incisiones quirurgícas dr. zama

INCISIONES QUIRURGICAS

Una incisión (latín: Incidere) es el procedimiento inicial de todo procedimiento quirúrgico.

Es toda aquella solución de continuidad de piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocadas por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo.

DEFINICIÓN

La incisión a nivel de la piel generalmente se realiza con bisturí, pero también se puede realizar con electrocauterio, con la parte corresponde al corte, aunque puede haber cierto grado de coagulación.

LONGITUD Y DIRECCIÓN DE LA INCISIÓN.

OBJETIVOS:1. Una incisión

adecuadamente planeada es sólo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima.

2. La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido

3. Se obtener los mejores resultados estéticos

4. Adecuada Sustentación anatómica

REQUISITOS QUE DEBEN TENER LAS INCISIONES:

1. Buen acceso.2. separadores3. posición del paciente.4. extensibilidad5. función de la pared.6. seguridad.7. fuerza8. compresas e

iluminación

LINEAS DE MENOR TENSIÓN O DE LANGER

Gracias a la organización de las fibras de colágena, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza, normalmente corresponde con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región. La incisión electiva deben seguir estas líneas para una cicatriz favorable

1. Órgano a tratar.2.Tipo de cirugía a realizar.3. urgencia o no urgencia4. Tamaño del paciente.5. Grado de obesidad del paciente.6. Cirugías previas.7. la preferencia del cirujano.

FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN DE UNA INCISIÓN

TIPOS DE INCISIONESVerticales:1. Medianas.2. Paramedianas.3. supra umbilical.4. Infraumbilical

TRANSVERSAS y OBLICUAS

Kocher(subcostal derecha oblicua) vesícula.

Mc Burney (oblicua derecha) apéndice

Rocky Davis pura y modificada (transversa) apéndice.

Pfannienstiel (transversa) ginecología, cesáreas, HAT

Oblicuas hernias

Retroperitoneales y abordajes extraperitoneales:

Toda incisión vascular, trasplante renal adrenal.

Toracoabdominales:Exposición de

esofagogastrectomias, estereotomías medias, toracotomías.

INCISIONES DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN

1- kocher 2- medina3- McBurney 4-Battle 5- lanz 6-Paramedian 7- Transversa 8-Rutherford

Morrison 9- Pfannenstiel

Son tres:1. Accesibilidad.2. Extensibilidad.3. Seguridad.

El cirujano escogerá que incisión realizar en base a su experiencia y el área a operar; pero por regla general ya hay una serie de incisiones que se consideran indicadas por la mayoría de cirujanos.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

La incisión debe ser lo bastante larga para tener un buen espacio y una buena exposición

Siempre que sea posible seguir las líneas naturales de la piel (Langans)

Si ya existen cicatrices previas en área a trabajar, extirparlas y nunca realizar incisiones paralelas.

Idealmente los músculos deben dividirse en dirección de sus fibras (hay excepciones)

Hay ciertas reglas que todo cirujano debe seguir para realizar una incisión.

No deben superponerse las aberturas formadas a través de las diferentes capas de la pared del abdomen.

Siempre que sea posible, evitar cortar nerviosLos músculos y órganos abdominales se

retraen hacia su zona neurovascular y no a la inversa

Las sondas para drenaje se insertan en incisiones pequeñas separadas (contra incisión, con excepciones criterio del cirujano)

Cont…

Incisiones de la línea media superior:Todas las que se realizan del apéndice

Xifoides hacia arriba hacia el ombligo. la línea media es muy vascularizada y debe

llegarse a la línea alba, el peritoneo se secciona ligeramente hacia un lado.

Puede extenderse hacia el tórax (Toraco abdominal)

INCISIONES DE TIPO VERTICAL

O se puede extender hacia el esternón siempre en la línea media o hacia los lados o ambos en forma de L o de T.

INCISION EN LINEA MEDIA INFERIOR.Sigue los mismos principios que la superior,

la ventaja es que se puede extender hacia arriba y al hacerlo pasa a un lado del ombligo normalmente ala izquierda del paciente.

El ejemplo clásico es la laparotomía.

Se denomina laparotomía a la apertura quirúrgica de la pared abdominal y la entrada en la pared peritoneal para realizar una intervención sobre los órganos abdominales.

El lugar exacto de la incisión se determina antes de que el cirujano comience la intervención

La apertura y el cierre de la cavidad abdominal son más rápidos, atraviesan menor cantidad de tejidos, requieren menos material de sutura, pueden cerrarse en un solo plano y lesionan pocos nervios y vasos sanguíneos. 

Además permiten mejor exposición, son más fáciles de extender, se realizan a través de áreas relativamente avasculares. 

VENTAJAS DE LA INCISIÓN VERTICAL

Seccionan ramas de los nervios intercostales, cuyas múltiples anastomosis permiten que su sección no tenga repercusión funcional cuando se cortan uno y hasta tres nervios, pero a medida que la innervación se aproxima al borde del músculo recto, las anastomosis desaparecen, eso hace que las incisiones verticales a través del músculo recto o paralelas a su borde externo, produzcan denervación del músculo medial a la incisión. 

DESVENTAJAS DE LAS INCISIONES VERTICALES

MEDIANAAtraviesan la pared

abdominal por la línea media o "línea blanca“

La incisión que se denomina Mediana universal xifopubiana, es aquella que incluye a las dos anteriores

Es la más simple de las incisiones, hay una exposición casi completa de las estructuras de la cavidad abdominal

Son paralelas a la línea media y pueden ser derechas o izquierdas

Se utiliza principalmente para exponer el estómago, el duodeno y el páncreas.

Permite al cirujano penetrar la cavidad abdominal con un mínimo de sangrado y extender la incisión hacia arriba o abajo según las necesidades del procedimiento

Pueden ser supra umbilicales, infra umbilicales o combinadas.

Paramediana

No destruye tejido muscular ni nervioso ya que se retrae el músculo recto abdominal hacia afuera para evitar tensión en vasos y nervios

INCISION PARARECTAL de BATTLESe realiza a lo largo del

borde externo del musculo recto abdominal.

Actualmente casi no usa ya que el corte puede provocar lesiones del nerviosas, lesiones de la arteria epigástrica inferior, se puede utilizar en gastrectomía, apéndices, riñones etc.

Como son paralelas a las líneas de Langer obtienen mejores resultados estéticos.

Las fuerzas laterales de disrupción ejercidas por los músculos oblicuos durante la respiración, defecación, tos y vómitos sobre la herida quirúrgica son solo un tercio de la fuerza ejercida sobre la línea de sutura en las incisiones verticales. 

INCISIONES TRANSVERSAS; VENTAJAS

cursan paralelas a la dirección del paquete vásculo-nervioso por lo que lesionan menos vasos sanguíneos y nervios que las incisiones verticales; pueden extenderse verticalmente si es necesario, hacia arriba o hacia abajo, para lograr la exposición adecuada.

Su aporte sanguíneo es mejor que el de las incisiones medias verticales, por lo que cicatrizan más rápido. 

Incisiones transversasAbdomen superiorEn este tipo de incisión

se cortan tanto la vaina como el musculo recto, Ca Hepático o vesícula, páncreas.

Abdomen inferior (incisión de Pfannenstiel)

Esta incisión se practica en sentido horizontal justo arriba del pubis. Cesáreas, Histerectomías

Subcostal de KocherEl paciente se coloca en

posición decúbito dorsal, con un rodillo en la región dorso lumbar

Esta incisión mide entre 8 y 10 cm., comenzando cerca de la línea media 4 ó 5 cm. por debajo del apéndice xifoides

Debido a la sección de los músculos rectos, esta incisión es más dolorosa en el postoperatorio que la mediana

Incisión de ChevronEs una prolongación

de la Kocher hacia lado izquierdo, formando un pico en la línea media y se realiza de la misma forma que la Kocher, sirve para explorar vías biliares, Ca, páncreas, Ca estomago o de Bazo.

McBurneySe efectúa del lado

derecho en ángulo oblicuo por debajo del ombligo y a través del flanco

Esta incisión se denomina "estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin seccionarlas

Es la vía de abordaje para tratar patologías de la fosa ilíaca derecha, más comúnmente la exploración y extirpación del apéndice

El campo ofrecido es muy limitado y no es fácil su ampliación

La incisión tiene dirección oblicua y se realiza teniendo en cuenta una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo

La incisión se practica en la unión del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6 cm.

Oblicua Inguinaluna incisión oblicua en la

región inguinal derecha o izquierda se extiende desde el tubérculo púbico a la cresta ilíaca anterior

La incisión de la fascia del oblicuo externo da acceso al músculo cremáster, al canal inguinal y a las estructuras del cordón espermático

Su principal aplicación es la herniorrafia inguinal.

INCISIONES DE CUELLO

INCISIONES DE CUELLO

Puntos anatómicos de referencia para las incisiones del cuello

Tipos de incisiones que se utilizan para explorar cuello

REGIONES DEL CUELLO

Este triángulo puede subdividirse en cuatro triángulos más: Submandibular, carotideo, muscular, Submentoniano.

Descripción anatómica del cuello

SUBDIVISIONES DEL TRIÁNGULO ANTERIOR

TRIÁNGULO SUBMENTONIANOFormado por la parte

exterior: vientre anterior del Digastrico.

Inferior por el hueso Hioides.

Interno: línea media.Piso: músculo

MilohioideoTecho: piel y facia

superficial.Contenido: Ganglios

Linfáticos.

TRIÁNGULO SUBMANDIBULARLimitado por el

borde inferior de la mandíbula por arriba y los vientres anterior y posterior del músculo Digastrico por abajo.

TRIÁNGULO CAROTIDEOFormado por:Posterior:

Esternocleidomastoideo.Anterior: vientre anterior del

Omohiodeo.Superior: vientre posterior del

Digastrico.Piso: Hiogloso, constrictor

inferior de la faringe, tirohioideo, recto anterior mayor de la cabeza, constrictor medio de la faringe.

Techo: Capa de revestimiento de la facia cervical profunda.

TRIÁNGULO MUSCULARLIMITES: Anterior: línea media del

cuello.Posterior: Borde anterior

del esternocleidomastoideoSuperior: Vientre superior

del Omohioideo.

Contiene: faringe, tráquea, laringe, esófago, tiroides y paratiroides; junto con los infrahioideos y los suprahioideos intervienen en los movimiento de la lengua, hueso Hioides y laringe al hablar o deglutir.

En el suelo del triángulo se encuentran los músculos Esplenio del cuello, elevador de la escápula y los Escalenos anterior, medio y posterior.

Además la vena yugular externa, vena subclavia, ramas cutáneas del plexo cervical, el nervio Accesorio (XI par craneal).

En su parte superior se encuentra el nervio Occipital superior y en la inferior los ramos ventrales del plexo braquial

Contenido del triángulo posterior:

Nos sirven para poder realizar las diversas incisiones y disecciones ganglionares en el cuello

NIVELES GANGLIONARES

Niveles GanglionaresNivel I:

Ganglios Submentonianos y submandibulares.Nivel II: Ganglios yugulares superiores o yugulo-digastricos, suboccipitales y mastoideos.Nivel III: Ganglios yugulares medios o yugulocarotideos medios.Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores, yugulocarotideos inferiores o supraclaviculares mediales.Nivel V: Ganglios del triángulo supraclavicular o triángulo posterior.Nivel VI: ganglios para y peritraqueales.

En 1991, la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAOCCC)12 propuso una sola nomenclatura para todas las variantes de la DRC (Disección Radical de Cuello), basada en las estructuras no ganglionares y los niveles disecados en el procedimiento.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISECCIONES DE CUELLO

Principales incisiones cervicales utilizadas para las operaciones cervicales radicales.

A. Crile. B. Martin. C. En palo de hockey. D. McFee.

INCISIONES TORACO ABDOMINALESSon incisiones para

exponer lesiones en el abdomen alto y el tórax bajo

Suelen llevarse a cabo incisiones torácicas a través de los espacios intercostales 5 a 9 o resecando las costillas 7 a 9

La porción abdominal de la incisión es una continuación a la línea media o transversal de las incisiones torácicas.

La toracotomía es una cirugía para abrir la pared torácica.

Con esta cirugía, se puede acceder a los pulmones, el esófago, la tráquea, la aorta, el corazón y el diafragma.

Según el lugar de la enfermedad, la toracotomía se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho.

INCISIONES TORÁCICAS

Algunas veces, se puede hacer una toracotomía pequeña en la parte central del pecho.

Partes del cuerpo involucradas:PechoPulmonesEspalda

Razones para realizar el procedimiento:1. Confirmar un diagnóstico de enfermedad

en los pulmones o el pecho2. Reparar el corazón o los vasos sanguíneos

del pulmón y el corazón3. Tratar las complicaciones de enfisema4. Tratar los trastornos de la tráquea5. Extraer una parte del pulmón o el pulmón

completo para tratar un Cáncer de Pulmón

6. Tratar trastornos del esófago7. Insuflar nuevamente el tejido pulmonar

colapsado debido a una enfermedad o a un traumatismo

8. Sacar pus del pecho (enfisema)9. Extraer coágulos sanguíneos del pecho

(hemotórax retenido)

Esternotomía mediaEsternotomía mediaEn este método, el

cirujano realiza una incisión vertical a lo largo del esternón. Divide el esternón para poder acceder a los pulmones y el corazón. En la mayoría de las cirugías a corazón abierto, se utiliza este procedimiento.

Indicaciones:Exposición de aorta y

grandes vasos.Neoplasias del

mediastino anterior.Cirugía cardíaca y de

tráquea.Procedimientos

bilaterales en pulmones.

Es el abordaje estándar para la mayoría de procedimientos cardíacos a cielo abierto.

Ventajas de la Esternotomía media:

1. Menor dolor postoperatorio.

2. No interfiere con los músculos de la cintura escapular.

3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios

Desventajas:1. Mala exposición de

las partes posterior de los pulmones.

2. Mala visualización de los nervios frénicos y vagos.

3. Infección de Esternotomía en las operaciones contaminadas

Modificaciones de la Esternotomía mediaEsternotomía media

parcial: Hasta la mitad superior del esternón y la sección esternal se realiza hasta el tercero o cuarto cartílago costal, se puede combinar con una incisión en corbata e Kocher.

Tiroidectomía (tiroides torácico) paratiroidectomia, timectomia por enfermedad benigna, reseccióntraqueal y para exponer la parte superior del esófago. 

Esternotomía media en Puerta de Trampa o Charnela:

se realiza inmediatamente por encima e la clavícula y llega hasta el tercio medio hay que seccionar las inserciones de los músculos infrahioideos en el manubrio esternal y la clavícula ,la extensión inferior se lleva a cabo a través del cuarto espacio intercostal en unos 10 centímetros.

Esta incisión es adecuada para abordar el tronco braquiocefálico y sus ramas.

Esternotomía transversaIncisión curvilínea

desde la línea axilar anterior siguiendo el pliegue mamario y el esternón.

Se secciona los músculos pectorales mayores se aborda la cavidad pleural y se ligan las mamarias interna.

Se secciona el esternón

Las ventajas son:1.Lesiona menos los

nervios intercostales.2.Mejora los resultados 

estéticos.3.Mejora la exposición

de los nervios frénicos, vagos y laríngeo recurrente.

Las desventajas son1.Difícil acceso al

mediastino superior2.Cierre menos estable.

Indicaciones:Trasplante de pulmón

dobleOperaciones

pulmonares bilaterales

Tumores mediastinicos  bilaterales

Cáncer de pulmón que involucran el mediastino

Toracotomía anterolateral

Se realiza una incisión grande en la pared torácica anterior. Este método se puede usar después de que el paciente haya sufrido un paro cardíaco para hacer un masaje cardíaco a pecho abierto.

Ventajas:Ejecución rápida sin

instrumentos.

Desventajas:Exposición limitada

del corazón2.Exposición insufici

ente del vértice de pulmón y mediastino superior

3.No se visualiza el mediastino posterior

Toracotomía posterolateral

Éste es el método tradicional en la cirugía de pulmón. Se realiza una incisión en el lecho de la quinta costilla (el quinto espacio intercostal). Así, el cirujano puede acceder a la arteria pulmonar y la vena pulmonar. Es la más usada

Tiene las siguientes desventajas:

Mala exposición a tumores del mediastino anterior.

Mal tolerada en condiciones inestables.

Mayor sangrado y disección muscular.

Toracotomía AxilarSu uso es muy

limitado solo es útil en las enfermedades de vértice, porque el acceso al resto de la cavidad torácica es muy limitado, y va siendo desplazado en la mayoría de los servicios por la cirugía endoscópica.

Indicaciones:Para la simpatectomía

cervico dorsalEnfermedad bulosa del

vérticeBiopsia de lesiones del

vértice

MEDIASTINOTOMÍAANTERIOR CHAMBERLAIN1. Exploración y biopsia

en uncarcinoma broncógeno que se supone no resecable.

2. Biopsia de tumores del mediastino.

3. Presencia de ganglios mediastinales fuera

del alcance del mediastinoscopio

Descrito por Mc Neilly Chambeberlaimen 1966 con los siguientes pasos:

1.Anestesia general y posición en decúbito supino2.Incisión de 5 cm. en el cartílago costal del lado

adecuado, resecando un segmento del cartílago.3.Evitando lesionar la arteria mamaria internas, se

incide el lecho del cartílago resecado y se produce un plano extra pleural hacia el hilio del pulmón.

4.Es posible introducir un mediastinoscopio y también abrir la pleura para tomar biopsia pulmonar.

5.Si se abre el espacio pleural se deja sonda a un sello de agua.

Técnica:

INDICACIONES• La indicación de efectuar una ventana surge

de la contraindicación temporal o definitiva de realizar toracotomía para el logro de la reexpansión pulmonar.

• Habitualmente se trata de pacientes con estado clínico crítico, hipoalbuminemia severa y persistencia de un cuadro toxoinfeccioso grave, que requerirán la colocación del tubo de drenaje, por tiempo prolongado, antes de lograr un equilibrio biofuncional

VENTANA TORÁCICA DE ELOESSER

La toracostomía abierta consta de los siguientes pasos:

1.Se realiza con el paciente sentado y con anestesia local.

2.Se realiza una selección minuciosa del lugar mas declive de la cavidad empiemática.

3.Previa punción en el lugar adecuado para obtener pus se realiza una incisión de 6 cm. siguiendo el trayecto de la costilla.

4.Se reseca uno o dos fragmentos costales.5.Se incinde la pleura engrosada y se evacua el

pus.6.Se colocan dos sondas gruesas y rígidas que se

fijan a la sutura de piel.

Gracias