidades
de salud, especialmente de la Delegación Estatal de Oportunidades y funcionarios de la
UPSS. De acuerdo con los resultados de las entrevistas, estos funcionarios son
constantemente aludidos y reconocidos por su labor y compromiso en la implementación
del nuevo modelo.
Un segundo factor que favorece la comunicación tiene que ver con los
mecanismos disponibles, medios electrónicos, formatos específicos, estas herramientas
han facilitado una comunicación más rápida y fluida entre los actores. Cabe matizar que
estos mecanismos presentan algunos problemas, como se ha visto, pero representan un
avance considerable que facilita la comunicación entre los actores. Otro factor tiene que
ver con la importancia que se ha dado a las capacitaciones, principalmente por la
incorporación de personal pero también para actualizar al personal existente, si bien ya se
ha señalado las tareas pendientes en esta área.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
267
Un tercer factor que limita la comunicación está relacionado con la diferencia de
agendas entre el personal de la Delegación de Oportunidades y los del sector salud, los
objetivos y las prioridades de estos funcionarios no necesariamente llegan a ser los
mismos, lo que se traduce en fricciones que tienen implicaciones más allá de la esfera
estatal (el personal de la unidades de salud percibe claramente estas diferencias, que
finalmente crean confusión entre el personal y las beneficiarias).
Un determinante más que tiene implicaciones especialmente en la impartición de
talleres es la carencia de material de apoyo común y sobre todo acorde con el enfoque del
modelo para todas las unidades de salud. La carencia de material limita la capacidad del
personal de salud para transmitir una estructura argumentativa homogénea a las
beneficiarias.
Para finalizar, los entrevistados coinciden en las limitaciones del tiempo como un
factor que dificulta la comunicación intra e interinstitucional. Algunas enfermeras también
destacan que el bajo nivel de escolaridad de las beneficiarias está dificultando la
transmisión de información relevante hacia éstas.
“…también que haya un poco más de comunicación en las instancias de
salud y SEDESOL”.
Unidad de salud, Médico
“(Con respecto a los factores que afectan la comunicación)
Ahorita en las revisiones que estamos haciendo de las unidades,…se sigue
programando la cita médica y el taller pero no se le estaba dando la
importancia al plan de atención familiar, precisamente porque en la
capacitación no se entendió”.
Funcionario estatal, UPSS
“(Con respecto a los factores que afectan la comunicación)
La información debe ser dada a tiempo,…porque no cuando ya vamos en
medio operativo o dar un folleto cuando ya vamos a la mitad o… porque sino
alguien entendió otra cosa, yo entendí una…sí, y empiezan las distorsiones...”
Funcionario estatal, DEO
“(Con respecto a los factores que afectan la comunicación)
No tenemos material y todo eso…ni trípticos, nada de eso”.
Unidades de salud, Promotor
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
268
Sin duda uno de los problemas principales que obstaculizan la comunicación tiene que ver
con los problemas de agenda tanto del personal de la Delegación Estatal de
Oportunidades como del personal del sector salud. Definitivamente cuando dos de los
principales actores en el proceso de implementación discrepan es claro que tendrá
efectos negativos en cada una de las etapas del proceso y provocará incertidumbre y
confusión entre los demás actores y la población beneficiaria.
7.2.4. Conclusiones
Esta localidad presenta algunos avances importantes en la implementación del MAS. El
primero de ellos tiene que ver con la flexibilización de los horarios y la ampliación de la
atención de servicios de salud los sábados y domingos incentivando a las familias al
cumplimiento de sus corresponsabilidades. Cabe resaltar que en algunas unidades la
ampliación de horarios no ha sido posible debido a los problemas de inseguridad en la
zona donde están ubicadas. La ampliación de horarios en la mayoría de las unidades de
salud ha permitido también la reducción de los grupos para los talleres de autocuidado,
que permiten una mejor integración y monitoreo de las participantes.
Un segundo factor está relacionado con la amplia red de recursos humanos
involucrados en las tareas de promoción y difusión que facilitan al flujo de información en
algunos casos, principalmente relacionados con las formas de organización (fechas y
lugar de los talleres) de las familias beneficiarias. Esta estructura incluye a promotores de
salud, nutriólogos y psicólogos, las MAPO´s y las vocales. Sin embargo, si se juzga por la
información que tienen las beneficiarias se observan grandes disparidades de información
y en muchos de los casos no forma parte de información relevante del modelo.
Un tercer elemento incluye a los recursos electrónicos con que cuenta este
municipio para la certificación de las corresponsabilidades. En la mayoría de los casos la
certificación se realiza a través de estos medios y facilita enormemente el flujo de
información hacia el estado y las autoridades federales. Cabe señalar que todavía existen
algunos problemas que tienen que ver con la saturación del sistema electrónico, que hace
muchas veces retrasa la tarea de certificación.
Un cuarto factor refiere al compromiso de algunos actores, funcionarios estatales y
personal de salud en la implementación del MAS. Es cierto que este factor podría ser
inestable por los cambios constantes de personal pero también se ha avanzado en rutinas
institucionales, principalmente en distribución, flujos de información interna y en menor
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
269
medida las capacitaciones, que encauzadas adecuadamente al nuevo modelo pueden
contribuir a una mejor implementación del modelo alternativo de salud. Por su parte, es
evidente que la implementación aún tiene serios retos que enfrentar, principalmente los
siguientes:
a) la carencia de materiales, recursos humanos e infraestructura es una de las
principales dificultades que enfrenta el proceso de implementación del modelo.
Esto impacta negativamente en la calidad de los servicios que prestan las
unidades de salud, especialmente cuando no disponen de medicamentos
suficientes. Muchos beneficiarios prefieren atenderse en servicios médico
privados, si bien no necesariamente debe verse como un efecto negativo, puesto
que finalmente están acudiendo a los servicios de salud, pero sí como un área que
merece mayor atención por parte de los operadores.
b) el MAS incluye un fuerte componente de información como parte de las
actividades de nutrición, prevención y autocuidado de la salud a la población
beneficiaria, sin embargo, no está acompañado con materiales de apoyo
estandarizados para el personal de las unidades de salud, promotores y vocales,
que permitan una mejor conceptualización y seguimiento de la calidad de los
talleres. Todavía no existe una metodología ni un sistema de monitoreo y
seguimiento para calificar y mejorar la calidad de éstos. Las capacitaciones no son
homogéneas y en muchos de los casos no cumplen con requisitos mínimos de
tiempo y forma, especialmente los talleres que imparten las unidades de salud a la
población beneficiaria.
c) el contexto de este caso de estudio incluye claros problemas de coordinación, en
algunos casos agravados por rotación de personal, limitaciones de tiempo por la
atención a otros programas, por la inercia de otros programas sociales y por los
pocos incentivos de los actores. El desfase en la agenda de implementación del
modelo por parte de funcionarios de Oportunidades y del sector está creando
problemas de flujo de información y fricciones que son fácilmente percibidas por
personal de las unidades de salud y en menor medida por las beneficiarias.
d) el marco normativo no incluye una clara delimitación de responsabilidades entre
los funcionarios estatales y las unidades de salud y, ciertamente es difícil
establecer un marco normativo rígido tomando en cuenta la autonomía de los
estados en materia de salud. En este sentido conviene evaluar la inclusión de
lineamientos generales pero relevantes en la implementación del MAS y fortalecer
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
270
el proceso de argumentación y persuasión de actores organizacionales clave en
los distintos contextos.
e) las familias beneficiarias no cuentan con la información relevante de los principales
cambios del MAS con respecto al modelo tradicional y, por tanto, no pueden
aprovechar las oportunidades que ofrece el nuevo modelo. Desconocen en buena
medida las acciones prácticas, los representantes de salud, el uso adecuado de
los suplementos, principalmente.
f) la validación y regionalización es un factor que está fuera de alcance de la
implementación del MAS pero que está afectando la incorporación y permanencia
de las familias beneficiarias. En algunos casos la información de regionalización el
los formatos S1 no es la correcta y da lugar a confusión. Muchas familias no son
asignadas utilizado criterios de cercanía, lo que provoca mayores gastos de
transporte y tiempo invertido por parte de las beneficiarias. Hay dos factores que
vale la pena analizar acerca en términos del diseño del MAS. El primero de ellos
refiere a la heterogeneidad de la ubicación de las familias marginadas y un
segundo y tal vez más importante tiene que ver con la movilidad de las familias. El
cambio de domicilio de las beneficiarias está provocando problemas en la
asignación de unidades y, en algunos casos contribuye al incumplimiento de
corresponsabilidades con la consecuente baja del programa.
Existen elementos suficientes que sugieren un análisis riguroso sobre el diseño del
modelo. Esto implica evaluar las prioridades, las principales estrategias, el rol del
componente dentro de un amplio pero fragmentados esfuerzos de política pública en
materia de servicios de salud y desarrollo de capacidades y los incentivos que ofrece este
componente del programa Oportunidades en el contexto de la realidad urbana.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
271
7.3. Estudio de caso C
7.3.1. Situación estructural del caso C9
El estudio de caso C considera dos localidades con una moderada densidad demográfica.
Una de las localidades está integrada por asentamientos predominantemente urbanos,
aunque también tiene un componente importante de población rural, donde a veces es
difícil precisar dónde termina y empieza uno u otro tipo de asentamiento. En la otra
localidad el componente rural es un poco más del 50% de la población total del municipio.
Esto no es tan trivial como parece ya que muchos programas públicos son exclusivos de
un determinado tipo de población y en ese sentido la clasificación de lo rural y urbano sí
importa para fines de focalización e inclusión.
De acuerdo con información de CONAPO 2005 estas dos localidades se
encuentran en alta marginación. En general las dos localidades son consideradas como
medio alto para el índice de desarrollo humano. Las zonas de muy alta marginación
forman parte la mayoría de las veces de la periferia de los centros urbanos lo que dificulta
el acceso a los servicios de salud por cuestiones de distancia, especialmente cuando no
existen suficientes medios de transporte.
La población económicamente activa se dedica a las actividades agropecuarias y
al comercio principalmente. Muchas de estas actividades son temporales e incluye
primordialmente a la población masculina. Las mujeres están más integradas a las
actividades relacionadas al cuidado del hogar, y al comercio. En una de las localidades
los problemas de desempleo generan que mucha de la población joven emigre a otras
localidades en busca de empleo, lo que afecta la composición de los hogares y la
posibilidad de que dicha población joven no forme parte de las actividades de desarrollo
familiar.
Las dos localidades analizadas incluyen un fuerte componente de población
indígena, aproximadamente uno (de cada 5 habitantes es indígena y un porcentaje
importante de esta población habla únicamente el idioma de la etnia a la que pertenece.
En una localidad el porcentaje de población indígena que habla solamente el propio
dialecto es de alrededor del 17%. En la mayoría de los casos esta población presenta
elevados índices de marginación asociados a las barreras de comunicación existentes, lo
que implica diseñar estrategias adecuadas para ser más certeros en la comunicación
hacia los beneficiarios con dichas particularidades.
9 De acuerdo con información contenida en los Planes municipales de desarrollo de los municipios.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
272
A esto se debe añadir que la población indígena está organizada mediante
sistemas de gobierno paralelos donde en muchos de los casos se emplean el régimen de
usos y costumbres en la que la Asamblea General Indígena funciona como el principal
órgano que toma las decisiones que conciernen al desarrollo de estas comunidades. En
este sentido, los programas sociales deben tomar en cuenta estas autonomías al
momento de implementar las políticas públicas.
Las dos localidades están compuestas por población predominantemente joven,
sin embargo el porcentaje de analfabetismo es muy elevado, alrededor del 20% del total
de la población es analfabeta. Por un lado las necesidades de la población respecto al
desarrollo de capacidades está concentrado en este tipo de población pero que dadas las
barreras de educación representa un esfuerzo adicional en términos de transmitir
adecuadamente los mensajes, especialmente los relacionados con prácticas saludables
de salud.
La infraestructura de salud en los dos municipios es diversa ya que incluye al
ISSSTE, SSA, IMSS, DIF, una de localidades cuenta con los servicios de salud de
PEMEX, sin embargo el porcentaje de población no derechohabiente es elevado. En una
de las localidades es poco más del 50% de la población, la que no está incorporada a
ninguna institución de seguridad social, en la otra localidad dicho porcentaje es de
alrededor del 70%. Un aspecto importante de estos proveedores de servicios de salud es
la diferenciación respecto a la calidad de atención y la disponibilidad de medicamentos y
equipo de salud básico. Considerando que cada núcleo básico atiende 3000 personas,
una de las localidades cuenta casi con el 100% de los núcleos básicos requeridos
mientras que la otra localidad solamente alcanza una cobertura de alrededor del 30%, que
atiende principalmente a la población urbana.
Es claro que los elementos contextuales de estas localidades pueden ser
determinantes en la implementación de cualquier política pública. El primero de estos
elementos tiene que ver con la identificación de la población rural y urbana y, sobre todo
con las implicaciones que esto tiene al momento de diferenciar a la población que se
encuentra en una u otra situación de acuerdo con los criterios de clasificación. La
autonomía de las comunidades indígenas y las barreras que se presentan en la
comunicación derivado del uso de su lengua también puede complicar una comunicación
efectiva con la población beneficiaria. Por supuesto los bajos índices de escolaridad
pueden ser un elemento adicional que obliga a replantear las estrategias de comunicación
hacia la población objetivo. En algunos casos los problemas de transporte presentan
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
273
algunas barreras para el acceso a los servicios de salud. La diferenciación de los servicios
de salud de las instituciones públicas es otro de los elementos que no deben olvidarse ya
que implica una desigualdad en la atención médica a la población.
7.3.2. Diseño y conceptualización del Modelo Alternativo de Salud (MAS)
7.3.2.1. Principales diferencias del MAS con respecto al modelo de
atención tradicional.
Dada la estructura organizacional del IMSS-Oportunidades, figuran como
Unidades Médicas, tanto los Hospitales Rurales como los Módulos Urbanos. En este
caso, los Módulos Urbanos han comenzado a operar, aunque de forma limitada dada la
capacitación que han recibido los operadores, a diferencia de los Hospitales Rurales en
donde no existe elemento alguno que indique el inicio de la implementación. Esta
diferencia en la operación, depende en mucho de la iniciativa de los actores, así como de
la disponibilidad de los suplementos e instrucciones de uso en las Unidades Médicas. en
ninguno de las dos localidades exploradas se expusieron con total claridad todos los
elementos que conforman al nuevo modelo.
A continuación se enumeran algunas especificidades de los cambios percibidos
por ambos niveles (estatal y local) a partir de sus experiencias particulares:
a) Relacionan al MAS con una estrategia de nutrición, la cual está establecida por
grupos de edades. Dicha estrategia pretende disminuir los niveles de desnutrición,
pero también prevenir la obesidad entre la población. Los principales recursos
para cumplir con dicho cometido son los nuevos suplementos.
b) Dentro de los servicios que ya comenzaron con la implementación del MAS, se
refirieron al cambio de los suplementos alimenticios, de los cuales perciben que
tendrán una mayor aceptación porque facilita su uso -dado sus características-,
además de que son más fáciles de almacenar. Sin embargo no en todas las
Unidades Médicas lo han comenzado a usar y si lo hacen lo han distribuido de
forma simultánea a los suplementos anteriores Nutrivida y Nutricrece.
c) Identifican al MAS, como un paquete de insumos como guías, básculas y material
específico para medir el nivel de nutrición, como el Hemocue.
d) El MAS está adecuado al ritmo de las familias urbanas (citas más espaciadas,
cambio de representante de familia) y de las características específicas (niños,
mujeres, jóvenes).
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
274
“Tengo entendido que el MAS es un paquete
que trae básculas, varias básculas y estadímetros
para checar a los niños. A nosotros no nos llegó nada
adicional. De repente llegó una camioneta de SEDESOL y nos dijo:
esto es para ustedes, aquí se los dejo”
(Promotor de Acción Comunitaria)
Las percepciones de cambio de modelo, son bastante sesgadas al componente de
nutrición, es por ello que si bien los operadores ubican diferencias entre el modelo
tradicional y el alternativo, todas ellas atienden a la parte más visible del MAS. Incluso
pareciera una confusión con lo establecido para la ESIAN.
Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo Alternativo de
Salud.
La percepción de la DEO es que el hubo una necesidad de adecuar algunos de los
componentes el PDHO al ámbito urbano dada la manera en cómo viven las familias, lo
cual si es tomado en cuenta en este nuevo modelo, representa un espacio de mejora. Es
por ello que el MAS pretende adecuarse al ritmo de vida de las familias urbanas, para
evitar complicaciones en el cumplimiento de sus corresponsabilidades, sobre todo al
permitir la flexibilidad en horarios y otorgar una atención más personalizada que responda
a las necesidades de los beneficiarios.
“La manera en como viven las familias en las zonas urbanas
es diferente de las zonas rurales, entonces la implementación
del modelo tiene algunas área de oportunidad para mejorar”
(Funcionarios estatal, DEO)
los operadores un modelo que responde a las necesidades de los beneficiarios
debiera enfocar sus esfuerzos y recursos en adecuar las acciones de salud a las
características específicas de los beneficiarios, por ejemplo definir el horario de los
talleres de autocuidado dependiendo de la disponibilidad de los beneficiarios, además de
permitirles asistir a cualquier miembro de la familia. Sin embargo se deduce que estas
percepciones son empíricas y producto de una revisión de los antecedentes descritos en
el Manual Operativo del MAS.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
275
7.3.2.2. Objetivos que persigue el MAS
Específicamente los distintos actores entrevistados no se refirieron al objetivo del modelo.
Pese a que la estructura del IMSS–Oportunidades con que cuenta es vertical y jerárquica,
no es aprovechada para transmitir el flujo de información sin perder el contenido, por lo
que se notan omisiones y/o distorsiones de la misma. Según un entrevistado de una
Unidad Médica el nuevo modelo tiene por objetivo evitar la desnutrición y la obesidad,
principalmente en los menores de 5 años, otro objetivo mencionado en otra localidad es
mejorar el nivel de vida de la población.
Según el CAR de una localidad, la finalidad del modelo es darles una mejor
atención a las familias beneficiarias. Esto se espera tenga un impacto del PDHO en el
entorno urbano, que no se den de baja y exista un mejor cumplimiento de las
corresponsabilidades.
“(el objetivo del nuevo modelo es) evitar que la haya desnutrición y
al mismo tiempo que la población caiga en la obesidad también”
(Supervisor médico)
“Lo que pretende (el MAS) al final de cuentas es
fortalecer o mejorar en un momento dado
la condición de salud o el de educación,
o el nivel de vida de la población más pobre”
(Grupo Multidisciplinario)
El hecho de que los suplementos alimenticios hayan llegado sin información y
anticipados a las capacitación respecto al modelo, ha restringido la capacidad de los
operadores para relacionar el MAS con las estrategias de nutrición que ya implementa
IMSS-Oportunidades. Esta divergencia en la información respecto al objetivo del modelo,
disipa la razón por la cual fue planteado, sin embargo es muestra de la falta de
especificidad en la información y del respaldo normativo impreso.
7.3.2.3. Participantes en el diseño del MAS
El nivel de participación que es reconocido por los entrevistados es que las instituciones
de las que forman parte fueron invitadas a una capacitación que se llevó a cabo en otra
ciudad. La referencia del DEO es que en las reuniones trimestrales que sostienen con la
Coordinación Nacional del PDHO, es una espacio de opinión respecto a las
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
276
modificaciones del modelo, sin embargo la incidencia que han tenido es baja en relación a
lo que ellos pudieran aportan como experiencias para diseñar el nuevo modelo. Es a la
Coordinación Nacional del PDHO a quien ubican como la principal institución encargada
del diseño del nuevo modelo.
“Tenemos reuniones trimestrales (con las Coordinación Nacional
del PDHO), en donde de alguna manera nos permiten opinar…
aún así creo que ha sido insuficiente lo que hemos hecho
(como propuestas de modificaciones al modelo) en las zonas urbanas”
(Funcionario estatal, DEO)
Aunque se percibe que los actores locales tienen interés en llevar sus propuestas de
mejora del componente de salud para las áreas urbanas, se ven limitados a hacerlo. Esto
tiene que ver con la dinámica de las reuniones programas con la Coordinación Nacional
del PDHO y los mecanismos formales para plantear dichas propuestas, posiblemente no
esté institucionalizado y por ello las decisiones, así como la información fluya sólo en un
sentido, es decir, sin retroalimentación.
7.3.3. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos
con base en los documentos normativos
7.3.3.1. Planeación
7.3.3.1.1. Asignación, distribución y seguimiento del presupuesto
La detección de necesidades de las Unidades Médicas se hace por medio del Pronóstico
de Consumo Mensual (PCM), según el Supervisor del Grupo de Gestión de una localidad.
Existe un PCM específico para Oportunidades y otro para el régimen ordinario, esta
información sirve para nutrir la asignación del presupuesto ya que es un compendio de
estadísticas y conocimiento específico del personal operativo. A nivel delegacional se
deciden los montos presupuestales. Para el caso de la asignación del presupuesto las
Unidades Médicas cuentan con un presupuesto para el año, del que se puede hacer un
reacomodo cada tres meses, y un fondo fijo que determina la Delegación Estatal. La
Unidad Médica sólo ejerce los recursos asignados, pero sin rebasar los importes
autorizados, además de hacer compras emergentes. Existe la posibilidad de que en caso
de que a alguna Unidad Médica le sobren recursos financieros, dentro del ejercicio fiscal
correspondiente, la Delegación pueda reasignar dichos recursos a otra Unidad.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
277
El presupuesto considera cuatro capítulos: Bienes de consumo, servicios
generales, conservación y personal. La contratación el personal se hace a nivel
delegacional y cuando están contratados se ingresan las incidencias (asistencias,
inasistencias) y de esa forma de se emite la nómina para el pago, esto lo realiza la
Administración de las Unidades Médicas.
Cabe resaltar que la asignación y el ejercicio de los recursos se manejan en forma
general para el funcionamiento de las Unidades Médicas sin distinción de fuente de
financiamiento. La toma de decisiones sobre la asignación tiene como origen la toma de
decisiones a nivel central considerando, la cual toma en cuenta los requerimientos
emitidos por las delegaciones del IMSS, a través de los EGAS y EMS.
7.3.3.1.2. Implementación
Como se señaló previamente, la implementación del MAS varía de acuerdo al tipo de
servicio -Módulos Urbanos u Hospitales Rurales- en el primer caso la implementación es
un hecho y en el segundo no. Los entrevistados de todos los niveles e instituciones
refieren a que el primer acercamiento con el MAS se dio a partir de la llegada de los
suplementos alimenticios a las Unidades de Salud (noviembre del 2009). De ese
momento, a la fecha (mayo 2010) reconocen que el nivel de implementación en que se
encuentran es, en algunos casos, el de incorporación de nuevas familias y/o de
bancarización, que básicamente es otra innovación en zonas urbanas y en otros casos se
encuentran en proceso de capacitación.
El hecho de que la implementación del modelo en la práctica no se haya llevado a
cabo de una forma secuencial, es decir primordialmente iniciar con la capacitación a todos
los operadores locales, ha generado la necesidad de coordinarse internamente, para fijar
una fecha de inicio de la implementación del MAS. El jefe del CAR de una localidad se
refirió a una reunión extraordinaria de la Delegación Estatal del PDHO y la Secretaría de
Salud del Estado para fijar una fecha de inicio de implementación en todas las Unidades
Médicas, posterior a la regionalización, validación de las nuevas familias y bancarización
para evitar confusiones entre los operadores y beneficiarios. El CAR considera que dicha
estrategia alineará a las diferentes Unidades y Módulos de Salud para operar de forma
conjunta y ordenada. Cabe resaltar que en la otra localidad también se presenta
coordinación entre las instituciones, pero no precisamente para tratar el tema del MAS ni
la implementación del modelo.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
278
Factores que afectan la implementación
Dado el nivel en el que se encuentra la operación del nuevo modelo, los entrevistados
reconocen que el principal factor que afecta su implementación es la falta de información
y capacitación que han tenido al respecto. De esta forma, con dificultad se pueden
discernir los futuros retos a los que se enfrenta la implementación del nuevo modelo,
cuando se desconocen los elementos que lo componen. Existen factores que los actores
reconocen como problemáticas del PDHO en el componente de salud que
ineludiblemente se replicarán en el nuevo modelo de atención dado que tanto la
estructura organizacional del IMSS-Oportunidades, como la forma en que suelen operar
es inflexible
También y como se mencionó en la situación estructural, existen condicionantes
socioeconómicas limitantes del nuevo modelo, como la alta tasa de desnutrición en la
zona y en parte se debe al bajo nivel educativo de la población. Además una de las
características de las familias beneficiarias es que en un alto porcentaje son hablantes de
lenguas indígenas, por lo que la transmisión de la información hacia dichas familias es
más compleja que las de cualquier otra realidad social. A su vez en una de las localidades
existe una alta tasa de migración por lo que la dinámica familiar está muy relacionada a la
jefatura femenina de las familias y la incorporación de ésta en el mercado laboral.
7.3.3.2. Administración
El macroproceso de administración contempla seis procesos: 1) validación y
regionalización, 2) registro y actualización de familias, 3) adquisición y contratación 4)
distribución de recursos, 5) capacitación y 6) promoción y difusión de acciones y servicios.
El ámbito estatal está concentrado en la parte de planeación y supervisión de estos
procesos. Las unidades médicas están involucradas en la parte operativa propiamente de
estos procesos de la implementación de este nuevo modelo.
7.3.3.2.1. Validación y regionalización
La validación y regionalización de las familias es una de las tareas que más ha
complicado el proceso de implementación del MAS en el caso de IMSS-Oportunidades de
acuerdo con la mayoría de los entrevistados del ámbito estatal tanto de IMSS-
Oportunidades como de la Delegación Estatal, debido a que generaron retrasos por la
falta de definición de las Unidades Médicas que iban a operar sobre la lógica de este
modelo. Incluso los proveedores directos de los servicios manifestaron que otro de los
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
279
aspectos que retraso la implementación fue la falta de claridad sobre el nivel de operación
del modelo, es decir si era por tipo de localidad o por Unidad Médica, lo primero implicaba
diferenciar rurales y urbanas, es decir bajo un modelo tradicional y MAS, respectivamente;
y lo segundo atender bajo un modelo u otro independientemente del tipo de localidad.
En otros de los casos los entrevistados del ámbito estatal de la parte de IMSS-
Oportunidades tienen dudas sobre qué parte de la población va a entrar al nuevo modelo,
ya que algunas unidades atienden tanto a población rural y urbana. De acuerdo con el
personal del IMSS-Oportunidades estatal la distribución de los suplementos les ha llegado
para que integren a la población rural al nuevo modelo, pero no han recibido información
clara sobre la validación de estas nuevas familias. Cabe mencionar que existe un
desconocimiento generalizado sobre el calendario que sigue este proceso de validación y
regionalización.
En una de las localidades tanto los funcionarios estatales IMSS-Oportunidades
como los responsables de las unidades médicas destacan que muchos AGEB vienen mal
referenciados, algunas beneficiarias están validadas y registradas en el sector salud, pero
solicitan servicios en las unidades médicas del IMSS-Oportunidades por considerarlos de
mejor calidad. Incluso hay casos donde las familias solamente acuden a las unidades del
sector salud para cumplir con sus corresponsabilidades, pero para recibir atención integral
médica y preventiva siguen asistiendo a las Unidades Médicas del IMSS-Oportunidades.
De acuerdo con los entrevistados esto está creando problemas entre el personal del
sector salud y las unidades médicas del IMSS-Oportunidades.
Un funcionario de otra localidad reconoce que existen problemas al capturar la
información concerniente a las clínicas que están operando en el marco de IMSS-
Oportunidades y envía información errónea que no es corroborada a nivel estatal.
Entonces, cuando la Coordinación Nacional de Oportunidades envía el estimado de
familias de acuerdo con las localidades resulta que no pueden validarse porque
descubren que la clínica a las que fueron asignadas no coinciden con las de IMSS-
Oportunidades.
“…entonces ahí me queda la duda, por ejemplo ahí te dicen que algunas
(poblaciones) se deben manejar unas poblaciones como urbanas y otras
rurales. Yo he preguntado y me dicen que todas mi poblaciones ya son
urbanas.”
“Y por el otro lado nos dicen todas las familias de la primera fase de
incorporación van a entrar al nuevo modelo ahí empiezan a surgir este... Las
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
280
dudas verdad y aparte de las dudas es lo que a nosotros ya operativamente
nos genera… y la otra es que las unidades de salud de estas 8 localidades van
a atender para el nuevo modelo bajo el nuevo esquema, y por un lado nos
dicen a partir de septiembre, octubre”.
“…posteriormente se dan cuenta algunas clínicas o algunas jurisdicciones
que siempre no contamos con este tipo de atención o muchas veces hay
errores de captura que también por un numero de la Clínica…pero me
equivoqué un número al momento de capturarla, ya se le asigna a otra
clínica, y cuando ellos ya se vienen a dar cuenta o ya fue así pues ya resulta
que no es esa clínica”.
Operador de Sistemas IMSS-Oportunidades
Los retrasos en el proceso de validación han tenido efectos negativos claros en
todo el proceso de implementación del modelo en estas localidades. En algunos casos la
prestación de servicios de salud en el marco del programa Oportunidades involucra tanto
al sector salud y al IMSS-Oportunidades y los beneficiarios acuden ante quien considera
mejor prestador de servicios de salud sin importar a qué unidad fueron adscritos. Los
errores de regionalización en algunos casos son un claro ejemplo de la poca coordinación
y flujo de información que existe entre los actores involucrados al no existir mecanismos
de corroboración y seguimiento de la información. Es importante mencionar que la
validación y la regionalización ha afectado casi todas las etapas del proceso de
implementación del MAS en las dos localidades. La principal de ellas, y quizá la más
importante, tiene que ver con la capacitación al personal operativo que permita
aprovechar la estructura de IMSS-Oportunidades y establecer una vinculación con el
MAS.
7.3.3.2.2. Registro y actualización de las familias
El proceso de registro y actualización de las familias está fuertemente relacionado con el
proceso de validación. De acuerdo con información del personal de salud el registro y
actualización de familias sigue el mismo procedimiento que en el modelo tradicional, es
decir a través de los formatos S1-CRUS U en las unidades de salud donde fueron
asignadas. En la mayoría de los casos tanto este formato como las cartillas no han sido
distribuidos ni han sido acompañadas por una capacitación adecuada hacia el personal de
las unidades de salud.. En la mayoría de los casos tanto este formato como las cartillas
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
281
no han sido distribuidos ni han sido acompañadas por una capacitación adecuada hacia el
personal de las unidades de salud.
En una de las localidades el proceso de registro y actualización de las familias se
realiza por parte del médico y la enfermera, quienes consideran muy complicado todo este
proceso de llenado de formatos, ya que los distrae de las actividades sustantivas de
servicios de salud propiamente. El personal médico entrevistado de una de las localidades
considera que el programa debería incluir personal especializado en las tareas de registro
de la población que forma parte del programa Oportunidades. Cabe resaltar que en otra
de las localidades si cuentan con una persona encargada exclusivamente al registro y
monitoreo de las actividades administrativas concernientes al MAS, tales como registro,
programación inicial de acciones preventivas, y verificación de corresponsabilidades.
En la otra localidad el procedimiento de registro involucra más a las asistentes
rurales y las vocales. En esta localidad todavía siguen utilizando los formatos tradicionales
y la cartilla se ha distribuido en un 80% de acuerdo con una supervisora administrativa de
IMSS-Oportunidades. Cabe destacar que el personal explica que no han recibido ninguna
capacitación sobre el uso de los nuevos formatos de registro y que, en buena medida
siguen utilizando los procedimientos tradicionales. Uno de los promotores de acción
comunitaria reconoce que los servicios estatales de salud han avanzado más en la
operación de registro de las familias.
“…entonces quién nos da la mayor carga, por decirlo así de trabajo es la
beneficiaria…pero es como llevar un padrón a parte del otro porque hay que
estar registrando en uno y en el otro no y eso quita mucho tiempo para el
médico”.
Unidad médica
“…esta gente llegó con el formato CRUS U, la forma de inscripción a los
servicios de salud, ese formato es diferente y desconocido para nosotros, se
que es del nuevo modelo MAS y lo se porque he visto los formatos en la
Secretaría de Salud, ellos ya manejan todo relacionado con el MAS y no nos
ha llegado nada a nosotros y es diferente al que manejábamos”.
“…lo que hacen las vocales es que se cuelgan de ese poder para cualquier
cosa innecesaria y luego le cobran a la gente por repartir fichas, papelitos”
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
282
Promotor de Acción Comunitaria IMSS/ Oportunidades
“En una libreta o en hojas blancas es en donde se está registrando lo del
suplemento, ahí nos están firmando las señoras lo que están recibiendo”.
Supervisor médico
La distribución de formatos de registro S1 CRUS U y la cartilla no ha sido
generalizada además de la falta de capacitación de las unidades médicas ha implicado el
uso de los procedimientos tradicionales de registro. Los encargados de las unidades
médicas desconocen en buena medida el uso de los formatos. El proceso de registro no
incluye las nuevas modalidades del modelo. Por ejemplo, el personal de las unidades
médicas de estas localidades entiende por acciones prácticas la limpieza de las unidades
y otras áreas públicas como los parques. En una de las localidades se reporta la
presencia de vocales de salud que tratan de generar un proceso paralelo al de registro
condicionando fichas para la atención, así como para la firma en los carnets para certificar
la asistencia a los talleres. Esto sugiere establecer procesos bien definidos de registro y
certificación de corresponsabilidades, así como de actores involucrados, y que sobretodo
sea del dominio de los beneficiarios.
7.3.3.2.3. Adquisición y contratación de recursos materiales y
humanos
La implementación del MAS en las dos localidades es muy reciente por lo que en términos
generales, los entrevistados del ámbito estatal y de las unidades médicas no han
planteado la adquisición y contratación de recursos materiales y humanos adicionales
tomando en cuenta el nuevo modelo. En general los entrevistados del ámbito estatal de
IMSS-Oportunidades no perciben la necesidad de recursos adicionales, pero reconocen
que es una alternativa que están evaluando. Algunos encargados de las unidades de
salud de las dos unidades consideran que dado el incremento de la demanda de servicios
de salud es necesario incluir mayor personal tanto de médicos como enfermeras,
principalmente.
El proceso de evaluación de necesidades inicia en las unidades médicas para
luego pasar a las regiones, quienes integran y las envían a las delegaciones donde
finalmente se evalúan de acuerdo con los recursos disponibles. Sin embargo, una
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
283
funcionaria encargada de la supervisión administrativa reconoce que la valoración de
necesidades de las unidades médicas se pronostica con base en datos históricos antes
que una participación activa por parte del personal de las unidades médicas.
La delegación dispone de recursos presupuestarios para hacer frente a las
necesidades pero, asegura una funcionaria estatal del IMSS-Oportunidades, esos
recursos están etiquetados para la contratación de personal y la compra de
medicamentos, principalmente. IMSS-Oportunidades promueve la participación de
voluntarios en materia de salud pero explican que cada vez son menos las personas
interesadas ya que el apoyo económico que reciben no es suficiente.
En una de las localidades un responsable de la unidad médica considera que
deben incluirse más recursos humanos en apoyo de registro y actualización de familias e
impartición de talleres, para descargar parte del trabajo que vienen realizando los médicos
y las enfermeras. En cuanto a los recursos materiales alude a la necesidad de incorporar
computadoras con Internet para facilitar el proceso de certificación de las
corresponsabilidades.
En otra localidad el proceso de contratación de enfermeras tiene que considerar
ciertas condiciones, principalmente que éstas residan y hablen el lenguaje de la
comunidad. Estas condiciones obedecen al régimen de usos y costumbres que se sigue
en algunas comunidades. El proceso de contratación de las enfermeras debe tomar en
cuenta el régimen de usos y costumbres que impera en algunas zonas donde están
ubicadas las unidades médicas. En algunos de los casos no importa tanto si la persona
reúne el perfil, es decir, si está debidamente capacitada, sino que sea elegida por la
Asamblea, cuyos principales criterios de selección son la proximidad a la comunidad y
que hable la lengua de la etnia.
Esos topes son asignados de acuerdo al ejercicio histórico, la realidad es así,
de requerirse incremento en este recurso tenemos que justificarlo.”
Funcionaria IMSS-Oportunidades
“…desde que se inició Oportunidades se dice que la enfermera debe ser de la
localidad y tiene que hablar el dialecto de la localidad, de hecho así se
eligieron a las enfermeras y a las señoras que son de la localidad y se
capacitaron como auxiliares de área médica.”
Unidad médica, Enfermera
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
284
El proceso de implementación del MAS apenas inicia en estas localidades y, en
este sentido, no pueden establecerse conclusiones sobre la necesidad de personal o falta
de materiales. Es posible que los entrevistados no perciban las necesidades precisamente
porque la implementación del modelo en estas localidades no se ha completado todavía.
La falta de equipo de cómputo pero, sobre todo de conexión a Internet está complicando
el proceso de certificación y, además implica el uso de recursos propios del personal. El
proceso de contratación y adquisición de personal y recursos materiales deja entrever que
las unidades médicas tienen poca participación en el diagnóstico de las necesidades y
que este proceso se basa principalmente en la información histórica concentrada en las
delegaciones. En ese sentido, la asignación y contratación se basa en estimados y en
supervisiones administrativas.
7.3.3.2.4. Distribución de recursos
El principal problema de la distribución de recursos para el caso de estas dos localidades
es la desvinculación de este proceso con el flujo de información adecuado para los
actores clave. En los dos casos los suplementos, las cartillas y los formatos de registro
comenzaron a distribuirse sin que la mayoría de los involucrados, especialmente el
personal de las unidades médicas, contara con información sobre el uso que debía darse
a estos recursos. Así, con respecto a la distribución de los suplementos el personal de las
unidades de salud al igual que los funcionarios estatales tanto de la DEO como de IMSS-
Oportunidades desconocen para qué población están dirigidos, las fechas de entrega a
las beneficiarias, el número de suplementos por familia, etcétera.
La distribución de los formatos para registro (la cartilla y el S1 CRUS U) evidencia
también la desarticulación de la estructura de distribución de IMSS-Oportunidades y la
DEO. De acuerdo con el personal de las unidades médicas, en algunos casos la
distribución de las cartillas no fue suficiente, además de que llegaban con retrasos. Cabe
mencionar que la distribución de los suplementos y las cartillas en algunas unidades
médicas inició apenas en abril y mayo. Muchas de las unidades médicas reportan
solicitudes pendientes de las cartillas de salud. Con respecto a los formatos S1, los
entrevistados estatales de la DEO tienen como función solamente la distribución pero no
la capacitación sobre su uso.
Existe un serio problema de distribución de materiales de apoyo para los talleres.
La mayoría de los entrevistados no cuenta con manuales o guías sobre los elementos del
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
285
modelo. En una de las localidades el único material de apoyo relacionado con el
funcionamiento del MAS es un tríptico con información muy general (ver Anexo).
De acuerdo con la mayoría de los entrevistados del ámbito estatal se percibe que
las demandas de recurso no se han realizado con base en requerimientos específicos de
las familias beneficiarias sino que se han ido ajustando conforme avanza la distribución.
Una enfermera entrevistada de una unidad médica reporta que han tenido que almacenar
las cajas con suplementos porque no tenían información clara acerca de cómo se iba a
distribuir y que esto representa mucha responsabilidad para el personal por el costo de los
suplementos ya que la unidad médica no cuenta con las condiciones adecuadas para el
almacenamiento. Los entrevistados de las unidades médicas y los funcionarios estatales
coinciden que Diconsa es el encargado de los suplementos.
“…pero me llegaron cincuenta cajitas y este y después pero nada más me
llegan las cincuenta cajitas y la remisión y dije bueno, en esas fechas todavía
no sabía nada.
Unidad médica
“…entonces ya estábamos un poco desfasados y llegando, pues bueno,
llegándome eso, lo que hice fue distribuir directamente, pero también tengo
dudas, si lo que me llego es para enero-febrero- marzo- abril o si nada mas lo
saque ahorita como marzo-abril, ósea no me queda claro si lo que di
corresponde a un bimestre o si tengo que dar por los anteriores que no se han
dado”.
Unidad médica
“Llegaron unos sobres nuevos, pero nadie sabe el manejo de estos y eso que
llegaron hace 8 meses”
Técnico en Salud Comunitaria”.
Algunos entrevistados de las unidades médicas explican que se han presentado
casos donde la distribución de cartillas no llega a tiempo además de ser insuficiente
debido al número de reposiciones y dotación para las nuevas incorporaciones. El
mecanismo mediante el cual aseguran esta distribución es a través de formatos de control
que se manejan en las respectivas jurisdicciones. La institución encargada de la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
286
distribución de la Cartilla a la población beneficiaria es principalmente la Unidad Médica,
sin embargo en el caso de las Cartillas para los niños y los adolescentes beneficiarios
fueron distribuidas por las escuelas públicas lo que generó confusión respecto a la
instancia específica que debe dotarlas. En el caso de la distribución de los suplementos
se observa que el proceso no señala problemas, sin embargo considerando el objetivo de
estos la carencia radica en la falta de información acerca de su utilización y periodicidad
de entrega.
7.3.3.2.5. Capacitación
La verticalidad de la estructura de IMSS-Oportunidades no ha garantizado una adecuada
capacitación hacia los operadores del modelo en las localidades analizadas. Los
funcionarios estatales tanto de la DEO como de IMSS-Oportunidades reportan haber
asistido a reuniones donde fueron informados sobre la selección de estados considerados
como prueba piloto de la implementación del MAS, pero que no recibieron información
clara sobre el porqué de esa selección. Los funcionarios comentan que en esas
capacitaciones recibieron información general del MAS y de la EsIAN de forma
simultánea. La mayor parte de esta información que recibieron estos funcionarios no ha
bajado a las delegaciones, las regiones y las unidades médicas. Lo poco que saben los
actores de estos niveles está relacionado con la antelación del proceso de distribución de
suplementos, cartillas y los S1 CRUS U. De acuerdo con un funcionario de IMSS-
Oportunidades el proceso de capacitación apenas empieza.
En una de las localidades ha habido intentos por involucrar a los actores
operativos en las tareas de capacitación, pero no han podido reunirlos por problemas de
distancia y porque no puede garantizarse un apoyo de viáticos a los participantes. Muchos
encargados de las clínicas comentan que han recibido muy poca información, la mayoría
a través de correo electrónico pero que todavía tienen muchas dudas sobre el
funcionamiento del nuevo modelo.
El personal de las unidades médicas reporta que no han recibido una capacitación
sobre el MAS y que lo poco que saben ha sido por la distribución de los nuevos
suplementos y en este sentido se han enterado sobre la marcha de implementación. La
información con que cuentan es poco clara. Una entrevistada encargada de un Centro de
Educación Nutricional reporta que apenas ha recibido información sobre los nuevos
suplementos a través de medios escritos (un oficio).
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
287
Las capacitaciones de las unidades médicas en una de las localidades la llevan a
cabo las enfermeras y los médicos, según sea la disponibilidad y el tema que habrá de
impartirse en el taller. En algunos casos intervienen los promotores de salud. De acuerdo
con los entrevistados de las unidades médicas, no han recibido material de apoyo para los
talleres ni se les ha informado que sigan una metodología específica. Todos coinciden en
la necesidad de impartir los talleres de forma más “dinámica” incentivando a las
beneficiarias a la participación. En uno de los casos el personal médico atiende la
consulta a la vez que supervisa los talleres. Un médico de una unidad reporta que el único
mecanismo para saber si las beneficiarias asimilan la información de los talleres es a
través de una encuesta a las beneficiarias que se realiza cada seis meses.
En la otra localidad los talleres son impartidos por los promotores y en algunos
casos por los asistentes de salud. Los promotores de salud son personal voluntarios y
reciben una módica compensación por realizar estas actividades. En otros de los casos
las asistentes de salud quienes también son beneficiarias son las encargadas de llevar a
cabo los talleres con la supervisión y auxilio de una psicóloga y la enfermera. El personal
de las unidades médicas explica que es muy complicado capacitar a los promotores y las
asistentes de salud, en algunos casos por la baja escolaridad o porque nunca habían
realizado estas tareas parecidas.
En las dos comunidades existen algunos materiales de apoyo del Modelo Integral
de Atención a la Salud pero éste no sea vinculado con el nuevo modelo. Es importante
mencionar que algunas de las estrategias de IMSS-Oportunidades coinciden plenamente
con las estrategias del MAS para el autocuidado de la salud. En este sentido puede
mencionarse el PREVENIMSS y los Centros de Educación en Nutrición que ya existen en
algunas de las unidades médicas, sin embargo, falta capacitar al personal para que se
integre a estas actividades en el marco de la implementación del MAS.
“Una semi capacitación porque es lo único que yo tengo, que es lo único que
yo les doy, y entonces ya ellos son los encargados de bajarlos a consulta y de
echarlo andar y de sacar el suplemento.”
Unidad médica
“…en relación a este suplemento pues no hemos tenido una verdadera
capacitación “vea” ¿sobre la preparación?, ¿sobre cómo se iba a dar?,
¿sobre a qué niños?”.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
288
Enfermera
La falta de capacitación es uno de los principales problemas que enfrenta la
implementación del MAS en estas localidades, que es prácticamente inexistente entre el
personal operativo. Todo hace pensar que todavía no se cuenta con una estrategia clara
sobre cómo se hará llegar la información al personal operativo, ni qué recursos
metodológicos se utilizarán con este objetivo. Cabe mencionar que el IMSS-
Oportunidades cuenta con una fuerte estructura de personal y de estrategias que pueden
favorecer el proceso de capacitación una vez que se inicie.
7.3.3.2.6. Promoción y difusión de las acciones y servicios
El MAS tiene un alto contenido informativo y, en ese sentido las tareas de promoción y
difusión son cruciales para que información relevante llegue a las beneficiarias y así
aprovechar las oportunidades que ofrece este modelo. Un funcionario de la DEO
reconoce que la estrategia de promoción y difusión no ha sido la adecuada, ni dentro de la
estructura operativa ni hacia la población beneficiaria.
Según este mismo funcionario, falta difusión oportuna sobre cómo se va
implementar este nuevo modelo. Especifica que este proceso de difusión ha estado
limitado por los retrasos en la regionalización y validación y que la información apenas se
está implementando. En las dos localidades los actores involucrados en todos los niveles
no perciben una estrategia clara de promoción y no pueden formar parte de ella porque
todavía tienen muchas dudas e incertidumbre sobre cómo debería ser la implementación
de este nuevo esquema de salud en IMSS-Oportunidades.
Un funcionario estatal de IMSS-Oportunidades en una de las localidades explica
que tienen muy buena relación de colaboración con el responsable del Centro de Atención
y Registro para encontrar estrategias para transmitir información del nuevo modelo a la
población objetivo. Las tareas de promoción y difusión en las dos localidades se realizan a
través de la estructura de IMSS-Oportunidades formado por los promotores de acción
comunitaria, las asistentes rurales quienes se encargan de orientar y concientizar a la
población de los beneficios del autocuidado de la salud y las tareas de prevención. Esta
estructura se aprovecha también para informar a la población sobre la fecha y los lugares
de reunión. En algunas de las unidades médicas los lugares no siempre son los mismos y
algunos no reúnen las condiciones adecuadas de espacio y comodidad, principalmente
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
289
por el número de personas que intervienen, en algunos casos las reuniones informativas
involucran a 300 a 400 personas.
Una de las localidades cuenta con un Centro de Educación Integral que apoya a
las beneficiarias sobre los beneficios de una nutrición saludable. Sin embargo, este
Centro está desvinculado completamente del proceso de distribución de los suplementos
y hasta hace poco no tenía información clara y completa sobre el uso de estos
suplementos.
En una de las comunidades las vocales han acumulado un considerable poder
sobre el resto de las beneficiarias por concentrar información clave respecto a las
reuniones informativas. En algunos casos las vocales cobran por servicios tales como la
obtención de fichas y los trámites de cartillas. En esta localidad la difusión sobre el sentido
del programa, la forma de permanecer, las responsabilidades no están del todo claras y
estas limitantes de información son aprovechadas por las vocales para intimidar a las
beneficiarias con la baja del programa. Los responsables de las unidades de salud como
de la DEO han sido rebasados por esta estructura creada en el marco del programa
Oportunidades.
“Yo creo que la falta de difusión oportuna de cómo vamos a manejar
modelo, porque no se nos ha bajado la información de una forma muy
clara”.
Unidad Médica
“…entonces lo que hacen las vocales es que se cuelgan de ese poder para
cualquier cosa innecesaria y luego le cobran a la gente por repartir fichas,
papelitos, a la hora de que van a cobrar su apoyo”.
“…entonces me dicen las asistentes que a las vocales el documento que les
dan se lo leen a la gente y ya, eso fue todo el mensaje en salud”.
Promotor de Acción Comunitaria IMSS-Oportunidades
No se identifica un proceso de promoción y difusión propiamente para el MAS. Las
tareas de capacitación apenas inician y entonces los operadores todavía no tienen
claridad así como tampoco información relevante del nuevo modelo. La información que
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
290
tienen ha estado ha estado forzada por la distribución de los suplementos y los formatos
de registro y en ese sentido han tenido que informarse sobre la marcha pero, son muchas
las dudas e incertidumbre en casi todos los ámbitos de operación, especialmente los que
están en contacto directo con las beneficiarias. Un punto que debe rescatarse refiere a la
estructura de promoción comunitaria que tiene el IMSS-Oportunidades. En una de las
localidades puede que las capacitaciones adecuadas mejoren el proceso de promoción y
difusión entre las beneficiarias. La difusión y promoción se está realizando siguiendo las
rutinas del modelo tradicional, algunas de ellas amenazan seriamente la implementación
de este nuevo modelo, sobre todo porque hay actores interesados en que la información
no fluya a las beneficiarias, pensando principalmente en las vocales aunque las
entrevistas sugieren también la participación de enlaces municipales de Oportunidades
como facilitadores de estas prácticas.
7.3.3.3. Servicios
El macro proceso de servicios contempla dos procesos: 1) Prestación de servicios de
salud y nutrición y 2) Autocuidado de la salud. Para el caso de IMSS – Oportunidades
estos servicios empatan con la estrategia PREVENIMSS y cuentan con actores claves
para instrumentarla.
7.3.3.4. Prestación de servicios de salud y nutrición
De acuerdo a la estrategia del IMSS, la prevención en salud se planteó antes de la
entrada del MAS. Es por ello que los servicios de salud han puesto énfasis en la
realización de actividades de salud garantizadas y controladas por medio de la Cartilla de
Salud de PREVENIMSS. Además cuentan con dos figuras claves para instrumentar
dichas estrategias: los voluntarios de salud y los nutriólogos.
La labor –respecto a la nutrición- de los voluntarios consiste en identificar y
canalizar a las personas con cierto grado de desnutrición a las Unidades Médicas, un
recurso que tienen para hacer esta detección son las nutricintas, las cuales están
diseñadas para ser colocadas en el antebrazo y de acuerdo al color que llegue la cinta al
momentos de medirlo se puede notar la situación nutricional de la persona a quien se
midió. El programa de IMSS – Oportunidades tiene 10 años utilizando esta estrategia para
hacer las detecciones.
Dentro de la estructura del IMSS –Oportunidades se encuentra del Centro de
Educación en Nutrición el cual es un fuerte apoyo en la estrategia de superación de la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
291
desnutrición de los beneficiarios. En dicho Centro se encuentran la o él nutriólogo y una
enfermera responsable, las cuales se encargan de distribuir a los beneficiarios los
suplementos alimenticios, en algunos casos llevar el seguimiento de los mismos, brindar
capacitación sobre la preparación de alimentos adecuados para el grado nutricional de los
pacientes y dar los talleres de autocuidado de salud. Asimismo se cuenta con un CEN
ambulatorio en donde se hacen visitas a hogares para dar un seguimiento a los niños
desnutridos.
“Lo que viene en el MAS es lo
que ya habíamos realizado nosotros (IMSS – Oportunidades)
en varios años en el programa: Control y actualización
de cartillas que manejábamos desde el PREVENIMSS”
(Promotor de Salud Comunitaria)
La prestación de servicios de salud y nutrición del MAS y de PREVENIMSS empatan, y el
IMSS-Oportunidades cuenta con las infraestructura (CEN) y con recursos humanos
valiosos para instrumentarla (Nutriólogos y voluntarios de salud). Sin embargo se aprecia
que dada la falta de información dichos recursos han sido subvalorados, no han sido
capacitados del cambio en los suplementos, ni considerados para potencializar las
estrategias en nutrición. En el caso de la nutrióloga de una localidad, expresa que es
lamentable no poder trabajar de forma conjunta en una estrategia y con un fin tan
importante como lo es la superación de la desnutrición en la población.
7.3.3.5. Autocuidado de la salud
La dinámica de los talleres de autocuidado cambió antes de la introducción del MAS y
cuentan con una metodología específica contenida en una Manual de Talleres
Comunitarios en donde se indican dinámicas específicas para cada tema, tiempos
establecidos, lo que los ha llevado de una simple plática a una mejor interacción que
puede mejorar el aprovechamiento de las beneficiarias.
Según los operadores locales, existen dos retos importantes de la dinámica
de los talleres de autocuidado que sería deseable considerar dentro de los nuevos
planteamientos del MAS: 1) Capacitar que se le brinde a los encargados de impartir los
talleres (médico, enfermera, promotor de acción comunitaria) y 2) Evaluar el desarrollo y
el impacto de los talleres de autocuidado.
La capacitación o actualización de los temas a los encargados de impartir los
talleres de autocuidado ha quedado relegada del cambio de modelo. Los operadores
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
292
siguen impartiendo los talleres de la misma forma que con el modelo tradicional, es decir,
basado en el Manual de Talleres Comunitarios del que disponen. En el caso del segundo
reto, se intentó hacer una evaluación específica para los talleres del PDHO, la cual
consistió en un examen de salida el día del taller. Esta experiencia dejó ver la resistencia
de las asistentes a ser evaluadas, sin embargo era la única forma de que disponían los
operadores de verificar el nivel de aprendizaje en los talleres. Aunque este haya sido un
intento y el método no sea el más correcto para dar indicios sobre el impacto de los
talleres sobre la prevención de la salud, lo significativo es que existe la necesidad de
evaluar el trabajo que, en el caso de IMSS –oportunidades, se ha venido desarrollando
hace tiempo, y éste trascienda al haber un cambio de comportamiento de las
beneficiarias. Hay experiencias también de visitas domiciliarias elegidas al azar para
verificar, por ejemplo, que las familias beneficiarias consuman adecuadamente los
suplementos, el estado del saneamiento básico a nivel familiar, entre otros.
“Quisimos hacer una evaluación a la gente (que asiste a talleres),
a través de un examen y les pedimos que trajeran
cuaderno y lápiz, y a los que no supieran escribir lo aplicamos oral.
Desatamos una polémica con eso y (las beneficiarias) nos dijeron
que nos iban a denunciar”
(Promotor de Acción Comunitaria)
7.3.3.6. Gestión
7.3.3.6.1. Certificación de corresponsabilidades
La gestión contempla sólo un proceso que es la certificación de las corresponsabilidades.
Dado que el nivel de implementación del MAS, al momento de realizar las entrevistas,
estaba comenzando no es posible presentar las percepciones de cómo se realizarán las
certificaciones específicamente para el nuevo modelo. El mecanismo de certificación de
corresponsabilidades dentro del IMSS – Oportunidades es a través de medios
electrónicos.
Para la correcta certificación de corresponsabilidades se ha capacitado al personal
que las lleva a cabo. Si bien las certificaciones se realizan electrónicamente al 100%, no
todas las Unidades Médicas disponen de los medios propios para hacerlo (equipos de
cómputo con conexión a internet), es por ello que se tiene que recurrir a medios privados,
como los ciber cafés cuyo costo de uso es cubierto por el responsable.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
293
Una de las preocupaciones respecto al proceso de certificación es que ésta
depende directamente de los cumplimientos en corresponsabilidades y que éstas a su vez
no sean supervisados por nadie más sino por las enfermeras. Es decir, existe un riesgo
que la validación de corresponsabilidades se dé por simpatías o se justifiquen las faltas a
voluntad de quien las registra. En el caso de una localidad, se ha propuesto brigadas
interinstitucionales (IMSS – Secretaría de Salud Estatal) para verificar el efectivo
cumplimiento de las acciones en salud y evitar dejarlo a expensas de los criterios
personales de quien registra las asistencias en los formatos.
“Aunque todas las unidades médicas tienen su equipo: computadoras e impresoras,
no tienen conexión a internet…Las Unidades hacen certificación electrónica al 100%,
pero lo hacen en su computadora personal o en un ciber”
(Grupo de Gestión)
7.3.3.7. Información
Conocer cómo se da en la implementación el flujo de información del MAS, es uno de los
puntos centrales de este análisis por ello en esta sección se hace énfasis en los
elementos que permiten que la comunicación sea la adecuada. La información obtenida
en entrevistas refleja quiénes son los principales actores de la comunicación, los factores
que la obstaculizan y la favorecen, así como todo lo referente a la capacitación en torno al
nuevo modelo que estos actores tuvieron como una de las principales estrategias de
comunicación que da pie a la implementación del MAS.
7.3.3.7.1. Actores de la comunicación
De acuerdo a la estructura tanto del PDHO, como del IMSS- Oportunidades, la
comunicación respecto al MAS fluyó por canales diferentes cuyas consecuencias tiene
una impacto determinante en las acciones de implementación.
La Delegación del IMSS, pasó la información a la Jefatura de Servicios de
prestaciones médicas, quienes a su vez son responsables de continuar con el flujo de
información hacia los Equipos de Gestión, Asesoría y Seguimientos y a los Equipos
Multidisciplinarios de Supervisión. Esta vía, al parecer, fue la menos efectiva en la
transmisión de la información, ya que ambos equipos son los que menor referencia tienen
del cambio del modelo tradicional de salud al nuevo modelo. En el caso de los
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
294
ESZASUMU fue el Equipo Multidisciplinarios de Supervisión quienes les enviaron por
medios electrónicos presentaciones en power point de los principales aspectos del MAS,
sin embargo no les enviaron el Manual Operativo.
De acuerdo a las estructura del IMSS–Oportunidades, a nivel local los Equipos
Zonales de Supervisión de Unidades Médicas Urbanas son los encargados de supervisar
y dar asesoría a las Unidades, la información no se transmitió necesariamente así. Un
entrevistado de una Unidad de una comunidad percibe la falta de difusión oportuna del
modelo, ya que fue durante la Reunión Nacional de Directores (febrero de 2010) en donde
les proyectaron una presentación respecto al MAS, pero no se obtuvo un reforzamiento
del tema por parte de los ESZUSUMU. Aquí está demostrado, que el flujo de información
se interrumpe, dado que emisores como receptores a nivel local disponen de muy poco
sustento normativo del modelo.
7.3.3.7.2. Mecanismos de comunicación
En este apartado se retoman las categorías de los mecanismos de comunicación
propuestas en el apartado del nivel federal con la finalidad de analizar el flujo de
información a nivel estatal y local. Estos suelen depender de la institución de la cual
provengan, es decir, de los mecanismos al interior de las mismas.
1) Mecanismos de comunicación inter e intrainstitucionales.
La transmisión de la información no ha sido cuidadosa y está poco fundamentada, es
decir, el Manual Operativo es el documento oficial que menos ha circulado y entregado a
los operadores del MAS en todos los niveles. Las presentaciones en power point son una
especie de resumen que no necesariamente contiene toda la información de forma
precisa y sin embargo es la forma más común y estandarizada para dar a conocer el
MAS. Estos mecanismos son un recurso de comunicación inter e intrainstitucional.
2) Mecanismos de comunicación para transferir información hacia los
beneficiarios.
La información a los beneficiarios llega a través de la estructura organizacional del mismo
programa, es decir se hace el día de entrega de apoyos en las MAPO’s. El último eslabón
son los promotores sociales y los responsables de capacitación comunitaria les entrega la
información a las beneficiarias y dependen del CAR. El responsable de atención es la
nueva figura para atender el MAS, quien es la encargada de atender las necesidades de
las beneficiarias y es exclusiva para este nuevo modelo. Las condiciones en que se llevan
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
295
a cabo las MAPO siguen siendo una de las preocupaciones de los operadores, ya que
éstas no se dan en las condiciones más adecuadas para brindarlas (lugares abiertos, sin
sillas, e itinerantes).
A nivel local, la estructura tanto del PDHO, como del IMSS-Oportunidades cuentan
con figuras muy cercanas a la población beneficiaria, en el caso del PDHO con las
vocales de salud y en el caso de IMSS-Oportunidades con voluntarios de salud. Una de
las opiniones respecto a estas figuras es que están siendo desaprovechadas porque no
cumplen el propósito para el que orgánicamente existen, que es brindar información y
orientar a las beneficiarias respecto a sus corresponsabilidades, en el caso de las
vocales. Las voluntarias de salud son las que se encargan de llevar un control empírico de
las condiciones de salud de las familias beneficiarias y canalizarlas a los servicios de
salud, en caso de que noten deficiencias en ésta. El desaprovechamiento de dichas
figuras se da porque no están totalmente capacitadas, ni actualizadas para llevar a cabo
su labor, pese a que cuentan con material impreso -manuales-, para participar en las
acciones preventivas de salud del componente de salud del PDHO.
Otro mecanismo para la transmisión de información del nuevo modelo a las
beneficiarias es a través de los carteles informativos que se pegan en las Unidades
Médicas de forma que sean visibles para el público. En esta categoría se encuentran los
carteles de línea de vida, de autocuidado de la salud y el listado de medicamentos
contemplados por el PBGS. En las Unidades Médicas del IMSS–Oportunidades, al
momento de las visitas realizadas, no se encontró dicho material ya que no ha sido
distribuido a las Unidades, por lo que se está desaprovechando un medio de
comunicación importante con las beneficiarias.
“El potencial está ahí (vocales, voluntarios de salud), pero el Sector Salud
lo ha dejado de lado” (Enlace de salud)
7.3.3.7.3. Factores que obstaculizan la información.
Los puntos centinelas y los informes que surgen derivados de ellos sirven de indicadores
para detectar las debilidades en algunos aspectos del PDHO en general. Por ejemplo el
control de las embarazadas y de los niños desnutridos son los puntos más débiles, es
decir, en lo que el programa ha tenido menor impacto. Los puntos centinela, si bien son
un indicador que posee el programa, la desventaja es que la evaluación es interna, es
decir, depende del mismo personal de salud, lo que es percibido como una debilidad
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
296
porque dicha evaluación no es tan confiable para rediseñar los procesos del programa.
Esto constituye un factor que obstaculiza la información dado que no hay confianza en
los indicadores que existen para evaluar el trabajo de todos los operadores del PDHO,
sobre todo en el componente de salud.
La información, en este caso, está sesgada por los mecanismos de comunicación.
En este sentido recurrir a las presentaciones en power point y a su circulación vía correo
electrónico provoca en gran medida es la distorsión de la información. Se debiera hacer
una distinción clara entre los límites de los mecanismos de comunicación y el mensaje
que se desea transmitir.
“No sé si no habían bajado la información del nuevo modelo
(en el IMSS- Oportunidades), porque la Secretaría de Salud sí tenía
la información y ya habían comenzado a operar, por eso en una sesión
extraordinaria acordamos alinearnos para operar al mismo tiempo” (CAR)
Esta distinción nos permite identificar los instrumentos de apoyo (presentaciones en
power point), soporte informático (correo electrónico), que no sustituyen a la comunicación
formal, sobre todo cuando se requiere profundizar en ciertos aspectos y alinear objetivos
para el nuevo modelo. En este caso la premura para iniciar la implementación del modelo,
debilitó lo que debió de haber sido el soporte de éste: la capacitación y la apertura de los
canales para la retroalimentación de dicha capacitación y transmisión de información.
7.3.4. Conclusiones
El análisis de las entrevistas a los actores involucrados sugiere que la implementación del
MAS se encuentra apenas en su fase inicial. El retraso en el proceso de validación y
regionalización de las familias por parte de la Coordinación Nacional de Oportunidades a
las Unidades Médicas de IMSS-Oportunidades ha sido uno de los factores que, en parte,
ha frenado el desarrollo de las fases de implementación del modelo en estas localidades,
si bien existen claras responsabilidades por parte de IMSS-Oportunidades. En este
sentido, es posible establecer algunas conclusiones sobre el grado de avance que ha
tenido IMSS-Oportunidades en este caso de estudio.
La estructura organizacional del IMSS-Oportunidades tiene un fuerte potencial que
puede favorecer los objetivos del nuevo modelo. Esta estructura involucra personal
capacitado en áreas de nutrición que forman parte del Modelo de Atención Integral a la
Salud. También incluye a promotores de salud comunitaria, enfocados principalmente a la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
297
transmisión de información relevante sobre temas de prevención y autocuidado de la
salud a la población beneficiaria. Además, la estrategia PREVENIMSS empata por
completo con el enfoque del Modelo Alternativo de Salud. Desde esta perspectiva puede
decirse que la implementación del modelo no representa un cambio radical en la
estructura organizacional y las estrategias de IMSS-Oportunidades, de ahí la posibilidad
de potenciar una adecuada implementación. Sin embargo, el MAS tiene elementos
propios de diseño que deben incluirse dentro de la estructura actual del IMSS-
Oportunidades (suplementos alimenticios, acciones prácticas) y es en estas diferencias en
donde surgen la necesidad de evaluar el proceso de implementación del nuevo modelo en
estas localidades.
Una de las principales debilidades de la implementación tiene que ver la falta de
capacitaciones en tiempo y forma a los distintos actores que intervienen en la
implementación. En este estudio de caso fue el proceso de distribución de los
suplementos el que generó la necesidad de información del MAS por parte de los actores.
El proceso en ese sentido fue inverso, lo ideal sería que los operadores contaran con
información antes de que iniciara el proceso de distribución de suplementos y una vez
iniciado dispusieran también de los formatos de registro, ya que en algunas Unidades han
tenido desabasto de ellos. Por su parte, las capacitaciones tampoco responden a criterios
rigurosos de forma, la mayoría de los casos sólo incluye presentaciones en diapositivas, y
trasmisión verbal sobre la marcha. En otros, la capacitación se limita a oficios, que sólo
contienen información muy general del modelo. La capacitación no ha cumplido con
lineamientos metodológicos ni con material adecuado en el marco del MAS.
Las implicaciones de la falta de capacitación son muy claras: el personal de las
unidades médicas desconoce en gran medida los principales elementos del modelo -las
acciones prácticas, el cambio de representante de familia, el uso adecuado de
suplementos, etc. - En muchas de los Unidades médicas se siguen los procedimientos
tradicionales en cuanto a registro, impartición de talleres de autocuidado que carecen de
capacitación y evaluación, formas de organización y, en última instancia las beneficiarias
no cuentan con información clave del modelo y no lo han podido aprovechar la flexibilidad
que éste otorga en cuanto al cumplimiento de las corresponsabilidades.
Otra de las debilidades implica una falta de coordinación entre la estructura
operativa de IMSS-Oportunidades. Algunos Centros de Educación para la Nutrición no
están integrados ni a la distribución ni a la transmisión información relevante sobre el
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
298
modelo. El MAS no especifica que deba utilizarse esta estructura pero, es por demás
claro que no se está aprovechándose como debiera.
La estructura y la participación de las vocales, en una de las localidades, en los
procesos de registro y actualización de las familias, además de la trasmisión clave a las
beneficiarias sugieren que el personal de las unidades médicas ha descargado muchas
funciones en las vocales y las asistentes de salud, que está generando prácticas
clientelares entre las beneficiarias. Esta situación evidencia tanto un descontrol del
personal de salud en las tareas de registro y prestación de servicios de salud y sugiere
que las tareas de promoción y difusión no sólo del modelo sino del programa
Oportunidades tienen serias deficiencias.
En resumen, la verticalidad de la estructura organizacional de IMSS-
Oportunidades no ha garantizado que los procesos que involucran al MAS se den en
forma fluida, especialmente las que tienen que ver con la transmisión de información clave
a los distintos actores. Esta estructura tampoco ha garantizado una estandarización sobre
el contenido de los talleres de autocuidado, los responsables de impartición, todavía se
llevan a cabo de acuerdo con la disponibilidad del personal, en una de las localidades
incluyen un fuerte participación de las asistentes de salud, quienes generalmente no
cuentan con la preparación suficiente para impartirlos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
299
8. CONCLUSIONES
Aunque en ocasiones tiende a verse a la implementación como un momento en los
programas / modelos / intervenciones que tiene una importancia acotada a la
temporalidad misma en la que ocurre, lo cierto es que el conjunto de procesos que deben
ocurrir desde que se toma la decisión de llevar a cabo lo que se va a implementar, y la
entrega al primer usuario, suele tener implicaciones operativas más allá de ese momento,
ya que las fallas o retos que se presentan de no ser atendidas de forma oportuna, van a
multiplicar sus implicaciones.
Debido a ello, el análisis de la implementación es una herramienta que puede
proporcionar información valiosa para tomar acciones correctivas oportunas, y para
retroalimentar el mismo diseño, de forma que se incremente la probabilidad de éxito.
Los resultados del análisis presentado indican que la implementación del MAS
presenta desviaciones importantes con relación a lo planeado, lo que aún si puede estar
asociado a la complejidad que contienen en sí mismas las rutinas, actividades e
interacciones que componen al modelo, es evidencia importante sobre los ajustes que
requiere la operación del modelo. La evaluación a la implementación del MAS ha dejado
enseñanzas importantes sobre todo porque se han explorado los procesos que lo
comprenden desde lo normativo hasta la experiencia de los estudios de caso.
Por lo que se refiere a la normatividad que da sustento al MAS, los resultados
indican que hay un importante déficit de documentación oficial específica para el nuevo
modelo. En la mayor parte de los casos se hizo un rastreo de la forma en cómo
normativamente debiera operar, pero lo que se encontró fundamentalmente está
relacionado generalmente con la parte normativa para el PDHO. Aún si este marco
general es necesario y esperable, la ausencia de documentación específica sobre el MAS
puede afectar su implementación. De acuerdo a la operación del modelo, existen también
vacíos en torno a las atribuciones de cada actor o agencia, de todos los niveles, lo que
dificulta la dinámica interinstitucional e intrainstitucional, es decir, los actores no identifican
su aportación en el proceso de operación, ni les son atribuibles actividades específicas.
El diseño identificado muestra una carencia de estrategias para afianzar el nuevo
modelo a la situación estructural de los servicios de salud, al contexto social y político en
el que están inmersas y en general de las necesidades de acuerdo a las especificidades
de la localidad de referencia (saturación de servicios médicos, restricciones laborales
convenidas con los sindicatos, contextos inseguros). Cabe mencionar que esto es
imprescindible dado que el MAS se inserta en los servicios de salud preexistentes y por
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
300
tanto dichas condiciones no tendrían porque cambiar si no se establecen acciones
específicas para subsanarlas, superarlas o adaptarlas a las circunstancias.
Una de las lagunas existentes también en la parte normativa es con respecto a los
mecanismos de transmisión de la información y de quiénes son los actores involucrados y
responsables de que ésta llegue hasta las familias beneficiarias. Por lo general se suele
limitar la comunicación formal (entrega de Manual Operativo) por mecanismos
electrónicos (presentaciones, correo electrónico) en donde se pierden las especificidades
del modelo. Existen problemas en la forma a través de la cual fluye la información dentro
del MAS, esto ha impactado sobre la coordinación interinstitucional; la transferencia de
responsabilidades; el seguimiento de los recursos y la retroalimentación sobre la
operación integral del modelo.
La capacitación, siendo un proceso fundamental para brindar información a los
operadores dentro de los distintos niveles, sobre la forma en que debería de ser
implementado el modelo, éste no aparece especificado particularmente para el MAS. Sin
embargo, en la práctica se llevó a cabo bajo restricciones de tiempo e indeterminaciones
de diseño sobre lo que se pretendía transmitir.
Estos aspectos identificados, que se traducen en vacíos normativos, fueron
reforzados en la revisión operativa. La mayor parte de las acciones no se ha llevado a
cabo conforme a lo estipulado normativamente, pero también varias acciones han sido
resultado de las adecuaciones que los actores hacen sobre la marcha. Es decir, la
implementación se ha convertido en una “forma alternativa de operar el modelo” que en
ocasiones poco tiene que ver con el diseño original y cuyas consecuencias no se pueden
evaluar hasta el momento. Queda abierta la posibilidad de que los tomadores de
decisiones identifiquen dichas adecuaciones y que las buenas prácticas de rutinas pasen
a institucionalizarse en lo operativo y eso ayude a subsanar los vacíos en los procesos.
Hay acciones independientes del MAS, es decir que pueden ser de la operación
vigente del PDHO, y que el MAS pese a ser un esfuerzo en diseño no logró subsanar.
Una de ellas es el lento y, a veces, incorrecto proceso de regionalización y validación de
las familias beneficiarias que dado que por estar encadenado a otros procesos restringe
las actividades subsecuentes. Dicho proceso realizado de una forma inadecuada
conforma un lastre para cualquier nivel de implementación del MAS. Lo mismo sucede
con la falta de visión estratégica respecto a los recursos –humanos y materiales-
necesarios para brindar los servicios de salud con ciertos niveles de calidad
estandarizados.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
301
Existen situaciones específicas para cada caso que es el equipamiento en
infraestructura de las Unidades de Salud. En el desarrollo de este estudio se hicieron
evidentes las limitaciones de los recursos electrónicos con que cuentan. En el mejor de
los casos existe equipo de cómputo y red telefónica, pero en el peor escenario se carece
de ambas. Esto refuerza más el argumento de lo imprescindible que resulta la transmisión
de información de forma impresa porque existe poca garantía de que por medios
electrónicos llegue a los operadores.
Dentro de la operación del modelo, se encontraron disparidades en los niveles de
implementación y retrasos de acuerdo a lo planeado. Una de las principales causas del
“retraso” en la operación del MAS es atribuible a los largos tiempos de espera en los
procesos, desde la validación y regionalización –aunque este proceso no sea exclusivo
para el MAS-, hasta la asignación y distribución de los recursos. Normativamente no se
logran distinguir con claridad los plazos para desarrollar cada tarea, lo cual queda a
merced de los tiempos y rutinas asignados para el PDHO. Dicha indefinición de la
temporalidad provocó que la distribución de los suplementos alimenticios a las Unidades
Médicas llegaran aventajados al Manual Operativo y, en ocasiones, a la capacitación de
los operadores. Esta indefinición afectó y se replicó en todos los niveles por lo que dentro
de las Unidades tampoco lograron establecer un cronograma básico de implementación
del MAS y fueron arrastrados por la inercia de que los tiempos se definen siempre a
niveles superiores y la Unidades poco pueden hacer para interferir o tomar decisiones al
respecto.
Independientemente del tiempo que separa las entrevistas entre CNPDHO –
CNPSS e IMSS–Oportunidades, se puede apreciar que los funcionarios de estas
instancias poseen más o menos los mismos datos, es decir, no existe una evolución en la
información. Esto habla que el factor tiempo para la transmisión de la información se
vuelve irrelevante en tanto ésta no fluya con mecanismos más certeros. Eso
independientemente del grado de implementación que se esté experimentando, una
determinante para que funcione de acuerdo a lo esperado es que esté definido
normativamente y establecido con toda la rigurosidad de un programa o modelo social de
su envergadura y de asegurar a la comunicación como un proceso, es decir, un insumo
que genera productos específicos para cada etapa de la implementación.
Los entrevistados han expuesto razones muy claras respecto del cambio del
modelo de atención, ésta es una concepción preconfigurada con base en la experiencia y
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
302
a la cercanía con los beneficiarios, más que una información proveniente de documentos
normativos.
Se ha logrado identificar el momento en que en la operación inicio con principales
confusiones entre los actores. La capacitación simultánea del MAS – EsIAN, no fue la
decisión más adecuada que se pudo tomar al respecto. Aún si se reconoce que es difícil
reunir, dada la diversidad de ocupaciones y horarios, a los principales operadores
estatales y locales para informarles de los cambios en el ámbito urbano del componente
de salud, bien vale la pena hacer una inversión en tiempo y recursos de una sola vez.
Además transmitir de forma conjunta ambas estrategias, sólo ha generado varias
confusiones entre los componentes y estrategias de uno y otro, por lo que habría que
brindarse una segunda capacitación específica para cada modelo o estrategia.
Es de destacarse que ante un vacío en las acciones específicas para implementar
una estrategia o llevar a cabo un proceso, son los actores los que proponen, y toman la
iniciativa para afrontar la implementación en lo cotidiano. Esto está muy presente en el
caso de los talleres de autocuidado, ya que a pesar de la indefinición metodológica para
ser desarrollados, estos operan y suelen resultar significativos, según las percepciones de
las beneficiarias. Esto último también representa un gran reto para los operadores de
servicios de salud, dado que no hay parámetros, indicadores, ni evaluaciones que hablen
respecto al impacto que estos tienen en la estrategia de prevención en salud de las
poblaciones. Esto quizás, dada la dificultad de establecer con claridad correlaciones
exactas de causa – efecto.
La iniciativa de los operadores para resolver sobre la marcha las posibles
dificultades de la implementación, tienen una fuerte relación en el compromiso de ellos
respecto a su trabajo. Esos esfuerzos individuales, aseguran en muchos casos que se
haga todo lo mejor posible para dar respuestas y atención a los beneficiarios, pero en
otros casos la apatía y el bajo desempeño también se hacen presentes. El cumplimiento
de objetivos de nuevo modelo, el flujo de información y la organización institucional que
brinda soporte al MAS no pueden, ni deben estar supeditados a las fluctuaciones en el
desempeño de los actores. En este sentido, es importante resaltar el importante valor del
capital humano de los servicios de salud, con personal comprometido, que busca
encontrar soluciones, y que es consciente de la relevancia social de su función.
Otros ajustes que impactan de forma positiva la implementación del MAS, es el
esfuerzo por la flexibilización de los horarios de atención, y la ampliación de la atención
de los servicios de salud los fines de semana –sábado y domingo-. Además de la
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
303
ampliación de la red de recursos humanos involucrados en las tareas de promoción y
difusión que facilitan al flujo de información, así como las actividades de reforzamiento de
la salud, tal es el caso de las/os nutriólogas/os y voluntarios /as de salud.
Hacer una evaluación somera respecto a los resultados obtenido en este análisis
de los procesos que componen el MAS, se podría afirmar que no está teniendo el grado
de avance que se esperó tener para estas fechas (mayo 2010). Los operadores
desconocen en buena medida las acciones prácticas, el cambio en el representante de
salud y el uso adecuado de los suplementos. Es por ello que en muchas de las Unidades
médicas se siguen los procedimientos tradicionales en cuanto a registro, impartición de
talleres y formas de organización y, en última instancia las beneficiarias no cuentan con
información clave del modelo y no han podido aprovechar la flexibilidad que éste otorga
en cuanto al cumplimiento de las corresponsabilidades.
Una de las principales diferencias entre los casos analizados tiene que ver con
quién es el proveedor del servicio de salud y con su estructura organizacional. Como
también se dio cuenta la estructura organizacional del IMSS-Oportunidades tiene un
fuerte potencial que puede favorecer los objetivos del nuevo modelo. Además de contar
con una estrategia específica –PREVENIMSS-, que empata por completo con el enfoque
del Modelo Alternativo de Salud. Desde esta perspectiva puede decirse que existe
infraestructura y una visión estratégica que podría crear sinergias en la implementación
del modelo, sin embargo la dinámica en como ha venido operando el MAS limita este
posible potencial. Al interior de las Unidades Médicas del IMSS– Oportunidades, se
percibe una descoordinación entre la estructura operativa. Un claro ejemplo de ello es que
los Centros de Educación para la Nutrición no están integrados a la capacitación, ni a la
distribución de los nuevos suplementos. El MAS no especifica que deba utilizarse esta
estructura pero, es por demás claro que no se está aprovechando como debiera.
En resumen, el posible éxito en la implementación del MAS, y su correspondiente
aportación al componente de salud del PDHO depende fuertemente de las modificaciones
que éste pueda sufrir desde el rediseño, hasta la adecuación de estrategias que en la
marcha se puedan ir incorporando, así como del aprovechamiento de rutinas, acciones y
disposición de los operadores.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
304
9. RECOMENDACIONES
9.1. Reajustes al diseño del MAS
La premura con la que se conceptualizó el MAS podría ser una de la múltiples
explicaciones de su diseño inacabado. El tiempo disponible para planear y presentar la
propuesta del modelo, fue escaso. Lo anterior podría indicar que no se logró concretar un
ejercicio crítico para analizar su diseño y las posibles debilidades que pudieran repercutir
en la fase de implementación. Así, el ejercicio de esquematización del MAS se desarrolló
a través de una dinámica de integración incremental de estrategias que no permitió tener
un diseño completo que pudiera sostener la operación del modelo, esto se puede
corroborar con las lagunas que presentan tanto los Lineamientos del Modelo Alternativo
de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas como el Manual
Operativo del MAS.
Con base en lo anterior, es recomendable hacer una relectura y una amplia
revisión al diseño del MAS sobre tres ejes particularmente: coordinación intra e
interinstitucional, sustento normativo y estrategias de operación. Dentro del primer eje, la
coordinación intra e interinstitucional, es recomendable establecer responsabilidades y
atribuciones específicas dentro de la dinámica de los procesos de operación del modelo.
Es necesario combatir la ambigüedad con respecto a las tareas y acciones que les
corresponden realizar a cada una de las agencias involucradas en la implementación, con
el objetivo de evitar rupturas dentro de los procesos. Para tal efecto, es deseable una
revisión a la estructura organizacional, de todo el entramado interinstitucional, con el fin
de asignar tareas claras y que sean conocidas por todos los actores involucrados. Es
decir, además de la presentación del diseño del MAS, en términos de estrategias, sería
conveniente realizar una presentación en donde se dé a conocer las responsabilidades y
atribuciones que el competen a cada una de las agencias participantes, así como el tipo
de información que pueden ofrecer y los mecanismos de comunicación que tienen para
transmitirla hacía otras agencias. De esta manera, por un lado se lograría desarrollar una
coordinación más dinámica en donde todos los participantes operativos conocerían los
recursos de información que tienen disponible en función de las necesidades de
operación que se vayan presentando durante la implementación del MAS. Por otro lado se
evitaría que los participantes desarrollen “formas alternativas” para administrar y operar el
modelo en función de rutinas que por su carácter informal evidentemente no están
contempladas normativamente.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
305
Dentro del segundo eje, el sustento normativo, es recomendable revisar los
documentos que sustentan la implementación del MAS. La información plasmada dentro
de ellos es insuficiente, poco especifica y carece de claridad en términos de operación. El
MAS no figura de manera específica dentro de las Reglas de Operación del PDHO y el
Programa IMSS-Oportunidades, lo cual genera una desvinculación normativa al momento
de establecer estrategias de monitoreo y verificación sobre el cumplimiento de
responsabilidades de cada una de las agencias involucradas. Tanto el Manual Operativo
del MAS como los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención al
Programa Oportunidades en Zonas Urbanas no son documentos suficientes para la
operación del modelo. Sería deseable la redacción y revisión de un documento normativo
que establezca lineamientos operativos específicamente para el MAS y que sean
compartidos e institucionalizados por todos los actores dentro de las agencias en todos
los niveles de gobierno. Así, se lograría establecer un sustento normativo homogéneo que
regule la participación y el nivel de acción de todos los participantes. Este documento
tendría que ser revisado y aprobado por el Comité Técnico del PDHO con el fin de
brindarle validez oficial.
Finalmente, dentro del tercer eje, las estrategias de operación, es recomendable
hacer una revisión de las mismas en función de dos elementos: el diagnóstico
previamente propuesto sobre la situación estructural y el contexto de las localidades, y la
capacidad institucional y normativa para implementar dichas estrategias de operación. En
la revisión de los documentos que sustentan actualmente la implementación del MAS se
puede observar una falta de vinculación entre las estrategias y el entramado
interinstitucional. Dicha desvinculación podría estar explicada por la falta de mecanismo
de comunicación y dispositivos para la transmisión de información que sirva como insumo
para el desarrollo de acciones operativas. Por ejemplo, los Comités Técnicos Estatales
son una agencia desaprovechada dentro de la implementación del modelo. Dichos
Comités tienen una condición privilegiada (operativamente hablando) debido a que figuran
como el vínculo interinstitucional entre la CNPDHO, la CNPSS, el Programa IMSS-
Oportunidades, las DEO y las unidades de salud. No obstante, los Comités Técnicos
Estatales son en términos de implementación de procesos (y con base en la experiencia
operativa confirmada por los actores entrevistados), figuras organizacionales minimizadas
cuyas responsabilidades no son claras para todos los participantes y cuyas atribuciones
no han sido explotadas dentro de la dinámica comunicativa e informativa del modelo. Por
lo tanto, es fundamental establecer claramente las atribuciones de esta agencia y
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
306
aprovechar su capacidad organizacional con el fin obtener mejores resultados con
respecto a las estrategias planeadas.
Por otro lado, también es recomendable la priorización de las estrategias. Dado
que los recursos son escasos y la necesidades son múltiples, es necesario categorizar
las acciones y ponderar su importancia en función de los objetivos que persigue el modelo
y los resultados que espera alcanzar.
9.2. Comunicación y transmisión de la información dentro del MAS
Garantizar que la información transite por todas las agencias involucradas dentro de la
implementación y dentro todos los niveles de gobierno hasta llegar a los beneficiarios, es
uno de los objetivos centrales que deberían de perseguir las estrategias de operación del
modelo. No obstante, los mecanismos de comunicación y los dispositivos para la
transmisión de información son deficientes o en muchos casos inexistentes. Es
recomendable que se realice un diagnóstico sobre la existencia y las condiciones de
infraestructura para la transmisión de información. Es posible que algunas localidades no
cuenten con servicios electrónicos que les permitan recibir y enviar datos hacía los demás
niveles de gobierno. Lo anterior impacta directamente sobre los procesos operativos y
genera rupturas en los mismos. Es fundamental la inversión en medios y dispositivos de
comunicación en los casos en que no existan y en la mejora de los mismos en las
localidades en donde si existen.
Relacionado con lo anterior, también es deseable que se establezcan mecanismos
de comunicación ad hoc con los retos que enfrenta el modelo en términos operativos. No
se puede desarrollar el mismo tipo de articulación comunicativa para la transferencia de
datos sobre el seguimiento presupuestal y la distribución de recursos financieros, que
para transmitir información con respecto a la prestación de servicios de salud y nutrición o
el cumplimiento de corresponsabilidades. En este sentido, es necesario evaluar las
necesidades sobre qué tipo de dispositivos comunicativos son necesarios en cada
agencia participante, en función de las actividades que realiza. Así, no sólo es necesario
promover el establecimiento de mecanismos de comunicación sino que también es
necesario que estos sean de calidad para que contribuyan con la transmisión de
información de forma clara, completa, eficaz y equitativa.
También es necesario establecer un marco general en el límite de tiempos para el
envío y respuesta de la información solicitada. Uno de los elementos que entorpecen la
operación del modelo es el retraso en el envío y recepción de la información y los datos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
307
El establecimiento de un sistema de información (como mecanismo de comunicación)
podría contribuir a que los tiempos de espera de la información disminuyan. Además, este
dispositivo comunicacional impactaría de manera positiva sobre la dinámica de gestión
debido a que no se repetirían tareas ni se seguiría reproduciendo un vicio administrativo
en el tránsito, revisión, comprobación y validación de documentos y formatos que se
utilizan dentro de la operación del modelo.
Por otro lado, el análisis realizado dentro del presente estudio reporta una
transferencia de información desordenada. Los datos muchas veces son transmitidos
desde agencias y oficinas desde las cuales no deberían de provenir y esto puede resultar
en errores graves que afecten la operación del modelo. La principal explicación de esto
puede ser que como existen lagunas normativas sobre la especificación de mecanismos
de comunicación, los actores establecen y utilizan vínculos informales para la
transferencia de datos. Ejemplo de lo anterior, es la laguna normativa que existe con
respecto a la definición de los actores que deben de generar la información y los
materiales de comunicación para la impartición de los talleres de autocuidado. Dado que
la normatividad no específica a que actor le corresponde dicha actividad, la impartición de
talleres de autocuidado se desarrolla con base en la información que se tiene disponible
dentro de las unidades de salud en función de los temas establecidos. Es fundamental
establecer claramente dicha responsabilidad para que no se generen vicios informativos
sobre los datos que se les brindan a los beneficiarios del modelo. La ambigüedad
normativa al respecto podría traer consecuencias negativas en términos de interpretación
y asimilación sobre el contenido de las actividades de comunicación educativa. Por lo
tanto, es importante definir claramente cuáles son los dispositivos para la transmisión de
la información y quiénes son los responsables de transmitir cada tipo de datos, en función
de sus responsabilidades, atribuciones, tareas y áreas de especialidad.
Finalmente, no se logró rastrear ningún mecanismo de monitoreo y seguimiento
para asegurar que la información este siendo recibida por los beneficiarios de forma clara
y completa. Es deseable el diseño de una estructura institucional que recabe información
sobre la percepción de los beneficiarios con respecto a los servicios de salud y nutrición
que reciben; su comprensión y asimilación de la información que les es transmitida sobre
las corresponsabilidades y los talleres de autocuidado. Este ejercicio serviría como un
medidor que retroalimente la efectividad de las estrategias de comunicación y operación
dentro del programa. La participación de los beneficiarios es fundamental para que la
implementación sea exitosa, por lo tanto es necesario el establecimiento de espacios en
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
308
donde las familias puedan aportar elementos al modelo para que posteriormente estas
propuestas sean convertidas en estrategias de operación.
En resumen, el rediseño del MAS debería de incluir los elementos antes
mencionados con el objetivo de eficientar los procesos y evitar rupturas de comunicación
e información dentro de los mismos.
9.3. Compromiso del personal operativo con la implementación del MAS
La alineación de los objetivos, entre el personal operativo y el MAS, es un reto
significativo para su implementación. No existen incentivos por parte de los operadores
para implementar de manera ordenada, eficiente y eficaz el modelo. Lo anterior puede
tener diversas lecturas y explicaciones; sin embargo, la principal explicación podría estar
basada sobre la confusión en la información recibida. Dado que el modelo tiene un año de
operación y la información tardó en llegar hasta las unidades de salud, el personal
operativo podría estar comenzando un proceso de asimilación de responsabilidades y
nueva carga de trabajo. Por otro lado, dado que la información es incompleta, el personal
operativo puede no comprender cuál es el objetivo que persigue el modelo, cuales son las
estrategias prioritarias del mismo y cuáles son los resultados que se esperan alcanzar con
su implementación. Además, habiendo señalado que existen lagunas normativas y
organizacionales, las responsabilidades de que tienen los operadores con respecto a su
participación en el MAS también son confusas. Es necesario diseñar estrategias que
contribuyan a consolidar el compromiso del personal operativo hacia con el modelo. Para
tal efecto, la participación de los operadores es fundamental; por eso, sería recomendable
establecer espacios para que los operadores dentro de todas las agencias y en todos los
niveles, expresen sus inquietudes, dudas, opiniones y aportaciones sobre las debilidades
que se presentan en la operación y las posibles alternativas de solución para fortalecer la
implementación.
En este sentido, es necesario desarrollar una estrategia focalizada de capacitación
en función de las actividades que realiza cada tipo de actor. Por ejemplo, el personal
médico y de enfermería necesita recibir un entrenamiento sobre la manera en la cual se
debe dirigir a los beneficiarios, es necesario explicarles las repercusiones sociales que
intenta alcanzar modelo para que el personal médico no sólo se desarrolle dentro de un
espectro de operación puramente clínica. También es deseable diseñar información sobre
la evolución del modelo y los resultados positivos que se pueden generar de su
implementación, para que les sea transmitida a todos los operadores. Lo anterior con el
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
309
fin de establecer ejercicios de motivación en donde el personal pueda observar
claramente que sus actividades y responsabilidades dentro de la operación del modelo
están generando resultados positivos.
En resumen, no sólo los incentivos económicos juegan un papel importante para el
desempeño de los participantes dentro de la implementación del MAS; existen también
otro tipo de estrategias que motivan al personal operativo y que son fundamentales en la
consideración de un rediseño al modelo. Los incentivos responden indudablemente a los
objetivos que tienen los actores; por lo tanto, previo a esperar que dichos objetivos
personales estén alineados con los objetivos organizacionales, es importante retroceder a
una fase previa en donde se diseñen estímulos para la participación, involucramiento y
compromiso hacia el MAS.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
310
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Oportunidades (2008b). Manual de organización específico de la Coordinación Nacional del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, SEDESOL: 99 pp.
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Oportunidades (2009). Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2010. México, SEDESOL DOF 29/12/2009: 66 pp.
Rawlings Laura B. and Rubio Gloria M. (2003). "Evaluación del impacto de los programas de transferencias condicionadas en efectivo." SEDESOL, Serie Cuadernos de Desarrollo Humano, 10.
Secretaría de Salud - Manual operativo MAS (2009). Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud. Oportunidades Urbano, Comisión Nacional de Protección Social en Salud: 60 pp.
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Villagómez Ornelas, P. (2006). Punto de partida: Vulnerabilidad y potencialidades de los hogares en expansión. Procesos Domésticos y Vulnerabilidad. Perspectivas antropológicas de los hogares con Oportunidades. México, CIESAS: 173-236.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
312
11. ANEXOS
Anexo 1. Tablas de ingresos promedios y transferencias
Tabla 1. Ingreso promedio mensual sin transferencias por familia y por ámbito en
los dos primeros deciles
Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural
I 960.20 790.90
II 2217.46 2165.40
Fuente: Elaboración propia con datos de la ENIGH, 2008. (INEGI).
Tabla 2. Ingreso promedio mensual sin transferencias por individuo y por ámbito
en los dos primeros deciles
Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural
I 655.65 544.94
II 1497.78 1282.82
Fuente: Elaboración propia con datos de la ENIGH, 2008. (INEGI).
Tabla 3. Transferencia máxima potencial de apoyos educativos (pesos)
Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural
I 145.156214 314.59013
II 207.760654 312.08206
Fuente: Elaboración propia con datos de la ENIGH, 2008. (INEGI). Reglas de Operación PDHO, 2008.
Tabla 4. Transferencia máxima real de apoyos educativos (pesos)
Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural
I 109.492478 220.405977
II 162.13735 211.449006
Fuente: Elaboración propia con datos de la ENIGH, 2008. (INEGI). Reglas de Operación PDHO, 2008.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
313
Tabla 5. Porcentaje de transferencias potenciales sobre el ingreso promedio
mensual sin transferencias del apoyo educativo (%)
Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural
I 15.11728952
39.77622076
II 9.369307857 14.41221299
Tabla 6. Total de apoyos que otorga el PDHO a las familias incluido el monto
máximo potencial de las becas educativas (pesos) para el decil I
Apoyo Ámbito Urbano Ámbito Rural
Alimentario 185 185
Energético 50 50
Becas Educativas 145.156214 314.59013
Total 380.156214 549.59013
Tabla 7. Total de apoyos que otorga el PDHO a la familias incluido el monto
máximo potencial de las becas educativas (pesos) para el decil I
Apoyo Ámbito Urbano Ámbito Rural
Alimentario 185 185
Energético 50 50
Becas Educativas 207.760654 312.08206
Total 442.760654 547.08206
Tabla 8. Porcentaje de transferencias potenciales sobre el ingreso promedio
mensual sin transferencias del total de apoyos del programa (%)
Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural
I 26.2738779 38.14635177
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
314
II 14.8787051 18.86083379
Tabla 9. Porcentaje de transferencias real sobre el ingreso promedio mensual
sin transferencias del apoyo educativo (%)
Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural
I 11.40309081 27.8677427
II 7.311850045 9.764893599
Tabla 10. Total de apoyos que otorga el PDHO a las familias incluido el monto
máximo real de las becas educativas (pesos) para el decil I
Apoyo Ámbito Urbano Ámbito Rural
Alimentario 185 185
Energético 50 50
Becas Educativas 109.492478 220.405977
Total 344.492478 455.405977
Tabla 11. Total de apoyos que otorga el PDHO a las familias incluido el monto
máximo real de las becas educativas (pesos) para el decil II
Apoyo Ámbito Urbano Ámbito Rural
Alimentario 185 185
Energético 50 50
Becas Educativas 162.13735 211.449006
Total 397.13735 446.449006
Tabla 12. Porcentaje de transferencia real sobre el ingreso promedio mensual sin
transferencias del total de apoyos del programa (%)
Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural
I 35.8779421 57.57997218
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
315
II 17.90968045 20.61743789
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
316
Anexo 2. Temas de los talleres modelo tradicional y modelo alternativo de salud
(MAS)
Temas de los talleres en el modelo tradicional Temas de los talleres en el modelo
alternativo de salud (MAS)
1. Uso del Complemento
Alimenticio
21. Tuberculosis 1. Alimentación saludable, uso del
suplemento y actividad física durante el
embarazo
2. Alimentación y Salud 22. Hipertensión y Diabetes 2. Lactancia Materna
3. Saneamiento básico a nivel
familiar
23. Prevención de accidentes 3. Lactancia materna, alimentación infantil y
uso de suplemento
4. Participación Social 24. Manejo inicial de lesiones 4. Adolescencia y sexualidad
5. Adolescencia y Sexualidad 25. Salud Bucal 5. Planificación familiar
6. Planificación familiar 26. Enfermedades
transmitidas por vectores y
alacranismo
6. Cáncer de mama y cervico uterino
7. Maternidad sin riesgo 27. Prevención de las
adicciones
7. Vacunación
8. Embarazo 28. Infecciones de
transmisión sexual
8. Diarrea y uso del suero vida oral
9. Alimentación durante el
embarazo y la lactancia
29. Prevención de VIH/SIDA 9. Infecciones respiratorias agudas (incluye
influenza)
10. Parto y puerperio 30. Género y salud 10. Hipertensión arterial y diabetes
11. Cuidados del recién nacido 31. Violencia intrafamiliar 11. Prevención de accidentes
12. Lactancia materna y
alojamiento conjunto
32. Climaterio y menopausia 12. Prevención de adicciones
13. Cáncer de mama y cérvico
uterino, toma de papanicolaou y
autoexploración mamaria
33. Acciones básicas en caso
de desastres
13. Infecciones de transmisión sexual
14. El menor de un año 34. Atención al adulto mayor
(vacunas del adulto mayor)
14. Prevención de VIH SIDA
15. El mayor de un año 35. Discapacidad 15. Violencia intrafamiliar
16. Vacunas 36. Nutrición
17. Estimulación Temprana 37. Entornos favorables para
la salud comunitaria
18. Diarreas y uso del VSO 38. Enfermedades prostáticas
19. Parasitosis/Ciclo de
desparasitación
39. Cultura para la donación
de órganos
20. Infecciones respiratorias
agudas (IRA’s)
Fuente: Elaboración propia con base en el Manual Operativo del Modelo Alternativo en Salud Oportunidades Urbano y
los Lineamientos Operativos del Programa Oportunidades 2009.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
317
Anexo 3. Acciones de las Cartillas Nacionales de Salud
Fuente: Elaboración propia con base en el Manual Operativo del Modelo Alternativo en Salud Oportunidades
Urbano.
Grupo de edad Acciones Grupo de edad Acciones
Evaluación y vigilancia del estado nutricional del menor
de cinco añosEvaluación y vigilancia del estado nutricional
Desparasitación Aplicación de vacunas
Administración de vitamina “A“ Detección de enfermedades
Aplicación de vacunas - Diabetes mellitus
Profilaxis de la tuberculosis - Hipertensión arterial
En otras detecciones (determinación de hemoglobina) - Hipercolesterolemia
Evaluación y vigilancia del estado nutricional - Tuberculosis pulmonar
Desparasitación - Dislipidemias
Administración de hierro Tratamiento de tuberculosis pulmonar
Administración de ácido fólico Quimioprofilaxis de la tuberculosis pulmonar
Aplicación de vacunas Salud reproductiva
Detección de tuberculosis - Uso de métodos anticonceptivos
- Tratamiento de tuberculosis pulmonar - Vasectomía
Quimioprofilaxis de la tuberculosis - Entrega de condón
Otorgamiento de métodos anticonceptivos Orientación - consejería
Vigilancia prenatal y atención del parto - VIH-SIDA e ITS
Vigilancia del postparto - Adicciones
Orientación - consejería
- VIH-SIDA e ITS
- Adicciones
Evaluación y vigilancia del estado nutricional
Administración de hierro Evaluación y vigilancia del estado nutricional
Administración de ácido fólico Aplicación de vacunas
Aplicación de vacunas Detección de enfermedades
Detección de enfermedades
- Cáncer de mama - Cáncer de mama
- Mastografía (podría considerarse como
corresponsabilidad si la mujer se realizó el estudio ya
que no está cubierto por Oportunidades)
- Mastografía (podría considerarse como
corresponsabilidad si la mujer se realizó el estudio ya
que no está cubierto por Oportunidades)
- Cáncer cérvico uterino - Cáncer cérvico uterino
- Papanicolaou - Papanicolaou
- Diabetes mellitus - Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial - Hipertensión arterial
- Hipercolesterolemia - Hipercolesterolemia
- Tuberculosis pulmonar - Tuberculosis pulmonar
- Dislipidemias - Dislipidemias
Tratamiento de tuberculosis pulmonar Tratamiento de tuberculosis pulmonar
Quimioprofilaxis de la tuberculosis pulmonar Quimioprofilaxis de la tuberculosis pulmonar
Salud reproductiva Salud reproductiva
- Uso de métodos anticonceptivos - Uso de métodos anticonceptivos
- OTB - Vasectomía
Vigilancia prenatal y atención del parto - Entrega de condón
Vigilancia postparto Orientación - consejería
Orientación - consejería - VIH-SIDA e ITS
- VIH-SIDA e ITS - Adicciones
- Adicciones
Niñas y niños
de 0 a 9 años
Adolescentes
de 10 a 19 años
Mujeres
de 20 a 59 años
Adultos mayores
de 60 años o más
Hombres
de 20 a 59 años
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
318
Anexo 4. Acciones prácticas adicionales
Acciones prácticas adicionales en el MAS
1) Recuperación de la desnutrición de un menor de cinco años
2) Recuperación de anemia con base en los niveles de hemoglobina de un menor de
cinco años
3) Persona con diabetes o hipertensión que mantiene parámetros normales según la
NOM durante seis meses
4) Inicio de método de planificación familiar de mayor continuidad (DIU, Implante
subdérmico, OTB) por una mujer con vida sexual activa
5) Realización de vasectomía por hombre con vida sexual activa
6) Mujer embarazada que está en control prenatal desde el primer trimestre de
gestación y se realiza al menos 5 consultas prenatales así como la atención del
parto institucional
7) Recuperación de la desnutrición de mujer embarazada durante la gestación
Fuente: Elaboración propia con base en el Manual Operativo del Modelo Alternativo en Salud Oportunidades
Urbano.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
319
Anexo 5. Afiliación al Seguro Popular a través del
Programa de Desarrollo Humano Oportunidades
(Cifras a diciembre de 2009)
Entidad Federativa
Familias beneficiarias
afiliadas al Seguro
Popular
Familias beneficiarias
bimestre nov-dic
2009
Porcentaje familias
beneficiarias afiliadas
al Seguro Popular
Aguascalientes 15,305 24,405 62.7
Baja California 8,981 20,281 44.3
Baja California Sur 8,567 12,050 71.1
Campeche 39,024 55,109 70.8
Chiapas 300,407 560,047 53.6
Chihuahua 32,117 72,400 44.4
Coahuila 21,056 45,134 46.7
Colima 10,415 18,272 57.0
Distrito Federal 0 25,294 0.0
Durango 30,568 74,030 41.3
Estado de México 330,465 431,246 76.6
Guanajuato 185,369 235,936 78.6
Guerrero 176,897 340,338 52.0
Hidalgo 141,739 207,777 68.2
Jalisco 135,964 156,548 86.9
Michoacán 121,765 273,512 44.5
Morelos 71,139 77,288 92.0
Nayarit 32,987 44,901 73.5
Nuevo León 42,696 45,640 93.5
Oaxaca 179,124 408,872 43.8
Puebla 229,974 419,512 54.8
Querétaro 53,318 74,071 72.0
Quintana Roo 35,420 49,142 72.1
San Luis Potosí 96,269 198,233 48.6
Sinaloa 83,693 124,598 67.2
Sonora 31,267 61,940 50.5
Tabasco 73,972 166,121 44.5
Tamaulipas 57,647 89,683 64.3
Tlaxcala 36,567 63,298 57.8
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
320
Veracruz 337,311 593,425 56.8
Yucatán 71,059 136,550 52.0
Zacatecas 68,259 103,706 65.8
Totales 3,059,341 5,209,359 58.7
Fuente: Elaboración propia con información de los Indicadores del 6° Bimestre 2009 del PDHO y del Informe
de Resultados 2009 de la CNPSS
Anexo 6. Recursos necesarios por acción
Grupo de
edad
Acciones Recursos
0 a 9 años Evaluación y vigilancia del estado
nutricional
Material y equipo médico
Desparasitación Medicamento
Administración de vitamina A Vitaminas
Aplicación de vacunas Vacunas y equipo médico
necesario para
administrarlas
Profilaxis de la tuberculosis Medicamento
especializado
Determinación de hemoglobina Prueba de laboratorio
Además de las acciones anteriores:
Grupo de
edad
Acciones Recursos
10 a 19 años Administración de hierro Suplemento alimenticio
Administración de ácido fólico Medicamento
Detección y quimioprofilaxis de
tuberculosis
Prueba de laboratorio
Otorgamiento de métodos
anticonceptivos
Métodos anticonceptivos
Vigilancia prenatal, parto y posparto
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
321
Orientación consejería Material didáctico, folletos
Además de las acciones anteriores:
Grupo de edad Acciones Recursos
Mujeres 20 a 59 Detección de enfermedades:
• Cáncer de mama
• Cáncer cérvico uterino
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Hipercolesteloremia
• Tuberculosis pulmonar
• Dislipidemias
Pruebas de laboratorio
Tratamiento y quimoprofilaxis
tuberculosis pulmonar
Pruebas de laboratorio
Salud reproductiva Métodos anticonceptivos
Además de las del grupo de edad de 10 a 19 años:
Grupo de edad Acciones Recursos
Hombres de 20 a 59 años Detección de enfermedades:
• Cáncer de mama
• Cáncer cérvico uterino
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Hipercolesteloremia
• Tuberculosis pulmonar
Dislipidemias
Pruebas de laboratorio
Tratamiento y quimoprofilaxis
tuberculosis pulmonar
Pruebas de laboratorio
Salud reproductiva:
Equipo médico y métodos
anticonceptivos
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
322
• Vasectomía
• Entrega de condón
Adultos de 60 años o más, se consideran todas las indicadas anteriormente para
adultos.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
323
Anexo 7. Trípticos
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
324
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
325
12. APÉNDICE
12.1. Fortalezas, retos y recomendaciones para el MAS
Fortalezas y Oportunidades
Prioridad Descripción Fuente del
análisis
Ubicación en el
documento (página:
párrafo)
FO1 El MAS se diseñó en respuesta a los
resultados de las evaluaciones
efectuadas en materia de salud, y cuyos
resultados son compartidos por los
operadores y proveedores de los
servicios de salud.
Entrevistas a los
actores clave.
Informe del BID.
Diagnósticos del
sector salud de
los estados.
Sección 2.1, 2.2.2, 6.2.1
FO2 El diseño del MAS contempla elementos
que buscan la adaptación de la operación
del componente salud del PDHO al
contexto urbano.
Entrevistas a los
actores clave.
Sección 2.21, 3.2, 3.53,
6.1.1
FO4 Los suplementos nutricionales están
pensados para atender las deficiencias
identificadas en micronutrimentos, pero
sin contenido energético, debido a la alta
prevalencia de sobre-pesos y obesidad
en el medio urbano
Manual
Operativo del
Modelo
Alternativo de
salud.
Entrevistas.
Manual Operativo del
Modelo Alternativo de
salud.
FO5 El uso potencial de medios electrónicos
para la certificación de
corresponsabilidades posibilita menor
inversión de tiempo en el proceso.
Entrevistas. Sección 7.1, 7.2, 7.3.
FO7 Sinergias con la Estrategia Integral de
Atención a la Nutrición, PREVENIMSS y la
Estrategia Nacional de Promoción y
Prevención para la mejor salud.
Manual
Operativo del
Modelo
Alternativo de
salud.
Manual Operativo del
Modelo Alternativo de
salud.
OO1 La sinergia con programas como IMSS-
Oportunidades fortalece la estrategia de
talleres y nutrición.
Reglas de
Operación del
Programa
Oportunidades
Urbano.
Entrevistas.
Análisis de los
programas
Reglas de Operación del
Programa
Oportunidades Urbano.
Sección 3.2, 3.5.1, 6.1,
7.1, 7.2, 7.3.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
326
sociales.
OO3 La posible sinergia con el Seguro Popular
amplia el paquete de servicios a los
beneficiarios del programa,
incrementando el valor del Programa
para los usuarios urbanos.
Manual
Operativo del
Modelo
Alternativo de
salud.
Entrevistas.
Manual Operativo del
Modelo Alternativo de
salud.
OO4 Aprovechamiento de capacidad instalada
y organizacional de IMSS-Oportunidades
y SESA´s.
Entrevistas. Sección 7.1, 7.2, 7.3.
Debilidades y amenazas
Prioridad Descripción Fuente del
análisis
Ubicación en el
documento
(página:párrafo)
D01 Premura del diseño y operación paralela,
lo que ha resultado en un marco
normativo deficiente.
Entrevistas.
Análisis del
marco normativo
existente
Sección 6, 7.1, 7.2, 7.3.
DO3 Disparidad entre los objetivos del MAS y
los recursos realmente disponibles:
recursos humanos, material y equipo
médico y medicamentos.
Entrevistas. Sección 7.1, 7.2, 7.3.
DO4 Existencia de una estrategia incipiente de
capacitación.
Entrevistas.
Marco normativo
vigente.
Sección 3, 6, 7.1, 7.2,
7.3.
DO5 Inexistencia de mecanismo de
supervisión y retroalimentación.
Entrevistas.
Análisis del
marco
normativo.
Sección 3, 6, 7.1, 7.2,
7.3.
DO7 Falta de indicadores de desempeño con
relación a las estrategias, por ejemplo
impartición de talleres comunitarios.
Entrevistas.
Análisis del
marco
normativo.
Sección 3, 6, 7.1, 7.2,
7.3.
AO1 El presupuesto para el MAS no está
garantizado.
Entrevistas.
Reglas de
Operación del
Programa
Sección 3, 6.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
327
Oportunidades
Urbano.
AO2 Deficiencias en el proceso de validación y regionalización de las familias.
Entrevistas.
Análisis de la
situación
estructural de los
casos de estudio.
Sección 6, 7.1, 7.2, 7.3.
AO3 Incremento en las percepciones de
inseguridad.
Entrevistas.
Análisis de la
situación
estructural de los
casos de estudio.
Sección 7.1, 7.2, 7.3.
AO4 Alta movilidad dentro y fuera de las
comunidades de la población
beneficiaria.
Entrevistas.
Análisis de la
situación
estructural de los
casos de estudio.
Sección 7.2, 7.3.
AO5 Analfabetismo o baja escolaridad de los beneficiarios.
Entrevistas.
Análisis de la
situación
estructural de los
casos de estudio.
Sección 7.1, 7.2, 7.3.
AO6 Estructuras organizacionales diversas de
los servicios de salud.
Entrevistas.
Análisis de la
situación
estructural de los
casos de estudio.
Sección 7.3.
Recomendaciones Prioridad Relación Recomendación Sector responsable
R01 FO1 y D01 A pesar de que el diagnóstico de los
problemas de salud y nutrición es
compartido por la mayoría de los actores,
sería conveniente compartir el diagnóstico
formal, en una discusión amplia con los
actores tanto operativos como expertos
en salud y políticas públicas.
CNPDHP, CNPSS, DEO,
SESAS, IMSS-Oportunidades.
RO2 D02 Para buscar homogenizar la operación del
MAS, se recomienda la formulación de
lineamientos generales del MAS en los
CNPDHO, CNPSS
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
328
convenio de colaboración con las
entidades.
RO3 D03 El proceso de regionalización requiere una
mayor sistematización que permita
asegurar que los recursos humanos,
materiales y de infraestructura de las
Unidades de Salud es adecuda para el el
total de familias asignadas para su
atención.
DEO, Unidades de salud,
SESA´s, IMSS-Oportunidades
RO5 D05 Es necesario promover y establecer un
diálogo periódico efectivo entre las
instituciones involucradas dentro de la
operación del MAS. Dicho diálogo debería
funcionar como una herramienta que
coadyuve a la definición de estrategias de
comunicación y socialización de
responsabilidades y atribuciones.
Definir claramente cuáles son los
dispositivos para la transmisión de la
información y quiénes son los
responsables de transmitir cada tipo de
datos, en función de sus
responsabilidades, atribuciones, tareas y
áreas de especialidad.
Aprovechar los espacios existentes de
coordinación para ir más allá de aspectos
coyunturales, como los Comités Estatales
del programa IMSS-Oportunidades.
CNPDHO. CNPSS. DEO.
SESA´s. IMSS-Oportunidades.
Jurisdicciones.
R07 D07 Asignar recursos a las unidades de salud con base en indicadores de desempeño y de necesidades específicas de la población objteivo, y realizar reconocimientos públicos por las estrategias formuladas a nivel local.
CNPDHO, CNPSS. DEO.
SESA´s. IMSS-Oportunidades.
RO8 D08 Formular indicadores sobre el desempeño
del modelo en las áreas de operación y de
impacto entre la población beneficiaria.
CNPDHO, CNPSS. DEO.
SESA´s. IMSS-Oportunidades.
R10 A02 Establecer alternativas operativas y
técnicas para la regionalización de los
Servicios de Salud donde la familia se
pueda “inscribir” al centro de salud más
cercano de acuerdo a su situación laboral
DEO. SESA´s. IMSS-
Oportunidades. Enlaces
Municipales Oportunidades.
Jurisdicciones. Comités de
promoción comunitaria.
Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud
329
o de estudios.
R11 A03 Coordinar con los gobiernos municipales
el apoyo en materia de seguridad.
DEO. SESA´s. IMSS-
Oportunidades.
R12 A04 Reforzar las tareas de comunicación e
información en localidades donde lo
movilidad de las familias sea alta.
CNPDHO, CNPSS, DEO,
SESA´s. IMSS-Oportunidades.
Unidades de salud.
R13 A05 Utilizar un lenguaje más accesible sobre
todo pensando en las beneficiarias. Los
principales elementos del modelo causan
confusión y poco entendimiento del
modelo: taller, acción práctica,
corresponsabilidad.
CNPDHO, CNPSS.
R14 A06 Concentrar la atención de apoyos
principalmente a las unidades de salud
más rezagadas en materia de
infraestructura, con base en indicadores
de tamaño de población, desempeño y
necesidad de la población objetivo.
DEO y SESA´s. IMSS-
Oportunidades.
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