indicadores en seguridad del paciente
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
Tengo un guión
1. Introducción 2. Historia Natural, niveles de prevención 3. Epidemiología: estudio ENEAS 4. Sistemas de notificación y registro 5. Marco Internacional 6. Marco Nacional: Estrategias del SNS 7. Indicadores de seguridad: estrategia de calidad 8. Del dato a la acción…
… y sin embargo, seré breve
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
Es el principio fundamental de la atención sanitaria y un componente critico de la gestión de la calidad
Las intervenciones en atención de salud se realizan para beneficiar a los pacientes, pero también pueden causar daño
La combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado de efectos adversos para el paciente
La seguridad del paciente
Primun non nocere Hipocrates 460 adc
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
La seguridad del paciente: responsabilidad compartida
MACROGESTIÓN Sistema de Salud
Compromiso con la sociedad, estrategia del SNS, recursos
MESOGESTIÓN Política Estratégica del Hospital
Liderazgo en seguridad, centros seguros, tecnología segura, integración de la seguridad en la estrategia del hospital
GESTIÓN CLÍNICA Los Profesionales
Formación y competencias, prácticas seguras y basadas en evidencias, declaración, cumplimiento
PACIENTES Participación en la toma de decisiones, información
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Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
La seguridad del paciente: efecto adverso vs complicación
Efecto adverso Acontecimiento que produce una lesión (daño) al paciente en forma de incapacidad, muerte o prolongación de estancia (medible), relacionado con el proceso asistencial y no con la enfermedad subyacente
- Evitables - Inevitables
Complicación Alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por el proceso asistencial
Incidente (“near miss”): Acción u omisión que podría haber causado un daño
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Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
La seguridad del paciente: efecto adverso vs complicación Esquema de modelo teórico en seguridad del medicamento
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Historia natural del efecto adverso (EA)
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Historia natural del efecto adverso: Prevención Primaria
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Historia natural del efecto adverso: Prevención Secundaria
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Historia natural del efecto adverso: Prevención Terciaria
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Monitorización deficiente Defensas del sistema
Comunicación deficiente
Formación inadecuada
Errores humanos y fallos del sistema Técnica inadecuada
Fallos de control
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Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
Epidemiología de los Efectos adversos
Estudio Año Nº Hosp Pacientes % EAs
EEUU (Nueva York) 1984 51 30.195 3,8
EEUU (Utah/Colorado) 1992 28 14.565 2,9
Australia 1992 28 14.179 16,6
Francia 2005 71 8.754 5,1
Nueva Zelanda 1998 13 6.579 11,3
ESPAÑA (Eneas) 2006 24 5.624 8,4
Canadá 2002 20 3.720 7,5
Dinamarca 2002 17 1.097 9
Reino Unido 1999 2 1.014 11,7
> 50% de ellos eran evitables
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Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
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Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
Estudio ENEAS: SNS 2005
• 5.624 pacientes ingresados en un periodo de una semana en 24 hospitales públicos españoles: 6 pequeños (< 200 camas), 13 medianos (200-499 camas) y 5 grandes ( ≥ 500 camas)
• 2ºestudio seguridad más completo en Europa y 5º en el mundo • Resultados: SIMILARES a países más avanzados • 8,4% presenta algún efecto adverso (42,6% EVITABLE)
• medicamentos (37,4%) • infecciones hospitalarias (25,3%) • procedimientos quirúrgicos (25%)
• Impacto: • 45% leves • 39% moderados • 16% graves
• Consecuencias: • 31,4% incremento de la estancia (media 4 días) • 24,4% nuevo ingreso (media 7 días de prolongación estancia) • 4,4% fallecimiento
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Estudio ENEAS: SNS 2005
Tipo de EAs % Total % Evitables
Relacionados con la medicación 37,4 34,8
Relacionados con infección nosocomial 25,34 56,6
Relacionados con un procedimiento 25,04 31,7
Relacionados con los cuidados 7,63 56
Relacionados con el diagnóstico 2,75 84,2
Otros 1,83 33,4
TOTALES 655 42,6
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Estudio ENEAS: SNS 2005
EAs Incidencia/100 días IC 95%
Hosp. Grande Hosp. Mediano Hosp. Pequeño
297 239 65
1,55 1,14 2,58
1,37-1,72 0,99-1,28 1,95-3,21
Serv. Médicos Serv. Quirúrgicos
273 328
1,20 1,64
1,06-1,35 1,46-1,81
TOTAL 601 1,41 1,29-1,52
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Consecuencias de los EAs: … en resumen
El 10% de los pacientes hospitalizados sufren un EA
Hasta el 50% de ellos son prevenibles
Son causa de mortalidad e incapacidad laboral
Su coste anual por exceso de estancias supera los 125 millones €
Los tres mas frecuentes son: Uso de medicamentos Complicaciones perioperatorias Infección nosocomial
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Efectos adversos: costes tangibles
Para el Sistema Sanitario Estancias hospitalarias Pago de indemnizaciones Coste económico por exceso de estancias y reingresos Lucro cesante
Para el Paciente Perdida de capacidad laboral Perdida de ingresos económicos Exitus
Para la Sociedad Incapacidad laboral Pago de pensiones Costes por asistencia a pacientes crónicos y discapacitados
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Indicadores de calidad
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EA tipo I: Alto impacto (alta prevalencia, moderada evitabilidad)
EA tipo II: Muy alto impacto (alta prevalencia, alta evitabilidad) EA tipo III: Moderado Impacto (baja prevalencia, alta evitabilidad)
EA tipo IV: Impacto limitado (baja prevalencia, baja evitabilidad)
Indicadores de calidad
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Se identificaron 28 prácticas sanitarias seguras
Indicadores de calidad
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… de las cuales solo 8 estaban presentes en 3 o más Países
Indicadores de calidad
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Indicadores de calidad
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Principales conclusiones. CMBD 2005 con 3.983 altas
1. Se detectaron un 4,01% de AAM 2. El 3,2% de los ingresos fue consecuencia de un AAM 3. El 62,3% se consideraron prevenibles 4. El 38,1% fueron graves 5. Las causas mas frecuentes fueron una perdida de seguimiento,
una dosis inadecuada y las interacciones 6. Los anti-infecciosos fueron los medicamentos más frecuentes
Indicadores de calidad
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CMBD 2005-07 con 1.567.659 altas
1. Se detectaron un 5,5% de AAM: 82,9% no prevenibles 2. Aumento de la EM en 0,8 días 3. Mas frecuentes en mujeres, ancianos e I. De Charlson alto 4. Solo en el 0,51% fue causa de ingreso 5. Los anti-infecciosos y los esteroides fueron los medicamentos
más frecuentes
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Epidemiología de los Efectos adversos
Solo se notifican el 5% de los EAs que se producen
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Marco conceptual de los sistemas de notificación
La información como base de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Declaración de los Efectos adversos
¿Cuáles son las barreras para la Declaración?
Falta de conocimiento de que ha sucedido
Falta de conocimiento de que se debe notificar, porqué y como
Percepción de que el paciente es indemne a error
Percepción de “yo” soy indemne al error, perdida de autoestima
Miedo a acciones disciplinarias o jurídicas
“Estoy demasiado ocupado para esto”….
Falta de feedback en la notificación
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Sistema IDEAL de registro de notificación
No punitivo El notificador sabe que de su notificación no se concluye ninguna acción punitiva
Confidencial La identificación de los pacientes, notificadores e instituciones no se revela a terceros
Independiente El programa es independiente de cualquier autoridad con poder para tomar acciones punitivas contra el notificador o la organización
Analizado por expertos
Los datos son evaluados por expertos, conocedores de los procesos y las organizaciones
Análisis temporal Los datos son analizados con prontitud y perioricidad, y los resultados comunicados a las partes interesadas
Orientación sistemática
Las recomendaciones deben dirigirse a cambios en los procesos, sistemas, tecnologías o productos, mas que al trabajo personal
Capacidad de respuestas
Las organizaciones son capaces de difundir las recomendaciones e implementarlas
Leape L, N Engl J Med, 2002, 347 (20): 1633-38
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Marco conceptual de los sistemas de notificación
Factores Ambientales Cultura de Seguridad
Infraestructura de Seguridad
Datos Información Conocimiento Aprendizaje
Sistema de Notificación
Compartir la información
Resolver los problemas
Adaptado de Sirio CA, y cols. Sahared learning and drive to improve patient safety: lessons learned from de Pittsburg regional healthcare iniciative. Advances in Patient Safety; Vol 3, 2005
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Marco conceptual de los sistemas de notificación La necesidad de un único sistema de información
Sistemas fragmentados • CMBD hospitalario • Vigilancia epidemiológica Infección Nosocomial • Sistemas de notificación de RAM • Hemovigilancia • Sistemas de notificación por hospital o por CCAA
A. Primaria Urgencias U. C. I. Hospitales Farmacias Tecnología y produ. sanitarios
Sistema de Información de Seguridad del Paciente
Sistemas de Notificación de EAs
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Efectos Adversos: El MARCO INTERNACIONAL
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Indicadores de seguridad del paciente de AHRQ
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http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_download.htm
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Efectos Adversos: El MARCO INTERNACIONAL
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1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos 2. Identificación de pacientes 3. Comunicación durante el traspaso de pacientes 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto 5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos 6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales 7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a
la atención a la salud
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
La 55ª Asamblea de la OMS en el 2002 reconoce varios aspectos:
La incidencia de eventos adversos pone en peligro la calidad de la atención
La mejora de los sistemas de salud es clave para la reducción de eventos adversos, mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención
Compromiso con la promoción de la seguridad del paciente como uno de los principios fundamentales de los sistemas de salud
2004
Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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Los 10 datos sobre la seguridad del paciente
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Efectos Adversos: El MARCO INTERNACIONAL
OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos"
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Indicadores de seguridad del paciente de OCDE
Indicador Numerador
Neumonía causada por VMI Pacientes sometidos a VMI que contraen neumonía
Infección de herida Pacientes con infección de herida Q, como diagnóstico secundario
Infección debida a cuidados sanitarios
Altas con código CIE 999.3 ó 996.62 en cualquier campo de diagnóstico secundario x 100 altas
Úlcera por decúbito Altas con código CIE 707.0 en cualquier campo de diagnóstico secundario x 100 altas
Disponible en www.oecd.org
1. Área de infección nosocomial
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Indicadores de seguridad del paciente de OCDE
Indicador Numerador
Complicaciones de la anestesia
Altas con código CIE correspondientes a complicaciones de la anestesia en cualquier campo de diagnóstico secundario x 100 altas
Fractura de cadera postoperatoria
Altas con código CIE correspondientes a fractura de cadera en cualquier campo de diagnóstico secundario x 100 altas
ETE venosa o pulmonar Altas con código CIE correspondientes a ETE o TVP en cualquier campo de diagnóstico secundario x 100 altas
Sepsis postoperatoria Altas con código CIE correspondientes a sepsis en cualquier campo de diagnóstico secundario x 100 altas
Dificulta técnica durante la IQ
Altas con código CIE correspondientes a dificultades técnicas (por ej. corte, punción, perforación,…) en cualquier campo de diagnóstico secundario x 100 altas
2. Área de complicaciones operatorias y postoperatorias
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de seguridad del paciente de OCDE
Indicador Numerador
Reacción tras transfusión Altas con código CIE por reacción a transfusión en cualquier campo de diagnóstico secundario x 100 altas
Error en grupo sanguíneo Nº de reacciones hemolíticas postransfusionales causadas por incompatibilidad de grupo ABO
Error en el punto de operación
Nº de operaciones en pacientes que no deben recibirlas, lado erróneo, órgano erróneo
Olvido de cuerpo extraño Nº de muertes o perdidas funcionales por uso incorrecto de instrumental o técnicas
Errores de Medicación Nº de RAM con daño ligadas a la medicación (prescripción, dispensación, administración)
3. Área de incidentes centinela
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Indicadores de seguridad del paciente de OCDE
Indicador Numerador
Traumatismo Neonatal Altas con código CIE por traumatismo neonatal en cualquier campo de diagnóstico x 100 niños nacidos con vida
Trauma obstétrico en parto vaginal
Altas con código CIE por traumatismo obstétrico en cualquier campo de diagnóstico o procedimiento x 100 partos vaginales
Trauma obstétrico en parto por cesárea
Altas con código CIE por traumatismo obstétrico en cualquier campo de diagnóstico o procedimiento x 100 cesáreas
Partos difíciles Daño grave o muerte para la madre asociada al parto
4. Área de Obstetricia
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Indicadores de seguridad del paciente de OCDE
Indicador Numerador
Caídas de los pacientes Número de caídas de pacientes que causan daño grave o muerte
Fracturas de cadera ó caída en el hospital
Pacientes que sufren una fractura de cadera o una caída en el hospital, según se definen en el CSP (Complications Screening Programme). Sólo como diagnóstico secundario, y están excluidos los pacientes con cualquier tipo de diagnóstico de traumatismo o cáncer metastático. Están excluidos los pacientes con diagnóstico principal de crisis epiléptica, síncope, ictus, coma, parada cardiaca, o intoxicación. Están excluidos los pacientes con diagnóstico de la categoría MDC 8.
5. Otros efectos adversos
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Efectos Adversos: El MARCO INTERNACIONAL
Recomendaciones del Consejo de Europa Comité Europeo de Sanidad, 2006
Situar la seguridad del paciente en el centro de las políticas sanitarias Elaborar un marco político en materia de seguridad Elaborar un sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad Elaborar programas de educación Promover la investigación en materia de seguridad Crear una red de intercambio de experiencias y aprendizaje: Proyecto EUNetPas
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Efectos Adversos: El MARCO INTERNACIONAL
Utrecht, febrero de 2008
1. Promover una cultura de seguridad 2. Estructurar programas de educación y entrenamiento para profesionales 3. Promover e implantar sistemas de aprendizaje y notificación 4. Implementar sistemas de seguridad en Medicamento
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Efectos Adversos: Estrategias del SNS
Frecuencia y discapacidad para los pacientes
Gran impacto económico
Preocupa a profesionales, instituciones y ciudadanos
Prevenible en un alto porcentaje. Evidencia sobre el impacto y efectividad de medidas y practicas seguras
La seguridad del paciente es una prioridad del SNS por:
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Efectos Adversos: Estrategias del SNS
2005: Principios y estrategias básicas
2006: Consolidación, PLAN DE CALIDAD
2007/…: Implantación de practicas seguras, Indicadores, validación
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Efectos Adversos: Estrategias del SNS
2006 2007
Estrategia nº 8: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Estrategia nº 8: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS
5 OBJETIVOS 1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad entre
los profesionales y los pacientes, en cualquier nivel de atención sanitaria
2. Diseñar y establecer sistemas de información y para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del Paciente
3. Implantar practicas seguras en el Sistema Nacional de Salud
4. Reforzar los sistemas de calidad para los centros y servicios de transfusión
5. Desarrollar medidas de mejora de la calidad de los procesos de la ONT
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Sistema de información: Indicadores ¿de qué estamos hablando…?
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Sistema de información: Indicadores ¿de qué estamos hablando?... Hablamos de
Desarrollar un conjunto de indicadores para todo el SNS para la ayuda en la toma de decisiones dentro de una estrategia común de Seguridad del paciente
• Revisar las fuentes de datos disponibles • Desarrollar estrategias de mejora de las fuentes de datos • Diseñar un sistema de notificación de los EAs • Identificar los indicadores por su calidad, ámbito y relevancia • Medir su variabilidad en el SNS • Comunicar sus resultados • Mejorar e innovar
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Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
30 recomendaciones de la NFQ (USA)
26 recomendaciones del SNS
68 indicadores del SNS (+ 1 de cultura de seguridad)
39 de estructura 10 compuestos 29 de proceso
2008
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Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
2008
Grupo 1 Recomendación Indicadores
Crear una cultura de seguridad
1. Crear una cultura de seguridad
Encuesta sobre el clima de seguridad
Grupo 2 Recomendación Indicadores
Adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del paciente
2. Existencia de normas razonadas para la dotación de personal de enfermería
- Documentos escritos - Medición de cargas de trabajo - Desempeño de actividades NO adecuadas
3. Participación del farmacéutico en los procesos de prescripción, dispensación y administración
- Protocolos, - Procesos - Validaciones - Farmacéutico 24 hs, ..
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
2008
Grupo 3 Recomendación Indicadores
Facilitar una adecuada comunicación y trasmisión de la información
4. Asegurar la comprensión de órdenes emitidas verbalmente
- Normas escritas sobre órdenes verbales - Frecuencia con que se anotan
5. Uso de abreviaturas y anotación de dosis
- Existencia de lista de símbolos, abreviaturas,.. - Frecuencia con que se usan
6. Hacer resúmenes e informes con datos y documentos
%
7. Transmisión clara y a tiempo de cambios en la situación del paciente
8. Asegurar la comprensión del C. Informado
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Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
2008
Grupo 3 Recomendación Indicadores
Facilitar una adecuada comunicación y trasmisión de la información
9. Asegurar el conocimiento y preferencias del pacientes sobre los cuidados paliativos
- Normas escritas sobre órdenes verbales Frecuencia con que se anotan
10. Implementar sistemas de prescripción informatizada - Sistemas informatizados
11. Protocolos para prevenir el etiquetado erróneo en Rx - Protocolos escritos y en uso
12. Protocolo pare prevenir la cirugía en paciente o sitio equivocado
- Protocolos escritos y en uso
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Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
2008
Grupo 4 Recomendación Indicadores
Mejorar la seguridad en situaciones específicas
13. Evaluar y prevenir las UPP - Normas escritas - % de pac. con valoración - UPP desarrolladas
14. Evaluar y Prevenir la TVP -Idem
15. Gestión específica de la anticoagulación - Protocolos escritos y en uso
16. Prevenir el riesgo de aspiración
- Idem % de pac con aspiración
17. Prevenir la infección asociada a catéter central
- Protocolos escritos y en uso - Fallos en el cuidado - % de infecciones
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
2008
Grupo 4 Recomendación Indicadores
Mejorar la seguridad en situaciones específicas
18. Prevenir la infección de herida quirúrgica
-Profilaxis AB -Protocolos de asepsia de piel % de infecciones
19. Prevenir el daño renal por el uso de contrastes yodados - Protocolos escritos y en uso
20. Evaluar y prevenir el riesgo de malnutrición
- Protocolos, se evalúa la malnutrición, …
21. Evaluar y prevenir las complicaciones de los manguitos de isquemia
22. Lavado de manos, antes y después
- Protocolos escritos, cursos de formación, disponibilidad de soluciones HA, …
23. Vacunación antigripal - Normas, existencia de campañas, % de personal vacunado, ..
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
2008
Grupo 5 Recomendación Indicadores
Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos
24. Zona habilitada para la preparación de medicamentos
25. Métodos de etiquetado, empaquetado y almacenaje
-Conservación - Almacenaje - Stocks, Estupefacientes - Carros de parada, …
26. Identificación específica de medicamentos de alto riesgo (QT, ClK)
- Normas especificas - Listados de medicamentos - Normas en GFT
27. Dispensación de medicamentos en Unidosis
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
2008 2009
Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008
Grupo 1 Recomendación Indicadores
Crear una cultura de seguridad
1. Crear una cultura de seguridad
Encuesta sobre el clima de seguridad (24 H/6.257 prof/40%)
2009
1. Fomentar la notificación interna y discusión de los errores
2. Tratar los temas de seguridad del paciente como un problema de equipo, no individual
3. Prestar atención a la dotación racional y organización del personal y los ritmos de trabajo
4. Fomentar la responsabilidad compartida y la coordinación entre Unidades y Servicios
5. Mostrar una actitud más claramente proactiva hacia la seguridad del paciente por parte de gerencia
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de seguridad: Proyecto SENECA
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Seguridad: Estudio Nacional de Estándares de CAlidad
1. Diseñar un modelo de calidad en cuidados de enfermería para la seguridad del paciente en los hospitales (SENECA 100) basado en el modelo EFQM (Fase I)
2. Evaluar la validez, fiabilidad y viabilidad del modelo de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales (Fase II)
3. Conocer el grado de cumplimiento de los estándares del modelo en una muestra representativa de hospitales del SNS (Fase III)
4. Identificar las principales situaciones de riesgo y las prácticas de enfermería que mejoran la seguridad del paciente
5. Analizar si una práctica de cuidados basada en niveles de calidad según el modelo validado aumenta la seguridad de los pacientes hospitalizados.
6. Analizar si el cumplimiento de los estándares del modelo correlaciona con atributos de los hospitales y con indicadores finalistas de resultados
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
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Mapa de Procesos en Seguridad del Paciente
24 Objetivos y 64 líneas de acción
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
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… y en La Rioja
II Plan de Salud 2009-2013
Capitulo XVIII (pagina 346): SEGURIDAD DEL PACIENTE
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
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II Plan de Salud 2009-2013 Capitulo XVIII: SEGURIDAD DEL PACIENTE
… y 5 Objetivos Específicos
1. Difundir la cultura de gestión de riesgos entre profesionales y pacientes
2. Establecer un sistema para identificar y valorar los riesgos relacionados con la asistencia sanitaria
3. Establecer medidas para prevenir, eliminar o reducir los riesgos sanitarios
4. Establecer una estructura organizativa para la gestión de riesgos sanitarios en el 2009
5. Formación continuada e investigación e gestión de riesgos
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
II Plan de Salud 2009-2013 Capitulo XVIII: SEGURIDAD DEL PACIENTE
… y 5 Objetivos Específicos … y 21 Indicadores
1. Numero de charlas/jornadas y asistentes por Centro de Salud y Servicio/año
2. Número de encuentros con usuarios/año 3. Registro de material elaborados para
pacientes y profesionales 4. Nº de incidentes y EA notificados 5. Nº de incidentes y EA evaluados 6. Nº de EA por paciente y día 7. Medidas de mejora puestas en marcha 8. Nº de sucesos susceptibles de actuación
inmediata 9. Nº y registro de AMFES realizados 10. Indicadores de la AHRQ y OCDE de Seguridad
del Paciente seleccionados 11. Prevalencia de UPP
12. Nº de caídas por paciente/anual 13. Nº de experiencias en seguridad del paciente
implantadas 14. Cobertura del Sistema de identificación de
paciente 15. Implantación del sistema de identificación 16. Implantación del programa de Higiene de
Manos del personal. 17. Implantación del programa de prevención de
Bacteriemias en UCI 18. Memoria anual de actividades de UFGRC 19. Nº de proyectos de investigación 20. Nº de publicaciones, comunicaciones, … 21. Nº de cursos, sesiones generales y específicas
impartidos y número de Asistentes
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Los 8 preceptos de la excelencia
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Un enfoque basado en los procesos
NECESIDADES DEL CLIENTE
SATISFACCIÓN DEL CLIENTE
Unidad A
Unidad B
Unidad C
LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
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I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de proceso: Gestión con datos
Alineados con la estrategia Definición de Indicador y Objetivos alcanzables Frecuencia de recogida regular Origen de los datos Fiables y precisos Disponibles en el momento adecuado Sistemáticos y fáciles de recoger Comparaciones externas Sostenibles Los resultados guardan relación con la estrategia Los resultados se gestionan: mejora continua
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Del dato hay que pasar a la acción
Realidad
Datos
Información
Conocimiento
Juicio
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Para evitar que ocurra
I Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad
Indicadores de proceso: Fuente de los datos
Historia Clínica Informes de alta: CMBD Programa de prescripción-validación Observación directa Reclamaciones-quejas-sugerencias Equipos y personas Bases de datos propias Sistemas de notificación ….
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Indicadores de proceso: ¿ y nosotros qué…?
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Indicadores de proceso: ¿ y nosotros qué…?
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Indicadores de proceso: ¿ y nosotros qué…?
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Indicadores de proceso: ¿ y nosotros qué…?
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Los 7 pasos en la seguridad del paciente
1. Construir una cultura de seguridad
2. Liderazgo en el equipo de personas
3. Integrar las tareas de gestión de riesgos
4. Promover la notificación (unificar procedimientos)
5. Involucrar y comunicarse con pacientes y público
6. Aprender y compartir las lecciones de seguridad
7. Implementar soluciones para prevenir daños
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Gracias por la atención
Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina
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