indicaciones y limitaciones de la resonancia magnética mamaria dr. gustavo febles

Indicaciones y limitaciones de laIndicaciones y limitaciones de laResonancia magnética mamariaResonancia magnética mamaria

Dr. Gustavo Febles

¿Qué es la resonancia magnética?¿Qué es la resonancia magnética?

1.- Se coloca al paciente dentro de un gran imán.

2.- Se le envía una secuencia de ondas electromagnéticas.

3.- El paciente emite una señal que es recibida y utilizada para la obtención de la imagen.

RM MamariaRM MamariaRM MamariaRM Mamaria

La RM es la técnica con mayor sensibilidad para detectar el cáncer mamario. (aprox. 90%)

La especificidad de la RM no supera a la de la mamografía. (60% a 80%)

Radiology 2007; 244(2): 356-377Radiology 2007; 244(2): 356-377

La RM mamaria se basa en la demostración de la angiogénesis tumoral.

Captación PRECOZCaptación PRECOZ

Vasos anómalos

RM MamariaRM MamariaCaracterísticas del estudioCaracterísticas del estudio

RM MamariaRM MamariaCaracterísticas del estudioCaracterísticas del estudio

Estudio morfológico

Estudio dinámico

Estudio morfológico

Estudio dinámico

Manifestaciones del cáncer mamario en la RM

Masa

No masa

Potencia del imán (1.5 T).

Bobina específica para mama.

Protocolo de secuencias adecuado.

Técnico capacitado.

RM MamariaRM MamariaRequisitos técnicos para su realizaciónRequisitos técnicos para su realización

La RM de mama debe usarse en un contexto multimodal y multidisciplinario.

La RM en ningún caso sustituye a la imagenología convencional.

Los hallazgos requieren la confirmación citólógica o histológica.

Indicaciones de la RM MamariaIndicaciones de la RM MamariaPrincipios básicos

Indicaciones de la RM MamariaIndicaciones de la RM Mamaria

Indicaciones principales.

- Secundarismo ganglionar en la axila con clínica, mamografía y ecografía normales (cáncer oculto).

- Screening de mujeres con alto riesgo.

- Evaluación de la respuesta a la QT neoadyuvante.

- Estudio de los implantes de silicona.

Indicaciones en las cuales persiste la polémica.

- Evaluación preoperatoria del cáncer mamario ya diagnosticado.

Indicaciones de menor impacto. - Caracterización de una lesión dudosa. - Sangrado por el pezón. - Detección de tumor residual luego de una tumorectomía.

RM en el cáncer de mama ocultoRM en el cáncer de mama oculto

El cáncer de mama oculto es el que se manifiesta por metástasis en los ganglios linfáticos axilares, con clínica, mamografía y ecografía negativas.

Incidencia: 0.3% a 1% de todos los ca. mamarios.

Según los estudios publicados, la RM mamaria es capaz de detectar el cáncer primario en la mama ipsilateral en el 75% al 86% de las pacientes.

Morris, Radiology 1997; 205:437-440Orel, Radiology 1999;212:543-549

Orel, Radiology 1999;212:543-549

RM mamaria como test de screeningRM mamaria como test de screeningen mujeres con alto riesgo genético.en mujeres con alto riesgo genético.

Riesgo de cáncer acumulado a lo largo de la vida 60% al 85%.

Alto riesgo de cáncer mamario

Mujeres portadoras de una mutación BRCA 1 o BRCA 2.

Mujeres con historia familiar sugestiva de la presencia de una mutación BRCA 1 o BRCA 2.

La sensibilidad de la mamografía en las mujeres con alto riesgo genético es muy baja.

Factores propios del tumor:- Apariencia benigna en la mamografía y ecografía.- Crecimiento más rápido.- Mayor frecuencia de multifocalidad y multicentricidad.

Factores propios del huésped:- Edad en el momento del diagnóstico 30 – 50 años.- Alta densidad radiológica mamaria.

Radiology 2008; 246(1): 58-70

28 años de edad. Historia familiar altamente sugestiva de Cáncer heredofamiliar.AP -Carcinoma ductal infiltrante.

Radiology 2008; 246(1): 58-70

46 años de edad. BRCA 1Carcinoma ductal infiltrante.

Radiographics 2007; 27: 165-182

53 años de edad. BRCA 1CDINF + CDIS

Radiographics 2007; 27: 165-182

American Cancer SocietyRecomendaciones para el screening

en mujeres de alto riesgo

AnualmenteResonancia magnética + mamografía

En las siguientes situaciones: Mutación BRCA confirmada. Familiar de primer grado con mutación BRCA. Riesgo de cáncer de 20-25% o mayor según BRCAPRO u otros modelos dependientes de la historia familiar.

CA Cancer J. Clin. 2007; 57:75-89

RM en la evaluación de la respuesta a la QT neoadyuvante

Evaluación del tumor residual luego de finalizada la QT.

Predicción precoz de la respuesta a la QT. (Primer ciclo)

Para la evaluación del tumor residual tiene mayor precisión que la imagenología convencional pero puede haber subestimación o sobreestimación del tamaño. Como signo de respuesta temprana a la QT se puede ver un cambio en la dinámica de la señal luego de la inyección del contraste. Este cambio generalmente precede al cambio de morfología o tamaño de la lesión.

Eur.J.Surg.Oncol. 2004; 30: 1069-1070Radiology 2008; 244(3): 672-691JCO 2011; 29(6): 660-666

MRI Clinics 2006;14(3):383-389

RM: estudio de los implantes mamariosRM: estudio de los implantes mamarios

En mujeres con implantes mamarios la RM es la técnica más eficaz para evaluar la integridad de los mismos.

Rotura intracapsular

Rotura extracapsular

Rotura extracapsular

RM en la evaluación preoperatoria RM en la evaluación preoperatoria del cáncer mamariodel cáncer mamario

Cáncer de mama ya diagnosticado

La RM puede detectar focos adicionales de cáncer no visibles por mamografía o ecografía. Homolateral – 16%

Contralateral – 4%

J. Clin. Oncology 2008; 26(19): 3248-3258CA Cancer J. Clin. 2009;59: 290-302J. Clin. Oncology 2009; 27(33): 5640-5649

Los hallazgos adicionales tienen “costos adicionales”

- Realización de imágenes adicionales.- Biopsia guiadas por imagenología convencional.- Biopsias guiadas por RM.

- Cirugías más amplias.- Más mastectomías.- Falsos positivos

Hasta el momento no hay evidencia suficiente que demuestreel beneficio de la resección de los focos adicionales de cáncerdetectados por RM en la tasa de recurrencia local, ni en la sobrevida.

Aún no se han realizado los estudios clínicos diseñados adecuadamente para demostrar o descartar el beneficio de la RM preoperatoria.

Polémica

Se asume que los focos adicionales van a ser controlados por la RT o la terapia sistémica.

¿Es realmente así?

Si no es así ¿cómo podemos determinar cuales focos adicionales van a ser erradicados y cuáles no?

¿Qué pasa con la mama contralateral que no vaa ser irradiada?

Polémica

Polémica

Con la radioterapia luego de la cirugía conservadora la tasa de recurrencia local es baja (0,5% a 1% anual)

¿Ya es suficiente con lo que se ha logrado?

¿Quién tiene la autoridad para determinarlo?

¿No tienen relevancia los casos individuales que se puedan beneficiar, aunque no se refleje en las estadísticas?

¿No interesa conocer si hay focos adicionales para seguir su evolución la evolución aunque no vayan a ser tratados específicamente?

¿Con la información adecuada, no se debería dar la opción de decidir a la paciente ?.

Polémica

Grupos que obtendrían un beneficio más evidentecon la RM preoperatoria:

Mujeres con mamas radiológicamente muy densas.

Cáncer multifocal, multicéntrico o bilateral (Mx/Eco).

Carcinoma lobulillar.

Mujeres con alto riesgo para cáncer de mama.

En consideración para irradiación parcial de la mama.

Mx – nódulo denso con márgenes mal definidos.US – sólido.Core biopsy – Ca. ductal infiltrante.

Ca. papilar intraductal

La nueva lesión fue detectada también en una reexploración ecográfica.

Clínica Alemana (Dra. E. Horvath)

ConclusionesConclusiones

La RM es la técnica con mayor sensibilidad para la detección del cáncer mamario.

Puede aportar información adicional a la obtenida con los métodos convencionales de imagen.

Sus principales limitaciones son su baja especificidad, y la escasa disponibilidad de la tecnología de biopsia.

Su aporte en la práctica clínica es superior en una institución que cuente con un centro multidisciplinario especialmente dedicado a la mama.