informe de investigaciÓn del accidente de dos …
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miércoles, 09 de junio de 2010
INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE DOS
TRABAJADORES DE LA EMPRESA QUIMONSA LTDA.
DURANTE LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO AL TANQUE
54000-2 DE LA BATERÍA CRETACEOS EN CAMPO DINA DE
ECOPETROL S.A.
OCURRIDO EL 27 DE MAYO DE 2010
22
EQUIPO INVESTIGADOR
Iván Guerrero Gomez – Gerente Técnico Refinería de Barrancabermeja (Líder)
Diana Paola Romero Jaramillo – Especialista en Salud Ocupacional (Prof. DHS)
Luis Enrique Farfán Superintendente de Operaciones Huila – Tolima (Área afectada)
Jose Marín Moreno – Representante Comité Paritario Salud Ocupacional (CPRSO)
Jose Frankly Monje Tamayo - Gerente QUIMONSA LTDA.
Presentación Accidente 3
DATOS IMPORTANTES
• Fecha: 27 de Mayo de 2010
• Hora: 3:50 p.m.
• Tipo de Accidente: OCUPACIONAL - FATALIDAD
• Sitio: Batería Cretáceos
• Dependencia: Superintendencia de Operaciones Huila - Tolima
Presentación Accidente 4
PERDIDAS
• Personas: Fatalidad de dos trabajadores de la Empresa
QUIMONSA LTDA. YON JAIRO GOMEZ ARIZA Y BENJAMIN
GONZALEZ AGUIRRE; Valoración VH
• Económica: 100M$ Y 1000M$
• Ambiente: NINGUNA PERDIDA
• Cliente: NINGUNA PERDIDA
• Imagen: NACIONAL
A B C D E
Personas Economica Ambiental ClientesImagen de la
Empresa
No ha ocurrido
en la Industria
Ha ocurrido en la
Industria
Ha ocurrido en la
Empresa
Sucede varias
veces al año en
la Empresa
Sucede varias veces al
año en la Unidad,
Superintendencia o
Departamento
Una o mas
fatalidades
Catastrofica
> $10M
Contaminación
Irreparable
Veto como
proveedorInternacional 5 M M H H VH
Incapacidad
permanente
(parcial o total)
Grave
$1M a $10M
Contaminación
Mayor
Pérdida de
participacion en el
mercado
Nacional 4 L M M H H
Incapacidad
temporal (>1 día)
Severo
$100k a $1M
Contaminación
Localizada
Pérdida de clientes
y/o
desabastecimiento
Regional 3 N L M M H
Lesión menor
(sin incapacidad)
Importante
$10k a $100k
Efecto Menor Quejas y/o
reclamosLocal 2 N N L L M
Lesión leve
(primeros
auxilios)
Marginal
<$10k
Efecto Leve Incumplir
especificacionesInterna 1 N N N L L
Ninguna lesión Ninguna Ningún efecto Ningún impacto Ningún impacto 0 N N N N N
PROBABILIDADCONSECUENCIAS
Presentación Accidente 5
VALORACIÓN RAM DEL EVENTO
ANTECEDENTES
• 8 de Septiembre de 2009: Inicio de actividades tanque K 54000-2, El objeto del
mantenimiento era realizar la limpieza y recuperación de láminas del cuerpo
que evidenciaban deformaciones por fuera de norma, cambio o reparación de
láminas del piso y techo, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas.
• 30 de Diciembre de 2009: Suspensión de actividades en el tanque K 54000-2,
debido a la finalización del año fiscal.
• 26 de Febrero de 2010: Finalización del Contrato 4022554.
• 1 de Marzo de 2010: Inicio actividades nuevo contrato 4025983.
ANTECEDENTES
• 15 de Marzo de 2010: Inicio de actividades en tanque TK 54000-2, con el
contrato 4025983, Objeto del mantenimiento cambio de láminas del cuerpo que
no se pudieron recuperar con el contrato anterior, sanblasting y pintura a la
estructura del tanque, aplomo de la estructura del tanque que presentaba
inclinación en sus columnas, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas ya que
no se pudo realizar en el contrato anterior por no poder recuperar la totalidad
de las láminas.
• El día 17 de Marzo de 2010: se inicia corte de láminas del techo a cambiar.
• El 24 de Marzo de 2010: se incluye en el objeto del mantenimiento del tanque,
la reposición de vigas de 6” y cambio de todos los pernos que sujetaban las
vigas de 6” y 8” ya que se encontraban reventados, además del
desmantelamiento y recuperación de las vigas de 8” que se evidenció en el
cambio de láminas del techo, siendo así se procedió a desmontar todo el techo
para mantenimiento total de estructura.
• El día 9 de Abril de 2010: se inicio el descenso de las láminas del techo.
• El día 29 de Abril de 2010:, se terminó el descenso de las láminas del techo.
ANTECEDENTES
• El día 24 de Mayo de 2010: se inició montaje de láminas del techo al tanque
TK-54000-2
• El día 25 de Mayo de 2010: se termina montaje de láminas e inicio de
alineación y punteo.
• El día 28 de Mayo de 2010: se tenía programado la terminación de la
alineación y punteo de láminas.
ANTECEDENTES
10
LINEA DE TIEMPO S
ep
. 0
8/0
9
Dic
. 3
0/0
9
FE
B 2
6/1
0
MA
R 0
1/1
0
MA
R 1
5/1
0
MA
R 1
7/1
0
MA
R 2
4/1
0
AB
R. 0
9/1
0
AB
R 2
9/1
0
MA
Y.
24
/1
0
MA
Y.
25
/10
MA
Y.
27
/10
3:5
0 p
.m.
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
El día 27 de mayo a las 7:00 a.m. el equipo de trabajo conformado por los
trabajadores Edgar Gomez (Soldador IA), Edwin Díaz (Soldador IA), Albeiro
Sánchez (Ayudante Técnico), Luis Alfredo Tapiero (Ayudante Técnico), Ramiro
Rojas (Ayudante Técnico), John Alexander Suarez (Soldador II), Benjamín
González (Ayudante Técnico) y Yon Jairo Gomez (Ayudante Técnico), de
la empresa QUIMONSA LTDA. a cargo del supervisor Alfonso Luna, inician sus
labores del día dando continuidad al proceso de alineación y punteada de las
láminas del techo del tanque TK 54000-2 .
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Previo al inicio de turno, se revalida el permiso de trabajo, seguidamente se
realiza la charla de seguridad, la revisión del ATS “Desmontaje y Montaje de
Láminas de Techo y Cuerpo, Estructura y Alineación de Columnas, Instalación
y Retiro de Andamios Ménsula”, la inspección pre operacional al arnés, por
cada uno de los trabajadores y la inspección de las líneas de vida la realiza
Fabio Nelson Quintero, quien se desempeña como ayudante técnico y hace
parte de la Brigada de rescate, a ésta gestión un Supervisor HSE, un Inspector
HSE y un Vigía HSE, realizaban acompañamiento y verificación al
cumplimiento de los estándares HSE .
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Durante el día los trabajos transcurrieron sin ninguna novedad.
Para la ejecución de las actividades en el techo del tanque, se habían
conformado tres frentes de trabajo, dos de ellos estaban punteando con
soldadura las láminas y el otro estaba acomodando y alineando las láminas en
su sitio definitivo, para que luego el soldador procediera a puntearlas.
13
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Cerca de las 3:40 p.m., los Srs. Yon Jairo y John Alexander, se disponían a
mover la lámina número 30 halándola con un lazo amarrado al manhole de
esta, y poder posicionar las láminas 20 y 25, por lo que Benjamín que se
encontraba trabajando con Edwin y Ramiro, observó que Yon y Alexander
necesitaban ayuda y procede a apoyarlos, ubicándose junto a Yon Jairo sobre
la lámina 33A , quedando Alexander apoyando un pie en la lámina 27A y el
otro en la lámina 33A, es de anotar que en ésta posición los tres trabajadores
no estaban anclados a la línea de vida y la Lamina 33 A no estaba asegurada.
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
HIPOTESIS : La lámina 33A, estaba soportada por una viga y un vértice de
ella estaba soportada en otra viga ( parcialmente soportada ).
Una vez Alexander retira el pie sobre la lámina 33A quita el peso que ejercía
sobre ésta, causando desequilibrio en la lámina y el peso de Yon y Benjamín
hacen flectar levemente la lámina, ocasionando que el vértice de ésta pierda su
soportación, se incline y caigan al vacío junto con Yon y Benjamín de una
altura de 14,63 m.
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DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Posteriormente y de acuerdo a lo contemplado en el Medevac del Contratista, a
los trabajadores se les prestó primeros auxilios, fueron inmovilizados y
transportados en una camioneta JMC, hasta la Clínica Saludcoop de Neiva,
donde se reportó el fallecimiento de Yon Jairo Gómez sobre la 4:10 p.m. y el
fallecimiento de Benjamín González a las 10:30 p.m. ( Pendiente confirmar con
acta de defunción )
16
TK- 54000-2
UBICACIÓN TANQUE TK 54000-2 EN BATERIA CRETACEOS
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL TECHO DEL
TANQUE ( VISTA INTERIOR )
Parte del techo punteada
Parte del techo donde se distribuyeron láminas aun sin puntear y donde
trabajadores se posicionaban para alinearlas
VIGAS SOPORTE TECHO
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL TECHO DEL
TANQUE ( VISTA EXTERIOR )
Yon Jairo
BenjamínAlexander
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN :
ESQUEMA DE LA HIPÓTESIS
LAMINA 33ALAMINA 27 A
Viga SoporteViga Soporte
14, 63 m
33A
27A
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL SITIO DEL ACCIDENTE
PARTE INTERNA DEL TANQUE
Viga Soporte
Hipótesis: Ubicación Lámina 33A
Ubicación Yon y Benjamín instante antes del accidente
Ubicación Alexander instante antes del accidente
Yon Jairo
BenjamínAlexander
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
FOTO LÁMINA 33 A DESPUÉS DEL ACCIDENTE
LAMINA IMPACTADA EN PISO DEL TANQUE
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
FOTO LÁMINA 33 A DESPUÉS DEL ACCIDENTE
EVIDENCIAS DE PARTES
CONDICIÓN SUBESTANDAR IGUAL A LA HIPÓTESIS PLANTEADA DEL
ACCIDENTE
VIGAS SOPORTE DEL TECHO
LAMINAS DEL CASOCO
FATALIDAD DE DOS
TRABAJADORES
TRABAJADORES SIN ANCLARSE
INTENTO INAPROPIADO DE
AHORRAR ESFUERZO
DISCIPLINA INADECUADA
TOLERANCIA DEL DESEMPEÑO
INAPROPIADO
MOTIVACION INADECUADA
CONFIANZAEXCESO DE CONFIANZA INDIVIDUAL
LAMINAS SOBRE VIGAS, NO
VISUALIZACIÓN DEL VACIO
1
ACCESO LIMITADO A LA LINEA DE VIDA
DISEÑO INADECUADO DE
UBICACIÓN DE LINEAS DE VIDA
LIDERAZGO Y SUPERVISIOnINADECUADA
LAMINAS SUELTAS Y
SUPERPUESTAS
OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS:
GRUA (PH)
DEFICIENCIA EN PLANEACION Y
PROGRAMACION
PROCEDIMIENTO
DE MONTAJE GENERICO
FALTA EXPERIENCIA EN
CAMBIO 100% TECHO DE
TANQUES ≥ 50KBLS
LAMINA SIN PUNTO DE
APOYO
INEXISTENCIA DE INGENIERIA DE MONTAJE
DISEÑO INADECUADO
1
1
Causa Básica
Causa Inmediata
Consecuencia
Causa Sin Definir
CAUSAS INMEDIATAS:
• ACTOS SUBESTÁNDAR: FALTA DE ASEGURAR:
ANCLAJE DE TRABAJADORES: En el momento previo a la caída de
los trabajadores accidentados, éstos no se encontraban anclados a la
línea de vida.
• CONDICIONES SUBESTÁNDAR: PROTECCIONES Y BARRERAS
INADECUADAS:
LAMINAS SUELTAS Y SUPERPUESTAS: Se evidenció que
aproximadamente el 60% de las láminas que están sobre el techo del
tanque están sueltas.
LAMINA SIN PUNTO DE APOYO: La lámina 33 A y algunas otras
láminas que están sobre la estructura del tanque no está
adecuadamente soportadas.
29
CAUSAS BÁSICAS:
FACTORES DE TRABAJO: MOTIVACIÓN INADECUADA: Se evidenció que
el personal que laboraba contaba con certificación para trabajos en alturas,
igualmente QUIMONSA Ltda. Contaba con un sistema de gestión donde está
establecido un programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento al
personal, así mismo diariamente se realizaban las inspecciones
preoperacionales de Arnés, líneas de vida y equipos, reforzándose temas HSE
mediante las charlas diarias previo al inicio del turno. Adicionalmente dentro de
la estructura organizativa para realizar el trabajo se contaba con tres
Profesionales HSE en sitio. Sin embargo, se evidenció que en momentos
durante el desarrollo de las actividades de alineación y punteo de las laminas
del techo del tanque, algunos trabajadores estaban sin anclarse a la línea de
vida con complacencia de equipo. ( Ver video de las cámaras de seguridad
2:20 PM del día del accidente )
PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN
ANCLARSE, 1hr 26min. PREVIOS AL ACCIDENTE
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
Tomado del video de cámaras de seguridad
ESLINGA DOBLE SIN ENGANCHAR A LINEA DE VIDA
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
Tomado del video de cámaras de seguridad
PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN ANCLARSE, 1hr
26min. PREVIOS AL ACCIDENTE
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CAUSAS BÁSICAS:
FACTORES DE TRABAJO:
LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN INADECUADA:
Identificación y Evaluación Deficiente de Exposiciones a
Pérdida: Para el trabajo sobre el techo se contaba con una línea de vida
central a la cual se unían tres extensiones (de 3m, 2,5m y 2m), adicionalmente
se tiene una línea de vida perimetral, con estas facilidades de línea de vida,
se podían mover los trabajadores a la zona donde estaban punteadas las
laminas de manera segura sin tener que desanclarse, pero moviendo las
extensiones, no obstante los trabajadores decidieron moverse hacia la zona
donde las láminas están sueltas y donde no se tenía acceso a la línea de vida
perimetral por que aun no estaban las láminas colocadas en su sitio.
Adicionalmente el procedimiento de trabajo era genérico y no tenía el nivel de
detalle del movimiento para el alineamiento de las láminas del techo, donde se
contemplaran los riesgos de esta actividad.
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LÍNEA DE VIDA PERIMETRAL
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LÍNEA DE VIDA PERIMETRAL
LÍNEA DE VIDA CENTRAL ( DIAMETRAL )
EXTENSIONES LÍNEA DE VIDA
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
4,10 m
DISTANCIA CON EXTENSIÓN + ESLINGA
LÍNEA DE VIDA CENTRAL
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
1,80 m
3,10 m
POSICIÓN APTA DE TRABAJODISTANCIA DESDE LÍNEA DE VIDA EXTENSIÓN + ESLINGA
POSICIÓN APTA DE TRABAJODISTANCIA DESDE LÍNEA DE VIDA
PERIMETRAL ANCLADO CON ESLINGA
LÍNEA DE VIDA PERIMETRALLÍNEA DE VIDA CENTRAL
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:
FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
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CAUSAS BÁSICAS:
FACTORES DE TRABAJO:
FALTA EXPERIENCIA
Se evidenció que el contratista poseía experiencia en mantenimiento de
tanques, de acuerdo con lo requerido por ECOPETROL S.A. en los Términos
de Referencia Precontractuales, no obstante, durante el desarrollo del trabajo
de mantenimiento del tanque, la reparación inicial de éste se convirtió en una
reparación mayor que contemplaba el desmontaje, reparación y montaje del
100% de las láminas del techo del tanque y la reparación parcial de la
estructura del mismo, con ésta nueva consideración, el procedimiento de
trabajo aunque fue ajustado por el contratista y validado por la Interventoría,
que es contratada, dicho procedimiento es genérico y no tiene un nivel de
detalle correspondiente con las actividades a realizar.
39
CAUSAS BÁSICAS:
FACTORES DE TRABAJO:
CONTINUACION..FALTA EXPERIENCIA
Adicionalmente en los soportes de la experiencia presentada por el contratista
en la propuesta no se evidencia experiencia específica en actividades de
desmontaje y montaje del 100% de láminas de techo en tanques mayores.
50.000 Bls. de capacidad.
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CAUSAS BÁSICAS:
CAUSA SIN DEFINIR
DISEÑO INADECUADO
El equipo investigador no obtuvo los documentos donde se evidenciara
la Ingeniería para la distribución y montaje de las láminas del techo
sobre la estructura del tanque, donde se pudiera corroborar que las
láminas quedaran adecuadamente soportadas y no se generara
inestabilidad de las mismas, que como consecuencia liberara el evento
límite de caída de altura de las personas que sobre ellas se
posicionaran durante la ejecución de trabajos de mantenimiento del
tanque.
> Rediseñar un sistema de líneas de vida que permita la movilidad y
ejecutar los trabajos en toda la superficie del techo del tanque,
minimizando los riesgos a las personas. Responsable: Jose
Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.
> Socializar los hallazgos identificados durante el proceso de
investigación asociados a estándares de trabajos en altura,
implementados en el tanque TK 54000-2
Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.
(Acompañado por DHS Y Líder HSE SOH).
Espacio para reproducir el título de la presentación que va en la portada 41
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES
ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS
> Elaborar e implementar un plan detallado de trabajo para alinear,
puntear y soldar las láminas del techo y del casco, incluyendo la
identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de
controles. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo
QUIMONSA.
> Asegurar la elaboración paso a paso del plan de rescate para
trabajos en altura en el tanque 54000-2, tanto para los trabajos a
ejecutarse en el techo, al interior y exterior del tanque; e
implementar los recursos necesarios para su operación, aprobado
por personal certificado en rescate. Responsable: Jose Frankly
Monje Tamayo QUIMONSA LTDA.
42
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES
ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS
> Asegurar que el plan de atención a emergencias del contratista
esté alineado con el plan de atención a emergencias de
ECOPETROL S.A. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo
QUIMONSA Ltda. (Acompañado por DHS Y Líder HSE SOH).
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES
ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS
• Asegurar que la posición de las láminas queden con la soportación
adecuada para realizar el mantenimiento de forma segura, revisando
el diseño de montaje de la distribución de las láminas en el techo del
tanque, respecto al diseño de la estructura del mismo.
Responsable: Luis Bernardo Carrera ECOPETROL S.A. – Jose
Frankly Monje Tamayo QUIMONSA
Espacio para reproducir el título de la presentación que va en la portada 44
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES
ASOCIADAS A LA CAUSA SIN DEFINIR
• Integrar al programa de observación de comportamientos basados en
calidad (CBC) de VPR, con los elementos del programa de observación
de comportamientos en HSE de VRP, incluyendo a los contratistas.
Responsable: Luis Enrique Farfán Collazos
• Asegurar la socialización e implementación programa de Operación
Líder en la Superintendencia de Operaciones Huila – Tolima (SOH),
incluyendo a los contratistas.
Responsable: Eduardo Lozano Guarnizo
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
• Asegurar que los requerimientos de experiencia específica de las
empresas contratistas y de la Interventoría, solicitados en los términos
de contratación, así mismo la experiencia del personal estén alineados
con los requerimientos del trabajo a realizar. Responsable: Eduardo
Lozano Guarnizo
• Asegurar que en la planeación detallada para realizar trabajos de
mantenimiento, desmontaje y/o montaje de láminas en techos de
tanques, cada lámina a ser instalada deberá irse asegurando
inmediatamente tan pronto se suba al techo.
Responsable: Luis Enrique Farfán Collazos
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
• Es necesario adelantar contratos unificados para líneas de servicios
especializados de alta complejidad técnica, con firmas especializadas y
personal competente, a nivel nacional y de forma estandarizada para
todo ECOPETROL.
• Responsable: DAB
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
LECCION APRENDIDA
• Siempre que se vaya a realizar el desmontaje y montaje de
las láminas del techo de un tanque, se debe revisar la
distribución de las laminas sobre las columnas y asegurar
en los procesos de planeación y ejecución, que cada
lámina a ser instalada sobre la estructura, de manera
inmediata debe quedar asegurada y adecuadamente
soportada, de tal manera que no permita su inestabilidad y
como consecuencia alto riesgo para las personas.
LECCION APRENDIDA
• Es necesario adelantar contratos unificados para líneas de
servicios especializados de alta complejidad técnica, con
firmas especializadas y personal competente, a nivel
nacional y de forma estandarizada para todo
ECOPETROL.
Para uso restringido en Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta presentación puede ser reproducida o
utilizada en ninguna forma o por ningún medio sin permiso explícito de Ecopetrol S.A.
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