indicaciones y estrategias del uso de diuréticos en el ... · indicaciones y estrategias del uso...
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Indicacionesyestrategiasdelusodediuréticosenelcontextodel
pacientehospitalizado
Dr.IrvingChristianRodríguezGonzálezR1Medicinainterna
Tutora:Dra.Adria TinocoR3Medcina InternaTutorAcadémico:Dr .RogelioMaya
Contenidos
1. Abreviaturas2. Justificación3. Objetivo4. Introducción5. Complicacionesmetabólicas6. Usosclínicosdelosdiuréticos7. Monitorizacióndediuréticos8. Resistenciaadiuréticos9. Usoracionaldediuréticos10. Conclusiones11. Referencias
• TCP:Túbulocontorneadoproximal
• TCD:Túbulocontorneadodistal• TCC:Túbulocolectorcortical• PAM:Presiónarterialmedia• ECVF:Volumenefectivocirculante• Na:Sodio• K:Potasio• Cl:Cloruro• Ca:Calcio• Mg:Magnesio• HCO3:Bicarbonato• H2PO4:Fosfato• AC:anhidrasa carbónica• mg:miligramo
• g:gramo• meq:miliequivalente• CrCl:Aclaramiento creatinina• PECO:Metodología rápida
pararevisión deartículos• LEC:Líquido extracelular• LRA:Lesión renalaguda
Abreviaturas
Noexistenguíasquemarquenlamaneradeusarlosdiferentesdiuréticosenelpaciente
hospitalizadogenerandodiferentescuestionamientosacercadeellos.
Justificación
Losdiuréticostienenunampliousodentrodelcontextohospitalario,sinembargo,
existendiferentescontroversiasenciertasindicacionesclínicas.
Introducción
Túbuloproximal(S1)
Túbulocontorneadodistal
AsaascendentegruesadeHenle
Célulasprincipalesdeltúbuloconector(CNT)otúbulocolectorcortical(CCT)
Boron,F.et.al.(2012).Chapter 35Transport ofsodium andchloride.MedicalPhysiology,2ed.Elseiver.
Sistemacolector
Reilly R.F.,JacksonE.K. (2011).Regulation ofRenalFunction andVascularVolume. In Brunton L.L.,Chabner B.A.,Knollmann B.C. (Eds), Goodman&Gilman's:ThePharmacological Basis ofTherapeutics,12e.McGrawHill.
Diuréticos
RestricciónNa+
Tasa
excreción
Na+
PAM
PAM
LEC“sensado”
Ingestadiariadesodio
IngestaNa+ExcreciónNa+Otraspérdidas
Ingesta
excreción
LEC“sensado”
Pulmón(edema
pulmonar)
Otroscompartimentos
TasaexcreciónNa+
Fisiopatologíadeledema
Diurético
Pesocorpo
ral(kg)
Reilly R.F.,JacksonE.K. (2011).Regulation ofRenalFunction andVascularVolume. In Brunton L.L.,Chabner B.A.,Knollmann B.C. (Eds), Goodman&Gilman's:ThePharmacological Basis ofTherapeutics,12e.McGrawHill.
Excreción>ingesta
Ingesta>excreciónDías
Disminucióndelpesocorporal
IncrementoexcreciónNa
Equilibrio
Mecanismocontra
regulatorio
ExcreciónIngesta
Efectodiurético
Reilly R.F.,JacksonE.K. (2011).Regulation ofRenalFunction andVascularVolume. In Brunton L.L.,Chabner B.A.,Knollmann B.C. (Eds), Goodman&Gilman's:ThePharmacological Basis ofTherapeutics,12e.McGrawHill.
InhibidoresAC
InhibidorNa+/K+/2Cl-
InhibidorNa+/Cl-
Diuréticosahorradoresdepotasio
Papilarenal
Glomérulo
Túbuloproximal
Transportedediuréticoentúbulo
Asagruesaascendente
Túublodistal
Sistemacolector
InhibidorAC
Diuréticoasa
Diuréticotiazida
ARA
InhibidordecanalNa+
Simporte Antiporte
Simporte
Simporte
Proteínaaldo
Mecanismodeaccióndelosdiuréticos
Palmer,B.(2011).MetabolicComplicationsAssociatedWithUseofDiuretics.Seminars inNephrology,31:6,pp 542-552
DiuréticososmóticosInhibidoresdela
anhidrasa carbónicaDiuréticosdeasa
DiuréticostiazidicosDisminuciónVPEC IncrementoVPEC
IncrementoreabsorciónproximalNa+
Incrementorenina
Disminucióndelaentregadistal
deNa+
Incrementoaldosterona
IncrementoentregadistalNa+
DisminuciónreabsorciónproximalNa+
Disminuciónrenina
Excrecióndepotasiorenal
Hipokalemia
Disminuciónaldosterona
Palmer,B.(2011).MetabolicComplicationsAssociatedWithUseofDiuretics.Seminars inNephrology,31:6,pp 542-552
Acetazolamida Ahorradoresdepotasio
DisminuciónreabsorciónproximalHCO3
DisminuciónVEPC
IncrementoentregadistalNa+
Incrementoaldosterona
IncrementoexcreciónrenalK+
Acidosismetabólicahiperclorémica,hipokalemica
Acidosismetabólicahiperclorémica,hiperkalemica
DisminuciónreabsorciónNa+túbuloscolectores
Disminuciónpotencial(+)
IncrementoK+sérico
DisminuciónsíntesisNH3
Disminución excrecióndistalH+
Acidosismetabólica
Palmer,B.(2011).MetabolicComplicationsAssociatedWithUseofDiuretics.Seminars inNephrology,31:6,pp 542-552
Diuréticosdeasaytiazidicos
IncrementoentregadistalNa+
Incrementoaldosterona
Disminuciónpotencial(-)
Disminución K+sérico
IncrementoNH3 IncrementoH/KATPasa
Incrementobuffer Incremento
secrecióndistalH+
GeneraciónAlcalosismetabólica
DisminuciónVSAE
Incrementoantiporter Na/H
DisminuciónTFG
IncrementoreabsorciónproximalHCO3
DisminucióndelacargafiltradadeHCO3
MantenimientodeAlcalosismetabólica
Alcalosismetabólica
D.C.Brater,“Updateindiuretictherapy:clinicalpharmacology,”SeminarsinNephrology,vol.31,no.6,pp.483–494,2011
HipercalemiaGinecomastia
ReacciónalérgicaNefritis
intersticialOtotoxicidad
HiperglicemiaHipercalcemiaHiponatremiaHiperlipidemia Hi
pocalemia
Hipe
ruricem
ia
Espironolactona
Tiazidas
DiuréticosasaÁcidoetacrínico:Alternativaalergiaasulfas
EfectosGI
Otrosefectosmetabólicos
• Insuficienciacardíaca• Lesiónrenalaguda• Enfermedadrenalcrónica• Síndromenefrótico• Cirrosishepática• Pacientescríticos• Edemarefractario
Indicaciones
Edema
Síndromenefrótico
Ins.cardíaca
Restricciónhídrica<1.5l/d
Leve Moderada
TiazidaFurosemida160a200mgIVbolo(obumetanida,torsemida)
Espironolactona50-400mg/d
Agregarfurosemida40-160mg/d
Inefectivo3días
Aumentardosis
400:160mg
Inefectivo
Sustituir
Diuréticosdeasa:TFGnormaldosisoral:Furosemida:40-80mg/dBumetadina 2-3mg/dTorsemida 20-50mg/d
Hassan,A.(2015).ClinicalUseofDiureticsinHeartFailure,Cirrhosis,andNephroticSyndrome.InternationalJournal ofNephrology,15:1pp 1-9
Ascitis
Restricciónsodio<2-3g/d
Marzo3,2011
Estrategiadediuréticosenpacientesconinsuficienciacardíacadescompensada
Ensayo clínico, doble ciego, prospectivo, aleatorizadoP: Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensadaE: Uso de furosemida bajas dosis (dosis basal) y en bolo (cada 12horas)C: Uso de furosemida altas dosis (2.5x) y en infusión.O: Mortalidad, síntomas y cambios en creatinina
Felker,M.et.al.(2011)DiureticStrategiesinPatientswithAcuteDecompensatedHeart Failure.NEngl JMed;364:797-805.
Felker,M.et.al.(2011)DiureticStrategiesinPatientswithAcuteDecompensatedHeart Failure.NEngl JMed;364:797-805.
Tabla2.Comparacionesdelosdiferentestratamientos
Variable Bolosc/12h Infusióncontinua Bajadosis Altadosis
ABCdisnea72h
Sincongestióndentrode72h
Cambiodepeso72hPérdidadeliq.neta72h
CambioproBNP 72h
Empeoramientodesíntomas72h
Fallaaltratamiento72hIncrementoCre.>0.3mg/dlen72h
EstanciahospitalariaMedianaRangointercuartil
SobrevidafueradelhospitalMedianaRangointercuartil
Felker,M.et.al.(2011)DiureticStrategiesinPatientswithAcuteDecompensatedHeart Failure.NEngl JMed;364:797-805.
A.Bolosvsinfusióncontinua B.BajasdosisvsAltasdosis
Prop
orción
Prop
orción
Días Días
HRconinfusióncontinua,1.15(95%IC0.83-1.60)
HRconaltasdosis,0.83(95%IC0.60-1.16)
CurvaKaplanMeier paramortalidad,rehospitalizaciónyvisitasalasunidadesdeemergencia
• Combinación de diuréticos tiazidicos y de asa:– Nivel de evidencia C
• Usarlo exclusivamente cuando la monoterapia condiuréticos de asa haya fracasado, y estos hayan sidollevados a dosis máximas (160-320 mg/d infusión obolos IV)• Se prefiere el uso de metolazona por 2 a 3 veces al día• Consideraciones renales: Suspensión de ambosdiuréticos cuando la diuresis sea excesiva.
Jentzer etal.(2010).CombinationofLoopDiureticsWithThiazideTypeDiureticsinHeartFailure.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.56;19,pp1527-1534
Jentzer etal.(2010).CombinationofLoopDiureticsWithThiazideTypeDiureticsinHeartFailure.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.56;19,pp1527-1534
Beneficios potenciales EfectosadversospotencialesTratamiento paralaresistenciaadiuréticos
Hipokalemia
Alivio delasobrecargadevolumen
Empeoramientodelafunciónrenal
Pérdidadepeso Hiponatremia
Mejoramiento desíntomas Hipotensión
Diuresisenenfermedad renalcrónica
Empeoramientodeencefalopatíahepática
Disminucióndelasreadmisiones
Hipomagnesemia
Hipeuricemia
Julio12,2011
EfectodeNesiritide enpacientesconinsuficienciacardíacadescompensada
Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado, prospectivoP: Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensadaE: Uso de nesiritide 2 mcg/kg seguido de infusión0.010mcg/kg/minC: PlaceboO: Alivio de la disnea y rehospitalización o muerte en 30 días
Cambiodeladisneaalas6y24horas6horas 24horas
%Pacien
tes
MarcadamentemejorModeradamentemejorMínimamentemejorNocambiosMínimamentepeorModeradamentepeorMarcadamentepeor
O’Connor,et.al.(2011)EffectofNesiritide inPatientswithAcuteDecompensatedHeartFailure.NEngl JMed ;365:32-43.
O’Connor,et.al.(2011)EffectofNesiritide inPatientswithAcuteDecompensatedHeartFailure.NEngl JMed ;365:32-43.
%Pacien
tes
Muerteporcualquiercausaorehospitalización porinsuficienciacardíacaalos30días
MuerteorehospitalizaciónporInsf.cardíaca
Muerte RehospitalizaciónporInsf.cardíaca
Costanzo,M.et.al.(2007).UltrafiltrationVersusIntravenous Diuretics forPatientsHospitalizedforAcuteDecompensatedHeartFailure-.JACC:49;6,2007
Ultrafiltraciónvsdiuréticosparapacienteshospitalizadosconinsuficienciacardíacadescompensada
Ensayo clínico, no ciego, aleatorizado, prospectivo (UNLOAD)P: 200 Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada con un seguimiento de 90díasE: 100 pacientes con hemodialisis con ultrafiltración hasta 500 ml/hrC: 100 pacientes con diuréticos al menos dos veces dosis basal oralO: Cambio en la creatinina basal , días libres de re hospitalización, pérdida de peso
BrazoUltrafiltración BrazoEstándarPesoperdido
((kg)
BrazoUltrafiltración
Escaladisn
ea
BrazoEstándar
Costanzo,M.et.al.(2007).UltrafiltrationVersusIntravenous Diuretics forPatientsHospitalizedforAcuteDecompensatedHeartFailure-.JACC:49;6,2007
Costanzo,M.et.al.(2007).UltrafiltrationVersusIntravenous Diuretics forPatientsHospitalizedforAcuteDecompensatedHeartFailure-.JACC:49;6,2007
BrazoUltrafiltraciónBrazoEstándar
Porcen
tajedepa
cien
tes
libresd
ere-hospitalización
Ultrafiltracióneninsuficienciacardiacadescompensadaconsíndromecardiorrenal
Noviembre6,2012
Bart,A.,et.al.(2012).Ultrafiltration inDecompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome.NEngl JMed 2012;367:2296-304.
Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado, prospectivo (CARRESS HF)P: 188 Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada con unseguimiento de 60 díasE: 94 pacientes con hemodialisis con ultrafiltración a 200 ml/hC: 94 pacientes con diuréticos en esquemaO: Cambio en la creatinina basal y peso corporal a las 96 horas.
• Terapiafarmacológica– Gastourinario>5l/d:Reducirelrégimendiuréticoactual– Gastourinario3– 5l/d:Continuarconelmismorégimen– Gastourinario<3l/d:Vertabla
Bart,A.,et.al.(2012).Ultrafiltration inDecompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome.NEngl JMed 2012;367:2296-304.
Plan Dosisactual DosisdesugerenciaAsa(día) TZD Asa(día) Tiazida
A <80 +/- 40IV bolo+5mg/hr 0B 81-160 +/- 80mgIVbolo+10mg/hr 5mgmetazolona 4x
C 161-240 +/- 80mgIVbolo+20mg/hr 5mgmetazolona 2x
D >240 +/- 80mgIVbolo+30mg/hr 5mgmetazolona 2x
Bart,A.,et.al.(2012).Ultrafiltration inDecompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome.NEngl JMed 2012;367:2296-304.
Características Terapiafarmacológica(n=94) Ultrafiltración(n=94)
Fraccióndeeyección%mediana 35 30
Isquemia comocausadelaICC 48(51) 66(70)
Medicamentos antesdelahospitalización:
IECABBFurosemidaMedianamg
49 (52)73(78)90(96)120
52(55)74(79)86(91)120
Creatininamg/dlmediana 2.09 1.90
Incrementocreantina mg/dlmediana
0.46 0.43
NTproBNPpg/mlmediana 4007 5013
Pesolibras mediana 234 207
Bart,A.,et.al.(2012).Ultrafiltration inDecompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome.NEngl JMed 2012;367:2296-304.
Incrementocreatinina(mg/dl)
Disminucióncreatinina(mg/dl)
Gananciapeso(libras)
Pérdidapeso(libras)
Ultrafiltración
Tratamientofarmacológico
Tratamientofarmacológico Ultrafiltración
Cambiocreatinina(mg/dl)
Cambiopeso(libras)24h48h72h96h7d30d60d
24h48h72h96h7d30d60dBart,A.,et.al.(2012).Ultrafiltration inDecompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome.NEngl JMed 2012;367:2296-304.
Bart,A.,et.al.(2012).Ultrafiltration inDecompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome.NEngl JMed 2012;367:2296-304.
Resultados secundarios Terapiafarmacológica(n=94)
Ultrafiltración (n=94)
Valor p
Mejoramientoenelpesoy creatinina(%)Alas96hrAlos7días
20(21)20(21)
16(17)15(16)
0.620.32
Empeoramiento desucondiciónenlosprimeros7díasno./total
17/94(18) 21/93(23) 0.45
Cambiosenlacistatina Calas96horas 0.14 0.22 0.37
Cambios enNTProBNP -979 -814 0.30
Cambioenlaescaladebienestar alas96horas 22.8 13.7 0.33
HospitalizaciónporICC 24/94(26) 23/94(26) 0.97
Muerte 13(14) 16(17) 0.55
Bart,A.,et.al.(2012).Ultrafiltration inDecompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome.NEngl JMed 2012;367:2296-304.
Evento adverso Terapiafarmacológica(n=94)
Ultrafiltración (n=94)
Alguno 54 (57) 68 (72)Falla renal 14 (15) 17 (18)Anemia otrombocitopenia
5 (5) 8 (9)
Hemorragiagastrointestinal
3 (3) 7 (7)
Sepsis, bacteremia,celulitis
4 (4) 8 (9)
Alteración electrolítica 3(3) 0
Labib,M.(2013).VolumeManagementintheCriticallyIllPatientwithAcuteKidneyInjury.CriticalCareResearchandPractice.http://dx.doi.org/10.1155/2013/792830
Referencia Tipodeestudio Población n Efecto deldiurético
VanderVoortetal.(2009)
Prospectivo,aleatorizado, dobleciego,placebo
Pacientesencuidadosintensivos
72 Incrementarladiuresis.Nomejoró lalesiónrenalaguda
Wu etal.(2012)
Prospectivo,multicentrico,estudioobservacional
Pacientespostquirurgicos
572 Altas dosisdediuréticosasociadosahipotensióneincrementomortalidad
Uchino etal.(2004)
Prospectivo,multicentrico,epidemiológico
PacientescuidadosintensivosconLRAdediferentesetiologías
1734 Nodiferenciasignificativaentregrupos conosindiurético
LRAoligúrica anooligúrica
• Estudio PICARD (Program to Improve Care inAcute Renal Disease)
– Estudio de 1989 a 1995 (552 pacientes)– Diuréticos asociados a un incremento de lamortalidad o no recuperación de la función renalal ajustarse a comorbilidades (RM 1.77 IC 95%1.14-2.76)
Mehta,R.et.al.(2002).PICARDStudyGroup.Diuretics,mortality,andnonrecovery ofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA. 288:2547-2553.
• EstudioFACTT(FluidandCatheter Treatmenttrial)
– Un balance positivo está asociado a un incrementode la mortalidad.
– El uso de diuréticos en estos pacientes reduce lamortalidad de manera considerable, sin embargo, elefecto en este parámetro se asocia al balance delíquidos negativos después de la administración deun manejo de líquidos conservador
Grams,M.et.al.(2011)FluidBalance,DiureticUse,andMortalityinAcuteKidneyInjury.Clin JAmSoc Nephrol 6:966–973
Desarrolloyestandarizacióndelapruebadeestrésconfurosemidaparapredecirlagravedaddelalesiónrenalaguda
Chawla etal.(2013).DevelopmentandStandardizationofaFurosemideStressTesttoPredicttheSeverityofAcute Kidney InjuryCritical Care ;17:R207
Resultadoesperado:ProgresiónaAKINIIIdentrodelosprimeros14díasconlapruebadeestrésdefurosemidacuandodespuésdelaadministraciónde1.0a1.5mg/kgelgastourinario<200mlenlasprimerasdoshoras(S
87.1%YE84.1%)
- Cohorte de 77 pacientes con AKIN I y II- Biomarcadores comparados: lipocalina asociada a la gelatinasa
de neutrófilos (NGAL), IL 18 urinaria, inhibidor tisular de lametaloproteinasa (TIMP2), IGFBP-7.
- La prueba de estrés con furosemida predijo el desarrollo deAKIN 3 (P<0.001), terapia de reemplazo renal (p<0.001) ymortalidad intrahospitalaria (p<0.05).
- La combinación de PEF y biomarcadores no mejora laestratificación de riesgo
Pruebadeestrésconfurosemidaybiomarcadores parapredecirlagravedaddelalesiónrenalaguda
Koyner,J.(2015).FurosemideStressTestandBiomarkersforthePrediction ofAKISeverity,JAmSoc Nephrol 26
• KDIGO
– Los diuréticos de asa se emplearán encualquier estadio (1D).
– Los diuréticos tipo tiazidas no se emplearán apartir del estadio 3 (2C).
Garabed Eknoyan,et.al.Kidney InternationalSupplements (2012)2,347–356
• Usodediuréticostiazidicos
– Usode25mgdeclortalidona tieneunefectoantihipertensivoimportante
– Efectosignificativoenladisminucióndeledema– Puedeemplearseenfunciónrenalbaja(estadios4y5)
– Sedebedeconsiderarlosefectosadversos
Cirillo,M.(2014).Parallel-group 8-weekstudy on chlorthalidone effects inhypertensives with low kidney function.Hypertension.AHA;63:692–7
• Usodediuréticostiazidicos
Cirillo,M.(2014).Parallel-group 8-weekstudy on chlorthalidone effects inhypertensives with low kidney function.Hypertension.AHA;63:692–7
TFG(ml/min/m3)
n Efectosistólico/diastólicommHg
45 a59 21 -18.7/-7.130a44 28 −19.2/−9.315a29 9 −20.3/−8.9
• Lasecrecióntubulardefurosemidaesnormal.
– Unión de furosemida a albumina urinaria producedisminución del efecto diurético.
– Albumina urinaria >4 g/l, 50 al 66% del fármaco seexcretará por la orina y por lo tanto habrádisminución de la actividad el fármaco.
– Recomendación: Emplear albúmina 25 g + 30 mgfurosemida cuando albúmina plasmática < 2 g/dl.
G.D.Kitsios,et.al.(2014).“Coadministration offurosemide with albumin for overcoming diuretic resistance inpatients with hypoalbuminemia:ametaanalysis,”JournalofCritical Care,29:2
>5litros(infusióndealbúmina8g/l)
Dietabajadesodio<2g/d(70-90meq/d)
TerapiadiuréticaEspironolactona(50-200mg/d)+/- Furosemida(20-
40mg/d)
Pérdidamáximadepeso:0.5kg/denpacientessinedemay1kg/denpacientesconedema
Ascitisdenuevoinicio,grado2y3oempeoramientodelaascitis
Paracentesis
Pacienteslibredeascitiscondosismínimadediuréticos
Espironolactona400yfurosemida160mg(Considerarascitis
refractaria)
Sí No
EASL(2010).GuíasdeprácticaclínicadelaEASLsobreelmanejodelaascitis,laperitonitisbacterianaespontánea,yelsíndromehepatorrenal enlacirrosis.JournalofHepatology 53|397–417
Ascitisrefractaria Evaluarparatrasplantehepático
Paracentesisseriadascada1o2semanasconalbúminaasociada
Tasaexcreciónurinaria>30meq/d
Sí No
Dietabajaensalydiuréticosencasode
tolerar
Continuarconparacentesisyalbúmina ConsiderarTIPSNo
EASL(2010).GuíasdeprácticaclínicadelaEASLsobreelmanejodelaascitis,laperitonitisbacterianaespontánea,yelsíndromehepatorrenal enlacirrosis.JournalofHepatology 53|397–417
• Albúmina y diuréticos en ascitis
– Pacientes que recibieron albúmina y diurético(n=63) tuvieron una mejor respuesta y una menorestancia intrahospitalaria contra el grupo dediurético solo
– No hubo diferencias significativas en la mortalidad
Laffi,G.et.al.(2003).Istheuseofalbuminofvalueinthetreatmentofascitesincirrhosis?Thecaseinfavour.Dig Liver Dis. Sep;35(9):660-3.
• Ascitisrefractaria
Tuttolomondo,A.(2011).Intravenous High-Dose Furosemide andHypertonicSalineSolutionsforRefractoryHeartFailureandAscites.Seminars inNephrology,31:6, pp 513-522
Furosemida+SSH(n=60)Antes Después Antes Después
Paracentesisseriada(n=20)
No.individuosPesoenKg.Diuresisml/24hrCreatininasérica,mg/dlÁcidoúrico,mg(/dlSodiosérico,meq/lPotasiosérico,meq/lSodiourinario,meq/24hPotasiourinario,meq/24hAscitis(n%)GradoIGradoIIGradoIII
Niveldeamonio,mcg/dlEdemapierna(n%)DerramepleuralChild Pugh,medianaEncefalopatíahepática(n%)Peritonitisbacteriana(n%)
• Laretencióndelíquidosesunproblemacomúnenpacientesenestadocrítico.
• Existeunacorrelaciónimportanteconlaretenciónhídricaylamortalidad.
• Lamayoríadelospacientestienehipoalbuminemia
• Sehaplanteadoelusodealbúminaydiuréticoscomotratamientodelaretenciónhídrica
Oczkowski,S.82014).Furosemideandalbuminfordiuresisofedema(FADE):astudyprotocolforarandomizedcontrolledtrial.Trials,15:222
Makhoul N,RiadT,Friedstrom S,Zveibil FR:Frusemide inpulmonary oedema:continuous versusintermittent.Clin Intensive Care 1997,8:273–276.
Furosemidaenedemapulmonar:continuovsintermitente
Grupo(n=30) PlanA(n=10) FurosemidaIVintermitente 1mg/kgB(n=10) Furosemidabolo inicialde1mg/kgyluego0.1
mg/kg/hconincrementodedosiscada2horasC(n=10) 250mgfurosemida+12.5galbúminainfusión
a0.1mgfurosemida/kg/h
Makhoul N,RiadT,Friedstrom S,Zveibil FR:Frusemide inpulmonary oedema:continuous versusintermittent.Clin Intensive Care 1997,8:273–276.
A B C pDosisdefurosemida, mg
324 329 205 n.s
Gastourinarioen24hrs,ml
2833 3672 2920 n.s
CVP(mmHg) 11.5±3.7 11.6±2.3 14.3±4.9 n.sHR(bpm) 91.8±9.8 93.7±11.
6100.4±9.4 n.s
SBP(mmHg) 141±19 128±14 127±13 n.sDBP(mmHg) 72±4.9 74±6.8 70±5.3 n.s
Un ensayo aleatorizado, controlado de furosemida con osin albúmina en paciente hipoproteinémicos con lesiónpulmonar aguda.
MartinGS,MossM,WheelerAP,Mealer M,MorrisJA,BernardGR:Arandomized,controlledtrialoffurosemidewithorwithoutalbumininhypoproteinemic patientswithacutelunginjury.Crit CareMed2005,33:1681–1687.
• Intervención (n=40)– Grupo A: Albúmina 25 g para 30 minutos + furosemida 20mg carga seguido de 1 mg/ml en infusión por 3 días conalbúmina cada 8 horas.
– Grupo B: Mismo esquema de furosemida pero con NaCl0.9% dosis equivalentes de albúmina.
Balancede
líqu
idos
(Ingresos–egresos,m
l)
Tiempo
p<0.05
MartinGS,MossM,WheelerAP,Mealer M,MorrisJA,BernardGR:Arandomized,controlledtrialoffurosemidewithorwithoutalbumininhypoproteinemic patientswithacutelunginjury.Crit CareMed2005,33:1681–1687.
Cambioen
PaO
2/FiO2(m
mhg)
Tiempo
p<0.05
MartinGS,MossM,WheelerAP,Mealer M,MorrisJA,BernardGR:Arandomized,controlledtrialoffurosemidewithorwithoutalbumininhypoproteinemic patientswithacutelunginjury.Crit CareMed2005,33:1681–1687.
Doungngern T,Huckleberry Y,BloomJW,Erstad B:Effect ofalbumin on diuretic responsetofurosemide inpatients with hypoalbuminemia.AmJCrit Care 2012,21:280–286
• Estudio retrospectivo en UCIA comparandofurosemida en infusión + albúmina vsfurosemida en infusión (n=31).
Característica Media(DE) Rango
Creatinina,mg/dl 0.8(0.3) 0.5-1.5
Albúmina,g/dl 2.1(0.5) 1.3-2.2
APACHEII 20.5(5) 13-31
SOFA 7.6(2.5) 2-12
Pa/FiO2 174(103.9) 80-465
Doungngern T,Huckleberry Y,BloomJW,Erstad B:Effect ofalbumin on diuretic responsetofurosemide inpatients with hypoalbuminemia.AmJCrit Care 2012,21:280–286
Tiempo Furosemida +albúmina,media
Furosemida,media
Gastourinario,ml
Pérdidalíquidoneta,ml
Gastourinario,ml
Pérdidalíquidoneta,ml
0-6 1119 -181 1201 -2950-24 4323 -1187 4615 -9210-48 7563 -1491 7432 -1456
Doungngern T,Huckleberry Y,BloomJW,Erstad B:Effect ofalbumin on diuretic responsetofurosemide inpatients with hypoalbuminemia.AmJCrit Care 2012,21:280–286
• Resultados:– Gasto urinario: No hubo diferenciasignificativa a las 6, 24 o 48 horas (p = 0.56, 0.42 y0.94, respectivamente)
– Balance de líquidos: No hubo diferenciasignificativa a las 6, 24 o 48 horas (p= 0.42, 0.47y0.82)
Conclusionesenpacientescríticos
Oczkowski,S.82014).Furosemideandalbuminfordiuresisofedema(FADE):astudyprotocolforarandomizedcontrolledtrial.Trials,15:222
Referencia Tipodeestudio Población Intervención Desenlace
Makhoul(1997)
Ensayoaleatorizadocontrolado.
Pacientesconventilaciónmecánicacon ICC(n=30).
250mgdefurosemidadiluidaen12.5gatasade0.1mg/kg/hr vsfurosemidasola.
Nodiferenciaengastourinarioobalancedelíquidosalas24horas.
Martin(2005)
Ensayoaleatroizadocontrolado.
PacientesconventilaciónmecánicaconSDRA(n=40).
100mlde25%albúminacada8horasvsplacebo;infusiónfurosemida.
Mejoraoxigenación,balancesnegativos,mejorestabilidadhemodinámica.
Doungngern(2012)
Estudioobservacionalretrospectivo.
PacientesUCIA (n=31).
Casosrecibieronalbúmina 25%,controlesno.Ambosconinfusiónfurosemida.
Nocambiosengastourinarioobalance delíquidos.
Estado clínico Pérdidadepeso Natriuresis Comentarios
Insuficienciacardíaca
Elpacienteconescalaanáloganoobservamejoríadespués de72hrs dediurético
>78meq/d
Ascitis Disminución depesoenlosprimeros7días1kgy2kgcadasemana.Tasamáximaaldía0.5kg- 1kg/d
>78meq/d Criterios deresistenciaadiuréticos:1)nodisminucióndepesoapesarconunUNa<78amáximasdosis(160/400(,2)complicacionesclínicaspordiuréticos
Síndromenefrótico
Noexisteparámetro >78meq/d
Enfermedadrenalcrónica
Noexisteparámetro Nohayconsenso
EASL(2010).GuíasdeprácticaclínicadelaEASLsobreelmanejodelaascitis,laperitonitisbacterianaespontánea,yelsíndromehepatorrenal enlacirrosis.JournalofHepatology 53|397–417AHA(2013). 2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure.128:16
Garabed Eknoyan,et.al.Kidney InternationalSupplements (2012)2,347–356
1.Rebotedelaretencióndesodio
2.Retenciónsodiopostdiurético
3.Efectofrenador(diuretic braking)
Asare,K.(2009).Managementofloopdiureticresistanceintheintensivecareunit.AmJHealth-Syst Pharm66;(18)1635-1640
• Restricciónsal
• DiuréticosIV
• Infusióncontinua
• Terapiacombinada
Asare,K.(2009).Managementofloopdiureticresistanceintheintensivecareunit.AmJHealth-Syst Pharm66;(18)1635-1640
Estrategiaspararesistenciadiurética
Asare,K.(2009).Managementofloopdiureticresistanceintheintensivecareunit.AmJHealth-Syst Pharm66;(18)1635-1640
ComenzardiuréticodeasaIVymaximizardosis
¿Sealcanzóladiuresisdeseada?(>0.5ml/kg/hr)
Si
Continuartratamiento
Iniciarinfusióndefurosemida;darunboloantesdeiniciarlainfusión
Cambiardediuréticodeasayadministrarcomoinfusión
No
Noresponde
Considerarusodeterapiacombinada tiacidas
Considerardiálisissiladiuresispermaneceinsuficiente
Asare,K.(2009).Managementofloopdiureticresistanceintheintensivecareunit.AmJHealth-Syst Pharm66;(18)1635-1640
Dosisintravenosadelosdiuréticosdeasa
Fármaco
DosisdecargaDosisinicial
Dosismáxima
Tasadeinfusióninicial(mg/hr)basadaenelaclaramientorenal
Sd.nefrótico ERC4/5Ins.Cardíaca
descompensada Ascitis LRA
RestriccióndeNa+<2g/d
Albumina<1.5-2g/dl
Infusióndealbúmina+
furosemidaIV
Encefalopatía*,atensión,primeravez
Paracentesis
Furosemida:Espironolactona 5:2
Furosemida1.5-2.5xIVenbolo/infusión
Esquemafurosemida/HCTZ(ajustarsegún
diuresis)
Balance(+)
Pruebadeestrésconfurosemida
Iniciarfurosemida
Furosemida+/- HCTZ
Furosemida+SH3%
Usoracionaldediuréticos
Brater,C.(1998).Diuretic therapy.NEJM,339(6);387-395
Enfermedadrenalcrónica
Síndromenefrótico
Insuficienciacardíaca
moderadaograve
CirrosisInsuf.
CardíacaleveEspironolactona:
Valorarhasta400mg/d
Tiazida:50a100mgHCTZ
Diuréticodeasa:Valorardosisdiariahastallegaradosismáxima DejarHCTZ
Diuréticodeasa:Incrementarlafrecuenciadeladosismáxima;furosemida3x/d,bumetanida 4x/d,torsemida 2x/d
Diuréticotiazídico:CrCl>50:25a50mg/d
CrCl 20a50:50a100mg/dCrCl<20100a200mg/d
Ahorradoresdepotasio:SiCrCl >75yrazónUK:UNa<1
(Nota:PodríaañadirseunahorradordeKaundiuréticodeasay/otiazida encualquierpuntodelalgoritmoparamantenerlahomeostasiadeK.
Mientrassemantieneotrodiurético;cambiardiuréticodeasaainfusión
• Considerar las comorbilidades de los pacientes previoal empleo de los diuréticos.
• Insuficiencia cardíaca:– Bajas dosis vs altas dosis o bolos vs infusión de diuréticono hubo diferencias significativas en mortalidad ymejoramiento de los síntomas.
– Emplear Nesiritide puede ser una alternativa para mejorarla disnea .
– Co administrar un diurético tiazidico cuando no hayarespondido a dosis máximas de diuréticos de asa.
– Emplear el esquema propuesto de diuréticos de asa +tiacidas para el síndrome cardiorrenal.
• Lesión renal aguda:– No transformar la lesión renal aguda oligúrica a nooligúrica.
– Emplear los diuréticos de asa cuando exista balancepositivo.
– La prueba de estrés con furosemida es un buenpredictor de progresión a estadio AKIN III, TRR ymortalidad.
• Enfermedad renal crónica:– Se puede emplear los diuréticos tiacidicos en estadioavanzados de la ERC.
• Síndrome nefrótico:– Emplear albúmina cuando la albumina sérica sea menor a2 g/dl.
• Ascitis:– Emplear solución hipertónica en caso de ascitis refractaria.
• Pacientes críticos con hipoalbuminemia– Emplear furosemida en carga y albúmina en carga seguidode furosemida en infusión y albúmina cada 8 horas.
.
• Boron,F.et.al.(2012).Chapter 35Transport ofsodium andchloride.MedicalPhysiology,2ed.Elseiver• Reilly R.F.,JacksonE.K. (2011).Regulation ofRenalFunction andVascularVolume. In Brunton L.L.,Chabner
B.A.,Knollmann B.C. (Eds), Goodman&Gilman's:The Pharmacological Basis ofTherapeutics,12e.McGrawHill• Palmer,B.(2011).MetabolicComplicationsAssociatedWithUseofDiuretics.Seminars inNephrology,31:6,pp
542-552• D.C.Brater,“Updateindiuretictherapy:clinicalpharmacology,”SeminarsinNephrology,vol.31,no.6,pp.
483–494,2011• Hassan,A.(2015).ClinicalUseofDiureticsinHeartFailure,Cirrhosis,andNephroticSyndrome.International
Journal ofNephrology,15:1pp 1-9• Felker,M.et.al.(2011)DiureticStrategiesinPatientswithAcuteDecompensatedHeart Failure.NEngl J
Med;364:797-805.• O’Connor,et.al.(2011)EffectofNesiritide inPatientswithAcuteDecompensatedHeartFailure.NEngl JMed
;365:32-43.• Costanzo,M.et.al.(2007).UltrafiltrationVersusIntravenous Diuretics forPatientsHospitalizedforAcute
DecompensatedHeartFailure-.JACC:49;6,2007• Bart,A.,et.al.(2012).Ultrafiltration inDecompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome.NEngl J
Med 2012;367:2296-304.• Labib,M.(2013).VolumeManagementintheCriticallyIllPatientwithAcuteKidneyInjury.CriticalCare
ResearchandPractice.http://dx.doi.org/10.1155/2013/792830• Mehta,R.et.al.(2002).PICARDStudyGroup.Diuretics,mortality,andnonrecovery ofrenalfunctioninacute
renalfailure.JAMA.288:2547-2553• Grams,M.et.al.(2011)FluidBalance,DiureticUse,andMortalityinAcuteKidneyInjury.Clin JAmSoc Nephrol
6:966–973• Chawla etal.(2013).DevelopmentandStandardizationofaFurosemideStressTesttoPredicttheSeverityof
Acute Kidney InjuryCritical Care ;17:R207
• Koyner,J.(2015).FurosemideStressTestandBiomarkersforthePrediction ofAKISeverity,JAmSoc Nephrol 26
• Garabed Eknoyan,et.al.Kidney InternationalSupplements (2012)2,347–356• Cirillo,M.(2014).Parallel-group 8-weekstudy on chlorthalidone effects inhypertensives with
low kidney function.Hypertension.AHA;63:692–7• G.D.Kitsios,et.al.(2014).“Coadministration offurosemide with albumin for overcoming diuretic
resistance inpatients with hypoalbuminemia:ametaanalysis,”Journal ofCritical Care,29:2• P.Bellot.Et.al.(2012).Asicits ysindrome hepatorrenal.Medicine.;11(11):644-51• Laffi,G.et.al.(2003).Istheuseofalbuminofvalueinthetreatmentofascitesincirrhosis?The
caseinfavour.Dig Liver Dis. Sep;35(9):660-3.• Tuttolomondo,A.(2011).Intravenous High-Dose Furosemide andHypertonicSalineSolutionsfor
RefractoryHeartFailureandAscites.Seminars inNephrology, 31:6,pp 513-522• Verbalis,J.(2014).Reviewandanalysisofdifferingregulatoryindicationsandexpertpanel
guidelinesforthetreatment ofhyponatremia.CurrentMedicalResearch&Opinion,1–7• Asare,K.(2009).Managementofloopdiureticresistanceintheintensivecareunit.AmJHealth-
Syst Pharm66;(18)1635-1640• Brater,C.(1998).Diuretic therapy.NEJM,339(6);387-395• EASL(2010).GuíasdeprácticaclínicadelaEASLsobreelmanejodelaascitis,laperitonitis
bacterianaespontánea,yelsíndromehepatorrenal enlacirrosis.JournalofHepatology53|397–417
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