infecciones respiratorias: tratar o no trtar

Infecciones respiratorias más comunes: Tratar o no tratar

Juan Bravo AcuñaPediatra

C. S. El Greco, Getafe

Tratar o no tratar… esa es la pregunta

Beneficios vs. riesgos

Beneficios vs. riesgos

Beneficios vs. riesgos

¿De qué infecciones hablamos?

¿De qué estamos hablando?

De ofrecer una guía de actuación personalizadaValorar:

Uso inmediato de antibióticosUso diferido de antibióticos (48-72 h)No utilización de antibióticos

Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory infections

Terapia conservadora expectante o tratamiento antibiótico

en patología de vías respiratoriasJuan Bravo Acuña

PediatraC. S. El Greco

Getafe

¿Dónde buscar información?

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¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE)

A todos:Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicosExplicar la duración habitual del proceso

Duración habitual de los infeccionesOMA 4 días

FAA 1 semana

Catarro 10 días

Rinosinusitis aguda 2 semanas y media

Bronquitis aguda 3 semanas

¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE)

A todos:Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicosExplicar la duración habitual del proceso

Duración habitual de los infeccionesOMA 4 días 7-8 días

FAA 1 semana 2-7 días

Catarro 10 días 2 semanas

Rinosinusitis aguda 2 semanas y media -

Bronquitis aguda 3 semanas 25 días

¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE)

A todos:Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicosExplicar la duración habitual del proceso

Duración habitual de los infeccionesOMA 4 días 7-8 días

FAA 1 semana 2-7 días

Catarro 10 días 2 semanas

Rinosinusitis aguda 2 semanas y media -

Bronquitis aguda 3 semanas 25 días

¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE-2008)

Tratamiento antibiótico inmediato si…Mal estado generalSospecha de complicación grave: mastoiditis, absceso, celulitis, infecciones intracranealesPatología previa: inmunosupresión…

Valorar en:OMA bilateral en niños < 2 añosOMA con otorrea

Faringoamigdalitis aguda con puntuación ≥ 3 en la escala de Centor (alta probabilidad de que sea causada por estreptococo β-hemolítico del grupo A – EBHA)

¿Cuáles son las recomendaciones?Niños > de 3 meses (NICE)

Si se decide no administrar antibióticos:Explicar por qué: escaso beneficio clínico y posibilidad de efectos adversosDar recomendaciones de volver si empeoramiento

Si se decide diferir el uso de antibióticos (72 horas):Lo mismoDar instrucciones de cuándo y cómo usar antibióticos si se han prescrito

¿Qué datos tenemos acerca de la prescripción diferida?

Disminuye el uso de antibióticos (93 vs. 32%)

Duración algo mayor de algunos síntomas (en faringitis y otitis) y menos efectos adversos

Los pacientes están algo menos satisfechos (92 vs. 87%)

Disminuye la creencia en que los antibióticos son necesarios

Puede disminuir el numero de visitas posteriores por síntomas similares

Antibióticos

Bacterial Prevalence and Antimicrobial Prescribing Trends for Acute Respiratory Tract Infections Pediatrics Vol. 134, n.º 3 , 2014

AntibióticosInfección Etiología bacteriana (IC 95 %)

Catarro y bronquitis ----

Otitis media aguda 64.7 % (50.5 -70.7)

FarigoamigdalitisS. pyogenes (SGA)

20.2 % (15.9-25.2)

Sinusitis 78 %

Si los agrupamos 27,4 % (26.5-28.3)

Uso de antibióticos 56.9% (50.8–63.1%)

Antibióticos

Recent Trends in Outpatient Antibiotic Use in Children. Pediatrics Vol. 133, n.º 3 , 2014

Antibióticos dispensados por persona año

3 a 24 meses

2 a 4 años

4 a 6 años

6 a 12 años

12 a 18 años

Distribución de diagnósticos y prescripciones de antibióticos entre 2009–2010

Recent Trends in Outpatient Antibiotic Use in Children. Pediatrics Vol. 133, n.º 3 , 2014

¿De qué infecciones hablamos?

Catarro de vías altas (CVA)Uso de antibióticos en el CVA

y la rinitis aguda purulenta

Catarro de vías altas (CVA)

Antibiótico vs. placebo Resultado RR (IC 95 %)

Catarro 0.95 (0.59-1.55)

Rinitis 0.73 (0.47-1.13)

Efectos adversos (rinitis) 1.46 (1.10-1.94)

Uso de antibióticos en el CVAy la rinitis aguda purulenta

Catarro de vías altas (CVA) ¿El uso de antibióticos en niños pequeños con CVA

previene la otitis o la neumonía?

No… hay pruebas

Catarro de vías altas (CVA)

¿El uso de antibióticos en niños pequeños con CVA previene la otitis o la neumonía?

En niños menores de 5 años (2 a 59 meses)

Antibiótico Infección a prevenir Resultado RR (IC 95 %)Amoxicilina-clavulánico Otitis media aguda 0.7 (0.45-1.1)

Ampicilina Neumonía 1.05 (0.74-1.49)

Otitis media aguda (OMA)

Efecto del uso de antibióticos NNTBNo produce disminución del dolor en el primer día -Disminución del dolor entre los días 2 a 3 20Disminución del dolor entre los días 4 a 7 20

Si < 2 años y OMA bilateral 4Si OMA y otorrea 3

NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar

2013

Otitis media aguda (OMA)

Efecto del uso de antibióticos NNTB o NNTDOtitis contralateral 11Perforación timpánica 33Recurrencia -Complicaciones (mastoiditis) -Timpanometría a las 4-6 sem y a los 3 meses -Vómitos, diarrea o exantema 14

NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiarNNTD: n.º necesario de tratamientos para dañar

2013

Otitis media aguda (OMA)

Uso de antibióticos vs. actitud expectante NNTB o NNTDDolor a los 3-7 días -Perforación timpánica -Recurrencia -Complicaciones (mastoiditis) -Vómitos, diarrea o exantema 9

NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiarNNTD: n.º necesario de tratamientos para dañar

2013

Faringoamigdalitis aguda (FAA)

Efecto del uso de antibióticos RR/NNTBOdinofagia y fiebre (a los 3 días) -/6Odinofagia y fiebre (a los 7 días) -/21Fiebre reumática 0.27 (0.12-0.60)/-Glomerulonefritis postestreptocócica --Complicaciones supuradas

OMA en los 14 días siguientes 0.3 (0.15-0.50)/200 Absceso periamigdalino en los 2 meses siguientes

0.15 (0.05-0.47)/-

RR: riesgo relativo con IC del 95 %NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar

2013

Faringitis: criterios clínicos

Criterios de Centor Criterios de McIsaacFiebre > 38 ºC Fiebre > 38 ºC

Hipertrofia o exudado amigdalar Hipertrofia o exudado amigdalar

Adenopatía anterocervical dolorosa Adenopatía anterocervical dolorosa

Ausencia de tos Ausencia de tos

Edad (años)

3-14: +1

14-44: 0

> 45 años: -1

Criterios de McIsaac

http://www.mdcalc.com/modified-centor-score-for-strep-pharyngitis/

Criterios de McIsaac

http://www.mdcalc.com/modified-centor-score-for-strep-pharyngitis/

Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la FAA (2011)

Actitud según resultados McIsaac Puntuación Probabilidad de EBHGA Actitud

0-1 puntos 2-6% No estudio microbiológicoNo tratamiento

2-3 puntos 10-28% Estudio microbiológicoTratamiento si positivo

4-5 puntos 38-64%

Estudio microbiológicoTratamiento antibiótico (si se tomó cultivo, esperar resultado)

Criterios de McIsaac

Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la FAA

TRDA

http://aepap.org/sites/default/files/gpi_utilidad_trda_estreptoccico.pdf

TRDA

Rapid Diagnostic Test for Group A Streptococcal Pharyngitis: A MetanalysisPediatrics Vol. 134, n.º 2 , 2014

TRDA

Rapid Diagnostic Test for Group A Streptococcal Pharyngitis: A MetanalysisPediatrics Vol. 134, n.º 2 , 2014

IC 95 %

Estudios Sensibilidad Especificidad 48 86 % (IC 95 % 83-88) 95 % (IC 95 % 94-97)

Tratar o no tratar… esa es la pregunta

Diagnóstico adecuado

Valorar tratamiento antibiótico inmediato, diferido o no tratar

Informar a los padres de los beneficios vs. riesgos y dar pautas de actuación

Es un arte de no poca importancia administrar medicamentos de

manera adecuada, pero es un arte de más difícil adquisición saber

cuándo suspenderloso cuándo omitirlos

Philippe Pinel, 1745-1826