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Enrique Cimas
José Antonio Quintano
IMPACTO DE LA CRONICIDAD EN ATENCION PRIMARIA
SPO
.02
04
.11
20
16
Estrategia 2012
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL EN ESPAÑA
Situación
• Aumento de esperanza de vida
• Mejora de la salud pública
• Mejora de la atención sanitaria
• Estilos de vida saludables
Enfermedades crónicas
• Causas múltiples
• Larga duración
• Progresión lenta
• Más prevalentes en edad avanzada
• Limitación en la calidad de vida
• Mortalidad prematura
• Pueden prevenirse y retrasar su progresión
• Efectos económicos
• (familias, comunidad y sociedad)
Enfermedades crónicas
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes mellitus
Enfermedades respiratorias (EPOC y asma)
Enfermedades osteoarticulares (artritis reumatoide y artrosis severa)
Enfermedades neurológicas (epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple)
Enfermedades mentales (demencia, psicosis, depresión)
VIH/SIDA
Enfermedades digestivas (cirrosis, enfermedad de Crohn, hepatopatía crónica, colitis ulcerosa)
Enfermedades renales crónicas
ENFERMEDADES CRÓNICAS
LA ORGANIZACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
• Centrados en la resolución de patologías agudas.
• Atención episódica.
• Poca valoración de los aspectos preventivos.
• Falta la perspectiva de los cuidados y la responsabilidad de las personas sobre los mismos.
• Variabilidad no justificada en la atención prestada.
• Intervenciones que no aportan valor en términos de mejora en los resultados de salud.
• La falta de coordinación entre niveles de atención sanitaria (Atención Prima-ria-Atención Especializada).
• Ineficiencia en la provisión, desarrollo y gestión de los recursos disponibles.
• Servicios no se prestan en el nivel más adecuado y por el profesional más idóneo.
Estrategia Cronicidad SNS 2012
CCM: Chronic Care Model
3 planos superpuestos Plano 1.- Comunidad Plano 2.- Sistema Sanitario Plano 3.- Práctica Clínica
6 elementos 1.- Organización del sistema de salud 2.- Salud Comunitaria 3.- Diseño del sistema asistencial 4.- Apoyo al autocuidado 5.- Ayuda en la toma de decisiones clínicas 6.- TICs
PRIORIDADES EN EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD
• Fortalecimiento de los equipos de Atención Primaria.
• Reorganización de la atención.
• Implicación de los pacientes en el cuidado de su propia salud.
ATENCIÓN PRIMARIA Y CRONICIDAD
• La Atención Primaria (AP) es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos.
• Debe disponer de la máxima capacidad de resolución y de acceso a medios de apoyo diagnóstico, además de contar con los recursos materiales y técnicos necesarios.
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS (art. 12.1).
Prevalencia
• Mundial: 328.615.000 personas
• España: 10,2% españoles de 40-80 años
(2.185.764)
15,1% varones: 1.571.868
5,7% mujeres: 628.102
Recursos
• 10-12% consultas AP
• 35-40% consultas Neumología
• 7º de ingresos hospitalarios
• 15% de la bajas laborales de larga duración
Infradiagnóstico
• 73%: 1.595.000 españoles no saben que
padecen EPOC
Costes
• Totales: 750-1.000 millones de €/año
• Coste medio directo por paciente/año: 1.712-
3.238€
• Gastos hospitalarios (40-45%)
• Fármacos (35-40%)
• Consultas y pruebas
diagnósticas (15-25%)
Mortalidad
• Tercera causa de muerte en el mundo
• España (2008):
– Hombres: 449,22 x 100.000
– Mujeres: 238,47 x 100.000
IMPACTO DE LA EPOC
Cuidador y familia
Rec. Sociosanitarios
Alternativas hospitalización
Coordinación cuidados
Ley de dependencia
SOSPECHA
(paciente tipo)
CLASIFICACIÓN
Evaluación clínica
SEGUIMIENTO
Continuidad
asistencial
EXACERBACIONES
COMPLICACIONES
FINAL DE LA
VIDA
FASE 0
PREVENCIÓN
Tabaco
Actividad
Concienciación
Legislación
≥35–40 años
≥10-20 paq/año
Síntomas
“Pensar en EPOC para dx e
intervención precoz”
Divulgar, educar,
Concienciar.
ESPIROMETRÍA
FEV1/FVC post < 0.7
GOLD/SEPAR-ALAT
PRO-PCO
Volúmenes, pletis, difusión
PROTOCOLIZACIÓN – CONEXIONES – DERIVACIONES
PRO-PCO
Valoración multidimensional
Domicilio
Consulta
Urgencias
Hospital
UCIR/UCI
IR
HTP/CPC
Enf CV
Comorbilidades Cuidados paliativos
domicilio
hospital
“Lo social, lo psicológico,
lo espiritual…”
Últimas voluntades
PROTOCOLIZACIÓN – CONEXIONES – DERIVACIONES
ÉXITUS
Duelo
ESTRATEGIA NACIONAL EPOC
TRATAMIENTO
Inicial
Mantenimiento
Tabaco
Tto farma
Tto no farma
Prevención
Autocuidados
EPOC MUY
EVOLUCIONADO
DIAGNÓSTICO
caracterización
ESTRATEGIA NACIONAL EPOC
• Línea Estratégica 1: Prevención y detección precoz
• Línea Estratégica 2: Atención al paciente crónico
• Línea Estratégica 3: Atención al paciente con exacerbación
• Línea Estratégica 4: Cuidados paliativos
• Línea Estratégica 5: Formación de profesionales
• Línea Estratégica 6: Investigación
IMPACTO DE LA EPOC EN EL PACIENTE
• Limitación de su función pulmonar
• Síntomas respiratorios diarios (disnea)
• Limitación actividades
• Limitaciones sociales
• Pérdida de calidad de vida
• Comorbilidades asociadas
• Agudizaciones
• Utilización de muchos y variados recursos sanitarios
• Pronóstico
INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA EPOC EN AP
Prevención
• Reducir exposición a los factores de riesgo más comunes (en particular tabaco)
• Diagnóstico precoz
Tratamiento y seguimiento de la EPOC estable
• Intervenciones en tabaquismo
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento no farmacológico • Nutrición y ejercicio
• Rehabilitación respiratoria
• Detectar y tratar las comorbilidades
• Educación en la enfermedad y autocuidados
• Vacunación
• Prevención y tratamiento precoz de las agudizaciones
RECURSOS EN AP PARA EL MANEJO DE LA EPOC
Personales • Médico • Enfermera • Trabajador social • Fisioterapeuta • Servicio de Atención a la Ciudadanía (SAC) de Atención Primaria (AP) Materiales • Técnicos
• Historia clínica informatizada • Tarjeta electrónica • TICs (intranet con Hospital, telefonía, SMS, internet, App, twitter, webs, blog) • Radiología básica y de tórax • Laboratorio (Analítica básica)
• Cuestionarios: COPD-PS, CAT, ACT, ACQ, FAGESTRON, TAI, EPWORT • Espirómetros • Pulsioxímetros • Medidor de pico de flujo • Micro espirómetros • EKG • Peso. Tallímetro
GESTIÓN DE LA CONSULTA
• Gestión de la demanda • Cuantificación
• Tipología
• Circuitos organizativos
‒ Visitas administrativas
‒ Visitas asistenciales previsibles
‒ Visitas asistenciales imprevisibles
• Gestión del tiempo • La agenda
‒ Cita demanda/ programada
‒ Ritmo personalizado
‒ Consulta paralela a enfermería
• Cita previa
• Personal administrativo
• La informatización
Casajuana J, Bellón JA. La Gestión de la Consulta en Atención Primaria . www.juntadeandalucia.es/.../GESTION%20DE%20LA%20DEMANDA/.
CONTENIDOS DE LA CONSULTA SEGÚN UTILIDAD Y COMPLEJIDAD
Casajuana J Gervas J. 2012 Springer Healthcare Ibérica SL.
INÚTILES
• Excesos de controles
• Excesos terapéuticos
• Excesos preventivos
• Excesos administrativos
ÚTILES
Baja complejidad
Presencial
Alta complejidad
Virtualidad
ATENCIÓN DOMICILIARIA EN EPOC
Desde Atención Primaria “Home care” Aumento de la demanda en EPOC • Envejecimiento de la población ha ocasionado y aumento de las enfermedades
crónicas • Gravedad y limitación funcional importante • Cambios en la estructura de la familia tradicional • Alta incidencia de ingresos y visitas a urgencias • Ventajas de atención en domicilio
• Familia, no hay cambios de hábitos, se evitan visitas a urgencias, complicaciones de la hospitalización
• Cuidado integral y continuado • Educación al paciente y la familia • Equipo multidisciplinar
Desde el hospital “hospital at home”
Manual de Atención domiciliaria del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). 22 Manuales SEPAR de procedimientos . 2011
ATENCIÓN DOMICILIARIA
Personal Recursos
Médico
Enfermera
Trabajador social
Cuidador
Enfermera gestor de casos
Espirómetros portátiles
Monitores electrónicos de flujo
- Vitalograph asma-1, PIKO-1,
- Vitalograph COPD-6, PIKO- 6
Pulsioxímetros
Medidores de pico de flujo
Cámaras de inhalación
Inspirómetros incentivados
Tensiómetro digital. MAPA
CPAP
Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (OCD)
- Cilindro
- Concentrador
Oxigeno líquido
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
-BIPAP
Telemonitorización
Tareas
Asistenciales
Técnicas
Educación
Rehabilitación
Fisioterapia
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Manual de Atención domiciliaria del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). 22 Manuales SEPAR de procedimientos . 2011
NECESIDADES NO CUBIERTAS
• Tecnologías de la Información y Comunicación • Comunicación telemática • Telemonitorización • Webs • Redes sociales • Blog
• Pruebas diagnósticas • TACAR • Laboratorio
• Coordinación con neumología
• Colaboración de enfermería
• Formación continuada
• Cuidados paliativos
¿Cuándo? ¿Cómo ? ¿Dónde?
EN EL FINAL…
Control de síntomas Comunicación
Pronóstico
Planes personales
Instrucciones previas
Plan de cuidados
Cuidador
Familia
Cuidador
Equipo Sanitario
Paciente
Control Ansiedad-depresión
Control Disnea
Optimización de todas las medidas de control
Ansiolíticos Antidepresivos Opiáceos
Iden
tifi
car
al
can
did
ato
• BODE ≥ 7 • Disnea invalidante (3-4 de la mMRC) • ≥ 3 hospitalizaciones en último año • Baja actividad física • Alta dependencia • Insuficiencia respiratoria
Enfermo crónico y enfermedades crónicas:
Campo de trabajo clásico del médico de familia
El patito feo…
Creciente interés sobre los enfermos crónicos en los gestores de un sistema
sanitario que siempre había primado la atención a procesos agudos
COMORBILIDADES EN LA EPOC
• Edad media de la EPOC:
• Múltiples comorbilidades ‒ HTA
‒ Cardiopatía isquémica
‒ Ictus
‒ Diabetes
‒ Dislipemia
‒ Ansiedad – depresión
‒ Cáncer de pulmón
‒ Ulcus péptico
HOMBRES MUJERES
1990 76,3 79,7
2005 79,7 83,7
2 veces más riesgo de
cardiopatía isquémica
Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:337-49.
4 veces más riesgo de
insuficiencia cardiaca
Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:337-49.
6 veces más riesgo de
cáncer de pulmón
Brenner DR, McLaughlin JR, Hung RJ. Previous lung diseases and lung cancer risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2011;6(3):e17479
COMORBILIDADES EN EPOC: RIESGO DE MORTALIDAD
Enf.
coronari
a
ICC
Arteriopatía
periférica
ACV
HBP
IRC
SAO
S
Artrosis
Divo M et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:155-61
Pacientes con asociación de 2 enfermedades crónicas
Pacientes con asociación de 3 enfermedades crónicas
Pacientes con asociación de 4 enfermedades crónicas
ALTAS HOSPITALARIAS
Matesanz Fernández M et al. Gal Clin 2012;73(Supl 1):S15-19
Estrategia aprobada por el
Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud
el 27 de junio de 2012
ESTRATEGIAS PARA LA EPOC
1
Prevención y diagnóstico
precoz
Línea. 1
Atención paciente crónico
Línea 2
Atención paciente
agudo
Línea 3
Atención final de vida
Línea 4 Línea 5 Línea 5
Investigación
Línea 6
Reducir la incidencia de EPOC
2
Mejorar el diagnóstico precoz de la
EPOC
3
Reducir la morbilidad y mortalidad y mejorar la calidad de
vida 4
Proporcionar el
tratamiento adecuado y basado en la
mejor evidencia a las personas con EPOC, en su domicilio o
en el nivel asistencial
más apropiado
5
Proporcionar una atención
especial al paciente con EPOC en fase
avanzada terminal, así
como a su familia y/o cuidadores,
según los criterios de la Estrategia en
Cuidados Paliativos del
SNS
6
Potenciar la formación de los
profesionales del SNS para atender las
necesidades de las personas con
EPOC y favorecer el
abordaje integral e
integrado de la enfermedad y la
coordinación entre AP y AE
7
Potenciar la investigación
epidemiológica, básica, clínica y traslacional en
aspectos de prevención y
atención integral de la EPOC
LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS
Formación
DIAGNÓSTICO INCORRECTO DE EPOC
Variable Neumología Med. Interna Todos
Historia tabáquica 91% 71,7% 82,5%
Espirometría 95% 65% 80%
Prueba BD 42% 23% 33%
Difusión 48% 29% 40%
TC tórax 57% 45% 51%
Recogido estadio GOLD 57% 13% 37%
Diagnóstico incorrecto 12% 49% 28%
Vargas Y et al. Arch Bronconeumol 2012 (abstract)
Revisión de informes de alta con diagnóstico de EPOC en el CHUVI (56% Neumología y 44% M Interna)
Auditoría 10 hospitales CA Valencia - 840 casos - 71,1% de casos diagnóstico deficiente: - 68% ♂ - 89,4%♀
%
Neumolg. Medicina
Interna
Servicios
quirúrgicos
75,4%
83,8%
52,7%
100
80
60
40
20
DIAGNÓSTICO INCORRECTO DE EPOC
Pellicer C et al. Arch Bronconeumol 2010; 46:64-9
EPOC Cardiopatía isquémica
Diabetes HTA
Beta2 agonistas
Beta-bloqueantes
Corticoides
Anticolinérgicos
Antibióticos
IPDE4
Metformina
Insulina
IECAs
Diuréticos Nitritos
MEDICINA MÍNIMAMENTE IMPERTINENTE (MINIMAL DISRUPTIVE MEDICINE)
Victor M. Montori: Minimal Disruptive Medicine
“Ser paciente crónico es tener un trabajo a tiempo parcial, que lleva entre dos y tres horas al día”
• Reconocer su estado • Reconocer los síntomas • Tomar el tratamiento • Monitorizar su estado • Anotar resultados • Consultas de revisión
El enfermo (y su sistema de apoyo logístico, por ejemplo, su familia) tiene una capacidad finita para entender, organizar, ejecutar y evaluar el trabajo de ser paciente.
Objetivos del paciente
Objetivos del médico
Capacidad Este es el tratamiento útil
MEDICINA MÍNIMAMENTE IMPERTINENTE (MINIMAL DISRUPTIVE MEDICINE)
Victor M. Montori: Minimal Disruptive Medicine
CAMBIO EN EL MODELO DE GESTIÓN DE LAS ENFERMEDADES
Hospital Comunidad Criterios de derivación: • Incremento acusado de la intensidad de los síntomas • Aparición de signos de gravedad nuevos (p. ej., cianosis, edema periférico) • Fracaso terapéutico • Signos de gravedad (cianosis, taquipnea, etc) • EPOC con comorbilidad asociada grave • Disminución del nivel de consciencia o confusión • Presencia de arritmias cardiacas de nueva aparición • Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, • embolia pulmonar, etc.) • Apoyo domiciliario insuficiente.
OBJETIVOS
• Mantener al paciente en su entorno
• Mejorar autocuidados
• Reducir las agudizaciones
• Evitar hospitalizaciones
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA REDUCIR LA MORBILIDAD
¿QUÉ ES EL MODELO DE ATENCIÓN A CRÓNICOS?
Modelo de atención que trata de dar respuesta a la necesidad de atención longitudinal y organizada a pacientes crónicos, allí donde viven.
Está basada en tres pilares:
• Autorresponsabilidad del paciente y su entorno
• Monitorización mediante nuevas tecnologías e historia clínica electrónica
• Atención sanitaria específica y prestada en el entorno cercano del paciente
¿NUEVOS? MODELOS DE GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Enfermo crónico y enfermedades crónicas: Campo de trabajo clásico del médico de familia.
Elementos conceptuales de la medicina de familia.
Integral Integrada
Continuada Permanente
Activa Accesible
Basada en equipos Participativa
Orientación Comunitaria Orientación familiar
Programada y evaluable Docente e investigadora
Atención Primaria: conceptos organización y práctica clínica. A. Martín Zurro JF Cano. Elsevier, Barcelona 1986
Sanos
Riesgo bajo
Cribados poblacionales
Prevención primaria
Estilos de vida saludables
ESTRATIFICACIÓN
Complicados
Pluripatológicos
Hospitales de subagudos
Intervenciones avanzadas
Prevención terciaria
Gestores de casos
ESTRATIFICACIÓN
¿NUEVOS? MODELOS DE GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Enfermo crónico y enfermedades crónicas: Campo de trabajo clásico del médico de familia.
Coordinador de proceso
Enfermera gestora de casos
Médico de AP
Enfermera de AP
HOSPITAL COMUNIDAD
Atención Primaria: conceptos organización y práctica clínica. A. Martín Zurro JF Cano. Elsevier, Barcelona 1986
PROCESO DE ATENCIÓN A CRÓNICOS
• El médico de familia debe ser el coordinador habitual y continuo del proceso asistencial llevado a cabo en sus pacientes (especialmente crónicos) en el ámbito ambulatorio.
• El especialista cumple una función intermitente, actuando sobre el paciente de manera directa solo en los casos y circunstancias en las que el generalista no pueda o deba hacerlo.
• El paciente solo será desplazado físicamente al nivel especializado cuando ello sea imprescindible.
• El proceso asistencial multidisciplinar deberá ser ejecutado por el menor número de médicos posible.
Jose Luis Conde Olasagasti. I congreso Nacional de atención al paciente crónico. Toledo 2008
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