importancia de la nutrición en cirugía. prevalencia miguel a. lorenzo liñán hospital general...

Importancia de la Importancia de la Nutrición en Cirugía. Nutrición en Cirugía.

PrevalenciaPrevalencia

Miguel A. Lorenzo LiñánHospital General UniversitarioVALENCIA

Paises Emergentes

Paises Desarrollados: ÁMBITO HOSPITALARIO- Cáncer- Enf. GI, hepáticas, renales- TBC, VIH- Traumatismos, Tr. Psiquiátricos

DESNUTRICIÓN ↔ ENFERMEDAD DESNUTRICIÓN ↔ ENFERMEDAD ((OtteryOttery 1994) 1994)

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-NUTRIMENTAL (NED)PROBLEMA UNIVERSAL PROBLEMA UNIVERSAL

1936 Studley

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMAEVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA

Principios del S. XX

<< Experimento Minnesota >><< Experimento Minnesota >>

The Biology of Human Starvation (Keys y cols. 1950)

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMAEVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA

1953 Moore y cols. “Surgical Starvation” “Surgical Starvation” Estados de desnutrición calórico-proteica en el paciente quirúrgico:

1. Semiinanición2. Inanición total3. Perdida inicial de peso corporal por catabolismo postraumático4. Desnutrición postraumática tardía sin sepsis5. Desnutrición con componente séptico

1974 Bistrian1974 Butterworth1976 Blackburn1977 Hills1978 Sitges Serra 1980 Buzby 1984 Thompson1994 Ottery y Mc Whirter1995 Gusmán1999 Martínez y Cabrera

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMAEVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA

Importancia de la Nutrición MALNUTRICIÓN = MORBILIDAD

Manejo Interdisciplinario -Prevención-Tratamiento

Fisiopatología de la Malnutrición Terapia Nutricional como soporte metabólico

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMAEVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMAACTUALIDAD

2002 Maíz2003 Sánchez Medina2003 Correia y Campos2005 García et al2005 Sánchez López

Estado en el que el déficit nutritivo repercute en la salud.

Trastorno de la composición corporal caracterizado por exceso de agua extracelular, déficit de potasio y masa muscular, frecuentemente asociado a disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta normal del huésped a su enfermedad y tratamiento.

Sitges Serra (1999)

CONCEPTOS DE DESNUTRICIÓNCONCEPTOS DE DESNUTRICIÓN

Síndromes de DesnutriciónSíndromes de Desnutrición

Tipos Déficit Instauración Clínica

Marasmo Calórico Crónica (starvation)Ingesta deficienteEnergética

CaquexiaPerdida muscularTejido graso

Kwashiorkor Proteico/ Hipoalbuminémico

Aguda (stress)AgresiónComplicación

EdemasHipoproteinemiaMasa muscular

Mixta CalóricoProteico

Crónica + AgudaMás grave

Composición corporal

Déficit carenciales

Vitaminas (A,B,C,E)

Oligoelementos (Se,Cu,Zn,Mg)

Crónica CicatrizaciónInmunología

Respuesta Metabólica (adaptativa) INSULINAGLUCAGÓN

1ª fase 24-48h

2ª fase 3ª fase20-40 días

↓ HdCGlucogenolisis

↑ Neoglucogénesis(Glu-Ala, Glicerol y Lactato)

↑ NUr

↔ Proteinas ↔ NUr↑ AG (c.c)

CetoadaptaciónCetogénesis

FASE TERMINALFASE TERMINALAGOTAMIENTO RESERVAS

ATROFIA MUSCULARMETABOLISMO < 30%

Fisiopatología de la DESNUTRICIÓNFisiopatología de la DESNUTRICIÓNAYUNO SIMPLEAYUNO SIMPLE

500gr / 24h500gr / 24h

NEUROENDOCRINOGLUCOCORTICOIDES

CATECOLAMINASGH

Glucocorticoides Catecolaminas GHNeoglucogénesisLipolísis

Hiperglucemia -Glucogenolisis -RPI↑ Glucagón

Hiperlipemiante

CATABOLISMO MIXTO

HIPERMETABOLISMOCATABOLISMO PROTEICO

RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA

Fisiopatología de la DESNUTRICIÓNFisiopatología de la DESNUTRICIÓNAGRESIÓN/STRESSAGRESIÓN/STRESS

Respuesta Metabólica (adaptativa)

Reacción Hipotálamo-HipofisariaReacción Hipotálamo-Hipofisaria

ACTHACTH

Consecuencias orgánicasConsecuencias orgánicas PÉRDIDA DE PESO y ALTERACIÓN de la COMPOSICIÓN CORPORAL

Hipoproteinemia y edemasAtrofia muscular, hepática, cardiaca y renal

CICATRIZACIÓN DEFICIENTE Herida y Úlceras Dehiscencia de suturas

APARATO DIGESTIVO y RESPIRATORIOHipotonía intestinal y atrofia mucosaTraslocación bacteriana, ↓ IgA Hipomovilidad e hiperinsuflación

SISTEMA ENDOCRINO↑ (ACTH) GH y cortisol CatabolismoDisminución Anabolismo ↓ T3, T4 e Insulina

ALTERACIONES DE LA ERITROPOYESISAnemia crónica

ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE

AUMENTO DE LAS INFECCIONES EN EL POSTOPERATORIO

Consecuencias orgánicasConsecuencias orgánicas PÉRDIDA DE PESO y ALTERACIÓN de la COMPOSICIÓN CORPORAL

Hipoproteinemia y edemasAtrofia muscular, hepática, cardiaca y renal

CICATRIZACIÓN DEFICIENTE Herida y Úlceras Dehiscencia de suturas

APARATO DIGESTIVOHipotonía intestinal y atrofia mucosaTraslocación bacterianaDisminución IgA secretora

SISTEMA ENDOCRINOActivación eje H-H-S (ACTH) GH y cortisol

CatabolismoDisminución Anabolismo ↓ T3, T4 e Insulina

ALTERACIONES DE LA ERITROPOYESISAnemia crónica

ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE

AUMENTO DE LAS INFECCIONES EN EL POSTOPERATORIO

FACTORESFACTORES

Edad

Enfermedad de base

Grado de desnutrición

Duración de la desnutrición

Grado de agresión

PREVALENCIAPREVALENCIA1. DESCONOCIDA

2. VARIABLE EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Diferentes definiciones de malnutrición

Diferentes medidas de valoración -BQ-Antropométricas-Inmunitarias

Momento de medición-Preoperatorio-Postoperatorio-Ingreso prolongado

Patología de base

Factores hospitalarios

Tipo de cirugía

3. ELEVADA

4. CONSTANTE

PREVALENCIAPREVALENCIA

Australia, Europa, América y Sudamérica 2002 (SGA) 35% 2003 (SGA) 31% 2007 (SGA) 42%, 15% dietista / (MNA) 30% 2009 (SGA) 23%, 4,5 días, 36% dietista

Alemania: 2006 (SGA) 19%, 4 días Dinamarca: 2006 (NRS) 40% Reino Unido: 2000 y 2003 20%, 3 días

PREVALENCIAPREVALENCIA

La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, el coste sigue aumentandoel coste sigue aumentando

PREVALENCIAPREVALENCIA

La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, el coste sigue aumentandoel coste sigue aumentando

A. Abdel-lah et al. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

PREVALENCIAPREVALENCIA

3-12% Malnutrición severa (70% complicaciones)

50% algún grado al ingreso 25% deterioro durante el ingreso

PREVALENCIAPREVALENCIA

N=80 Neoplasia digestiva resecable(SGA) 50% desnutrición *29% moderada *21% severa

Factores Edad Neoplasia gástrica

Objetivo: Determinar y Analizar la verdadera PREVALENCIA e IMPACTO ECONÓMICO de la desnutrición para el SNS

- Muestra representativa nacionalTrasversal, multicéntrico y observacional31 hospitales, n = 1706

- Inclusión: > 18 años, CI y estancia > 48h

- Diferentes medidas de evaluación de la desnutrición (NRS 2002, MNA, antropométricos y BQ) al ingreso y al alta

- Estimación de las consecuencias económicas para el SNS

PREVALENCIAPREVALENCIA

-Resultados: EM: 63 añosIMC ingreso: x=25.4 kg/m2 11.4% 11.4% < 18.5 kg/m2

Al alta, NRS ≥3: 12% (< 70 a), 38.1% (>70 a), 23% (TOTAL)23% (TOTAL)*1 de cada 4 ingresos*37% de > 70 años*3 ó 4 días más de estancia*50% más coste (1000-1700 €)

PREVALENCIAPREVALENCIA

PREVALENCIAPREVALENCIA

- El 9% de pacientes no desnutridos al ingreso DN - Sólo el 28% de los desnutridos NN al alta

Costes: Desnutridos ingreso 4682 € vs 3671 € no desnutridosDesnutridos alta 5255 € vs 3529 € no desnutridos

Alvarez J. Congreso SENPE 2010